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HISTORIA DE LA IMPLANTACIÓN DEL PRIMER PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD, EN CHILE
Propósito, Estrategias, Desarrollo y Muerte Institucional 1991 – 2004
“Cuando la mente se ensancha para dar cabida a una nueva idea, nunca recupera su dimensión original “
“La mente es como un paracaídas: sólo funciona bien, si es capaz de abrirse”
Dra. Gilda Gnecco Tassara
VISIÓN DEL PROGRAMA E.M.C
“Más Calidad: Juntos Podemos”
MISIÓN DEL PROGRAMA
La Unidad de Calidad y Regulación es una Unidad Estratégica al interior de la
División de Salud de las Personas, siendo elemento de apoyo y asesoría de las
otras Unidades en el área de la calidad de la atención, promoviendo la
institucionalización de los conceptos y de la metodología, hasta lograr su inclusión
en la programación local, a través de un proceso de extensión progresiva y
descentralización permanente desde Minsal a los Servicios de Salud y desde éstos,
hacia los establecimientos dependientes.
Resumen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Se presenta la historia del Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad del Ministerio de Salud, desde sus orígenes en julio de 1991, hasta su desaparición, por decisión de la autoridad Minsal, su propósito, objetivos, estrategias de implantación, evaluaciones internas y evaluaciones por Expertos extranjeros, su extensión a nivel internacional, sus logros a nivel país y especialmente los resultados concretos, medidos de las diferentes etapas de su desarrollo a nivel central y a nivel país. Se presentan también las actividades innovadores introducidas los últimos 4 años del programa y se hace mención al efecto de otras múltiples iniciativas en torno al tema, desarrolladas sin coordinación entre sí.
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Abstract ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------. The history, of the Continuos Quality Improvement Program at the Ministry of Health is presented in this paper, from it origin in july 1991 to the official end of the program in October 2004. It main purpose, the objectives, strategies, internal and external evaluations during the different steps of development of the program and it concrete results at the central and local level. Also, the innovative activities developed during the last 4 year (2001 – 2004). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Key Words: Quality Improvement; objectives, strategies, innovation, evaluation. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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I.- INTRODUCCION
Presentar la historia del Programa de
Evaluación y Mejoramiento Continuo de
la Calidad (E.M.C) del Minsal,
desarrollado como tal, entre los años
1991 y 2004, no resulta una tarea fácil
por varias razones: a) no hay
publicaciones nacionales previas, porque
la exigencia de su implantación en el país
tenía otros objetivos; b) las evaluaciones
sistemáticas del programa fueron de
difusión interna: c) resultó más fácil
compartir la experiencia a nivel
internacional, que en Chile, entre otras
razones.
Sin embargo, ahora que ya no tengo una
vinculación laboral con Minsal y observo,
con preocupación, lo que ha ocurrido con
la gestión de calidad en el Sistema
Público en los últimos 4 años, me ha
parecido relevante contar esta
experiencia y con ello reconocer,
públicamente, el trabajo de cientos y
miles de profesionales, técnicos y
docentes, que se comprometieron con el
proceso de tratar de colocar conceptos y
metodología de calidad en el Sistema
Público, Privado y también en el sector
de Salud de las FFAA. Escribo esto bajo
mi condición de Ex Encargada de la
Unidad de Calidad y Regulación del
Minsal, entre los años 1991 y 2004.
II.- HISTORIA DEL PROGRAMA
El Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo de la Calidad,
surge en el contexto de la puesta en
marcha de programas específicos,
dependientes del Depto. de Atención
Primaria, financiados con la donación de
10 millones de dólares que el Gobierno
de EEUU, a través de la AID, entregara al
Gobierno del recién elegido Presidente
Aylwin en el año 1991. Dicha donación
fue destinada al mejoramiento de la
Atención Primaria de Salud, mediante la
creación de SAPUS (Servicios de
Atención Primaria de Urgencia), Terceros
Turnos, fortalecimiento del aporte a
Farmacia, creación de Laboratorios
Clínicos en Consultorios de APS y al
inicio de un Programa de Calidad.(1)
El Proyecto EMC fue entregado, en USA,
a una ONG, con y sin fines de lucro, con
sede en Bethesda, Washington, el Center
for Human Services de la University
Research Corporación, que recibió
600.000 dólares para promover y
asesorar la implantación de un programa
de calidad en APS, en Chile, nombrando
como Directora del Proyecto a la Sra. Lori
DiPrete Brown. Este financiamiento inicial
fue destinado preferentemente al pago de
(1)(Cooperative Agreement N° dpe-5992-A-00-0050, entre el
Gobierno de Chile y la AID, 1991)
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Consultores Internacionales que hicieron
las primeras capacitaciones en Chile y al
apoyo de los primeros Proyectos de
Mejora en algunos Servicios de Salud,
entre los cuales se destacaron,
Magallanes, Aysén, Metropolitano Sur,
Metropolitano Norte, Araucanía Sur.
Como contraparte, por Minsal, el Ministro
de Salud de la época, Dr. Jorge Jiménez
de la Jara, designó a la Dra. Gilda
Gnecco, miembro del Depto. de Atención
Primaria, como contraparte chilena del
proyecto. El equipo consultor y ambas
encargadas, elaboraron en abril de 1991,
el Primer Programa de trabajo, cuyos
objetivos se señalan a continuación.
III.- OBJETIVOS INICIALES
1.- “Destacar la importancia de las
actividades de mejoramiento de la
calidad entre los organizadores y los
ejecutores de la APS e incrementar las
capacidades locales de aplicación de los
métodos respectivos en Chile”.
2.- “Asignar responsabilidades por las
acciones de mejoramiento continuo de la
calidad en los niveles de ejecución
(Consultorios y Postas) e institucionalizar
un proceso sistemático y continuo de
incremento de la calidad”.
3.- “Lograr avances mensurables de la
calidad de los servicios de APS,
mediante actividades locales bien
definidas”.
4.- “Aumentar la aceptabilidad de los
servicios y la satisfacción de los usuarios
en las áreas en que opera el proyecto”
La primera actividad del programa fue
elaborar un diagnóstico de los problemas
de calidad de la atención, visualizados
por las Direcciones de Atención Primaria,
a través de un Cuestionario que fue
respondido por 27 de los 28 Servicios de
Salud de la época.
IV.-DIAGNÓSTICO BASE (2)
El diagnóstico inicial, reflejó la siguiente
problemática central:
Insuficiente acceso de la población
a los servicios de salud.
Trato descortés del personal de
salud, a los usuarios.
Deficiente calidad de los procesos
de atención.
Escasa comunicación entre los
equipos de salud y la comunidad.
Escasas acciones orientadas a
conocer la percepción de la
comunidad en relación a la calidad
de la atención de salud.
Insuficiente integración de APS
con los otros niveles de atención.
Inadecuada planificación de las
actividades.
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(2) Informe Encuesta de Diagnóstico de Calidad en APS
Mayo 1991- Documento de Trabajo Depto. APS Minsal
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Sobrecarga asistencial de los
equipos de salud.
Insuficiente capacitación de los
equipos, en estrategias de APS.
Equipos de Salud insuficientes.
Dificultades en los mecanismos de
referencia-contrarreferencia.
Acciones de salud orientadas
preferentemente a lo curativo.
Inadecuada provisión de insumos
básicos.
No se evalúa el costo de las
prestaciones.
Este diagnóstico, fue analizado en el
Primer Encuentro Nacional del Programa,
realizado en Punta de Tralca, en julio del
año 1991, con participación de Servicios
de Salud, Universidades, ONGs y el
grupo docente asesor, el que entregó las
bases conceptuales y metodológicas
iniciales del futuro programa, así como
dos “veedores” de la AID.
Al evento concurrieron 120 personas, con
las que se inició la puesta en marcha del
programa en varios Servicios de Salud.
Fue un primer encuentro de voluntades,
de profesionales comprometidos con el
Sistema Público de Salud y dispuestos a
aceptar el reto de la implantación de la
metodología de mejora continua de la
calidad en sus realidades locales.
Dispuestos a deponer sus diferencias y a
aunar criterios y esperanzas. Allí nació la
Red de Calidad que se desarrollaría
luego a nivel país.
V.- ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
INICIAL DEL PROYECTO.
Inicialmente, el Programa fue un
Proyecto, de dos años de duración
(1991-93) con presupuesto externo,
manejado por una ONG chilena de
apoyo.. Terminado este plazo, surgió la
duda respecto de si el Sistema de Salud
y específicamente los Servicios de Salud,
asumirían la responsabilidad de su
continuidad, colocando presupuesto
propio a las actividades del Programa,
cosa que afortunadamente ocurrió y que
fue un apoyo directo a la calidad de las
tareas desarrolladas. Los Servicios de
Salud empezaron a asumir el costo
correspondiente, que incluía el transporte
y estadía del Equipo Central, conformado
en ese entonces por 3 profesionales (un
médico salubrista y pediatra, una
enfermera-matrona y una estadística),
más una secretaria, financiado por Minsal
y capacitado previamente, por los
Consultores del Center for Human
Services.
A partir del año 1993 se empiezan a
producir cambios en la estructura
organizacional inicial, acordes al
desarrollo de las actividades y a las
necesidades detectadas a nivel de los
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equipos y en el sistema. Es así como, en
el año 1993 pasa de Proyecto a
Programa y posteriormente de programa,
a Unidad de Calidad y Normas (1995 a
1997). Finalmente y como parte del
proceso de consolidación se transforma
en Unidad de Calidad y Regulación, al
incorporarse como nueva área de trabajo,
el área regulatoria, por su evidente
vinculación con la calidad de la
gestión/provisión de servicios de salud.
Esta situación se mantiene hasta su
desaparición, en Octubre de 2004, junto
con la salida del Minsal de la Encargada
de la Unidad, por decisión del
Subsecretario de la época, no
comunicada oficialmente a la Encargada
de la Unidad. Con ello desaparecen
prácticamente, 14 años de trabajo
continuado, sistemático, evaluado y
monitoreado permanentemente,
valorado, sin duda alguna, a nivel
internacional. El diagrama siguiente
presenta los cambios ocurridos en la
estructura organizacional del programa,
así como en sus objetivos y metas.
VI.-ETAPAS DE DESARROLLO
El trabajo pasa por diferentes Etapas,
con objetivos y características distintas,
marcadas por diferentes factores, tales
como: a) desarrollo del Equipo Central en
Chile; b) cambios en la intensidad y
frecuencia de la formación y asesoría
externa por el C. H. Services; c)
comportamiento de la demanda interna
de actividades; d) resultados de las
evaluaciones sistemáticas del proceso de
desarrollo; e) cambios a favorables u
obstaculizadores de nivel de los Servicios
de Salud y en Minsal; f) capacidad
innovadora del Equipo Central, entre
otros.
VI.1.- PRIMERA ETAPA
Durante la Primera Etapa del Proyecto:
Se formaron 110 profesionales en
el Seminario inicial de Punta de
Tralca.
Se constituyeron 6 Comités de
Calidad en los Servicios de Salud,
que fueron pioneros.
PROGRAMA
E.MC
91 a 93 Proyecto
93 a 95 Programa
95 a 97Unidad de Calidad y Normas
97 a 2002Unidad de Calidad y Regulación
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Se apoyaron 32 Mini Proyectos de
Mejora, en función de problemas
de calidad detectados y se entregó
la asesoría técnica y económica
correspondiente por el Center for
Human Services y Minsal.
El equipo docente asesor
extranjero, formó, con el apoyo del
equipo central Minsal, los primeros
40 Monitores de Calidad (año
1992)
474 profesionales, recibieron
formación básica en un mix,
docentes externos y Proyecto de
Calidad Minsal.
56.7 % de los Servicios de Salud
demostraron su interés por el tema
y se incorporaron al proyecto.
V.2.- SEGUNDA ETAPA
En el año 1993 y previa evaluación del
desarrollo logrado, hecha con el entonces
Jefe del Depto. de Atención Primaria y la
Encargada por el Center fpr Human
Services, se agregan nuevos objetivos, a
los objetivos iniciales, entre los que cabe
destacar:
Promover y asesorar a los Servicios
de Salud y Establecimientos de su
dependencia en la formulación de
Políticas y Planes de Calidad de
largo plazo (a cinco años)
Integrar la calidad a los programas,
a nivel Minsal y a los Compromisos
de Gestión que subscriban los
Servicios de Salud
Lograr la formación en calidad de
Directivos Superiores y Mandos
Medios del sistema.
Crear y mantener espacios de
encuentro e intercambio de
experiencia, tales como el Mes de
la Calidad (octubre) y la
Conferencia Nacional de Calidad,
iniciada en el año 1995.
Esta etapa se caracterizó,
fundamentalmente, por la disminución
progresiva de la dependencia del Center
for Human Services y una profunda
reflexión interna en el Equipo Central,
respecto de los factores facilitares y/u
obstaculizadores de la extensión del
ahora Programa de Mejora Continua de
la calidad. Entre los logros destacables
de esta etapa: Todo ello basado en la
recolección de datos e información,
atingente, válida, confiable, de parte del
equipo central y un proceso de
retroalimentación inmediato a los niveles
locales incorporados a la experiencia.
Además de lo anterior:
Se crea la Comisión de Calidad a
nivel Minsal, estructurada por el
entonces Ministro de Salud, Dr.
Julio Montt Momberg, presidida
por la Encargada del Programa.
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Ello, en un intento por empezar a
institucionalizar el programa desde
el nivel central. Sin embargo, la
pronta salida del Ministro, frustra
esa posibilidad.
Se constituyen Comités de Calidad
a nivel Regional, con Planes
Regionales de Calidad,
destacando la III Región, VI, VIII,
XI y XII )
Se crean Comités de Calidad a
nivel de Direcciones de Servicios
de Salud.
Se conforman Comités de Calidad
a nivel de Direcciones de
Hospitales, Tipo I, II, III y IV
Se capacitan 2.800 profesionales
a septiembre de 1994: 80% del
Nivel Primario y 20% del nivel
Secundario y Terciario.
Se forman 91 Monitores de
calidad
En esta etapa, el programa se ha
extendido a 23 de los entonces 27
Servicios de Salud (85.1%)
Se asignan $ 32.808.785 del
presupuesto de los Servicios de
Salud a las actividades del
Programa, en una clara
demostración de apoyo a la
institucionalización de la calidad
en distintos niveles de atención.
Dicha asignación y su distribución
se presenta en el gráfico siguiente:
Se apoya y hace el seguimiento de
44 Proyectos de Mejora, en
marcha y con resultados
concretos.
Esta fue una etapa de efervescencia en
el programa, de alta y continua demanda
de formación y asesoría, aunque en
ocasiones surgió la pregunta, de si
algunos Directores se incorporaban
porque la calidad estaba de moda o
porque efectivamente entendían la
trascendencia del tema en el
mejoramiento de la gestión local.
V.3.- TERCERA ETAPA
Se inicia a partir de 1997 y como era
esperable, como resultado de un proceso
de descentralización progresiva del
programa hacia los Servicios de Salud,
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que se evidencia por la elaboración de
Planes de Calidad estructurados y de
largo aliento; capacitación de predominio
local, jugando los monitores su rol
multiplicador; asignación presupuestaria
local para la capacitación y el desarrollo
de proyectos de mejora, entre otros.
A ello se agrega el trabajo en regulación,
componente vital para el programa,
considerando el hecho de |que “sin
regulación no hay calidad posible” Ello
responde a una solicitud expresa del
entonces Ministro de Salud, Sr. Carlos
Massad, y del Jefe de la División de
Salud de las Personas, División en la
que, desde el año 1994, residía el
programa. Se agregan entonces, a los
objetivos ya mencionados, objetivos
explícitamente vinculados al área
regulatoria. Todo ello, sin aumentar los
RRHH de la Unidad, ni mucho el exiguo
presupuesto asignado a nivel central.
Los objetivos en esta área fueron:
Desarrollar el área de la regulación,
mediante el diagnóstico previo de
su situación y la elaboración de
Catastros Nacionales de la
regulación vigente.
Promover y apoyar el desarrollo de
Normas Técnicas y//o
Administrativas en áreas falentes o
con regulación obsoleta.
Integrar las herramientas de gestión
de calidad, como la Supervisión y la
Auditoría de Instrumentos, en todos
los niveles de atención.
Frente a este nuevo desafío, surge un
nuevo diagnóstico, que refleja una
situación por lo demás preocupante, en
esta área específica. Parece importante
compartir dicho diagnóstico, a la hora de
este análisis retrospectivo de lo que fuera
este programa. Citamos algunos de los
principales problemas detectados, que
definieron las líneas de trabajo de la
Unidad de Calidad, en este ámbito:
No existía un Documento Oficial
Minsal que definiera la regulación,
su significado, ámbito de acción a
nivel Minsal de los Servicios de
Salud, y responsabilidades.
No existía una Biblioteca en la
División de Salud de las Personas,
ni en Minsal, que agrupara y
ordenara la regulación existente
y/que definiera su vigencia u
obsolescencia.
No existía un Catastro Nacional
que permitiera a los equipos
conocer la regulación y solicitarla
en caso necesario.
Nunca se había “normado”
respecto de las características que
debían tener los diferentes
documentos regulatorios: normas,
protocolos, guías clínicas,
orientaciones técnicas, manuales
de procedimiento, entre otros.
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Cada grupo elaboraba sus
documentos según su propio
criterio.
Muy pocos documentos
regulatorios, incluían en el texto,
instrumentos estandarizados que
permitieran evaluar los procesos
normados, a nivel local. La
ausencia de indicadores
específicos era igualmente
notoria.
V.4.- CUARTA ETAPA.
Esta etapa se desarrolla a partir del año
2000 y hasta Octubre de 2004 y termina
con la solicitud de jubilación “ voluntaria”
de la Encargada de la Unidad y el
traslado del otro miembro del equipo al
Programa de Pueblos Indígenas. Marca
el término formal del desarrollo de la
gestión de calidad desde Minsal.
Se caracteriza por: la consolidación de la
descentralización en muchos Servicios
de Salud; el desarrollo de actividades
concretas y de alta calidad con otras
Instituciones como los Hospitales de las
FFAA, el Depto. de Educación en
Ciencias de la Salud de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile; el
trabajo de Formación a Distancia con
equipos de salud mental de todo el país a
través del Depto. de Salud Mental,
Minsal; el desarrollo de experiencias de
formación a distancia con algunos
Equipos de Hospitales IV de algunas
Regiones. Termina, paradójicamente, con
la celebración de la X Conferencia
Nacional de Calidad, en el Ágora, en
septiembre de 2004. Un éxito de
asistencia, calidad de los trabajos,
participación.
El éxito logrado con el Programa se
debió, entre otras cosas a la claridad de
sus objetivos, todos medidos y probados,
a la claridad y asertividad en la selección
de las estrategias, por lo que parece
importante recordarlas y analizar sus
resultados.
VI.- ESTRATEGIAS DE IMPLANTACIÓN
DEL PROYECTO-PROGRAMA
Importantes en el desarrollo del
Programa fueron las ESTRATEGIAS
DISEÑADAS, para lograr su implantación
y desarrollo a nivel país. Las principales
estrategias fueron:
1.- Trabajo integrado y permanente
entre todos los actores que participan
en salud: Servicios de Salud,
Universidades, Colegios Profesionales,
ONGs, Sociedades Científicas,
Organismos Privados de Salud y
Usuarios.
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2.- Motivación y Capacitación
permanente, programada, con
seguimiento formal.
3.- Desarrollo de Proyectos de Mejora,
que actuaran como “benchmarking” en
el Sistema de Salud.
4.- Desarrollo de Instrumentos de
Evaluación y Monitoreo de la calidad
que permitieran objetivar problemas y
logros y comparar, en la perspectiva de
llegar a “ESTANDARIZAR” procesos
tanto administrativos como clínicos a
través de instrumentos y poder así
comparar resultados a igual nivel de
complejidad.
5.- Vinculación conceptual y
metodológica clara, entre la regulación
vigente y los procesos anteriores.
VI.1.- MOTIVACIÓN Y CAPACITACIÓN EN EL TEMA El programa tuvo, inicialmente, un fuerte
componente de capacitación en el tema,
entendiendo que tanto los conceptos
como la metodología no eran conocidos
por casi ningún equipo de salud. Por lo
tanto, se hizo necesario generar una
Masa Crítica de funcionarios, de nivel
directivo y operativo, capaz de replicar y
descentralizar el proceso posteriormente.
Un segundo componente importante fue
la formación de Monitores de Calidad
que actuaron en el proceso
descentralizador, de extensión de
cobertura, asesoría local y diversificación
de las actividades. Fueron y aún son
Agentes de Cambio.
Monitores y equipos capacitados
conformaron las Estructuras
Organizacionales del Programa y
desarrollaron Políticas y Planes de
Calidad, así como Proyectos de Mejora e
Instrumentos de Evaluación y Monitoreo.
VI.1.a.- LA FORMACIÓN EN CALIDAD
POR NIVELES DE FORMACIÓN
La formación en calidad fue hecha por
niveles, vinculados a la entrega de
contenidos y metodología, en términos de
complejidad creciente y dependientes
unos de otros.
FORMACIÓN BÁSICA: Incluyó los
siguientes contenidos:
• Marco Conceptual : dimensiones
de la calidad
• Ciclo de Evaluación y Mejora
Continua.
• Definición de Problemas,
clasificación, priorización
• Análisis de problemas de calidad.
• Evaluación de la calidad:
Productos, Criterios y Estándares,
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construcción de Instrumentos de
Evaluación.
• Monitoreo de la calidad:
Indicadores
• Elaboración de Proyectos de Mejora.
• Trabajo en Equipo y Liderazgo.
SEGUNDO NIVEL: Requisito previo fue y
ha sido la formación básica, Incluye la
formación de Monitores de Calidad,
herramienta clave para el desarrollo del
programa a nivel país. Su característica
central, fue que los monitores se
“autoseleccionaban” como señal de su
compromiso con el tema, siendo
responsables de la descentralización e
institucionalización del Programa. Su
formación incluyó los siguientes
contenidos:
Formación Básica, previa,
aprobada con 5.5 o más.
Reforzamiento permanente en lo
que se denominó el “Reciclaje “.
Elaboración de Políticas y Planes
de Calidad.
Elaboración de Instrumentos de
Evaluación y Encuestas de
Satisfacción del Usuario Externo e
Interno.
Desarrollo de herramientas de
gestión de calidad, como
Supervisión de Procesos,
Auditoría de Instrumentos de
Registro, Autoevaluación y
Revisión de Pares.
Elaboración y seguimiento de
Proyectos de Mejora de la Calidad.
Los Monitores de calidad pasaron, de ser
alumnos, a ser docentes y constituir
“equipos docentes locales, validados” y a
conformar la “Red Nacional de
Monitores”, instancia funcional muy
importante, de difusión, intercambio de
experiencias y de apoyo solidario, toda
vez que algunos monitores acompañaron
al equipo Central a hacer Seminarios de
calidad, fuera de su propia Región. Dicha
red permitió también, la difusión de
propuestas innovadoras, el desarrollo de
proyectos comunes y sobre todo el
nacimiento de amistades profundas,
producto del esfuerzo común.
El esquema siguiente muestra el proceso
de la formación en calidad.
ESQUEMA DE FORMACIÓN EN CALIDAD
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La formación de Monitores de Calidad,
experiencia presentada en el Congreso
de la Sociedad Internacional de Garantía
de Calidad (ISQUA) en el año 1993, en
Maastricht, Holanda, fue premiada,
obteniendo Chile, el Primer Premio al
Mejor Programa de Garantía de Calidad
de los Países en Desarrollo. Fue el
“Italian Prize” entregado a la Encagrada
del Programa. Además, se evaluó
positivamente el hecho de que fuera el
único programa, que tenía un símbolo, en
este caso una “abeja obrera” trabajadora
infatigable, que produce un producto de
alta calidad. El Ministro Dr. Julio Montt, le
confirió posteriormente el Diploma al
mérito Funcionario como reconocimiento
especial por este logro.
VI.2.- EL MATERIAL DOCENTE LOCAL
El desarrollo del proceso de formación en
calidad a nivel nacional, llevó al
Programa a la elaboración de su propio
material docente, dejando de lado el
material recibido inicialmente por los
docentes del Center for Human Services.
Sentimos la necesidad de contar con
material propio, que se ajustara a
nuestras necesidades reales y
respondiera al sistema de salud chileno.
Dimos inicio así, con alegría de nuestra
coordinadora norteamericana, a los que
llamamos “The Chilean Way to Quality of
Care” el camino chileno a la calidad de
los servicios. Lo hicimos con respeto, con
profundo agradecimiento por lo recibido y
con el ánimo de mantener los lazos de
amistad y asesoría técnica que habíamos
construido con ellos.
Ello significó mucho estudio, y
validaciones, hasta llegar a la elaboración
del siguiente material docente:
VI.2. a.- Módulos de Formación
docente; elaborados en lenguaje
sencillo, claro y aplicables a la realidad
del sistema de salud. Validados,
rigurosamente, previo a su uso. Muchos
de ellos han sido guardados por las
personas capacitadas, casi como una
reliquia y talvez los primeros elaborados,
lo son.
VI.2.b.- Guías de Trabajo de Grupo,
que permitieron la aplicación inmediata,
de conceptos y metodología recibidos en
las presentaciones teóricas, a la realidad
de los equipos de salud. Además, por el
estilo de desarrollo implementado,
potenciaron la participación activa, la
búsqueda del consenso, el respeto a la
opinión del otro, la construcción colectiva,
el dialogo constructivo, en un ambiente
de mutuo respeto y solidaridad interna.
VI.2.c.- Recomendaciones: Elaboradas
como un conjunto de reglas u
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observaciones, entregadas al final de los
trabajos, para clarificar dudas
metodológicas y profundizar la
importancia del uso apropiado de la
metodología, con el fin de obtener
mejores resultados.
VI.2.d.- Material en Power Point,
correspondiente al material utilizado en
las presentaciones teóricas y acordes al
desarrollo de los Módulos de Formación.
De esta manera, sin casi darnos cuenta,
constituimos lo que pasó a ser una
“Unidad Docente” del programa, tal
como se presenta en el diagrama a
continuación.
Elaborar, validar, material fue una tarea
compleja, demandante, pero muy grata,
al comprobar la aceptación y valoración
de todo el material por equipos y
monitores del programa.
El material permitió, lograr el tan ansiado
efecto multiplicador de los programas de
formación, a través de réplicas de lo
aprendido a cargo de los monitores y de
los propios equipos capacitados,
poniendo en jaque también, nuestra
capacidad de seguimiento del proceso.
Nos interesó medir este esfuerzo y lo
hicimos potenciando la elaboración de
proyectos, e identificando indicadores
que nos permitieran medir la relación
entre capacitados/monitores de calidad
formados; total capacitados/total réplicas
realizadas, total capacitados/ total
proyectos elaborados, total de monitores/
Total de estructuras organizacionales de
calidad, como Comisiones, Comités,
Círculos de Calidad generadas, según
nivel de atención, entre otros
indicadores.
M ATERIAL DOCENTE PROPIO
18 M O DULO S
•M arco Conceptual•Ciclo de Calidad•M onitoreo•Supervisión•Auditoría•G estión Calidad Hospital•Satisfacción Usuaria•Información al Usuario•Estadística aplicada a Calidad•Trabajo en Equipo y Liderazgo•Política y Plan de Calidad ( 2 )•Diseño, desarrollo, cambio org.•Evaluación de Proyectos .....
G uías de Trabajo de G rupo
Recomendaciones
Unidad Docente
•R éplicas•Descentralización
•Institucionalización
Presentación Pow er Point
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Capacitar, por capacitar no era nuestro
interés, sino capacitar y hacerlo bien,
para provocar el desarrollo de cambios
reales, objetivables.
El desarrollo de la formación fue
evaluado de manera sistemática,
continua, poniendo especial énfasis, no
sólo a los aspectos cuantitativos, sino
también en los aspectos cualitativos de la
misma, en función de las opiniones de los
participantes, sus sugerencias, críticas,
propuestas innovadoras.
En este contexto, desarrollamos una
Encuesta específica para cada tipo de
formación, la que luego de tabulada, era
reenviada, bajo la forma de un “Informe
de Evaluación” a los directivos locales y a
todos los participantes, junto con el
resultado de los trabajos de grupo
realizados, entendiendo que constituían
un muy importante insumo, para la
continuidad del proceso de formación a
nivel local. También, nos interesó el
seguimiento de los equipos capacitados y
el desarrollo y el desarrollo local de
estructuras de calidad, como Comisiones,
Comités, Círculos de Calidad, entre otras
cosas.
VII.- RESULTADOS DE LA
FORMACIÓN EN CALIDAD.
Presentamos a continuación la
información más relevante respecto de
este proceso, durante los 10 primeros
años del programa. Tanto el total de días
destinados sólo a capacitación, sin contar
los días de traslado hacia y desde el
lugar de la capacitación.
Desde el año 1992 hasta el año 1998
este esfuerzo fue realizado por tres
personas del Equipo Central; a partir de
1998, solo por la Encargada de la Unidad
con apoyo de Monitores Locales, según
necesidad. Ello, por alejamiento del
Minsal de las otras dos profesionales.
Además, presentamos la cantidad de
personas capacitadas en formación
básica y de segundo nivel.
Los gráficos siguientes muestran el
esfuerzo capacitado, en los primeros diez
años de desarrollo.
Se invirtieron 783 días en capacitación, a
los que hay que sumar los días gastados
en transporte hacia y desde los lugares
donde se hizo la formación. El promedio
fue de 5.9 días/por mes, excluyendo
febrero. De este total, 64,9% de los días
fue en capacitación básica; 28.9 % en
formación de Monitores; y el 6.1 %
restante en monitoreo, supervisión y
auditoría.
Los gráficos siguientes muestran estos
resultados, según año calendario entre
1991 y el año 2000.
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Respecto del total de personas
capacitadas en este plazo, fue de 8.700,
de las cuales el mayor %( 79.5%) recibió
formación básica. La relación global
entre monitores/ con capacitación básica
fue de 1 monitor por cada 11.6, relación
que en algunos momentos fue de 1
monitor por cada 1.9 capacitados.
Esta información fue incluida, año a año,
en los Informes Anuales de la Unidad de
Calidad, hechos en función del programa
inicial y de las demandas recibidas desde
el sistema de salud. Una premisa del
programa fue, nunca imponer una
actividad, siempre actuar en repuesta a
necesidades de los equipos locales, que
estuviesen vinculadas a los objetivos y
metas del programa Minsal y de los
Planes y/ o Programas de calidad
locales.
En los años siguientes, desde el 2001 al
2004, la formación en calidad siguió
siendo una estrategia central, toda vez
que los permanentes cambios directivos
y la alta rotación profesional en muchos
equipos, obligaba a reiniciar el proceso
de capacitación, para mantener los logros
precedentes.
0
20
40
60
80
100
120
Total de Días de Capacitación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario 1991 - 2000
Total de Dìas de Capacitación según Año Calendario, Programa E.M.C - Minsal, 1991 - 2000
Días
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Total Capacitados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario
Total Capacitados según Año Calendario, Programa E.M.C- Minsal 1991 - 2000
Total
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Total Capacitados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario
Total Capacitados según Año Calendario, Programa E.M.C- Minsal 1991 - 2000
Total
Total 2000
8.724
DIAS DESTINADOS A FORMACION EN CALIDAD, SEGUN TIPO, PROGRAMA EMC CHILE 1991-2000
0
20
40
60
80
100
1990 1992 1994 1996 1998 2000AÑOS
DIA
S
Dias Form. BásicaDías Form. MonitoresMonitoreoSupervisión y Auditoria
17
Tres de estos 4 gráficos muestran el
desarrollo de la formación de monitores,
en términos de días y total de
capacitados, su distribución a lo largo del
país, con un número muy alto en
Atacama, Concepción, Metropolitano
Oriente, coherente con la extensión y
desarrollo de planes y proyectos de
calidad en esos Servicios de Salud.
El cuarto gráfico muestra la interrelación
que se produjo entre los diferentes tipos
de formación, lo que indica la lógica del
0
50
100
150
200
250
Total Capacitados Monitores
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario
Total de Capacitados como Monitores según Año Calendario, Programa E.M.C, Minsal 1991- 2000
Monitores
Total 2002
975 - 80% activos
0
10
20
30
40
50
60
70
Total de Días
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario
Total Días Destinados a Formación de Monitores según Año Calendario, Programa E.M.C - Minsal, 1991 a 2000
Total de Monitores de Calidad Formados, según Servicio de Salud,
Programa E.M.C -Minsal,
1991 - 2000
5
2821
104
332
3454218513
9
6
2
13525356
107
14
64
110
23
Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Viña - Quillota Aconcagua
Met. Oriente Met. Occidente Met. Central Met. Sur Met. Sur Oriente Met. Norte O´Higgins
Maule Ñuble Concepción Bío Bío Arauco Talcahuano Arau.Sur
Arau. Norte Osorno Valdivia Llanchipal Aysen Magallanes
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% de capacitados según Tipo de
Formación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Año Calendario
Distribución Porcentual de los Capacitados según Tipo de Formación recibida, Programa E.M.C Minsal, 1991 - 2000
Sup-Aud
Monitoreo
Reciclaje
Monitores
Básica
18
proceso: disminuyeron progresivamente
las formaciones básicas y aumentaron
lentamente las otras: supervisión,
auditoría, monitoreo, en relación a
necesidades concretas, locales, de
profundización de las herramientas de
gestión.
Los dos últimos gráficos muestran la
formación hecha entre el 2001 y el 2003
y luego las últimas capacitaciones “por la
vía tradicional, presencial” el año 2004.
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
1 0 0 0
T o ta l C a p a c ita d o s
2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3
A ñ o C a le n d a r io
T o ta l C a p a c ita d o s p o r la U n id a d d e C a lid a d y R e g u la c ió n , D iv is ió n d e R e c to r ía y R e g u la c ió n , M in s a l
2 0 0 1 a A g o s to d e 2 0 0 3 .
1
2
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
1 4 0
1 6 0
1 8 0
2 0 0
T o ta l
1
T o ta l c a p a c ita d o s P ro g ra m a E .M .C - M IN S A L , s e g ú n M e s E n e ro a A g o s to d e 2 0 0 4 .
M a rz o A b ril M a y o J u n io J u lio A g o s to
F o rm a c ió n T ra d ic io n a l, U n id a d d e C a lid a d - M in s a l
19
Las actividades de formación, no
tradicional, vía @learning de las que
hablaremos más adelante al presentar
las actividades innovadoras, marcaron
otro hito del programa, cuyos resultados,
demostraron la posibilidad de abrir
nuevas formas de capacitación,
permitiendo hacer “equidad en el acceso”
para los equipos de salud de las
regiones más apartadas del país.
T o ta l c a p a c ita d o s , s e g ú n T ip o d e F o rm a c ió n ; U n id a d d e C a lid a d y R e g u la c ió n , M in sa l
A ñ o 2 0 0 3
9 .6 %
1 6 .7 %
2 3 .7 % 8 .4 % 2 6 .9 %
3 8 %
F o rm a c ió n B á s ic a
F o rm a c ió n M o n ito re s
P la n ific a c ió n e s tra té g ic a
R e g , S u p e rv .y A u d ito r ía
E v a lu a c ió n , M o n ito re o
C a lid a d y c o s to
T . R e g . S u p . A u d it j
20
VIII.- EL TRABAJO EN REGULACIÓN.
El diagnóstico inicial en torno al área,
antes enunciado, permitió definir las
líneas de trabajo. La primera de ellas, fue
la elaboración, con un grupo fuerza de
tarea, del Documento “Rol Regulador,
Fundamento, Principios y Objetivos”
en el que se incluyó la definición de
regulación, vinculándola definitivamente
con la fijación de estándares de calidad y
el desarrollo como Sistema de Gestión de
Calidad, de la Mejora continua de la
calidad.
Se establecieron las responsabilidades,
tanto del Minsal como de los Servicios de
Salud respecto del tema y con el apoyo
del Depto. Jurídico, se definieron con
claridad los distintos documentos
regulatorios.
Se procedió a recoger y ordenar todo el
material disponible, con lo que se
constituyó la Biblioteca de Regulación de
la División y por ende del Minsal y se
echaron las bases para la elaboración del
Primer Catastro Nacional de Documentos
Regulatorios editado y difundido el año
1998, Concomitantemente y junto con la
selección a nivel de la División, de las 16
Prioridades Salud – País, la Unidad de
Calidad, integró toda la regulación
vigente respectiva, en 9 Tomos que se
llamaron “Normas y otros Documentos
Regulatorios” Prioridades Salud - País.
Estos 9 Tomos, más el Primer Catastro
fueron distribuidos a todo el país, en la
perspectiva de entregar a los equipos de
salud, tanto Directivos como Operativos
la regulación vigente, facilitando con ello
la evaluación y el monitoreo de su
cumplimiento.
21
La evaluación posterior de este proceso,
hecha formalmente, desde la Unidad de
Calidad, reflejó el alto grado de
satisfacción de los equipos por este
apoyo. La idea central era que además,
iniciaran la instalación de bibliotecas de
regulación, a nivel local, hasta entonces
inexistentes . Textualmente copiamos
algunos elementos de dicha evaluación:(3)
“Oportuna entrega de excelente
material, que no sólo facilitará el Rol
regulador del Sector, sino que
permitirá la capacitación y
normalización de procedimientos
administrativos y técnicos”.
“Es un gran esfuerzo del Minsal; es
(3) Informe de Evaluación, Primer Catastro y Normas y Otros
documentos Regulatorios, Prioridades Salud Paía, Minsal/ 98
“Valioso aunque esté sólo referido a
las Prioridades. Habría que
complementarlo con otras
normativas”.
“Representan una pauta orientadora
básica y fundamental para el trabajo
técnico”.
“Entrega oportuna, adecuada,
necesaria”.
“En opinión global, se considera que
estos documentos constituyen una
herramienta técnica muy útil para ser
consultada por diferentes integrantes
del equipo de salud local”. ….
En el año 2000 se elabora un Segundo
Catastro Nacional, que elimina el
anterior, retirando las normas obsoletas e
insertando todos los nuevos documentos
regulatorios elaborados, no sólo en la
División de Salud de las Personas, sino
en las otras Divisiones. Un Tercer
Catastro, listo para ser editado el año
2005, no pudo ser concretado por la
desaparición de la Unidad de Calidad de
la estructura Minsal.
Respecto de las áreas falentes de
regulación, la Unidad de Calidad,
promovió, apoyó y fue parte de dos
Grupos Normativos Nacionales, el de
Laboratorios Clínicos y el de
Epilepsia.
22
Con el primero de ellos y luego de casi
cinco años de trabajo (cerca de 8.000hrs
de trabajo, calculadas.) se logró la
elaboración, edición y distribución a nivel
nacional de 10 documentos
regulatorios:
Política Nacional de
Laboratorios Clínicos
Tres Tomos de Normas
Técnico- Administrativas.
2 Volúmenes de Guías Técnico
Metodológicas de Laboratorio
Clínico.
1 Documento con Pautas de
Supervisión de Laboratorios de
Alta Complejidad.
1 Documento con Pautas de
Supervisión de Laboratorios de
Mediana Complejidad.
1 Documento con Pautas de
Supervisión de Laboratorios de
Baja Complejidad.
1 Documento con un Plan de
Monitoreo de las Normas.
Fue un trabajo largo y participativo, en
que la opinión del ISP, los Coordinadores
de Laboratorios (hoy desaparecidos
como tal) y los equipos a nivel local,
aportaron toda su experiencia.
En el área de la Epilepsia y trabajando
con un grupo experto, luego de dos años
y medio de trabajo y su capacitación en
algunas herramientas de gestión de
calidad, se concretaron 4 documentos
regulatorios de primer nivel:
23
La Política Nacional para la
Epilepsia en Chile
Norma Técnica, que es la revisión
y actualización de la Norma del
año 1990, ya obsoleta.
Norma Administrativa.
Documento de Productos,
Criterios, Estándares e
Indicadores para evaluar y
monitorear la normativa.
Se distribuyeron 2000 ejemplares de
cada documento y se invirtió el 50 % del
presupuesto anual de la Unidad de
Calidad en el proceso de edición. Con
ello apoyamos la visión de la OMS
respecto de la Epilepsia “Sacando la
Epilepsia de las Sombras”
La tabla siguiente muestra el esfuerzo
de difusión de todos estos
documentos.
24
Documentos Regulatorios. Colocar la
regulación al servicio de los equipos que
debían implementarla fue, en este caso,
la meta de la División y de la Unidad.
Por otra parte, en el desarrollo del trabajo
regulatorio y su vinculación con la
calidad, la Unidad de Calidad desarrolló
una propuesta conceptual y metodológica
que integra la regulación con la
evaluación y el monitoreo de la calidad y
recoloca en una concepción sistémica, la
evaluación externa (Acreditación,
supervisión, auditoría, control y
fiscalización) y la evaluación interna
(autoevaluación y revisión de pares)
Diagrama creado por la Dra. Gilda Gnecco
aumento de capacidades técnica de los
equipos en ambas áreas.
Esta propuesta innovadora, cuyo
Diagrama se presenta a continuación, ha
pasado a ser parte de numerosos
documentos regulatorios, así como de
Módulos de Formación de calidad y ha
resultado tremendamente ordenadora
para los equipos de salud.
Por otra parte desarrolla fuertemente la
capacitación de los equipos para
construir Instrumentos de Evaluación y
para elaborar Planes de Monitoreo. Ello
surge de un diagnóstico de necesidades
señalado por los propios equipos de
salud.
VINCULACIÓN ENTRE REGULACIÓN, EVALUACIÓN Y MONITOREO
EVALUACIÓN
PRODUCTOS,Criterios y Estándares
EXT
ACREDITACIÓN
SUPERVISIÓN
AUDITORÍA
CONTROL YFISCALIZACIÓN
INT
AUTO -EVALUACION
REVISIÓN DE
PARES
MONITOREO
INDICADORES
Estructura, ProcesoResultado,Centinela
Impacto
PLAN
DISEÑO
LEYES
DECRETOS
REGLAMENTOS
RESOLUCIONES
NORMA
PROTOCOLO
RESPALDOLEGAL
MANUALES DE PROCEDIMIENTO
GUÍAS TÉCNICO -METODOLÓGICAS
PROGRAMAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
REGULACION
AUTORIZACIÓNSANITARIA
POLÍTICAS Y PLANES
25
IX.- DESCENTRALIZACIÓN DEL
PROGRAMA
Para un programa de calidad, definido
desde el inicio como un programa de
nivel nacional, el proceso de
descentralización oportuna, progresiva y
participativa fue un objetivo central.
Descentralizar significó:
“Hacer un traspaso responsable,
técnicamente apropiado, de la
motivación, compromiso e
involucramiento con el tema, a los
actores reales del proceso de prestación
de servicios a los usuarios, validando y
legitimando la capacidad docente local,
permitiendo que fuesen los propios
Equipos de Salud, los que decidieran el
proceso”
Partimos de la base que no se podía
descentralizar si no “se creía en las
personas, si no se trabajaba con ellas y
para ellas” y por supuesto para los usuarios
del sistema.
En este proceso, los Monitores de Calidad
jugaron un papel clave ya que promovieron,
organizaron, efectuaron, evaluaron e hicieron
el seguimiento posterior del trabajo de los
equipos capacitados.
Este esfuerzo se ve reflejado en los gráficos
adjuntos que muestran lo realizado a nivel de
algunos Servicios de Salud, por ellos, con y
sin apoyo del equipo central.
El Gráfico anterior muestra la
capacitación por réplica hecha en el
Servicio de Salud de Llanchipal y como a
la formación del equipo central se suman
ese año 8.200 capacitados más, por este
mecanismo a nivel país, completando al
término del año 2000 un total de 16.924
capacitados a nivel país.
Otro ejemplo es el trabajo que hizo cada
año el Servicio de Salud de Osorno.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Total
Capacitados
1 2 3 4 5
Año Calendario
Total Capacitados en Réplicas por Monitores Locales, Servicio Salud
de Llanchipal, Programa E.M.C - Minsal,
1996 - 2000
1996 1997 1998 1999 2000
8.724 Capacitados Equipo Central
MAS8.200
Capacitados enRéplicas locales
16.924
Capacitados
0
5
10
15
20
25
30
Total
Capacitados
Río Negro Osorno 3 NivelesValdivia OsornoProf. Superv( at. Telef) (at. Telef )Osorno
o
2001.
Total Capacitados en Cascada, en Réplica por Monitores, Servicio
de Salud de Osorno, Programa E.M.C - Minsal Primer Semestre
Establecimiento
26
Como un ejemplo de la forma en que se
produjo la descentralización del programa
y su institucionalización en muchos
Servicios de Salud se presenta el
Diagrama de desarrollo de la Calidad en
el Servicio de Salud de Atacama, que
además hizo una propuesta local, que fue
financiada por un proyecto de desarrollo
regional
Desarrollos similares ocurrieron en
Concepción, Ñuble, Libertador Bdo.
O´Higgis, Osorno, Llanchipal, Araucanía
Sur, Aysén, Magallanes, entre otros, pero
Queda en evidencia como la formación
sólida y continua, la creación de una
Unidad de Calidad a nivel de la Dirección
del Servicio, la formación de un número
significativo de monitores de calidad,
permitieron la extensión del programa a
nivel regional, la aparición de Comités en
los hospitales, la elaboración de
proyectos de mejora, exitosos.
en muchos de ellos, los cambios
Directivos y la llegada de
profesionales no interesados en la
calidad, provocó graves problemas en
el desarrollo de los planes locales de
calidad. La miopía de muchos, la
POLITICAS DE CALIDAD Y PLANES
Plan Regional
Comités Calidad:
Hospital Huasco
Hospital D. Almagro
Hospital Chañaral
Hospital Vallenar
Hospital Copiapó
ComitéCalidad S.
Salud
Formación Básica Monitores
PolíticasPlanes Calidad
Proyectos
Derechos Paciente
Productos y estándares
Monitoreo
UnidadAtacama
Primera Etapa Local
F. Básica = 165
F. Monitores = 135Superv. Audit = 42
Proyectos…. VariosPremios a Monitores deExcelencia ….. 4Planes de Superv…15Auditorías …11
Réplicas
Plan con financiamiento local
Trabajo Conjunto entre
Unidad de Calidad y RegulaciónUnidad de CalidadServicio de Salud
Atacama1992 - 2000
Mes de la Calidad
Conferencia Nacional
Pendiente : Trabajo con
A.P.S
27
prepotencia de otros, produjo a veces
daños casi irreversibles en lo logrado
y la consiguiente desmotivación y
alejamiento de monitores y equipos.
X.- LAS OTRAS ESTRATEGIAS DEL
PROGRAMA Y SUS RESULTADOS
Otra de las estrategias del programa fue
la integración permanente de otros
actores a sus actividades.
Durante los primeros años del programa
se incorporó, además de los Servicios de
Salud, a los colegios Profesionales,
Sociedades Científicas (en el trabajo
regulatorio) y algunas ONS; pero a partir
del año 1996 se agregó el trabajo con
Organismos Privados de Salud y
organismos de Salud de las Fuerzas
Armadas, así como Grupos de Usuario
que nos acompañaron en los tres últimas
Conferencias Nacionales de Calidad
XI.1.- INCORPORACION DE LOS
ORGANISMOS DE SALUD DE LAS
FUERZAS ARMADAS
A través de las actividades regulares del
Programa hicimos capacitación y luego
otorgamos asesorías a las siguientes
instituciones de salud de las FFAAs.
Hospital Dipreca, formación
básica y de segundo nivel a
profesionales no médicos, años
2000 – 2003.
Hospital Naval Almirante Nef de Viña
del Mar: formación básica y de segundo
nivel y asesoría al Depto. de Calidad del
Hospital.
Comando de Salud del Ejército:
Formación Básica, de Segundo Nivel y
Formación de Monitores, apoyo a la
capacitación a distancia.
Hospital Militar de Santiago
Hospital Militar de Antofagasta
Centros Médicos Militares de
Iquique, Arica, Antofagsta,
Santiago, Concepción, Valdivia,
Coyhaique y Punta Arenas.
Desarrollo de la Calidad en COSALE
En mayo del 2001 dispone la creación del
subproyecto de “Mejoramiento de la
Calidad en las II.SS del Ejército.”
El MINSAL a través de la Unidad de
Calidad y Regulación facilita la
Metodología con el Programa de
Evaluación y Mejoramiento de la Calidad
de la Atención para el Ejército.
El 2002 se crea la Sección de
Calidad en el COSALE.
Se logra la formación de una Masa
Critica en Calidad en todas las
II.SS.
28
Se forman de equipos locales de
trabajo en calidad con los
Directivos de las II.SS.
El 2003 se inicia un Programa de
Capacitación por Regiones, para
la red Norte y CCM “Valdivia”
para la Red Sur.
El 2004 se inicia la Capacitación a
distancia a través del MINSAL.
C A P A C I T A C I O N E N L A M E T O D O L O G I A D E C A L I D A D A L R R . H H Q U E T R A B A J A E N L A S I N S T A L A L C IO N E S D E S A L U D D E L E J E R C IT O
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
1 4 0
1 6 0
B A S IC O R E G U L A C IO N M O N IT O R E S
2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4
15% 15%
26%
40%
21%
37%
33%
19%22%
7%
59%
9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SG
TO C
EN
TRO
CO
RD
ILLE
RA
MA
IPU
SA
N B
ER
NA
RD
O
CR
IE
AR
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IQU
IQU
E
CO
NC
EP
CIO
N
VA
LDIV
IA
CO
YHA
IQU
E
PTA
. AR
EN
AS
% De Participación en la Formación de Calidad a Distancia en cada Instalación enRelación al total de funcionario que trabaja por Instalación COSALE
RO
SA
O¨H
IGG
INS
29
XII.- LA PRESENCIA INTERNACIONAL
DEL PROGRAMA.
El Programa E.M.C de Chile, fue invitado
a participar en numerosos Congresos y
Encuentros Internacionales de Calidad,
por la calidad del trabajo realizado, por
ser un Programa de carácter Nacional,
instalado en el Ministerio de Salud, por
sus propuestas innovadoras y
esencialmente por su capacidad de
mostrar resultados concretos, que de
alguna manera hicieron “benchmarking”
ante otros países de América Latina y el
mundo en desarrollo.
Estuvo presente en:
- Año 1992, Ciudad de México: IX
Conferencia Internacional de ISQUA.
- Año 1993: Maastricht, Holanda, X
Conferencia Internacional de ISQUA y
Meeting exclusivo para Países en vías de
desarrollo. Resultado: Primer Premio
antes mencionado.
- Año 1994; Venecia, Italia, XI
Conferencia Internacional de ISQUA:
Resultado: Edición del Programa Chileno
en inglés y español y distribución a los
países miembros.
- Año 1995: San Sebastián España;
única invitada extranjera al Congreso de
Calidad de la Sociedad Española de
Garantía de calidad, para mostrar la
experiencia de un Programa Nacional de
Calidad.
- Año 1995, Murcia, España, Congreso
Ibero Americano de calidad, organizado
por la Universidad y el Gobierno de
Murcia. Objetivo: mostrar la experiencia
de la formación de Monitores de Calidad.
- Año 1995, Quito, Ecuador, Conferencia
Latinoamericana de Garantía de Calidad,
organizada por OPS y el Center for
Human Services. Objetivo: compartir
experiencias –país.
P R E S E N C I A I N T E R N A C I O N A L D E L P R O G R A M A
1 9 9 2M é x ic o
1 9 9 3H o la n d a
1 9 9 4V e n e c ia
1 9 9 5P .V a s c o
1 9 9 5M u r c ia
1 9 9 8E c u a d o r
1 9 9 5E c u a d o r
1 9 9 8H u n g r ía
1 9 9 9R .D o m in .
2 0 0 0A u s t r a l ia
2 0 0 1A r g e n t in a
P r im e r P r e m io I S Q U A
P r im e r a M o n o g r a f ía P r o g r a m aI n g lé s y C a s te l la n o
3 a E v a l. E x te r n aS e g u n d a
M o n o g r a f ía
P r e m io a l M é r ito F u n c io n a r io a la
E n c a r g a d a d e l P r o g r a m a p o r e l
M in is tr o J u l io M o n tt
30
- Año 1995, Quito, Ecuador, invitada por
OPS a un Encuentro del Programa de
Salud Sexual y Reproductiva, para
mostrar la experiencia del programa
chileno. Resultado: Solicitud de
Elaboración de un Módulo de Gestión de
Calidad para el programa, entregado el
año 1999.
- Año 1998, Budapest, Hungría, invitada
por AID y el C.H.Services, a la
Conferencia Internacional de ISQUA y al
Meeting de Calidad previo para Países
en Desarrollo. Resultado: una Evaluación
Externa del Programa de Chile,
financiada por AID.
- Año 2000, Melbourne, Australia,
invitada por AID y el C. H. Services, a la
Conferencia Internacional de ISQUA en
que se presentó la Evaluación del
Programa Chileno.
- Año 2001, Buenos Aires, Argentina,
Conferencia Internacional de ISQUA,
para presenta dos trabajos, con
financiamiento personal.
Cabe destacar la valoración del programa
chileno a nivel internacional, lo que
contrastó, permanentemente con la
valoración de las autoridades Minsal, que
si bien es cierto permitieron el desarrollo
de las actividades propuestas cada año
por el programa y tuvieron acceso a las
evaluaciones, nunca tomaron decisiones
relevantes para lograr su
institucionalización real en la estructura
Minsal.
XIII.- LAS EVALUACIONES EXTERNAS
DEL PROGRAMA.
El programa E.M.C Minsal, fue tal vez el
programa que tuvo la mayor cantidad de
evaluaciones externas durante sus 14
años de vigencia.
Ello, independientemente de las
Evaluaciones Internas Anuales del
mismo.
Presentamos a continuación un resumen
de las conclusiones de los diferentes
evaluadores.
XIII.1.- PRIMERA EVALUACIÓN
EXTERNA.
La Primera Evaluación externa fue
realizada por la Dra. Jessie Orlich, en
marzo de 1994, entonces Directora del
Programa de Calidad del Gobierno de
Costa Rica, a solicitud del Center for
Human Services. Ello en base a un
programa de visita acordado con el
programa de calidad. En su informe final,
destaca lo siguiente:
“La existencia de un Equipo
Central a cargo del programa es
clave para el éxito del Programa,
por su motivación, dedicación y
capacidad técnica”.
31
“ Existe apoyo técnico y político de
las autoridades al programa en
marcha”
“ La descentralización progresiva
de las actividades hacia el resto
del país es parte de la filosofía de
la gestión del programa”
“ El material de formación básica
elaborado en Chile, es claro,
sencillo y permite su aplicación
inmediata en los lugares de
trabajo”
“Existe un compromiso explícito de
los que se capacitan por
desarrollar el tema”
“Se promueve la formación de
Comités de Calidad a partir de los
capacitados”
“La formación de monitores es
fundamental para la extensión del
programa a las Regiones”
Concluye que, “el viaje a Chile, significó
una excelente oportunidad para observar
de primera mano, una experiencia
exitosa y aplicable, con la posibilidad de
adaptarla al programa de Calidad de
Costa Rica” (4)
………………………………..
(4) The Quality Assurance Proyect, Trip Report; Dr. Jessie
Orlicht, March 21 – 26m 1994
XIII. 2.- SEGUNDA EVALUACIÓN
EXTERNA.
Correspondió al Midterm Evaluatión del
Coorperative Agreement Nº DPE- 5992-
A- 00-0050) y fue efectuada por el Dr.
Robert Northrup, MD, en Junio de 1994,
a solicitud de AID, quien destacó en su
informe final los siguientes elementos: la
formación en calidad; el desarrollo de
estándares de calidad; la resolución de
problemas a través de pequeños
proyectos de mejoras; los seminarios de
motivación- formación. Sus conclusiones,
entregadas en inglés fueron muy
positivas para el programa.
En octubre de 1998, la Dra. Heather
Palmer, entonces Directora del Center for
Quality of Care and Research and
Education de la Harvard University,
School of Public Heath, nos escribió
respecto del programa: “Leí con gran
placer su reporte sobre Garantía de
Caidad en Chile, 1991 -1998. El trabajo
que Ud. reporta, es un logro notable. Los
principios seleccionados para gobernar el
programa, son profundos. Ello
ciertamente ayuda a explicar el éxito del
programa. Ud. fue sabia al empezar con
la capacitación de los equipos y con un
enfoque práctico. Las actividades
realizadas en el período del programa,
muestran un amplio rango de
32
implementación a lo largo de su país. Las
Conferencias Nacionales que ahora Ud.
efectúa anualmente, son un mecanismo
poderoso y eficiente para estimular e
informar a los equipos que
descentralizadamente trabajan en
calidad.
A través del mundo, los líderes que
gobiernan, están aprendiendo que la
garantía de calidad, tanto la voluntaria,
así como los esfuerzos regulatorios, son
esenciales para el uso apropiado de los
escasos recursos en salud. Cuando el
dinero para la atención en salud es
escaso, es esencialmente importante,
asegurar que el dinero es gastado en
servicios adecuado, que están bien
implementados; de lo contrario aún esta
pequeña cantidad de dinero, es
malgastada.
Yo espero, por lo tanto, que su
liderazgo, esté siendo reconocido y
que su trabajo sea reforzado y
expandido. Ud. es una verdadera
pionera. Es un placer ser su colega en
este esfuerzo mundial, pro lograr
atención de salud, de alta calidad para
todas las persona. Mis mejores deseos
por sus esfuerzos”. Heather Palmer
MD.
XIII.3.- TERCERA EVALUACIÓN
EXTERNA.
Esta evaluación fue solicitada el año
1998, por la Encargada del Programa al
Dr. Jim Heibi, Director del Programa de
Calidad de la AID, quien además de
conocer el programa desde su inicio en
Punta de Tralca, había seguido muy de
cerca su desarrollo. Queríamos una
evaluación a fondo, hecha por
expertos que no conocíamos y que
nos permitiera saber la calidad real del
programa, y su sustentabilidad futura.
.AID, concretó la evaluación, enviando
tres expertos internacionales a Chile, por
tres semanas, los que recorrieron 9
Servicios de Salud y varias Regiones de
norte a sur del país. El grupo evaluador
estuvo conformado por Stephane Legros
MD. MPH; Rashad Massoud. MD, MPH;
Orlando Urroz. MD. El informe final fue
titulado “Chilean Quality Assurance
Programa, “People working with
pèople for de people” The Chilean
legacy in health care quality” (12 al 30
julio de 1999)
El grupo elaboró un claro y completo
informe respecto del programa, el que fue
entregado al entonces Subsecretario de
Salud, quien jamás hizo nada con él.
Sin embargo, quisiéramos rescatar, para
la historia del programa de calidad,
33
algunos de los comentarios finales de los
expertos:
“Pronto nos quedó claro que aquello que
mantenía unido el esfuerzo del programa,
se extendía más allá del liderazgo formal
y la estructura en el Ministerio de Salud.
Existe un aspecto más potente e informal
de liderazgo, haciendo del programa de
calidad en Chile, lo que es. A medida
que lo fuimos entendiendo, lo
empezamos a llamar “la magia de la
calidad en Chile”
Nos quedó claro también como los
factores políticos y sociales vividos en
Chile, habían influido en el desarrollo del
programa. También, durante la
evaluación, las cualidades profesionales
y personales de la Dra. Gnecco fueron
citadas permanentemente como un factor
clave en el modelaje y éxito del programa
en Chile.”
“La garantía de calidad en Chile, está
estrechamente ligada a la Salud
Pública; muchos de los profesionales
que participan en él, tienen un pasado
salubrista”
Los evaluadores valoraron, la calidad y
coherencia de las actividades del
programa, el inmenso esfuerzo de
formación y descentralización realizado;
la calidad del material docente, del
trabajo regulatorio, valoraron el rol de los
monitores, la calidad de los proyectos de
mejora desarrollados, los resultados ante
lo magro del presupuesto asignado y
concluyeron que era un programa
ejemplo para otros países y
absolutamente sustentable en el
tiempo.
Todos los evaluadores coincidieron en
esto. Las pregunta fue ¿porqué nada
de esto fue valorado por las
autoridades Minsal? Esta evaluación
fue presentada el año 2000 en la
Conferencia Internacional de ISQUA en
Melbourne, Australia como un ejemplo de
un programa exitoso, de nivel país.
La última evaluación fue solicitada desde
el propio Ministerio, el año 2003, cuando
la entonces Ministra de Salud, Dra.
Michelle Bachelet, pidió la evaluación de
varios programas, entre ellos el de
calidad, pero ahora en el formato de
“Marco Lógico” bajo cuya estructura no
había nacido el programa EMC. Ello
significó, para la Unidad un trabajo de
4 meses, en que se integró, reordenó y
finalmente se presentó todo el trabajo
de 13 años, a la profesional
seleccionada para hacer la evaluación
final. Sin embargo, luego de 3 meses de
la entrega de la información, la única
respuesta que obtuvimos, fue un mail
que decía, “lo sentimos no hay informe
de evaluación”. Solo cabe indicar que
esto fue una falta de respeto más, al
trabajo serio y responsable realizado.
34
Detrás quedaron 4 tomos y varios
diskettes con la información estadística
elaborada y muchas horas de trabajo
extra, simplemente perdido.
XIV.- LAS ACTIVIDADES
INNOVADORAS
A partir del año 2001- 2004, la Unidad de
Calidad pone en marcha algunas
actividades innovadoras, surgidas de la
detección de algunas necesidades
específicas. Nos atrevimos a: a)salir de la
rutina; b) proponer formas nuevas de
hacer algunas cosas; c) a pensar en los
que están lejos; d) en los que no tienen
recursos para capacitarse, a quienes no
les dan permiso; e) a pensar en equipos
más que en personas individuales
Así surgieron los siguientes programas:
XIV.a.- PROGRAMA DE FORMACIÓN
BÁSICA EN CALIDAD PARA
DOCENTES de las ocho Escuelas de las
Carreras de la Salud de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile,
realizado con Dra. Adriana Campos
Santa María. Se capacitó el 95 % de los
docentes de las escuelas de:
Escuela de Nutrición
Escuela de Enfermería
Escuela de Obstetricia y
puericultura
Escuela de Fonoaudiología
Escuela de Terapeutas
Ocupacionales
Escuela de Kinesiterapia
Escuela de Tecnología Médica
Escuela de Medicina, en Enero de
2004.
La evaluación de cada uno de estos
seminarios fue de excelencia y el material
elaborado fue devuelto a cada
participante. Esta experiencia sirvió de
base a la propuesta posterior de
elaboración y desarrollo de un Diploma
de Gestión de Calidad a Distancia,
apoyado por el Depto. de Educación en
Ciencias de la Salud, cuyo Director era el
Dr. Eduardo Rosselot J. Dicho Diploma
está actualmente en su 7ª Versión y ha
formado cerca de 800 profesionales,
alcanzando un alto reconocimiento de los
alumnos y la Facultad.
XIV.b.- PROGRAMA DE FORMACIÓN A
DISTANCIA para Equipos de Salud
Mental de los Servicios de Salud, como
apoyo al Depto de Salud Mental Minsal y
ejecutado desde un computador de la
Unidad de Calidad y con apoyo irrestricto
y voluntario de monitores de calidad de
diferentes Servicios de Salud. Se hizo un
Programa de Formación Básica y luego
uno de segundo nivel, alcanzando la
inscripción cifras no esperadas por
nosotros y que reflejaban la enorme
necesidad de formación en el tema, de
35
los equipos de salud mental. El
programa se hizo entre los años 2003
y 2004 y fue terminado por la
Encargada de la Unidad aún a pesar
de que a partir de Octubre del 2004,
debía abandonar Minsal.
Esta capacitación a distancia para
Equipos de Salud Mental del país,
significó: más trabajo, más horas extras,
por supuesto no remuneradas, pocos
recursos adicionales y muchas ganas
nuestras de colaborar.
El total de capacitados fue el siguiente:
Año 2003 Formación Básica. 25
Servicios de Salud, 27 equipos de Salud
Mental; 139 participantes.
Año 2004 Formación de Segundo
Nivel; 24 Equipos de Salud, 140
participantes.
La evaluación final reflejó lo siguientes
comentarios:
Todos los equipos, con excepción
de dos, sintieron que la formación
cumplió con sus expectativas.
Se consolidó el equipo.
Se creó un programa de calidad y
su monitoreo.
Entrega contenidos en forma
sistemática y ordenada.
Nos ha servido para ordenar
nuestro trabajo.
Fueron superadas gracias a los
ejercicios grupales.
Ha permitido visualizar una forma
de trabajo que ofrecería buenos
resultados.
Pudimos incorporar de inmediato
algunos conceptos a nuestro
trabajo.
Nos permitió evaluar, analizar el
trabajo realizado.
Conceptos y Métodos útiles:
Desarrollo de un lenguaje común.
En la detección de problemas y
sus soluciones.
En la Evaluación del Programa.
En organizar la información.
En el ordenamiento de procesos.
Permitió fijar estándares de
calidad.
Conocer las diferentes
dimensiones de la calidad.
Apoyo al proceso de Acreditación.
Coherencia con los temas tratados:
Bueno, pertinente, de gran
utilidad.
Necesario.
Suficiente.
Muy adecuado.
Absoluta coherencia.
36
Calidad de los contenidos:
Excelente calidad, muy claros.
Material didáctico, con
ejemplos prácticos, útiles.
Excelente, muy bien
elaborado, atingentes,
aplicables.
Se nota un trabajo de larga
data que se ha ido
perfeccionando.
Pertinente y actualizado.
Muy bien presentados.
Esta formación ha sido, sin duda
alguna un apoyo invaluable para los
procesos de acreditación que ha
hecho el Depto. de Salud Mental, así
como para el trabajo regulatorio que
ha exigido el cambio del modelo de
atención en salud mental.
XIV. c.- FORMACIÓN A DISTANCIA SIN
CARGO PARA OTROS EQUIPOS DE
SALUD.
En este contexto la Unidad de Salud
Mental hizo capacitación a distancia
también para varios equipos de salud de
Lonquimay, un total de 35 profesionales y
técnicos con el apoyo de la Dirección del
Servicio de Salud Araucanía Norte.
XV.- LOS ESPACIOS DE EXTENSIÓN Y
ENCUENTRO DEL PROGRAMA.
Hubo dos espacios, que permitieron
que los equipos que trabajaban en
calidad compartieran experiencias y
difundieran sus logros. Ellos fueron:
XV. 1.- MES DE LA CALIDAD
Organizado por la Unidad de Calidad
desde Minsal, bajo un lema diferente
cada año.
Se hizo a nivel nacional e integró
Equipos de calidad de todos los
niveles, con actividades muy
variadas.
Difundió lo logrado y demostró la
expansión creciente del Programa
E.M.C.
La Unidad de Calidad Minsal
distribuyó un poster, elaborado por el
Ministerio de Economía y diseñado
por la Casa de Moneda.
XV. b.- CONFERENCIA NACIONAL DE
CALIDAD
La Conferencia Nacional de Calidad
fue un Espacio de Encuentro surgido
en 1995, organizada por la Unidad de
Calidad Minsal, con el apoyo de una
Comisión integrada por Monitores y/o
representantes de diferentes Servicios
37
de Salud, Colegios Profesionales, y
Organismos Privados de Salud. Los
trabajos seleccionados fueron luego
discutidos en Mesas Redondas de
análisis compartido. Fue precedida por
la Preconferencia Nacional, en que
año a año se discutieron temas de
interés común, como Liderazgo, Trabajo
en Equipo, Monitoreo de la calidad,
Satisfacción del Usuario Interno entre
otros. El Programa logró concretar 10
conferencias nacionales, contando con
un presupuesto mínimo para tal efecto.
La asistencia promedio, cada año, fue
cercana a los 250 participantes y su
evaluación reflejó la importancia del
evento para los asistentes por la calidad
de los trabajos presentados, muchos de
los cuales han hecho “benchmarking” en
el sistema y por la calidez de las
relaciones interpersonales establecidas
y mantenidas en el tiempo.
Durante ella, cada año, se hizo entrega
del Premio Dra. Mariela Salgado, a la
Excelencia como Monitor, en memoria
de quien fuera Directora de Atención
Primaria del S.S. Metropolitano Sur, una
de las primeras Monitoras de Calidad.
Mariela, representó el compromiso
irrenunciable con el Sistema Público de
Salud, calidad humana, respeto por el
otro y consecuencia en la acción.
A modo de ejemplo presentamos algunos
datos respecto de la última Conferencia
Nacional, la Décima, celebrada el año
2004.
XVI.- EL FINANCIAMIENTO DEL
PROGRAMA
El financiamiento del Programa tuvo
características y montos muy diversos
según la etapa de su desarrollo y
analizarlo, resultará para muchos casi
incomprensible, considerando la enorme
tarea realizada.
En la etapa de proyecto, entre los años
1991 y 1993, hubo 300.000 dólares para
el pago de Expertos Internacionales,
algunas actividades de capacitación y
para el desarrollo de mini proyectos de
mejora en los primeros Servicios de
Salud que se incorporaron a esta
iniciativa. Manejado por el CHS.
1991 – 1995; Minsal aportó el Salario de
los miembros del Equipo Central; apoyo
en algún material docente.
Entre el año 1993 al 2003 los Servicios
de Salud aportaron:
Viáticos y Pasajes del Equipo
Central; Viáticos y pasajes locales.
Costo del lugar de los eventos.
Material docente.
Costo de Réplicas locales.
Proyectos locales.
38
Encuentros Regionales y Locales
Año 2003: Presupuesto anual total
$3.773.000. Esto incluye la Conferencia
Nacional de Calidad.
Año 2004: Presupuesto total anual
$5.60.000, incluyendo la Conferencia
Nacional de Calidad, la Décima y última.
Este exiguo presupuesto es una prueba
más de la poca relevancia otorgada al
programa de calidad, en circunstancia de
que otros programas, recibían cientos de
millones de pesos.
XVII.- FORTALEZAS Y DEBILIDADES
DEL PROGRAMA
FORTALEZAS:
• Programa Nacional.
• Presencia de la Unidad de
Calidad en la Estructura Minsal.
• Fuerte Liderazgo de la Unidad de
Calidad.
• Capacitación sólida, sistemática,
con coherencia interna.
• Material docente local y formación
a “la Chilena”
• Masa Crítica capacitada con igual
lenguaje y metodología.
• Descentralización temprana y
permanente; Red de Monitores a
lo largo del país.
• Institucionalización creciente;
mediante la creación de Comités
de Calidad, Círculos de Calidad.
• El trabajo en Regulación y su
vinculación con la calidad.
• La “Serie Minsal, Instrumentos
de Evaluación” con 40
Documentos Técnicos, orientada a
la estandarización de procesos y
de Instrumentos”, para poder
evaluar objetivamente la calidad y
comparar.
• El Trabajo con otras Divisiones y
Programas del Minsal
• El Trabajo a nivel de la Facultad
de Medicina de la Universidad, con
la creación de la Unidad de
Calidad.
• Proyecto de Formación en
Calidad de las Docentes de las 8
Escuelas de las Carreras de la
salud, para integrar la calidad en
los Currículum.
• Sus valores esenciales y el
respeto irrestricto a la dignidad
de las personas, la solidaridad
en las actividades, la
transparencia.
• La valoración externa del
Programa y los logros
internacionales. Programa
considerado “modelo” para otros
países.
• La capacidad de crear, a pesar de
las múltiples dificultades
encontradas.
39
• Los espacios de encuentro y de
intercambio de la calidad, con
calidez.
• El cariño y la amistad surgida
entre personas y grupos.
• La calidad del material elaborado,
su permanente revisión y puesta la
día.
DEBILIDADES
• Cambios de Autoridades Minsal y
en los Servicios de Salud.
• Calidad más en el Discurso que
reflejada en la toma de
decisiones
• La formación en calidad, no
considerada un requisito clave
en la selección de cargos
directivos.
• Difícil integración del sector
Médico.
• Monitores, sin tiempo asignado a
calidad
• Reducción del Equipo Central
• Escasa asignación presupuestaria,
en relación a las tareas realizadas.
• Valoración externa del Programa,
muy superior a la Interna;
• Descalificación gratuita del
programa, pero como comentario
de pasillo, sin enfrentamiento
honesto.
• Desarrollo en Minsal de múltiples
actividades orientadas a aspectos
parciales de la calidad, sin
coordinación alguna entre ellos.
FINAL: EL DILEMA DE LA
CONFRONTACION ENTRE
Iniciar, desarrollar, interrumpir, reiniciar
actividades del programa, tanto a nivel
central como local, dejó en evidencia
permanentemente un juego de
contradicciones que movieron y aún
mueven a reflexión.
Contradicción:
Entre el trabajo concreto, objetivo,
medible, técnico, y los recuerdos, las
emociones, “los momentos de verdad”
Entre el trabajo sistémico, intentando
recuperar espacios para la calidad en el
“contexto de la Salud Pública” y la duda
sobre el significado real del proceso de la
Reforma, el Plan Auge y los cambios de
la Autoridad Sanitaria.
Entre aquellos que creen que la calidad
es factible, que no es un mito, ni una
leyenda o una locura pasajera y aquellos
que sólo la colocan en el discurso, pero
no la bajan a su propio proceso de toma
de decisiones
Entre el trabajo técnico que busca la
EXCELENCIA, aún sabiendo, que a
veces, es casi “una utopía” y la
improvisación, el permanente cambio, a
veces sin fundamento.
40
Entre el respeto de las emociones,
sentimientos, rabias, esperanzas y
desesperanzas, penas y alegrías y el
saber colocarse en “el lugar del otro” y el
atropello a las mínimas reglas de las
relaciones entre personas, al saludo, a la
mirada, al trato.
Entre el trabajo colectivo, con creación
compartida e innovación valorada, con
estudio conjunto y el trabajo
individualista, competitivo, que segrega,
no comparte conocimientos para
mantener cuotas de poder.
• Tal vez lo más grave, la
confrontación más dolorosa,
comprobar que hemos ido
perdiendo lentamente la capacidad
de ver al “SER HUMANO” que
hay en cada uno de nosotros, en
las personas que trabajan con
nosotros, en las personas que
atendemos, en las comunidades
donde estamos insertos.
• Esa es la comprobación, casi
diaria, que más duele.
Finalmente, quisiera terminar esta
historia, con las palabras de la actual
Ministra de Salud, Dra. María Soledad
Barría, en ocasión de su presentación
sobre Calidad y Reforma, en el
contexto del Primer Congreso Chileno
de Calidad de la Docencia y Asistencia
en salud, organizado por el Depto. de
Educación en Ciencias de la Salud,
Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, en julio de 2007. Al final de ella,
hizo mención al aporte a la calidad del
Dr. Avedis Donabedian y posteriormente
hizo alusión al trabajo hecho en calidad al
sistema público de salud, por la Dra.
Gilda Gnecco, diciendo “Hace casi 40
años que el distinguido médico libanés y
Profesor de Salud Pública de la
Universidad de Michigan, Avedis
Donabedian, introdujo el triple enfoque en
la evaluación de la asistencia sanitaria.
Desde entonces el término «estructura –
proceso – resultado» forma parte
indisoluble del mundo de la calidad en los
cuidados de salud. Menos conocidas, sin
embargo, son sus profundas reflexiones
sobre el significado de la preocupación
por la calidad asistencial como un
compromiso ético consustancial al rol
social de nuestras profesiones. El
compromiso con la calidad, señalaba
Donabedian, es un compromiso ético que
debemos alimentar en nuestras
organizaciones y en nosotros mismos”.
“Y este compromiso irrestricto con la
calidad, entendida como un
compromiso ético de nuestras
acciones, es el que deseo agradecer
en quien fue pionera en la
introducción en nuestro sector de una
mirada moderna al tema de la calidad.
La Dra. Gilda Gnecco, a quien rindo
41
hoy un público y sincero
agradecimiento. Introdujo, Gilda, en los
lugares más recónditos de nuestra
geografía, la preocupación por el trato
afable y cortés que le debemos a
nuestros usuarios, enfatizó la necesidad
de evaluar rigurosamente los resultados
de nuestras acciones y colocó, en todas
iniciativas al interior del Ministerio de
Salud, el sello de quien entiende la
calidad no como una simple tarea
funcionaria, sino que como un valor
que debe imprimirse a todas nuestras
acciones.
“Reitero mis agradecimientos a la
Universidad de Chile por esta gentil
invitación, y a Gilda por que sé, que
detrás de esta exitosa empresa están sus
esfuerzos y desvelos por asegurar un
resultado impecable, en todas las
dimensiones en que debemos medir la
calidad de una acción”.
Si piensas que estás avejentado,
lo estás,
Tienes que pensar bien para
elevarte.
Tienes que estar seguro de ti
mismo,
antes de intentar ganar un
premio.
La batalla de la vida no siempre la
gana el hombre más fuerte, o el
más ligero, porque tarde o
temprano, el hombre que gana
es aquel que cree poder hacerlo
Rudyard Kipling
BIBLIOGRAFÍA
Gnecco, Gilda; DiPrete Brown Lori;
El Compromiso con la atención de
Calidad en salud: Elaboración de
una Estrategia Nacional para
Chile, Noviembre 1994
División de Salud de las Personas,
Primer Catastro Nacional de
Documentos de Regulación.
Unidad de Calidad y regulación,
1998
División de Salud de las Personas
Rol Regulador, fundamento,
Principios y Objetivos 1998
Gnecco Gilda, The Quality
Assurance Program in chile,
Seven Years. 1991 to 1998,
ISQUA Conference Venice 1998.
42
Gnecco Gilda. Informes Anuales
Programa Mejoramiento Continuo
de la Calidad, División de Salud de
las Personas; Años 1991, 1992,
1993, 1994, 1995, 1996, 1997.
1998, 1999, 2000, 2001, 2002,
2003, 2004.
Informes Conferencias Nacionales
de Calidad; Años 1995 a 2004