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7/31/2019 Histria+Clnica+i+Anamnesi+en+Fisioterpia

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Historia Clnica y Anamnesis en Fisioterapia:

Historia Clnica

Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad o lesin de un paciente. Se puededecir que se trata de un episodio de la biografa mdica del enfermo aunque se sueleampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona msall de su enfermedad.

Confeccin de una ficha clnica

La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en unacarpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su nmero deRUT (o el nmero de ficha clnica del hospital). Tambin es un buen lugar para anotar

en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).

Las secciones que se encuentran en la ficha clnica son las siguientes:

A. En el caso de una hospitalizacin:

Anamnesis o historia clnica. Examen fsico (general y segmentario). Diagnsticos. Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir. Evoluciones diarias de la situacin del paciente. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da). Exmenes efectuados con sus resultados. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.

B. En el caso de consultas o controles en la consulta:

Resumen del motivo de la consulta. Hallazgos positivos del examen fsico. Hiptesis diagnsticas. Resultado de exmenes. Indicaciones para la casa.

C. Otra documentacin:

Hojas de estadstica del hospital. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados

procedimientos o tratamientos.


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Anamnesis:

Empiezo con la ficha personal del paciente: Nombre, edad, sexo, profesin, lugar deresidencia

Hay una primera referencia, sujetiva, que tiene el valor de precisar el problema

concreto y responde a las preguntas:Qu le pasa?- Qu le molesta Des de cuando?En general es recomendable citar literalmente las propias palabras del paciente y suforma de expresarlas para tener conocimiento de su personalidad y de su vivencia con lapatologa.

La historia de la enfermedad actual es el nacleo primordial del interrogatorio ya veces se empieza por esto, i solo se piden antecedentes si se considera necesario. Laprimera pregunta sobre la enfermedad actual ser:

Cmo empez? es decir, cuales fueron las primeras manifestaciones omolestias.

Despus progresamos poco a poco, por das o meses dependiendo de si se trata

de un proceso agudo o crnico, de manera que se pueda establecer el desarrollo de losacontecimientos patolgicos.

La historia nunca se puede convertir en una lista o catlogo de sntomas, tieneque reflejar la secuencia en el tiempo de los hechos, en el orden sucesivo de suaparicin.

La actitud a forma de cronista, tiene que ser expectante y imparcial, atendiendoa no influir sobre el enfermo con la forma afirmativa o negativa de la pregunta,buscando una corroboracin coactiva de la cual el profesional tiene que terminarpensando.

Durante toda la anamnesis, pero especialmente, en al historia actual, elprofesional debe esforzarse a interpretar correctamente el lenguage del enfermo. Esvital traducir las palabras equvocas, buscando el contenido conceptual preciso, esdecir, no olvidar nunca que tratamos personas y no patologas andantes.


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Con el objetivo de familiarizarse con estos temas vamos a citar un ejemploconcreto: El estudio del dolor


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EL DOLOR:

El primer paso se trata de situar el dolor dentro de la relacin espacio tiempo.Para eso deben realizarse 4 preguntas bsicas:

- Dnde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado)- Des de cuando le duele? (histrico: Agudo o crnico)- Cmo le duele? (Intensidad con relacin a qu)- Cuando le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)

A continuacin detallamos todos los adjetivos cualitativos de dolor que podemosreferenciar en una anamnesis. A la larga, todos ellos nos deben conducir a una buenapista para poder identificar, en la exploracin posterior, la estructura especficaresponsable del dolor, as como la vivencia del paciente de su propia enfermedad. De lamisma forma, nos debe servir, para saber si el tratamiento a seguir, es competencia de lafisioterapia o en cambio se debe derivar al mdico, o a otro profesional de la salud.


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Duracin: Debemos fijarnos en la duracin. La antigedad del dolor, en undoble aspecto. El que se refiere a la duracin hasta el momento presente el histrico, yla duracin de acceso, que puede ser breve o de carcter persistente.


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Presentacin: Hay dolores que empiezan sbitamente y otros que aparecen deforma gradual y pausada. En los primeros se alcanza rpidamente su mxima intensidady si su disminucin es brusca tenemos dolores paroxsticos por ejemplo: la neuralgiadel trigmino.

A continuacin conviene fijarse en la frecuencia de la presentacin del dolor. En

algunas ocasiones se trata de una crisis nica u otras veces son de repeticin.Manifestacin y frecuencia: Pulstil por ejemplo por causas inflamatorias artritisreumatoide, o de tipo permanente por causas mecnicas artrosis. Juntamente con lafrecuencia se puede pedir el horario del dolor y es interesante recordar el ritmo deprogresin lesional es decir, la modificacin que experimenta dicho horario. En losprocesos evolutivos el dolor se va haciendo ms continuo.

Percepcin: Las notas cualitativas del dolor tienen un carcter sujetivo, puesdependen mucho del enfermo, de su personalidad, su estado de nimo, su cultura, i porlo tanto no siempre son datos aprovechables.

EVA:


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Circunstancias del dolor: Sonlas condiciones o factores que lomodifican agravndolo o alivindolo,as como la serie de manifestacionesque acompaan su acceso, por ejemplo:

dolor que aparece o empeora con elesfuerzo; o hipertensin arterialsecundaria a un dolor de tipo angioso.

Constitucin:

Al examinar el aspecto general de los individuos se pueden clasificar endiferentes tipos, por el conjunto de carcteres que ofrecen el estado anatmico yfuncional del cuerpo,sean caracteres hereditarios o adquiridos.

Krestchmer clasifica en tresgrupos los tipos constitucionales:

-Leptosomtico o ectomorfo-Atltico o mesomorfo-Pcnico o endomorfo

Tambin se estudian las constituciones astnicas de Stiller, que no sn ms quela forma acentuada del tipo leptosomtico.


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INSPECCIN GENERAL

Es la exploracin visual que recoge las modificaciones de la superficie delcuerpo o de la regin concreta que se quiere explorar.

Podemos dividir las manifestaciones que la inspeccin nos puede dar, en tres

grandes grupos:

- Datos generales - Edad aparente, nutricin,constitucin, tipologa.- Datos anatmicos o estticos- Referidos a las modificaciones del organismo en

reposo, con alteraciones esquelticas o morfolgicas, constitucin, coloracin yaspecto de la piel, etc

- Datos funcionales o dinmicos- Corresponden al funcionamiento de losdiferentes rganos, movimientos respiratorios, palpitaciones, pulsaciones, etc.Medicin de longitudes y permetros.

Exploracin y Valoracin fsica

- Observacin des de todos los planos (dismorfismos)- Palpacin: (distonas)

Palpacin cutaniaPalpacin seaPalpacin ligamentosa

-Movilizacin (dismovilidades)Movilizacin Cualitativa articular: Fluidez: falta de rebote, sensacin o end-feel, ausencia de ruido, ausencia de dolor

-MedicionesGoniometra o mediciones centimtricas de todos los movimientos articulares- Valoracin muscular: Palpacin, prueba de extensibilidad, test muscularactivo.


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Valoraciones Cualitativas:


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Epicrisis: o estado actual de la enfermedad o de la lesin del paciente. Muchas

veces la epicrisis coincide con el informe de Alta o de derivacin del paciente a otroservicio, mdico o de fisioterapia. Por ejemplo:

Manresa, 07/06/06

A la atencin del Dr. Lucas Grijander Daz

El paciente ngel P.S de 56 aos de edad, hace dos meses (10.03.06) visita ennuestro centro para iniciar rehabilitacin, con un diagnstico de fractura de la cabezahumeral del brazo derecho, por cada. Apenas se le puede realizar tratamiento pordolorintenso durante la movilizacin y diversas parestesias en la mano. En nueva visitacon el mdico Dr. Ramn.D.A colega suyo, se le realizan pruebas electromiogrficasen el brazo derecho, no encontrndose ninguna afectacin destacable.

Tras esta visita regresa 16-04-06 i se decide iniciar el tratamiento defisioterapia con 15 sesiones prescritas. Por disponibilidad del paciente se realizan 3sesiones semanales.

A la exploracin fsica se detecta: Limitacin de la movilidad post-inmovilizacin del hombro derecho. Una atrofia importante (grado 2) de la musculaturagleno-humeral: deltoides, bceps y trceps, as como de todos los fijadores de laescpula (serrato anterior, trapecio y romboides). Presenta igualmente una hipertona demusculatura extensora cervical. La movilidad del codo normal. Movilidad de muecaligeramente afectada sobretodo hacia la extensin. Todos los reflejos conservados peroevidente prdida de respuesta propioceptiva (disestesias). Presenta dolor puntual en lacara externa del tercio distal del brazo, antebrazo y mueca, as como parestesias en losdedos.

El tratamiento ha ido enfocado a:- Favorecer el trofismo de la zona y eliminar adherencias por la

inmovilizacin con masoterapia

- Recuperacin de la movilidad pasiva y activa con terapia manual derecentraje de la articulacin gleno-humeral y reequilibracin escpulo-

torcica.

- Reeducacin propioceptiva.

- Compensacin muscular y recuperacin de la funcionalidad.

Tras 15 sesiones, la evolucin y respuesta del paciente es muy favorable encuanto a la movilidad articular (valores funcionales estndar) y la fuerza muscular,(grado 4 en la escala de Daniels), pero sigue padeciendo de hormigueos en la mano depredominio nocturno. Le rogara tuviera a bien a examinarlo para poder descartar otrasafectaciones no mecnicas de ndole metablico o degenerativo.

Atentamente:Roberto P.D

Fisioterapeuta Colegiado 2436

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