SEIEM

SECRETARÍA DE EDUCACIÓNSERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MÉXICO

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

AGRIPÍN GARCÍA ESTRADA NO. 1306, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50030 TELS: (01 722) 279 77 00 , www.seiem.gob.mx

"2013. Año del Bicentenario de Los Sentimientos de la Nación"UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

UNIDAD 151 TOLUCAMAESTRÍA EN EDUCACIÓN BÁSICA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2012 - 2013

LUGAR Y FECHA: UPN151 Toluca, 31 de enero de 2013

1. DATOS PERSONALES:

___________________ _______________________ ______________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ SEXO: ___________ EDAD: ________

ESTADO CIVIL: __________________ CURP: _______________________________

2. DOMICILIO PARTICULAR:CALLE: _________________________________________________________________________________________

COLONIA O LOCALIDAD:__________________________________________________________________________

MUNICIPIO: ________________ C.P. _______ TEL. CASA (LADA) ______________ CEL. ____________________

E-MAIL: _____________________________________ ENTIDAD DE NACIMIENTO: __________________________

3. DATOS ACADÉMICOS:

ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:LICENCIATURA CON TÍTULO

SIN TÍTULOMAESTRÍADOCTORADO

FORMA DE TITULACION DEL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:EXAMEN RECEPCIONAL_______ EXAMEN DE CONOCIMIENTOS_______ OTRO_____________

NSTITUCIÓN DONDE ESTUDIO: _____________________________________________________________

ENTIDAD DONDE ESTUDIO: __________________________ PROMEDIO: ___________

4. DATOS LABORALES:SUBSISTEMA: FEDERAL: ____ ESTATAL: ____ MUNICIPAL: ____ PARTICULAR: ____ OTRO: ______________NIVEL EN DONDE TRABAJA: PREESCOLAR: _____ PRIMARIA: _____ OTRO: ____________________________

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: ___________________________________C.C.T. ____________________

UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: ___________________________________________________________

FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: ____________________________________________________________________

____________________________ ________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE RESPONSABLE DE CONTROL ESCOLAR

FOTO