Hocpital Manuel Arriaran.Sm-ieio de Medicina In tern a,

Prof. E. Ctenfucgos.

CONTR1BUCION AL ESTUDIO DE LA MIOCARDITIS REUMATICA

Por tl Dr. MAR.1O VENEGAS YANE7

Es clasico admitir que la enfermedad de Bouillaud afec-ta el corazon en sus tres partes: endo, mio y pericardio, ob-servandose en la clinica con gran frecuencia su alteracion si-multanea, como pancarditis. No obstante, para considerar.lagravedad 4^ la afeccion en relacion con la mayor o menor al-teracion de 'la capacidad funcional cardiaca, es imperative es-tablecer el grado y modalidad en que es afectado el miocar-dio, cuyas lesiones det'erminan, en primer termino. el pronos-tico de la entidad morbida.

Correspondio a los franceses, especialmente a Janet, en1902, destacar la importancia de la miocarditis reumatica ydescribir sus caractensticas clinicas fundamentals.

Acostumbrados en nuestra practica pediatrica a compro-bar frecuentes casos de enfermedad reumatica en ninos practi-camente invalidados, hemos tratado de fijar, en d estudio denuestras observaciones, los factores que determinan esta inva-lidez o menor valia funcional del corazon que, en la rnayoriade los casos, lleva a la mu'erte prematura a los pequenos pa-cientes.

Debemos establecer primeramente, para mejor compren-sion, los caracteres anatomo-patologicos de las lesiones queccndicionan testa miocarditis.

574 REV1STA CHILENA DE PEDIATRIA

Anatorrua -Patologica.

Creemos necesario hacer un analisis general del cuadrobistologico reumatJco, que puede comprometer tcdos los teji-.dos conjuntivo-vasculares del organismo.

En la evolucion anatomo-patologica de la enfermedadreumatica se describen tres periodos, segun los ultimos traba-jos, especialmente de Talalajew. Klinge, Gross y Ehrlich.

I.'-' Periodo exudative-degenerative. — Talalajew hihe'cho estudios microscopicos en piezas de fallecidos en losprimeros 15 dias de evolucion de la enfermedad reumatica yha pcdido comprobar en el miocardio, en el tejido intersti-cia'l, alrededor de los vasos, un edema mucoso, en el cual seh?llan sumergidos los haces colagenos, tumefactos, come unamasa homogenea, dando salida a finas granulaciones basofilasque hacen que el edtema se tiiia ccn los colorantes basicos. NoEC observa proliferacion celular y la lesion aparece como unnodulo necrotico del tejido intersticiaL Segun Klinge, la ne-crosis de las fibras colagtenas no seria completa, habiendo po-dido establecer la integridad de las fibrillas elementales. Seobserva tambien alteracion de los elementos celulares conjun-tivales qu'e aparecen aumentados de volumen y destruidos.

2.9 Periodo proliferativc. — En esta segunda fase seinicia la proliferacion de las ceiulas fijas del tejido conjuntivo,de.aquellas que rodean «1 nodulo exudativo necrotico y de lasque quedan incluidas en su interior. Este proceso de multi-plicacion celular comenzaria a principios de la tercera semanade la enfermedad y Ikvaria a la formacion del granulomagiganto-celular conocido como nodulo de Aschoff, de tama-iio variable, desde poco mayor que un linfocito hasta unaverdad.era celula gigante, de contornos mal definidos. tc-man-do, a veces, el aspecto de grandes formaciones citoplasmaticas,cuyos nucl^os estan dispuestos en forma de roseta o herradu-ra. En la periferia de estas formaciones celulares se observaun infiltrado linfocitario d'e grado variable y de diversos as-pectos.

Este granuloma presenta tambien aspectos diferentes, se-gun el periodo de su evolucion en que es otssrvado, se presen-ta borrado per el edema o de contornos regulares, sin mues-tras degenerativas, A este granuloma se le atribuye .la funcionde reabsorber las masas colagenas. necrosadas.

3.p Pericdo de cicatrization. — Las alteraciones ant^-riormente d'escritas, en parte se reabsorben y en parte curan

ESTUDIO DE LA MIOCARDITIS REUMATICA 575

por cicatrizacion, siendo reemplazadas las celulas del granulo-ma por fibroblastos, produciendose una esclerosis perivasculary vascular, dejando en el miocardiq cicatrices en forma dehuso. Gross y sus colaboradores afirman que es frecu'antecomprobar alteraciones de las coronarias.

Alteracion de la fibra muscular. — Este problema ha si-do discutido por los diversos autores.y en general se admitehoy dia que tanto la fibra mio-cardica como la muscular es-triada son afactadas en forma primitiva o secundaria. No noses pcsible entrar en los detalles de las experiencias recogidas.

Localizacione:; preferences en el corazon. — Las lesio-nes sz localizan preferentemente en el ventriculo izquierdcv ensu pared posterior y region lateral, e.n el tabique interventri-cular y en orden decreciente: en la auricula izquierda, elmusculo papilar posterior, el cono pulmonar del ventriculoderecho. Tambien con especial predileccion en el tejido in-tersticial, subendocardico, de las r'egiones perivalvulares y val-vulares mitro-aorticas.

Estudio clinico, radiologico y eliectrocardioRraftco.

En ' la consideracion clinica de la micxarditis reumaticase comprueban dos tipcs de trastornos, bien individualiza-dos, aquellos derivadcs de la dilat^cion parcial o uniformc,del corazon y aquellos exptresados en el trazado electrocar-diografico, por alteration del sistema exito-conductor, Losautores franceses hablan de la insuficiencia cardiaca aguda(insufici-encia cardiaca congestiva de los autortes norteame-ricanos e ingleses) y de los trastornos del ritmo. Nosotrospreferimos con criterio practice y objetivo considerar la mio-carditis reumatica a traves de los dos tipos fundamentalsde trastornos que hemos obs'ervado en nuestros nifios y queacabamos de enunciar. Debemos establec,er que en la mayo-ria de nuestros casos, 54,3 %, estos dos tipos d'e trastorno*estaban asociados.

Trastornos por dilatacion aguda del corazon. — Estu-diaremos primeramente esta modalidad, por referirse a lasfcrmas mas comun.es y mas graves, considerando, ademas, enestrecha relacion el grado de esta dilatacion con la gravedaddel cuadro. Asi, hemos aislado- en dos subgrupos a estasformas: aquellas con insuficiencia circulatoria y las otras queno la presentan.

Formas con dilatacion cardiaca aguda e insuficienciacirculatoria. — Observamos 16 casos de un total de 37 con-

576 REVISTA CHO£NA DE FEDIATRIA

irolados radiologicamente y por la ekctrocardiografia, todpscorrespcndkron a formas con apreciable aumento de Los dia-metros del corazon en los grades mediano y marcado y a ti-pcs de diversa gravedad. Pasaremos a detallar los signosmas importarues y comunes.

La alteracion miocardica se presenta con ocasion de unc.mpuje poli articular, durante su comtenzo o en su defer-vescsncia, o en ausencia de signos articulares. En muchos es-tados infecciosos de etiologia oscura son los signos miocar-dicos Ics unicos que orientan el diagnostico, aun en ausenciade signos endocardicos o con mucha anflerioridad a ellcs.

Signos objetivos. — Aumento de volumen del corazon,parcial o uniforme, comprobado por la percusion y en el te-icdiagrama; apagamiento de los tonos acompanado o no designos valvulares; soplos funcionales d,e dilatacion ordiaca,producidos ,por el 'escape sanguineo a traves de las valvulasmitral o aortica; taquicardia, extrasistoles; descenso de laspresiones arteriales en forma constante; insuficiencia circula-toria con higado grande y edemas de las extremidades o ana-sarca en los casos mas graves. En muchos de estos casosgraves hemos observado el hecho paradojaL de presiones nor-males o por encima de lo normal, por hipertension de extasis.

Signos subjetivos. — Dolor precordial intenso, atri-buido a lesiones sub-pericardicas; sensacion de opresion car-diaca; disn'ea de esfuerzo y de decubito de diversos grados;profundo malestar general.

Signos generalcs. — A los anteriores podemcs agregaren la confirmacion diagnostica, los signos habituales de lacnfermedad reumatica: aumento de la velocidad d'e sedimen-tacion de los eritrocitos; hemogramas revelando grades dt-ferentes de anemia, leucocitcsis con linfocitosis alta, fre-cuentamente sobre 30 % en los casos mas graves; eosinofilUde 6 %, 8 % y 10 %.

Esta modalidad evolutiva de la miocarditis reumatica.que describimos a traves del espeso bosque de multiples for-mas individuales, rara vez prespnta en el nino" caractefessobre-agudos. Sin embargo, es importante sefialar que cadanueva crisis va agravando en forma paulatina o rapida lacapacidad funcional del corazon, haciendo cuadros de mayo-gravedad cada vez. Por lo 'general, los primeros ataques CP-den rapidamente al reposo y tratamiento sintomatico.

Dilatacion cardiaca sin signos de insuficiencia dircula-tcria. — Hemos observado otros casos, en los cualesf a pe-sar de los signos objetivos de dilatacion cardiaca, compro-

ESTUDIO DE LA MIOCARDITIS REUMATICA

bados por la clinica y el Telediagrama. no ste observan sis-nos de insuficiencia circulatoria y cuya sintomatologia suh-jetiva ha sido discreta. En muchos de ellos el aumento devolumeh del corazon es solo parcial, Hmitandose exclusiva-mente al ventriculo izqui'erdo y cuando es uniforme y com-prende todos los diametros cardiacos. no adquiere nuncagrandes proporciones y es valorizado como discrete o me-diano, en relacion siempre con la menor o mayor graved^ddel empuje reumatico. En estos enfermos, el trazado electro-jirafico, contribuve a valorizar esta menor o mayor grave-dad .pronostica. En tres de los casos de este tioo observadospor nosotros, el electrocardiograma no revel c t-rastorno?concordando ccn la benignidad clinica de ellos. En uno seobservo muy posteriormente. con ocasion d,e una amiqdalec-romia, en periodo de defervescencia de la enfermedad reu-matica. un cuadro de hiposistolia que cedio solo con repo^osin ayuda de tonicos cardiacos y que fue dado de aU^ di^.^desDues con ^cdimentacion crlobular normal, en el quincu^gesimo dia de su ingreso. Estos tres ultrmos casos fueronconsiderados como levcs.

Importancia de la Telediagrafia. — En nuestra prac-tica utilizamos. con gran provecho, este metodo ideado porKohler y que consists en inscribir la imagen cardiaca pro-yectada por un haz de rayos de un foco colocado a dos me-tres del enfermo con ampolla de Ront^en fija. El haz derayos se concentra en el punto central del ovoid'e cardiaco.

Este metodc usado por su em,pleo facil, tiene un m a r -5?en muy reducido de errores y permite obtener dimension??muy aproximadas del corazon. Los informes obtenidov deesta manera son muy utiles en la apreciacion del grado de ladilatacion cardiaca. y en estudios seriados para apreciar P!aumento prcgresivo <le esta dilatacion, o su regresion, permx-tiendo obtener un indice pronostico precise de la evohicior!de la enfermedad.

En nuestra? observaciories hemos podido comnrobor.por el informe de los tekdiagramas respectivos, oue la er^-vpd^d de la miocarditis esta estrechamente relacionada, va e«el prim'er emouje. con el grado de dilatacion cardiaca ?.siexpresado. conr'espondiendo 'las fcrmas clinicas graves a gran-des ditataciones del organo.

En nuestro estudio utilizamos unicamente la imagenfrontal del corazon, ya que las imagenes obtenidas por laprojection del corazon en posicion oblicua, si bien es cierto,son muy importantes para valorizar espedalmente las dila-

'578 RBV1STA CHILENA UE PEDIATRIA

taciones auriculares, e individualizar los procesos endocardi-cos, en la practica nos basta con los datos obtenidos por laproyeccion frontal del corazon.

2.9 Alteraciones del sistema autonomc. — Se expresaen formas multiples.

Lop trastornos del ritmo. — Debemos recordar somera-mente en este grupo de trastornos dos tipos diferfcntes: losprcducidos por trastornos de la formacion <ie estimulos; y?ouellos derivados de alteraciones de la conduction.

Trastornos de la formacion de estimulos. — Hemos ob-servado; taquicardia sinusal muy fr'ecucnte; arritmias sinu-*ales que en el nino no tienen significado patologico. Nohemos observado bradicardia sinusal tan mencionada; taqui--istolia auricular (flutter), un solo caso.

Alteraciones de la conduccion. — Con bastante fre-cuencia hemos observado el bloqiieo auriculo-ventricular ensu grado simple, agregado siempre a otros trastornos del tra-zado' electrico. No hernos observado la disociacion auriculo-ventricular incompleta, de caracter transitorio, ni la disocia-don completa observada por los autores francedes en los ca-«os graves.

Alteraciones del complejo ventricular. — Debemos lla-mar muy especialmente la atencion sobre los trastornos deltomplejo ventricular que adoptan multiples modalidades v^uya interpretacion da dia a dia mayores conocimientos e in-?ormes sobre la alteracion miocardica localizada en los ven-triculos.

Estos trastornos del complejo ventricular fueron obser--vados primeramente por los autores am^ericanos, Cohn y Swit.en 1924, despues, Rotschild, Reid y ICenway, Salomon, enSO % de los cases. En Francia, Viallard- en 40 % de , loscasos.

Las alteraciones de Q. R. S. pueden consistir en unadisminucion de la amplitud de la onda; un ensanchamientcde la base, en hendidudas o desgastes de la punta de R., etc.Estas alteraciones coinciden siempre con un alargamiento daP. R.. indicando un trastorno de la conduccion.

Modificaciones de la onda T. — Las alteraciones de laonda T pueden ser aisladas o estar relacionadas con las del.segmento ST. Generalmente esta asociada en sus alteracio-nes a S. Los norteamericanos atribuyen mayor importancia2 las modificacion*es del segmento ST.; nosotros lo hemosobservado habitualmente alterado en lo$ electrocardiogra-mas de los casos graves, indicando una seria alteracion mio-

ESTUDIO DE LA MTOCARDITIS REUMATICA 579

cardica de las paredes ventriculares. Puede presantarse des-nivelado, por encima de la linea iso-electrica, desprendien-dose directamente de R. Aisladarriente, la onda T puedepresentarse aplanada, negativa o coincidir con la linea iso-electrica ; otras veces, adquiere proporciones gigantes. Enlos casos graves de nuestro cuadro, 'encontramos la onda Ta.lterada, coincidiendo en el trazado con un bloqueo1 auricu-lo-ventricular y preponderancia electrica del ventriculo* de-r'echo. El predcminio electrico acentuado del ventriculo de-recho, asociado a otrcs trastcrncs del trazado, indica siem-pre un pronostico severo; especialmente cuando en el Tele-diagrama se ha apreciado un marcado aumento de los dia-metros cardiacos.

pstos trastornos del ritmo tienen enormc interes paraapreciar muchas formas de miocarditis simples, que clinica-mente ban pasado desapercibidas, en las cuales las lesionesban afectado en. forma predominante el sistema autonomodel corazon y sirvan de indice para instaurar un tratamien-to precoz. En las formas graves, su conocimientos sirve paratener una referencia y no suspender el tratamiento y decretaruna mejoria prematura. Su interpretacion da motivo a lar-gas disquisiciones sobre su multiple significado patologko.ncs limitaremcs a afirmar que la gravedad de estos trastor-nos es mayor cuando aparecen ascciados en el mismo trazadoy a traves de trazados tornados en serit. Debemos reco-rdar,a este respecto, que existe unanimidad entre los autores pararestarle importancia a la electrocardicgrafia cuando no erestudiada en trazados seriados, creemos que se exagera eneste sentido y que un electrocardiograma aislado puede cons-t i tuir un indice confirmatorio, asociado a los informes dpcrden clinico v radiologico. orientando sobre el sitio de lo-calizacion de las lesion'es. En nuestras cbservadones tene-mos un grupo de 13 casos que revelaron trastornos miocar-dicos en el linico trazado electrico tornado y en los cualesno se comprobo aumento de tamano del corazon. De estoscasos, doce fueron considerados dp pronostico benigno oorla evolucion clinica y los discretos trastornos miodardicoscom.probados. A -estos 13 casos le damos jerarquia de grup^por las razones expu^stas: los hemos aislado-en cuadro se-parado.

Influencia de la edad, — En todos aquellos casos enqua hemcs comprobado el comienzo de la enfermedad, he-mos observado constantemente una relacion estrecha de lagravedad de la afeccion con la edad del enfermo. Es unani-

580 RF-VISTA CHILENA DE PEDIA.TRIA

memente aceptado que aqi&llos ninos en los cuales la enfer-medad se ha establecido antes de los sieta afios, cuentan concscasas pcsibilidades de llegar a la edad adulta. Son numero-sos los casos da nines mayores de nueve afios que sobrellevansu afeccion y se sobreponen a la gravedad de sus crisis, auncon un ccrazon de grandes proporciones. Patey es terminal!-te en afirmar lo siguiente; "En el nino, la enfermedad d?Bcuillaud determina antes de los tres afios una pancarditisgrave que proveca la muerte en los afios venideros. De 3 a6tancsf sea cual fuere el cuadro de miocarditis comprobado,discrete o grave, le impide llegar a la edad adulta.

Nuestras Observaciones.

Guiados por un criterio practice, hemos consideradoen nuestro estudio solamente aquellas observaciones controla-das radiologica y electrocardiologicamente, 37 de un- tctalde 49 revisadas. D'e estas 49 observaciones de enfermedadreumatica, solo~una (Obs. 2683-1939), corresoondiente a unnino de 14 afios, en el cual se hizo el diagnostic© de enfer-medad reumatica por el cuadro general y haberSe comproba-dc una insuficienda mitral, no revel6 trastornos miocardicose n el Telediagrama ni electocardiograma y que puede considerarse como un tipo d'e miocarditis frustra.

De los 36 casos restantes, 20 presentaron alteracionesen Telediagrama y electrocardiogramas registrados, 54,3 % ;13 presentaron Telediagramas ccn silueta cardiaca normal vtrastornos en el documento electrocardioerafico, 35 ,6^% delos casos; 3 casos con aumento <!? los diametros cardiacos yccn trazado electrico normal, todos ellos presentaron unaevolucion clinica y signcs de relativa beni^nidad.

Obr.ctvaciones ccn auraento del tamano del corazon y?.ltf:iacioner del sirtema atftonomo. — 20 casos: da clips 5 deprcnostico benigno, con discreto aumento de los diametroscardiacos o localizado en el veritriculo izquierdo. ademas,ritmc sinusal normal y discretas alteraciones del sistema deconduccion, en tres de ellos discreto bloqueo auriculo-'ven-iricular; 7 casos fueron considerados moderadamente o me-dianamente graves, per presentar una dilatacion cardiacamas acentuada con insuficiencia circulatoria y en el trazadoelectrico, coincidiendo con otros trastornos, modificatcionesde la onda T, rev^lando una mayor alteracion miocalrdica deles ventriculos, 6 de ellos mayores de 9 anos y un nino de seisafios con mcdificaciones de ST en D2 y D3; 7 casos fueron

ESTUDIO DE LA MIOCARDITIS REUMATICA 581

OBSERVAC1ONES CON S1LUETA CARDIACA AUMENTADA ENEL TELEDIAGRAMA Y ELECTRCCARDIOGRAMAS NORMALES

Observacion

28941-1941Elena P.9 anoa

34474-1941Elba F.1 0 ana?

32960-1941Ana L.9 ail os

Telcdu-gram-a ; Elrctror -| cardiograma

Dircrelo aument-odiametros cardia-cos

Discrete aumentode todos los dia-metros, espscial-n::nt« 3.er arcoizquicrdo.

Aumento unifor-me discreto d^todos los diame-tror, .sspecia]-

• mcntc cavid:desdercchas.

Ncrntal

Normal

Normal

D:tos clinico.i

Corea. Insufi-ciencia mi t ra l .

Insufickncia rni-tro aorti^o.

Ir.s-uficiencia mi-• r:\. Hiposislolia-oostonsilecco-mia.

Pronostico

Benigno

Benigno

De relativa bc-nignid<ad.

consideradcs de pronostico grave, babiendo presentado'seriostrastorncs clinicos. una dilatacion cardiaca muy marcada,grave insuficiencia circulatoria y en los trazados electrocar-diograficos al lado de otras alteraciones un predominio'elec-tricc ventricular acentuado, del ventrkulo derecho en cincode elf'os, del ventricle izquierdo en dcs, indicando un;a sc-ria alteracion miocardica.

Una cbservacion de un nifio de 8 anos, Hugo M., condilatacion cardiaca aguda y muy acentuada, signos de insu-ficiencia circulatoria grave, revelo en el trazado electrico;taquisistclia auricular, predominlo electrico ventricular dere-cho intenso. d'esnivelaciones de ST en Dl y D2, indicandouna miocarditis difusa intensa. '.

Observaciones con silueta cardiaca normal y trastornosdel sistema autonomo, — 13 casos, 12 de los cuales mostra-ron una evolucion clinica y pronostico benigno, con altera-cion miocardicas difusas muy discretas. Describiremos so-meramente Ics -trastornos encontrados: taquicardia sinusa]sola, un caso; taquicardia sinusal asociada a otros trastornosdel ccmpkjc ventricular, 6 casos; arritmia sinusal acentua-da sola, 2 casos: arritmia sinusal coincidiendo con otros tras-tornos _del complejo ventricular, 4 casos. Trastornos dpiccmplejc" ventricular de diversa indole asociados a otrostrastornos, 9 casos, en 6 de ellos modificaciones de ST o deTf 3 con sistole electriqo prolongado.

M10CARDITIS REUMATICA

Alteracioncs expresadas en el Electrocardiograms

Ob serva clones

Obs. 21413J.iime M- 7 anos1 ims de enfer-medad

Ob:. 180391940Rosa N. 7 (fios.

Obs. 22968Martina A. P.9 r;nos

1 mes de enf:r-m cdad

Obs. .18415Eliana A. B;9 ano-j2 ana- de eirf.

Obs. 14891939Armando J.9 aifios2 m-Eses d: enf.

Obs. 41661939Olga S. VO anos2.' empuj«6 mesas d^ enf.

Datai Clinicos

Tnsufici«nciamitral

Insuficknciamitral

In'uficienciamitral

Insu'ficienci.1mitral .

In^ufick!iciamitrsl

Enfermedadmitral. Predp-minio de insufi-ciencia.

Telediagca-ma

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Elcctroca ftliograma

Taquicardia sinusal. Complejos normales.

Arritmia sinusal. Ejc eUctnco normal.

Arritmia sinusal. Predcminio cl-ktricoventricular -dcrecho. Sistole elecrrico pro.-longado. Compl«jos normaleT.

Arritmia sinusal. Complejos normals.

Taquicardia sinusal. Reaction auricular.Modificacione] de T €n D2 6 m. apla-nada en D3. ST democlodo.cn Dl.

Taquicardia sinusal. AHerrcion auricular.Alteracion miocardica. ST ncgativo enD4. T bifasica, aplanada y d« vcrtioeagregado en EM,

Miocarditis

Discreta alteracion d«I siste-ma autonomo de origin.

Discreta alt-eracion di-1 sistc-ma autonomo de origen.

Alteracion predominant^ delsi^tema autonomo. cspechl-^mente del ventrf;ulo 12?-quierdo.

Discreta ^Iteracion del sis-Kma autonomo d-e origcn.

Discreta alteracion del mic-cardio.

Discreta alteracion dfl -"is-'tema autonomo en formadifusa.

Pronostico

Benigno

Relativamente tcnig-no. Factor edad

R^lativamente benig-no

Relativamcnte benig-no { depcnde dcnuevos empujes)

Benigno

Benigno

Obs. 16005Irma B. 1 1 anos2 ana: de enf.

Obs. 137921940Maria W. M.1 1 anics1 .er empuje

Obs. 3 n.1939Fernando P.1 1 anosVarios empujes

Obs. 1860719401 1 anosHernan R.1 jit empuj«

Obs. 195261940Silvia A.10 dias de enf .

Obs, 237541940Mario C.1 2 anos3 dias de enf.

Obs, 2356519401 2 anos1 .er empuje

Insuficienciamitral

Corazon nadaespecial.

Insuficienciamitral

Insuficienciamitral

Corzareumatica

Ccrazonopagamierrtoacentnadodc los tonos

Insafictenciamitral

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Taqukardia sinusal. Tendencia al predo-minio electrfco ventticalar izquierdo. Sis-tolc ele'ctrieo prolongado.

Taquicardia sinusal. Predominio electricoventricular derecho. ST n«gativa en D2 yD?. T negativa en D2,

Taquicardia sinus^l, Bloqueo AV sim-pk. Onda T aplanadja ea D3.

Arritmia respiratoria. Tendcncia a lapreponderancia electrica ventricular iz-qui-crdi. ST d«snivelada hacia atriba enDl y D2.

Arritmia sinnsal. Onda T aplan'ada enD3.

Arritmia sinusal. Tendencia al pred/D-mino izqukrdo, Sistole «lectrico. prolon-gado, re.5to normal.

Taquicardia sinusal. Sistole eUctrico pro-1008^1^0. Onda T negativa en D3.

Alteration difnsa may dis-creta, d«l sistema autono-mo y ventriculo derecho.

Miocarditis con discreta al-teraci6n drfusa del sistemaaut6nomo y ventriculo iz-qut€rtlo.

Mk'carditis difusa discreta.

Miocarditis difusa.

Miocarditis djfusa muydiTcreta.

Miocarditis difusa.

Miocatditis difusa muydiscreta. . ;, i*; ; ̂

Benigno

Banigno-Dcpende de ni^vaspousses

Benigno

Benigno

Benigno

Bentgno

Benigno

I.^MIQCARDITIS REUMATICAS

Formas coti dilatackm card&ca y trastomos del

Observacicnes

Obs. 2569. 39Carmela V.12 afios1 .* poussez

Obs. 9366. 39Manuel S.I 2 anos3 afios de enf.

Obs. 14934. 40Rica r do A.1 1 anoa1.* poussee

Obs. 4221. 40Moists D.12 Bnos1.* poussee

Datos clinicos

InsuficienciamitralInsuficie'nciacardi^ta

InsnficknciamitralInsuficienciacardiac a

InsuficienciamitralIn,:uficienciacardiaca

PericarditisreumaticaInsuficienciamitral

Telediagrama

Aumtnto discrete uniformc detodos los diametros cardiacos

Aumento uniforme mediano detodos los diametros cardiaccs

Aamento uniforme mediano detodos los diametros cardiacos

Teleg. 24-IV-40Gtan aumento de diimctrcs car-diacos.Ttfeg. 7-IVNotable disminucion dc todos losdiametroj y gran predominio cklventr. Izquierdo.

Electrocardiograma

Taqnicardia sinusal, reaccion au-ricular. Eje -elEctrico normal. Com-pkjo ventricular normal.

Taquicardia sinusal. Alteracionaurkul i -f . Bloqueo A.V. simpleinicial. Prepondf^rancia elect, vcn-triculo izquierdo.

Taquicardia sinusal. Predominioetectrico ventriculo derecho.(Modtficacione? de la onda T).

Electro 4-V-40.Taquicardia sinusal. Bloqueo A.B. simple. Mpdificaciones de T.Preponderancia electi*ica derechamoderada.Electro 13-VII.Aumento dc las alteraciones d.:T en Dl .y D2.

Lesion mlocardio

Miocarditisdifusa

Alteraciondifusa

Miocarditis difueiaesp. ventriculo iz-quierdo

Miocardjtis dirfusapritnero. Profundaalteracion del v«n-triculo izquiei*dodespu^s

Pronostico

Moderad;'m«ntcgraver

'Moderadamentegfavc

Mediansgraved ̂ d

Grave

Obs, 3779. 40 EnfermedadElena H. mitral11 anos • Insuficiencia3 anos de &n>. ; cardiacs

Obs 16-324. 40 EnfermedadRosa A, 7 anos j mitral1.* pcus:ee - Inruficiencia

; cardiaca

Obs.-281S9. 41 ! EnfermedadLuis O- A. ! mitral6 .3no/. In'.uficienciale.r empujc j cardkea

Obs. 27430. 40 j InsuficienciaLuis S. Z. miiTO--6rt ' ta10 aiios j Insufici-:n:i3

i cardiaca

Obs. 25954. 40Rosa I. O. mitral6 afios j Ins«fici«ncia6 meses de en:. 1 cardiaca

Obs. 30196. 41Maria C.10 afios1 .er empuje

Insufici-snciacardiaca

Aumcnto mcdiano de todos losdiimetros cardfecos. Corazon deconfiguracion mitralica

Aumento uniforme, mediano dtodos los dianwtros cardiacos

Aumento mediano, unifomre dtlos diimetros rardiacos

Aumento uniforme medianotodos los diameUas cardiacos

Taqnioa-rdia sinusal. ReaCci6n au-ricular. Tendencia al predominioel^ctrico ventriculaf derecho. -Modif. de T «rt Dl y D4, enta es profanely.

Taquicardia sinusal.auricular marcada. Sistole elcctri-co prolongado y predominio de-recho.Modification T en D3 y D4.

Taquicardia sinusal. Ligerominio ele'ctrico ventricular dero-cho. Al«raci6n auricular. Modi-ficaciones de ST en D2 y D3.

Stgnos de reacci6n auricular. Ten-dencia al predominio el£ctricoventricular izquierdp. ST modi-flcada en D2 y D3.

Aumcnto uniforme mediano dsl Taquicardia sinusal,cora^on tn todos sus diametros electrico ventricular derecho. Al-

tsraci6n auricular. '.de T en D2 y D3

Ccr;7.6n con didmetros mcdiana-mente aum«ntados, especial hi-pertrofia del ventricnlo izquierdo.

Ritmo sinusal normal. Predomi-nio electrico ventricular cferecho.Alteracion auricaUr,

ci6n au-edominioho. -K en is-

R.eacci6neleotri-

inio de-

D4.

a prediO-r dere-

Modi-y D3.

ar. Ten-el&rtrico

modi-

dominioho. Al-ificacion

redorrri-cterecho.

Miocarditisdifusa

MkxJarditisdifusa

Miocardftisdifu-sa

Miocardittsdifusa

Miocarditisdifusa

Miocarditisdifnsa

Median agravedad

•

Grave(por «dad ysignos)

Mediansgraved ad(edad,)

Mo de rada men tegrave

Grave(edad y signos)

Relatrvanxentfcgrave(depende denu«vos cmpu-jcs)

II.-^MIOCARDITIS REUiMATICAS*

Formas con dilatackm cardiaca v trastoroos del rttmo.

Observaciones

Obs," 30533, 41Silvia P.I 2 anos3 -anos de enf.Vzrias crisis

Obs, 21844Armando A. A.1 1 anos1 .tr cmpuje

Obs, 24295Carlos A. A.10 -ana;1 .er empuje

Obs, 27-545. 40Manuel <R.1 2 anosl.er cmpuje

Obs. 9393. 40Gurlkrmina C.9 -aiios

Datos clinicos

Estrechez e insu-fidencia 'a6rtica

Icsuficiencia aor-tica; enfermedadmitral

InsuficienciamitralInsuficienciacardiaca

Enfermedadmitral

Enfernredadmitral

Telediagrama

Corazon medianamente aumentadoa ex'pensas de las cavidades iz-quierdas,"en forma progresiva

Coraz6n medianamente anmcnta'doen todos sus diametros, de aspectomitralico, con a«ntuaci6n del arcoaortico

Corazon con cavidadei izquierda^bipertrofiadas

Corazon ligeramente aumentado entodos sns didmrtros

22-V1II, Telesilueta normal.15 -XI. Ligero aumento de todaslas cavidadcs.

Electrocardiograma

15-111-41. Ritrfio einusal normal.Predominio electrico ventricularizquierdo. Signos de reaccionauricular.5-V, Aumento dc la onda T enla? cuatro dcrivaciones .indicandohiperexcitabilidad del miocardio.

Ritmo sinusal normal. Discr:toaumento del tiempo de conduc-cion A. V. Ligiero ppedominioelectrico ventricular. Sistok elec-trico pralongado.

Ritmo sinusal norm1:!. Predomi-nio electrico ventricular izquier-do- Signts de alteracion auri-cular.

Ritmo sinusal normal. BloqueoA. V. simple, minimo. Discre-tos signos d-e alteracion miocar-dica. (Onda T alterada en Dl yD3)

Electro 9-IX. 'Ritmo sinusal nor-mal. Discrete reacci6n auricular.Bloqneo A. V. minimo.8-X. Taquicardb' sinusal.9 -XT. Arritmia sinusal. Sifitokekctrico prolongado

Lesion miocardio

'Miocardkis difusa'.Hipertrofia del ven-triculo izquierdo

Miocarditis difusakve. Discreta alte-racion del sistemaautonomo

'Miccarditis difusacon alteracion de lascavidiadej izquierda?

'Miocarditis difusa

Miocarditis difusakve. Discreta alt«-Tacion del eiatemaautonomo

Pronostico

Relativamentebenigno

B'migno

Relativamentebenigno(depende denuevos empujes)

Benigno

Benigno

Obs. 322151937-41Eliana P. S.1 2 anos3 anbs de enf.

Obs. 31611. 41Elba I, 10 anc:3 anos de enf.

Obs, 213447Hugo iM. B.8 anosl.er em'puje45 dias de enf.

Obs. 18905. 40Mm'a V.9 tfios6 raeses d-» -enf.

Obs. 18022. 40Gilberto C.1 2 anbs2 ancxs de enf.

Corca reumaticoEstenosis mitralInsuficienciac.irdiaci

Insulicienciamilro a6rticaInsuf i r icnciacjrdiaca

Dihtacion car-diaca a-gudaInsuficienciagrave

InsuficknciamitralInsuficienciacardiaca

In.vuficienciamitro a6rticaInsuficienciacardfcca,a re pet k ion

16-V-41. Gran aumento d* todosIo> diam^tros cardiacos.24-VI-41. Notable disminucion dt

todos Ics diametros.

Tcl'-'diagranias en los mes;s IV, Vy VI. Gran aumento uniforme }prcgresivo de todos la: diametroscardiacos

Gun ?,umento uni forme en tcdoseus diametro.s

Aum-snto discrete detros cardhcos

Diarmetros uniformemente aumen-tados en grado mediano. DiscreLo?.umento Tele, del 40 en relzcioncon silueta 1937

17-V-41. Taquicardia sinusal.Pred-ominio cl-ectrico ventriculardcxvcho. Reaccion auricular. On~da T (—) en D37-VL Ondi T positive en D3.Signo de mejoria.

Miocarditis difnsa

Electros.IV. Taquic.rdi.i sinusal. Fredo-minio electriro ventricular iz~q uierdo onda T {—) ; n D3.V. Accntuacion del predominioventricular izquierdo. Reactionauricular,VI. Mas o menos igual.

TaquisLSLolia aur icu la r ' (Flut ter) .Prepondert'-ncia ventricular dere-cha int-ensa. Desviaciones de STen Ol y D2. T aplanada en D3

Miocarditis difusa.Predominante en elvcntriculo izquier-do, sin afectar su.-.ii-tcm-a aut6nomo

Medianagra.v«da

Grave

Miocarditisinterjsa',alteracion del siste-rna autoncmo

Arritmia ,:inusal. Predomini^ ] Miocarditisventricular derecho. Alteracion | difusaauricular. Modificaciones, de Ten D2. D3 y D4.

2 electro cardiogramasTaquicardia sinusal. Preponde-rancia ventricular izquierda.26-111. Taquicardia sinusal, alt«-raci6n auricular discteta. Blo-qu'?o A. V. simple, sistole elec-trico prolongado

Miocarditisdifusa

Grave

Grave

588 REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA'

i

Un caso fue iriterpretado como de relativa benigni-dad, por haberse apreciado en el informe del trazado electri-:o una miocardrtis difusa, predominio electrico ventricularlerecho y sistcle electrico prolongado.

Pro'nostico,

Son multiples los factores que de deben considerar enla interpretacion pronostica de la miocarditis reumatica ycntre los principales: los signos generales de la enfermedadleumatica, la fase en que se aprecian los primeros signos mio-cardicos, la intensidad de estos, asociadps clinica y radiolo-gicamente, y la expresion electrocardiografica del compromi-se miocardico. La edad del enfermo y la repeticion de nue-vos empujes.

Entre los signos generales debe tenerse en cuenta el gra-de de aceleracion de la 'eritrcsedimentacion, las otras locali-zaciones de la enfermedad, considerandose la pericarditiscomo factor de grayedad. En cuanto a la fase de aparicionde los signos miocardicos, debe saberste que en aquellos casosen que la miocarditis se hace presente en forma ruidosa des-de el comienzo1 del cuadro morbido, debe esptera'rse una evo-jucion dramatica del sindrom'e. Los auto res norteamericanosconsideran de gravedad, en relacion con este factor, la com-probacion de nodulos subcutaneos.

El pronostico de la miocarditis, considerada aislada-mente, depende en su gravedad del grade de la dilatacioncardiaca comprobada, y de la mayor o menor acentuacion delos trastornos electrocardiograficos expresados en el trazado,asi como de la petsistencia de estos en trazados posteriores.

En la interpretacion pronostica del trazado electricodeben considerarse como signos de gravedad; el bloqueo au-riculo ventricular acentuado, el predominio electrico ventri-cular cferecho, la taquisistolia auricular y la arritmia com-pleta.

Finalmente, la menor edad del enfermo y la repeticionde nuevos empujes de la enfermedad, constituyen, en formacangorica. dos factores de agravacion pronostka del compro-mise miocardico.

Por este conjunto de factores fundamentales es unani-memente admitido que solo un largo periodo de observacionde los enfermos, no menor de 10 anos, permite establecer unjuicic prcnostko serio de la enfermedad reumatica.

ESTUDIO DE.bA M1OCARDITIS REUMATICA S80'

Conclusiones.

La miocarditis reumatica es una entidad clinica con ca~racteres propios, cuya evolucion determina el pronostico dela enfermedad reumatica.

En su ocnsideracion, d>ebe incluirse principalmente paradeterminar su gravedad, -el . grade de dilatacion cardiacaccmprobado; discrete, medianc, o marcado, siemprc en es-trecha relacion de gravedad con el sindrome clinico.

A los inform^s de ord'an clinico y radio!6gico, debeasociarse siempre los propcrcionados por la electrocardio-grafia.

Todos los casos en que el Telediagrama revela unacilueta cardiaca normal, pueden considerarse practicament'e deevolucion favorable.

Los casos en que el electrocardiograma revela un traza-do normal, pueden considerarse tambien .practicamentk deevolucion favorabk.

En los casos en que se comprueba signos de alteracionmiocardica de orden clinico radiologico y <electrocardiografi~co, el trazado electricc puecfe indicar la gravedad de la mio-carditis reumatica.

Para la interpmacion electrccardiografica, deben tenersepresentes como indices de gravedad, las arritmias completas,los bloqueos auriculos-ventriculares acentuados, la disociacionauriculo-ventricular completa, la pre^ponderancia electrica ven-tricular derecba acentuada, especialmente cuando esta asocia-da a otros trastornos en el trazado.

Un trazado aisladamente, puede ser un documento ca-tegorico si revela trastornos acentuados. La repeticion de lostrazados acentua o disminuye la importancia de los trastor-nos comprobados.

Para una interprmcion prbnostica justa, debe asociarsea los informes clinicos, radiologicos y electrocardiograficos,la- edad del enfermo y las recidivas ck la enfermedad.

390 REVISTA OHILBNA DE BE0tATRI_V

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