SEIEM
SECRETARÍA DE EDUCACIÓNSERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR
AGRIPÍN GARCÍA ESTRADA NO. 1306, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50030 TELS: (01 722) 279 77 00 , www.seiem.gob.mx
"2013. Año del Bicentenario de Los Sentimientos de la Nación"UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL
UNIDAD 151 TOLUCAMAESTRÍA EN EDUCACIÓN BÁSICA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2012 - 2013
LUGAR Y FECHA: UPN151 Toluca, 31 de enero de 2013
1. DATOS PERSONALES:
___________________ _______________________ ______________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ SEXO: ___________ EDAD: ________
ESTADO CIVIL: __________________ CURP: _______________________________
2. DOMICILIO PARTICULAR:CALLE: _________________________________________________________________________________________
COLONIA O LOCALIDAD:__________________________________________________________________________
MUNICIPIO: ________________ C.P. _______ TEL. CASA (LADA) ______________ CEL. ____________________
E-MAIL: _____________________________________ ENTIDAD DE NACIMIENTO: __________________________
3. DATOS ACADÉMICOS:
ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:LICENCIATURA CON TÍTULO
SIN TÍTULOMAESTRÍADOCTORADO
FORMA DE TITULACION DEL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS:EXAMEN RECEPCIONAL_______ EXAMEN DE CONOCIMIENTOS_______ OTRO_____________
NSTITUCIÓN DONDE ESTUDIO: _____________________________________________________________
ENTIDAD DONDE ESTUDIO: __________________________ PROMEDIO: ___________
4. DATOS LABORALES:SUBSISTEMA: FEDERAL: ____ ESTATAL: ____ MUNICIPAL: ____ PARTICULAR: ____ OTRO: ______________NIVEL EN DONDE TRABAJA: PREESCOLAR: _____ PRIMARIA: _____ OTRO: ____________________________
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: ___________________________________C.C.T. ____________________
UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: ___________________________________________________________
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: ____________________________________________________________________
____________________________ ________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE RESPONSABLE DE CONTROL ESCOLAR
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