historia clínica y

8/18/2019 Historia Clínica y

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Historia Clínica y Consentimiento Informado - History and Informed

Consent

Por: Dr. Mauricio Pineda Ramos

Egresado de la Pontifica Universidad JaverianaAbogado Civilista con Especialidad en Seguridad Social de la Pontifica Universidad Javeriana

En España más del 80% de las reclamaciones a dentistastienen su origen en –por este orden-: implantes, prótesis yextracción de cordales. Mucas de estas reclamaciones seevitarían con un buen consentimiento informado. !"0#"$

HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTOINFORMADO

HISTORY AND INFORMED CONSENT

Defnición: “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente lascondiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en suatención”. Resolución 1995 de 1999

Obligatoriedad: Los ro!esionales, "écnicos y #u$iliares queintervienen en la atención del paciente tienen la obligación de registrar en la historia clínica de manera integral lo reali%ado con el paciente.

Marco Legal:


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• esolución #&&' de #&&& del Ministerio de (alud !M)($

• *ey +' de #&8& ódigo de tica del dontólogo olom/iano, en su rt1culo "'.

Caracteristicas:

&ntegralidad'ecuencialidad(acionalidad )ientí*ca+isponibilidadportunidad

Que debe contener la historia Clínica:

1. 2ntroducción

2. egistro de la ausa

3. Examen 3isico

4. egistro del 4ratamiento

5. (eguimiento de la dolencia

. egistro de no5edades 6uirurgicas

!. egistro de secuelas

". nexos

Anexos: 'on todos aquellos documentos que sirven como sustentolegal, técnico, cientí*co y-o administrativo de las acciones reali%adas alusuario en los procesos de atención, tales como autori%aciones paraintervenciones quir/rgicas, 0consentimiento in!ormado1, procedimientos,etc.

Artículo 25. 2l odontólogo deberá abrir y conservar debidamente,historias clínicas de sus pacientes, de acuerdo con los cánones

cientí*cos.

Artículo 2. 2l odontólogo está obligado a guardar el secreto pro!esional en todo lo que, por ra%ón del ejercicio de su pro!esión, hayavisto, escuchado y comprendido, salvo en los casos en que sea e$imidode él por disposiciones legales. #sí mismo, está obligado a instruir a su personal au$iliar sobre la guarda del secreto pro!esional.


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Consenti!iento "n#or!ado+e acuerdo con la ley el consentimiento in!ormado es un requisito previo para que el pro!esional de la salud pueda reali%ar un tratamientoo procedimiento. 2s un medio probatorio de alto valor dentro de un proceso de responsabilidad médico legal toda ve% que rati*ca el acto decomunicación e!ectuado entre el médico y el paciente.

Obligatoriedad

+e con!ormidad con el articulo 3 de la Ley 43 de 5676, #ctual )ódigo de8tica dontológica, el odontólogo deberá in!ormar al paciente de losriesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedancomprometer el buen resultado del tratamiento.

$xce%cion'alvo situaciones de urgencia cuando no haya habido la oportunidad dereali%arlo, pues en estos casos prevalece la oportuna atención del paciente.)uando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes oallegados se lo impidan.

&elación Odontólogo 'aciente

• elación 7umana

• elación )roesional.

• elación de e.

• elación 9ur1dica

Que debe contener el consenti!iento in#or!ado(

1. 3ea

2. om/re completo e identiicación del paciente.


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3. ;na maniestación por medio de la cual el paciente autori


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• 3ecada y irmada

,alor %robatorio de la +istoria ClinicaLa historia clínica go%ará de pleno valor probatorio y tendrá la mismavalide% y e*cacia de un documento original.

'ro%iedad- Custodia Acceso

• Propiedad: El paciente es titular de la istoria cl1nica.

• Custodia: =e/e conser5arse por un periodo m1nimo de "0 años.

• Acceso:

• El paciente

• El e6uipo de salud

• utoridades >udiciales y de salud en los casos pre5istos en la ley

• *as demás personas 6ue señale la ley.

Caso:aciente !emenina de 37 a:os de edad, con antecedentes derehabilitación en ma$ilar superior con prótesis parcial *ja en su totalidad y en in!erior resto radicular del 5;. 'e le ordena (adiogra!ía anorámica

y se prescribe colocar implantes en 4< y =


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> )omplicación no in!ormada pese a ser un riesgo previsto, manejo parcialmente adecuado> 2$posición a riesgos injusti*cados al someter al paciente a dosintervenciones quir/rgicas y no evaluar la condición clínica solicitandomedios diagnósticos que identi*quen tipo de "#) y el compromiso con el

nervio.

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