fisioteràpia respirat`ria bàsica

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

BÁSICABÁSICA

d l ó l á ld l ó l á lJordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Jordi Vilaró, Ana Balañá, Elena Gimeno, Anna Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, Capitán, Eduard Vilar, Gerard Muñoz, DaniDani MartíMartí

EUIFN EUIFN BlBl U i it tU i it t R R Ll llLl llEUIFN EUIFN BlanquernaBlanquerna, , UniversitatUniversitat Ramon Ramon LlullLlull

IfIf thethe patientpatient sufferssuffers fromfrom hissinghissingpp ggcough,cough, ifif hishis windwind pipepipe isis fullfull ofof

ifif hh hh ifif hh hhmurmurs,murmurs, ifif hehe coughs,coughs, ifif hehe hashascoughingcoughing fits,fits, ifif hehe hashas phlegmphlegm:: BrayBraycoughingcoughing fits,fits, ifif hehe hashas phlegmphlegm:: BrayBraytogethertogether rosesroses andand mustardmustard inin purifiedpurified

ffoil,oil, dropdrop itit onon hishis tongue,tongue, fill,fill,moreover,moreover, aa tubetube withwith itit andand blowblow ititmoreover,moreover, aa tubetube withwith itit andand blowblow ititintointo hishis nostrilsnostrils.. ThereafterThereafter hehe shallshalldrinkdrink severalseveral timestimes beerbeer ofof thethe finestfinestqualityquality:: thusthus hehe willwill recoverrecoverqualityquality:: thusthus hehe willwill recoverrecover..

(ASSIRIAN TABLE, from Sigerist HE, History of Medecine, Vol 1, 1951, p481)

Sociedad Europea de Fisiología Clínica Respiratoria (1976)

FisioterapiaFisioterapia RespiratoriaRespiratoria::

ConjuntoConjunto dede mediosmedios terapéuticosterapéuticos queque tienentienen comocomoConjuntoConjunto dede mediosmedios terapéuticosterapéuticos queque tienentienen comocomoobjetivoobjetivo restablecerrestablecer elel uso,uso, lolo másmás rá pidorá pido posible,posible, dedelala funció nfunció n respiratoriarespiratoria principalmenteprincipalmente paraparalala funci nfunci n respiratoriarespiratoria,, principalmenteprincipalmente paraparaadaptarlaadaptarla aa loslos esfuerzosesfuerzos dede lala vidavida cotidianacotidiana segúnsegúnelel gradogrado dede déficitdéficit dede lala funciónfunción yaya seasea aa partirpartir dede laslaselel gradogrado dede déficitdéficit dede lala función,función, yaya seasea aa partirpartir dede laslaspropiaspropias posibilidadesposibilidades deldel enfermoenfermo oo bien,bien, sisi nono esesposibleposible concon lala ayudaayuda dede t cnicast cnicas auxiliaresauxiliaresposible,posible, concon lala ayudaayuda dede técnicastécnicas auxiliaresauxiliares

(oxigenoterapia(oxigenoterapia enen reposoreposo yy enen ejercicio,ejercicio,entrenamientoentrenamiento asistenciaasistencia ventilatoriaventilatoria intermitenteintermitenteentrenamiento,entrenamiento, asistenciaasistencia ventilatoriaventilatoria intermitente,intermitente,etcetc..))

Aspectos Básicos de la Aspectos Básicos de la ppFisioterapia RespiratoriaFisioterapia Respiratoria

1.1. Mecánica VentilatoriaMecánica Ventilatoria

2.2. Propiedades Físicas Ap TPPropiedades Físicas Ap TP

3.3. Exploración Toraco Exploración Toraco -- Pulmonar Pulmonar

AuscultaciónAuscultación

4.4. Técnicas de Fisioterapia Técnicas de Fisioterapia

RespiratoriaRespiratoria

MECÁNICA MECÁNICA MECÁNICA MECÁNICA VENTILATORIAVENTILATORIAVENTILATORIAVENTILATORIA

ÓÓTÓRAXTÓRAX

PplPplRetrocesoRetrocesoPulmonarPulmonar

RetrocesoRetrocesoTorácicoTorácicoPulmonarPulmonar TorácicoTorácico

PulmónPulmón

FRCFRCFRCFRC

COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO TORÁCICOTORÁCICOTORÁCICOTORÁCICO

11. Parrilla Costal. Parrilla Costal

Costo Transversa Costo VertebralCosto Transversa

Reposo

Final Inspiración

∆ Diámetro Trasverso

COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO TORÁCICOTORÁCICOTORÁCICOTORÁCICO


2. Tabla abdominal2. Tabla abdominal2. Tabla abdominal2. Tabla abdominal

PISTPIST -- pcpcPIST PIST pcpc

PplPplPplPpl

PIST PIST -- abdiabdi

PIST PIST -- pcpcP lP lPplPpl

PIST PIST -- abdiabdi



22. Tabla abdominal. Tabla abdominal

33. Músculos Torácicos. Músculos TorácicosInserción fuera de la parrilla costalInserción fuera de la parrilla costal

I ió l l ill lI ió l l ill lInserción solo en la parrilla costalInserción solo en la parrilla costal



22. Tabla abdominal. Tabla abdominal

33. Músculos Torácicos. Músculos Torácicos

44. Diafragma. Diafragma

InspiraciónInspiraciónpp

EspiraciónEspiración

PabPab

InspiraciónInspiración


P bZona de

AposiciónPab

Componente Componente InsercionalInsercional

Componente Componente InsercionalInsercional AposicionalAposicional

ÓÓEXPLORACIÓN EXPLORACIÓN APARATO TORACOAPARATO TORACO--

PULMONARPULMONAR

Exploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FRExploraciones básicas en FR•• ObservaciónObservación

P i ió d l i tP i ió d l i t•• Posición del paciente Posición del paciente •• Color de la pielColor de la piel•• Patrón respiratoriPatrón respiratori•• FRFR•• FCFC•• TATA•• Saturación de O2Saturación de O2•• Peak FlowPeak Flow•• Forma del tóraxForma del tóraxForma del tóraxForma del tórax•• Uso de musculatura accesoriaUso de musculatura accesoria•• Retracciones Retracciones •• Anomalias torácicasAnomalias torácicas•• Anomalias torácicasAnomalias torácicas•• M. Torácico M. Torácico •• Aleteo nasalAleteo nasal

C t í ti d l tC t í ti d l t•• Características del esputo Características del esputo •• Interrogación, HC, antecedentes...Interrogación, HC, antecedentes...

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO VALORACIÓNVALORACIÓN

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓNEVOLUCIÓNEVOLUCIÓN•• SIMPLESIMPLESIMPLESIMPLE

•• PRECISO PRECISO

•• OBJETIVOOBJETIVO

Laennec Robertson França Anglaterra España ATS Forgacs GPS RRT Español RRT Català1819 1957 1977 1978 1990 1999 1999

NomenclaturaRuidos Respiratorios

Bruit respiratoire de Murmure vésiculaire Normal Breath Murmullo vesicular Vesicular sounds Breath sounds Bruits respiratoires Ruidos respiratorios Sorolls respiratoris l'adulte sain ou sounds normaux normales RRN normals SRNmurmureRespiration puérileRespiration puérile Souff le tubaire Bronchial breath Soplo tubárico Bronchial sounds Bronchial breathing Bruits respiratoires Ruidos respiratorios Sorolls respiratoris de l'adulte sounds bronchiques bronquiales RRB bronquials SRB

Ruidos AdventiciosInterrupted sounds Crackles (*) Craquements (*) Crujidos (*) Cruixits (*)

Râle muqueux ou Coarse crackling Râles bulleux ou Coarse crackles Crepitantes gruesoCoarse crackles Low basse fréqüence baja frecuencia baixa freqüènciagargouillement sounds crépitants o runcus

Medium crackling Râles sous-crépitants moyenne fréqüence media frecuencia mitja freqüènciasounds ou humides

Râle humide ou Fine crackling Râles crépitants Fine crackles Crepitantes f inos Fine crackles High haute fréqüence alta frecuencia alta freqüènciacrépitation sounds ou f ins

Continuous sounds Wheeze (**) Sibilances (**) Sibiláncias (**) Sibilàncies (**)Continuous sounds Wheeze ( ) Sibilances ( ) Sibiláncias ( ) Sibilàncies ( )Râle sibilant sec ou High-pitched w heez Râles sibilants Wheeze Sibilancias Wheeze Monophonic Monophonique Monofónicas MonofòniquesSiff lement Polyphonic Polyphonique Polifónicas PolifòniquesRâle sec sonore Low -pitched w heez Râles ronflants Rhonchi Rhonchusou ronflementRâle crépitant sec à grosses bulles ou craquements

Clasificación(*) Fréqüence-Timbre (*) Frecuencia-Timbre (*) Freqüència-Timbre

Descriptive Pitch Pitch (*) Pitch Nombre Numero NumeroAllégorique Duration Allégorique Descriptive Alegórico Duration Number Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la faseAllégorique Duration Allégorique Descriptive Alegórico Duration Number Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la fase

Timing Position-dépendance Posición-dependénciaPosició-dependènciaKinésie-dépendance Fisio-dependéncia Fisio-dependència

(**) Pitch (**) Fréqüence-Timbre (**) Frecuencia-Timbre(**) Freqüència-TimbreComplexity Complexité Complejidad ComplexitatDuration Dureé-Taux% Duración-Tasa% Duració-Tassa%Timing Situation dans la phase Situación en la fase Situació en la fase

Postiaux,G. "Fisioterapia respiratoria en el niño" McGraw -Hill/Interamericana. Madrid 2000Adaptado por Jordi Vilaró

RUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARES

Ruidos RespiratoriosRuidos RespiratoriosRuidos RespiratoriosRuidos Respiratorios

a) Ruidos Respiratorios Normalesa) Ruidos Respiratorios Normales RRNRRNa) Ruidos Respiratorios Normales a) Ruidos Respiratorios Normales -- RRNRRN

b) Ruidos Respiratorios Bronquialesb) Ruidos Respiratorios Bronquiales RRBRRBb) Ruidos Respiratorios Bronquiales b) Ruidos Respiratorios Bronquiales -- RRBRRB

Ruidos AdventiciosRuidos AdventiciosRuidos AdventiciosRuidos Adventicios

) Di ti) Di ti C jidC jida) Discontinuos a) Discontinuos -- CrujidosCrujidos

b) C tib) C ti Sibil iSibil ib) Continuos b) Continuos -- SibilanciasSibilancias


R id R i t iR id R i t iRuidos RespiratoriosRuidos Respiratorios

a)a) Ruidos Respiratorios NormalesRuidos Respiratorios Normales -- RRNRRNa) a) Ruidos Respiratorios NormalesRuidos Respiratorios Normales -- RRNRRN

“Murmullo Vesicular”“Murmullo Vesicular”

Localizado: Bases y Región SubaxilarLocalizado: Bases y Región Subaxilar

Ruido de respiraciónRuido de respiración

Alt ió Si di i id i dAlt ió Si di i id i dAlteración: Si disminuido asociado a Alteración: Si disminuido asociado a obstrucción, afectación parietal o obstrucción, afectación parietal o li it ió d l ióli it ió d l iólimitación de la expansión.limitación de la expansión.

Ruido Respiratorio NormalRuido Respiratorio NormalRuido Respiratorio NormalRuido Respiratorio Normal

•NO MURMULLO FlujoFlujoVESICULAR 25 m/s25 m/s

•SI RUIDO 25/2 m/s25/2 m/sRESPIRATORIO NORMAL

25/8 m/s25/8 m/s25/24 /25/24 /25/24 m/s25/24 m/s


R id R i t iR id R i t iRuidos RespiratoriosRuidos Respiratorios

b)b) Ruidos Respiratorios BronquialesRuidos Respiratorios Bronquiales -- RRBRRBb) b) Ruidos Respiratorios BronquialesRuidos Respiratorios Bronquiales -- RRBRRB

Localizado: Región anteroLocalizado: Región antero--superior del tóraxsuperior del tóraxgg ppRuido respiratorio en la tráqueaRuido respiratorio en la tráquea

Alteración: En zonas periféricas, Alteración: En zonas periféricas, densificación del parénquimadensificación del parénquimadensificación del parénquimadensificación del parénquima


R id Ad ti iR id Ad ti i P t ló iP t ló iRuidos Adventicios Ruidos Adventicios -- PatológicosPatológicos

Localizados: Cualquier campo pulmonarLocalizados: Cualquier campo pulmonarLocalizados: Cualquier campo pulmonarLocalizados: Cualquier campo pulmonar

a) Discontinuosa) Discontinuos -- CrujidosCrujidos “Crepitantes”“Crepitantes”a) Discontinuos a) Discontinuos -- Crujidos Crujidos CrepitantesCrepitantes

Crujidos de Alta FrecuenciaCrujidos de Alta Frecuencia -- Cr AFCr AFC uj dos de a ecue c aC uj dos de a ecue c a CC

Dístales. VA pequeño diámetroDístales. VA pequeño diámetro

Asociado: Fibrosis, infiltración, atelectasiaAsociado: Fibrosis, infiltración, atelectasia

RUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARESa) Discontinuos a) Discontinuos -- CrujidosCrujidos)) jj

Crujidos de Media FrecuenciaCrujidos de Media Frecuencia -- Cr MFCr MF

VA de medio diámetroVA de medio diámetro

Asociados: Obstrucción por secreciones, Asociados: Obstrucción por secreciones, BronquitisBronquitis

Crujidos de Baja FrecuenciaCrujidos de Baja Frecuencia -- Cr BF Cr BF “Runcus”“Runcus”

Proximales. VA de gran diámetroProximales. VA de gran diámetro

Asociados: Obstrucción por secrecionesAsociados: Obstrucción por secreciones


R id Ad tí iR id Ad tí iRuidos AdventíciosRuidos Adventícios

b) Continuosb) Continuos -- SibilanciasSibilanciasb) Continuos b) Continuos -- SibilanciasSibilancias

MonofónicasMonofónicas -- “Soplos”“Soplos”pp

Asociados: Disminución del diámetro VAAsociados: Disminución del diámetro VA

PolifónicasPolifónicas

Asociados: Disminución del diámetro VA, Asociados: Disminución del diámetro VA, BroncoespamoBroncoespamoBroncoespamoBroncoespamo


Estanda i a ión de la e plo a iónEstanda i a ión de la e plo a iónEstandarización de la exploración:Estandarización de la exploración:•• PosiciónPosición•• Instrucciones al pacienteInstrucciones al pacienteInstrucciones al pacienteInstrucciones al paciente•• Un ciclo completoUn ciclo completo•• Secuencia de auscultaciónSecuencia de auscultación•• SimétricaSimétrica•• BilateralBilateral

ATENCIÓNATENCIÓN•• STOP STOP hiperventilación o hiperventilación o S OS O pe e t ac ó ope e t ac ó o

malestarmalestar

AUSCULTACIÓN l INICIOAUSCULTACIÓN l INICIO•• AUSCULTACIÓN al INICIOAUSCULTACIÓN al INICIO--DURANTEDURANTE--FINALFINAL


•• PosteriorPosterior

Segm. Post LSSegm. Post LS

Segm. Apical (inf) Segm. Apical (inf) LILI

Segm. Apical (sup) LISegm. Apical (sup) LI

LILI

Segm. Lat LISegm. Lat LI

Segm. Post LISegm. Post LI

AuscultacióAuscultació

•• AnteriorAnterior

Segm. Apical LSSegm. Apical LS

Segm. Ant LSSegm. Ant LS

Lob. Mig i LíngulaLob. Mig i Língula

Segm. Ant LISegm. Ant LI

Propiedades del Decúbito LateralPropiedades del Decúbito Lateralpp


•• Decúbit lateralDecúbit lateral


•• Decúbit lateralDecúbit lateral

Sorolls respiratoris:Sorolls respiratoris:Sorolls respiratoris:Sorolls respiratoris:04-5

15-16

•• SRB (zona central)SRB (zona central)•• SRN (zona basal/axil·lar)SRN (zona basal/axil·lar)

Bronquiosgrandes

Bronquiosmedios

∆Ppl

Vias aérea extratorácicas( )( )

•• Sorolls adventicis:Sorolls adventicis:–– DiscontinusDiscontinusDiscontinusDiscontinus

•• CrAFCrAF•• CrMFCrMF•• CrBFCrBF•• CrBFCrBF

–– Continus Continus •• Sibilàncies Sibilàncies

MonofòniquesMonofòniquesMonofòniquesMonofòniques•• Sibilàncies Sibilàncies

PolifòniquesPolifòniques

RUIDOS PULMONARESRUIDOS PULMONARES

LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS

RESPIRATORIOS NORMALES Y RESPIRATORIOS NORMALES Y RESPIRATORIOS NORMALES Y RESPIRATORIOS NORMALES Y

BRONQUIALES VARIA SEGÚN EL DÉBITO BRONQUIALES VARIA SEGÚN EL DÉBITO BRONQUIALES VARIA SEGÚN EL DÉBITO BRONQUIALES VARIA SEGÚN EL DÉBITO

TOTAL O REGIONAL EL VOLUMEN DE TOTAL O REGIONAL EL VOLUMEN DE TOTAL O REGIONAL, EL VOLUMEN DE TOTAL O REGIONAL, EL VOLUMEN DE

AIRE QUE SE INTERPONE, LA POSICIÓN AIRE QUE SE INTERPONE, LA POSICIÓN AIRE QUE SE INTERPONE, LA POSICIÓN AIRE QUE SE INTERPONE, LA POSICIÓN

DEL CUERPO Y EL LUGAR DE CAPTACIÓNDEL CUERPO Y EL LUGAR DE CAPTACIÓN

TERAPIA

INHALATORIA

Educació sanitària

multidosis

Polvo secoPolvo seco

MonodosisMonodosis

1. Abrir la boquilla

2 I t d i l 3 Presionar el botón2. Introducir la cápsula

3. Presionar el botón verde para perforar la cápsula

4. Expulsar todo el aire

5. Aspirar llenta y profundamente hasta ll l lllenar los pulmones. Aguantar el aire unos segundossegundos

6 Ab i l b ill6. Abrir la boquilla y tirar la cápsula. Enjuagarse la boca.

PROPIEDADES FÍSICAS PROPIEDADES FÍSICAS PROPIEDADES FÍSICAS PROPIEDADES FÍSICAS DEL APARATO DEL APARATO DEL APARATO DEL APARATO

TORACOTORACO PULMONARPULMONARTORACOTORACO--PULMONARPULMONAR

COMPLIANZA ICapacidad de una estructura para dejarse

distender (fase Insp)

lVolumenC = Lit/cm H2O

PresiónC

ELASTICITADELASTICITADCapacidad de una estructura para volver

a su estado inicial. Retracción (fase Esp)Esp)

UNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZASUNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZASUNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZAS UNA DISMINUCIÓN DE LAS FUERZAS

ELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTOELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTOELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTO ELÁSTICAS IMPLICA UN INCREMENTO

DE LA DISTENSIBILIDAD DEL PULMÓNDE LA DISTENSIBILIDAD DEL PULMÓN

RESISTENCIARESISTENCIAOposición que ofrece una estructura contraOposición que ofrece una estructura contra

una acción determinada– Producida por

•• Inercia del sistemaInercia del sistema Estática (Ins•• Inercia del sistemaInercia del sistema - Estática (Ins -componentes elásticos Rtis)

•• Circulación de gases dentro la VACirculación de gases dentro la VA -Dinámica (Esp - dinámica Raw)

Raw =Raw =PA PA -- PBPB

1 a 1 5 cm H1 a 1 5 cm H22O/lit/segO/lit/segRaw Raw V’V’

1 a 1.5 cm H1 a 1.5 cm H22O/lit/segO/lit/seg

RESISTENCIARESISTENCIA•• Raw depende de:Raw depende de: •• V’ (flujo) depende V’ (flujo) depende pp

–– Diámetro de la VADiámetro de la VA

( j ) p( j ) p

de:de:

–– Nº de VA por donde Nº de VA por donde

circula el gascircula el gas

–– Forma de la VAForma de la VA

Viscosidad del gasViscosidad del gascircula el gascircula el gas

–– Elasticidad VA (espi)Elasticidad VA (espi)

–– Viscosidad del gasViscosidad del gas

–– Tipos de flujoTipos de flujo

–– Complianza (insp)Complianza (insp)

TIPOS DE FLUJOFlujo TurbulentoFlujo TurbulentoFlujo TurbulentoFlujo Turbulento

Flujo LaminarFlujo Laminarjj

Flujo MixtoFlujo Mixto

Flujo Laminar - Vórtex

TRABAJO I

Fuerza que se debe aplicar para vencer las q p presistencias - dinámicas y estáticas -que aparecen durante la ventilación.

W = P x V (Wats)W P x V (Wats)

TRABAJO II

+ VC Elá ti

INSComp. Elásticos

P+ P

- PComp. ElásticosMasa VíscerasLi i A i

V

Limites Artic.

ESP - VESP

Fuerza muscularFuerza muscularFuerza muscularFuerza muscular• Ley de Starling• Ley de Starling

“A mayor longitud de las fibras musculares, y g ,

mayor tensión - fuerza muscular - se genera”

Longitud Óptima -LO-

Di f áti ú l i i t i Diafragmática y músculos inspiratorios,

próxima a Volumen Residual (RV). Músculos p

Espiratorios, próxima a Capacidad Pulmonar

l ( )Total (TLC)

75

3030

Asincronismo Alveolar: Constante de tiempoAsincronismo Alveolar: Constante de tiempo

PUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓNPUNTO de IGUAL PRESIÓN

EPP Eq al Press re PointEPP Eq al Press re Point•• EPP Equal Pressure PointEPP Equal Pressure Point

Punto donde durante una espiración activaPunto donde durante una espiración activaPunto donde durante una espiración activa Punto donde durante una espiración activa --

forzadaforzada-- la Presión interna de la VA (Pint) la Presión interna de la VA (Pint) ( )( )

se iguala a la Presión pleural (Ppl) y a se iguala a la Presión pleural (Ppl) y a

partir del cual se produce una compresión partir del cual se produce una compresión

y cierre dinámico de la VA.y cierre dinámico de la VA.

PPAA = Ppl + Pst= Ppl + Pst

Punto de Igual PresiónPunto de Igual Presión

PelPelPelPel

PplPpl


Punto de Igual Presión

PplPpl

Pel5PmusPmus

Ptm

PelPelPel5

EPP

PmusPmusPalPal 35 32 30 25 10

Ppl

EPP

30 30 30 30

Espiración ForzadaEspiración Forzada

POSICIÓN POSICIÓN -- V/QV/Q

• Volumen Alveolar

– Bipedestación

• Aumenta en ÁPEX

• Normal MEDIO

• Disminuye BASE

POSICIÓN - V/Q

• Volumen Alveolar

– Decúbito Lateral

• Aumenta en SUPRALATERAL

• Normal MEDIASTINO

• Disminuye INFRALATERAL

POSICIÓN - V/Q

• Volumen AlveolarVolumen Alveolar

– Decúbito Supino

• Aumenta ANTERIOR

• Normal MEDIO

• Disminuye POSTERIOR

POSICIÓN V/QPOSICIÓN - V/Q

• Ventilación Alveolar

– Bipedestación

• Disminuye ÁPEX

• Normal MEDIO

• Aumenta BASE

POSICIÓN V/QPOSICIÓN - V/Q

• Perfusión Alveolar

– Bipedestación

• Disminuye ÁPEX

• Normal MEDIO

• Aumenta BASE

POSICIÓN y EXCURSIÓNPOSICIÓN y EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA

• BIPEDESTACIÓN– Diafragma CAUDAL– Excursión de predominio ESPIRATORIOExcursión de predominio ESPIRATORIO– MAYOR volumen pulmonar

Ó– Facilitada la INSPIRACIÓN• Por GravedadPor Gravedad• Peso de las Vísceras Torácicas

Ó– Dificultada la ESPIRACIÓN

POSICIÓN y EXCURSIÓN POSICIÓN y EXCURSIÓN yyDIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA

• DECÚBITO SUPINO o PRONO– Zona de apoyo, diafragma CRANEALCRANEAL

E ió d d i i INSPIRATORIOINSPIRATORIO– Excursión de predominio INSPIRATORIOINSPIRATORIO–– MENORMENOR volumen pulmonarp

– Facilitada la ESPIRACIÓNESPIRACIÓN (vísceras)

– Dificultada la INSPIRACIÓNINSPIRACIÓN (vísceras)

POSICIÓN y EXCURSIÓN POSICIÓN y EXCURSIÓN yyDIAFRAGMÁTICADIAFRAGMÁTICA

• DECÚBITO LATERAL– Diafragma INFRALATERALINFRALATERAL craneal – Excursión MIXTAMIXTA:

•• SUPRALATERALSUPRALATERAL espiratoriaINFRALATERALINFRALATERAL i i t i•• INFRALATERALINFRALATERAL inspiratoria

– Pulmón supralateral + volumen de reposop p– Pulmón infralateral + ventilación y presión

intrapulmonarintrapulmonar

ECUACIÓN de ECUACIÓN de CU C Ó deCU C Ó deRÖHRERRÖHRERRÖHRERRÖHRER

“ La ventilación es el desplazamiento de La ventilación es el desplazamiento de

un volumenvolumen de aire sometido a unaun volumenvolumen de aire, sometido a una

elasticidadelasticidad el cual circula a unaelasticidadelasticidad el cual circula a una

velocidadvelocidad determinada por la p

resistenciaresistencia de unos conductos.”(Röhrer 1915)

ECUACIÓN de ECUACIÓN de RÖHRERRÖHRER

• ECUACIÓN de RÖHRER

RÖHRERRÖHRERECUACIÓN de RÖHRER

++ Ppl = VPpl = V xx E + VE + V’’ xx RRPpl = V Ppl = V xx E + VE + V xx RR

ECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRER++ Ppl = V x E + VPpl = V x E + V’’ x Rx R

ECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRER++ Ppl = V x E + VPpl = V x E + V x Rx R

AlveolosAlveolosBronquiolosBronquiolos

Via AereaVia Aerea

BronquiosBronquios

Via AereaVia Aerea V.A. SuperiorV.A. SuperiorPplPpl Via Aerea Via Aerea I. PeriféricaI. Periférica

Via Aerea Via Aerea I. CentralI. CentralPplPpl

11 22 33 4411 22 33 44

ZZZona ResistivaZona Resistiva

Zona Zona ElásticaElástica

ECUACIÓN d RÖHRERECUACIÓN d RÖHRERECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRER

Bajo Bajo fl jfl j

RRInspiraciónInspiraciónAlveoloAlveolo flujoflujo

AltoAlto EE


Alto Alto VolumenVolumen

EE

PplPpl RRRRppEE

ECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRERECUACIÓN de RÖHRER

Vi Aé IVi Aé IBajo Bajo fl jfl j

RREspiraciónEspiraciónVia Aérea I. Via Aérea I. PeriféricaPeriférica

flujoflujoAltoAlto EE


Alto Alto VolumenVolumen

EE

PplPpl RRRRppEE


Via AéreaVia AéreaAlto Alto Fl jFl j

RREspiraciónEspiraciónVia Aérea Via Aérea I. CentralI. Central FlujoFlujo

Bajo Bajo EEEspiraciónEspiración

jjVolumenVolumen EE

PplPpl RR RRppEE


Vi AéVi Aé Alto flujoAlto flujo RRInspiraciónInspiraciónVia Aérea Via Aérea SuperiorSuperior

Alto flujoAlto flujoBajo Bajo EE


VolumenVolumen EE

PplPpl RRRRRR

ppEE

TÉCNICAS de FISIOTERAPIA TÉCNICAS de FISIOTERAPIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

TÉCNICAS RESPIRATORIOTÉCNICAS RESPIRATORIOTÉCNICAS RESPIRATORIOTÉCNICAS RESPIRATORIO

M á i E t• Mecánica Externa– Deficiencias del contenedor– Fisioterapia de fondo, reeducación

ventilatoriae t ato a

M á i I t• Mecánica Interna– Deficiencias del contenido– Fisioterapia sintomática, reducción de

la obstrucción


• Reeducación Ventilatoria

• Reducción del broncoespasmo

• Higiene Bronquial

• Reentrenamiento al ejercicio -j

Rehabilitación Respiratoria-p


• Reeducación Ventilatoria

Reestablecer patrones de mecánica ventilatoria– Reestablecer patrones de mecánica ventilatoria

– Reequilibrar volúmenes y capacidades q y p

pulmonares

– Reexpandir territorios colapsados

– Mejorar la relación ventilación perfusión V/QMejorar la relación ventilación perfusión V/Q

– Elastificar los tejidos toraco-pulmonares

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIAReeducación ventilatoria

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA• Reeducación ventilatoria

– Uso correcto diafragma– Ventilación Dirigida

–Abdomino-diafragmáticaAbdomino diafragmática–Costal Inferior

Costal Superior–Costal Superior– Ventilación Labios Fruncidos– EDIC– Curas PosturalesCu as ostu a es– Movilizaciones de la Caja Torácica

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA• Ventilación Dirigida

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA• Ventilación DirigidaBaja Frecuencia y Alto Volumen Corriente

Reducción del espacio muerto serie

Reducción del volumen de cierre

alveolar

R d ió d l i i l lReducción del asincronismo alveolar

Aumento de la ventilación colateralAumento de la ventilación colateral(Vandevenne, A. 1988)

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA

•• Reducción del espacio muerto serieReducción del espacio muerto serie


Reducción del espacio muerto serieReducción del espacio muerto serie

–– 16 x 500 ml = 8000 ml16 x 500 ml = 8000 ml

Espacio Muerto Espacio Muerto VdVd = = 2400 ml2400 ml

V l Al l V l Al l VAVA 5600 l5600 l

–– 32 x 250 ml = 8000 ml32 x 250 ml = 8000 ml Vd = Vd = 4800 ml4800 ml

Volumen Alveolar Volumen Alveolar VAVA = = 5600 ml5600 ml

VA = VA = 3200 ml3200 ml

–– 8 8 x x 1000 1000 ml = ml = 8000 8000 mlml Vd = Vd = 1200 1200 mlml

VA = VA = 6800 6800 mlmlVA VA 6800 6800 mlml

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA

•• ReducciónReducción deldel volumenvolumen dede cierrecierre alveolaralveolar

–– CuantoCuanto másmás aumentaaumenta elel VtVt másmás

aumentanaumentan laslas presionespresiones transtrans--

pulmonarespulmonares queque permitenpermiten mantenermantener elel

alveoloalveolo abiertoabierto concon menosmenos volumenvolumen

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA

• Reducción del asincronismo alveolar

– Alargamiento del tiempo inspiratorio y Alargamiento del tiempo inspiratorio y

igualación de las Constantes de tiempo igualación de las Constantes de tiempo

alveolares (Ct)alveolares (Ct)

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA• Aumento de la ventilación colateralVA > 1l

>17% eficacia A

>PaO2 3mmHg

<PaCO 4mmHgConexión I t b i l<PaCO2 4mmHg Interbronquial(Martin)

Conexión Broncoalveolar

Conexión(Canal de Lambert)

Conexión Interalveolar(poros de(poros de Kohn)

• Ventilación dirigida Abdomino Ventilación dirigida Abdomino diafragmática

Inspiración Espiraciónp Espiración

• Ventilación dirigida Costal gsuperior e inferior

InspiraciónEspiración

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA•• Labios Fruncidos Labios Fruncidos

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIALabios Fruncidos Labios Fruncidos

–– Aumento de la presión bucal entre 6 y 10 Aumento de la presión bucal entre 6 y 10 p yp y

mmHg >PintbmmHg >Pintb

–– Disminución colapsabilidad alveolarDisminución colapsabilidad alveolar

–– Reducción de la disquinesia alveolar (Ct)Reducción de la disquinesia alveolar (Ct)

–– Aumento Vt y disminución FRAumento Vt y disminución FR

–– Disminución disnea total y >Tventi y VODisminución disnea total y >Tventi y VO22

Ventilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidosVentilación a labios fruncidos

( Mueller, R. et al. J Appl Physiol 1979)

•• Ventilación dirigida labios fruncidosVentilación dirigida labios fruncidosggAbdomino diafragmaticaCostal superior e inferiorCostal superior e inferior

(Bianchi, R. et al. Chest 2004)

REEDUCACIÓN VENTILATÒRIAREEDUCACIÓN VENTILATÒRIA•• EDICEDIC


–– Selección precisa de la zona a expandirSelección precisa de la zona a expandir

A d l diá A d l diá –– Aumento del diámetro transversoAumento del diámetro transverso

< Ppl entorno (P transP) supralateral < Ppl entorno (P transP) supralateral p ( ) pp ( ) p

> F gravitación sobre parénquima infra> F gravitación sobre parénquima infra

–– Apnea TeleinspiratoriaApnea Teleinspiratoria

< fuerzas de cohesión alveolar< fuerzas de cohesión alveolar< fuerzas de cohesión alveolar< fuerzas de cohesión alveolar

–– Inspiración lenta + apneaInspiración lenta + apnea

Igualación CtIgualación Ct

< Ppl

g

Atelectasia = perdida de volumenAtelectasia = perdida de volumen

Neumonía = ocupación de volumenNeumonía = ocupación de volumen

EDIC : acción antero-basalEDIC : acción antero basal

1 I i ió CPT1 I i ió CPT1. Inspiración a CPT1. Inspiración a CPT

2 Espiración hasta RV2 Espiración hasta RV2. Espiración hasta RV2. Espiración hasta RV

EDIC: acción postero-basalEDIC: acción postero basal

1 Inspiración1 Inspiración1. Inspiración1. Inspiración

2. Espiración2. Espiración2. Espiración2. Espiración

TÉCNICAS RESPIRATORIOTÉCNICAS RESPIRATORIO

•• Drenaje de secrecionesDrenaje de secreciones

Favorecer el transporte mucoFavorecer el transporte muco ciliarciliar–– Favorecer el transporte mucoFavorecer el transporte muco--ciliarciliar

–– Reducir la obstrucción bronquial Reducir la obstrucción bronquial educ a obst ucc ó b o qu aeduc a obst ucc ó b o qu a

producida por secrecionesproducida por secreciones

–– Disminuir las resistencias de la vía Disminuir las resistencias de la vía

aéreaaéreaaéreaaérea

–– Mejora de la relación V/QMejora de la relación V/Qj /Qj /Q

“La hipersecreción crónica (HSC) estáLa hipersecreción crónica (HSC), está

significativamente relacionada con el

excesivo declive de FEV1 y con el

aumento de riesgo de hospitalización en

la EPOC.”(Vestbo, J. et al. Am J Respir Crit Care Med 1996)

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES

• Premisas

– Secreciones son desplazadas por: Secreciones son desplazadas por:

»CILIOS

»FLUJO AEREO ESPIRATORIO

Fisioterapeuta manualmente puede:– Fisioterapeuta manualmente puede:

»AUMENTAR FLUJO AEREO

»DISMINUIR FLUJO AEREO

Kim C. et al. J Appl Physiol 1987; 62 (3): 959-971

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES•• Drenaje de SecrecionesDrenaje de Secreciones

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESDrenaje de SecrecionesDrenaje de Secreciones–– Técnicas gravitacionalesTécnicas gravitacionales: Drenaje Postural: Drenaje Postural–– Ondas de ChoqueOndas de Choque:: PercusiónPercusiónOndas de ChoqueOndas de Choque:: PercusiónPercusión

VibraciónVibraciónModificación del Flujo espiratorioModificación del Flujo espiratorio::–– Modificación del Flujo espiratorioModificación del Flujo espiratorio::

Bajo Flujo Bajo Flujo ELTGOL ELTGOL ElElElprElprDrenaje AutógenoDrenaje Autógeno

Alto Flujo Alto Flujo TosTosTEFTEFAFEAFE

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESTécnicas gravitacionales: Drenaje Postural

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES• Técnicas gravitacionales: Drenaje Postural

– Posiciones deducidas orientación teórica

– Variaciones morfológicas

– Variaciones angulares durante la ventilación

– Masa secreciones es < fuerzas adhesión

Aumento de la limpieza del pulmón infralateral después del drenaje Postural.

(Lanneforts, L. Wollmer, P. Eur Respir J 1992)

1992

s L.

et a

l La

nnef

ors

l. 19

90; L

xG

.et a

lP

ostia

x

Postiax et al. Postiax et al. Ann Kinesithe Ann Kinesithe 19199090


• Ondas de Choque: Percusión– Manual aprox 1 y 7 HzManual aprox 1 y 7 Hz

– Oscilación despegue 25 Hz (80-100

golpes x min)

Chanussot, J-C. 1994

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES• Vibraciones

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESVibraciones– Manual aprox 4 Manual aprox 4 -- 25 Hz (resonancia batido 25 Hz (resonancia batido

ciliar 13Hz) ciliar 13Hz) (Zham)(Zham)

–– Mecánica 1 Mecánica 1 -- 100 Hz (fluidificación)100 Hz (fluidificación)( )( )(Boisseau, P. 1987)(Boisseau, P. 1987)

– Modificación VISCOELESTICIDAD secreción, Modificación VISCOELESTICIDAD secreción,

TIXOTROPIA. Oscilación aprox 60Hz

– Interacción Cilios-Secreción

– Interacción Gas-Líquido (Stop & Go effect)q ( p )

– Milking effect (Chanussot, JC. 1994)

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONES• Vibraciones

DRENAJE de SECRECIONESDRENAJE de SECRECIONESVibracionesEfectosEfectos

– Modificación VISCOELESTICIDAD secreción,

TIXOTROPIA. Oscilación aprox 60Hz

ó C l S ó– Interacción Cilios-Secreción

Interacción Gas Líquido (Stop & Go effect)– Interacción Gas-Líquido (Stop & Go effect)

– Milking effectMilking effect(Chanussot, JC. 1994)

Presión E i E f

Frecuencia O il ió Flujo AéreoEspi Esofa

(cmH2O)Oscilación

(Hz)

Flujo Aéreo (L/min)

Clapping 8.8±5 6.2±0.9 -

Vibration 0.7±0.3 10.5±2.3 43.6±3.9

Shaking 1.4±0.7 6.2±2.3 43.9±5.4Shaking 1.4±0.7 6.2±2.3 43.9±5.4

(Wong, WP. et al. J Appl physiol 2003)


Modificación del Flujo espiratorio:

Bajo Flujo ELTGOL ElprpDrenaje Autógeno

Alto Flujo TosTEFTEFAFE


Modificación del Flujo espiratorio:Modificación del Flujo espiratorio:

Bajo Flujo ELTGOLELTGOLj j

Elprp

DA


Postiax et al. 1995

Inspiración Espiraciónp Espiración

ELTGOL en la prácticaGO e a p áct caInspiración empieza Inspiración empieza

E i ió h t VRE i ió h t VRa CRFa CRF Espiración hasta VREspiración hasta VR

¡Para tratar ESTE pulmón!


Modificación del Flujo espiratorio:Modificación del Flujo espiratorio:

Bajo Flujo ELTGOL Bajo Flujo ELTGOL

ElprElpr

DA

•• Elpr, Espiraciones lentas prolongadasElpr, Espiraciones lentas prolongadas


– Modificación del Flujo espiratorio:Modificación del Flujo espiratorio:

Alto Flujo Tosj

AFE

TEF

(Chanussot, J-C. 1994)

CHEST PERCUSSION

100

110

n I Percussion90

100

entio

n I Percussion

70

80an

Ret

e

IIPercussionFET

50

60Mea II

III

FET

FET

0 10 20 30 40 50 6040

Ti ( i )Time (min)

(Van der Schans et al. Thorax 41: 448-452, 1986)

Técnica de Espiración Técnica de Espiración Técnica de Espiración Técnica de Espiración Forzada TEFForzada TEF

Ciclo Activo Ventilatorio Ciclo Activo Ventilatorio -- Active Cycle of Active Cycle of

Breathing Techniques (ACBT)Breathing Techniques (ACBT)

1.1. ControlControl VentilatorioVentilatorio (uso(uso correctocorrecto diafragdiafrag..))

2.2. ExpansiónExpansión TorácicaTorácica (VD(VD aa lala zonazona secresecre..))

3.3. EspiraciónEspiración ForzadaForzada (TEF)(TEF)


– Modificación del Flujo espiratorio:Modificación del Flujo espiratorio:

Alto Flujo Tosj

AFE

TEF

FORCED EXPIRATIONS

40p < 0.01

p < 0 01%)

30

CoughControlFET

p < 0.01

ranc

e (

20 < 0.

01<

0.05

ial clea

r

10

20 p p

NSeobr

onci

10 NS

Trac

he

0Tracheal Inner Intermed. Outer

(Hasani et al. Thorax 49:577-567; 1994)

Tos ProvocadaTos ProvocadaTos ProvocadaTos Provocada

Tos asistida: procedimientoTos asistida: procedimiento•• Paciente colaboradorPaciente colaborador

Tos asistida: procedimientoTos asistida: procedimiento

•• 2 a 3 inspiraciones (tragar aire)2 a 3 inspiraciones (tragar aire)

•• Espiración forzada con presión manual sobre Espiración forzada con presión manual sobre

abdomenabdomenabdomenabdomen

•• Paciente no colaboradorPaciente no colaborador

•• 2 a 3 inspiraciones con Ambú + boquilla2 a 3 inspiraciones con Ambú + boquilla

•• Espiración forzada con presión manual sobre Espiración forzada con presión manual sobre

abdomenabdomenabdomenabdomen(Saporito, L. Bach, J. )

Tos: medición eficiencia tosTos: medición eficiencia tos•• Medición de la capacidad de espiración forzada a partir Medición de la capacidad de espiración forzada a partir

Tos: medición eficiencia tosTos: medición eficiencia tos

de PEF.de PEF.•• Activo: “boquilla”Activo: “boquilla”qq•• Pasivo: Máscara + Presiones manuales sobre Pasivo: Máscara + Presiones manuales sobre ABDOMABDOMABDOM ABDOM

•• Tos eficaz si PEF > 160l/minTos eficaz si PEF > 160l/minP di i tP di i t•• Procedimiento:Procedimiento:

•• Espirometria simple (analógica) para medir VCEspirometria simple (analógica) para medir VC•• Peak Flow MeterPeak Flow Meter•• End Tidal COEnd Tidal CO22 analyseranalyser•• PulsioximetroPulsioximetro (Saporito, L. Bach, J. )

EQUACIÓN de RÖHREREQUACIÓN de RÖHRER

++ Ppl = V x E + VPpl = V x E + V’’ x Rx R

Alvéolos Bronquiolos Bronquios V.A. SuperiorPpl

1 2 3 41 2 3 4ELTGOLELTGOL

ElprElpr

VDVD

EDICEDIC

TOSTOS

TEFTEF

DRRDRR

ElprElpr

DADAEDICEDIC TEFTEF

AFEAFE

Sistemas CoadyuvantesSistemas CoadyuvantesSistemas CoadyuvantesSistemas Coadyuvantes

Inspirometros de incenti oInspirometros de incenti o•• Inspirometros de incentivo Inspirometros de incentivo

•• FlutterFlutterFlutterFlutter

•• Thera PEPThera PEP

•• AA--CapellaCapella

•• CornetCornet

•• CPAPCPAP

•• Cough Assist…Cough Assist…

Espirometria IncentivoEspirometria Incentivo

INSPIRÓMETROS DE INCENTIVOINSPIRÓMETROS DE INCENTIVOINSPIRÓMETROS DE INCENTIVOINSPIRÓMETROS DE INCENTIVO

•• VolumenVolumen

A t d lú id dA t d lú id dAumento de volúmenes y capacidades Aumento de volúmenes y capacidades pulmonarespulmonares

Voldyne, DHD CoachVoldyne, DHD Coach

•• FlujoFlujo

mejora de la fuerza muscularmejora de la fuerza muscular

TriTri Flow InspirixFlow InspirixTriTri--Flow, Inspirix…Flow, Inspirix…

Flutter–VRP1utte

Angulo Presión E i t i

Frecuencia O il ió Flujo AéreoAngulo

Flutter Espiratoria (cmH2O)

Oscilación (Hz)

Flujo Aéreo (L/s)

+ 30º 12 - 75 15 - 32 1.6 - 5.5

0º 10 – 70 9 - 22 1.6 – 5.5

- 30º 8 – 60 2 – 10 1.6 – 5.530 8 60 2 10 1.6 5.5

(Brooks, D. et al. J Cardiopulm Rehab 2002)

Eficacia Drenaje BronquialEficacia Drenaje Bronquial

• FLUTTER (15.0 ± 8.6g hasta 19.0 ± 9.3g) (p< 0.01)

• ELTGOL (17.0 ± 7.0g hasta 20.6 ± 6.9g) (p< 0.02)

• DP (15 5 ± 4 0g hasta 17 5 ± 3 7g) (p= ns)DP (15.5 ± 4.0g hasta 17.5 ± 3.7g) (p ns)

(Bellone, A. et al. Arch Phys Med Rehabil 2000)

(McCarren, B. et al. Eur Respir J 2006)

ELPrELPrEspiración Lenta Prolongada p g

wh%, cr, auscultación normal!!!normal!!!

ELPr: en la prácticaELPr: en la prácticapalabra clave:

Ó

ELPr: en la prácticaELPr: en la práctica

DEFLACIÓN

E i ió l tE i ió l tEspiración lenta Espiración lenta pasivapasiva

TPTPTPTPtos provocadatos provocada

TP en la práctica:TP en la práctica:ppgatillo traquealgatillo traqueal++++contracontra--presión presión bd i lbd i labdominalabdominal

DRRDRRDRRDRRdesobstrucción rinofaringeadesobstrucción rinofaringeadesobstrucción rinofaringea desobstrucción rinofaringea

retrogradaretrogradaid t itidid t itidruidos transmitidosruidos transmitidos

DRR : en la prácticaDRR : en la práctica

1. Lloros 1. Lloros espiratoriosespiratorios

2. Tiempo 2. Tiempo inspiratorioinspiratorioespiratoriosespiratorios inspiratorioinspiratorio

DRR +DRR +DRR DRR instilacióninstilación

fisioteràpia respirat`ria bàsica

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