historia clinica dr castañeda
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Historia ClinicaTRANSCRIPT
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana - Pediatra
UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
Facultad de Medicina Humana
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
CURSO: PEDIATRA I
I.- ANAMNESIS:Tipo de Anamnesis: Indirecta
Tipo de informacin: confiable
FECHA: 26/03/2015 HORA: 9:30 am1. FILIACIN :
NOMBRE Y APELLIDOS: Luz Valentina Colchado Zurita EDAD: 2 aos 7 meses SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 19/08/2012 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo
NOMBRE DE LA MADRE: Dania Zurita Brenis NOMBRE DEL PADRE: Cristian Colchado Garca
PROCEDENCIA: Picsi - Chiclayo FECHA DE INGRESO: (emergencia) TELEFONOS: 4343932. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Dania Zurita Brenis PARENTESCO: Madre EDAD: 26 aos GRADO DE INSTRUCCIN: Superior incompleta3. ENFERMEDAD ACTUAL :
3.1. MOTIVO DE CONSULTA : Convulsin y Coloracin azulada de los labios3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 4 das 3.3. FORMA DE INICIO
: Brusco3.4. CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo3.5. SINTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Crisis convulsiva Cianosis Perioral
Vmitos Rinitis
Tos productiva Alza trmica cuantificada (38.5 C)3.6. RELATO CRONOLGICO: 3 das antes del ingreso (21/03/2015) madre refiere que su nia presento estornudos por la tarde, sin tos ni fiebre 2 das antes del ingreso en horas de la madrugada la nia presenta tos seca, ya por la maana (10:00 am) se le agrega alza trmica cuantificada (38.5C), la madre refiere que le indico panadol la temperatura descendi sin embargo persiste la tos seca y los estornudos. Ya por la tarde (6:00 pm) vuelve hacer un episodio de alza trmica cuantificada (38.5 C), en donde se le vuelve a dar panadol descendiendo la fiebre, en la noche (11:00 pm) la tos se presenta productiva de color crema persisten los estornudos, no hay fiebre. 1 da antes del ingreso la madre acude al centro de salud de Picsi en donde se le indica Azitromicina c/24h, Mucotrim Dilat c/12h y un efervescente. A las 9:00 pm se le da la primera toma de azitromicina notando que aumenta la frecuencia de la tos, persisten los estornudos no hay fiebre.
El da del ingreso (24/03/2015) madre refiere que posterior a la toma de azitromicina (9:00 pm) la nia tomo su leche, quedndose dormida pasada 1 hora presenta vmitos el primero con contenido lcteo el segundo episodio fue con contenido alimenticio, posterior a esto la nia no realizaba ningn movimiento su mirada estaba fija desviada hacia la derecha, no responda al llamado ni a los movimientos corporales, pasado 10 min la nia empez a cerrar los ojos concomitantemente se le agrega la coloracin azulada de los labios. La madre junto con su vecina (enfermera) realizaron RCP bsico, se continuo con el RCP durante el trayecto a Chiclayo reaccionando la nia a los 20 minutos de este episodio es ingresada por emergencias en el HNAAA a las 11:30pm. 4.- FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito : Disminuido, toma bien la leche Sed: Aumentada en relacin a lo usual. Orina: Aumentada ( 4-5 veces da) Deposiciones: disminuidas (1 vez al da), de consistencia solida Sueo : Conservado5.-ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
a.- PRENATALES: EDAD GESTACIONAL: 39 Semanas.
VACUNAS: Refiere todas, pero no muestra el carnet de desarrollo. ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega N DE GESTACIN: 01N DE HIJO: 01b.- NATALES:
TIPO DE PARTO: Vaginal LUGAR: Chiclayo Hosp. Heysen
ATENDIDO POR: Gineclogo PESO: 3700 g TALLA: 53 cm.
PC: ----cm
APGAR: No refiere
LLANTO: Inmediatoc.- POST NATALES
DESARROLLO PSICOMOTOR: MOTOR GRUESO
Sostiene la cabeza, se sienta sin apoyo, se para, camina. MOTOR FINO
Agarra el objeto con toda la mano Se pasa el objeto de una mano a otra Coge un objeto en cada mano ADAPTATIVO
Sigue con la vista a la persona que se mueve Sigue objetos con la mirada Dirige la mirada a un objeto lejano Voltea hacia un sonido Reconoce a distancia la voz de su madre Se alegra con la msica PERSONAL SOCIAL
Sonre, bebe de taza, no se viste solo, controla esfnteres. LENGUAJE
Balbuceo de monoslabos: Ma, Pa, agua etc ALIMENTACIN
Lactancia Materna:Desde el nacimiento hasta los 8 meses Alimentacin Complementaria: siINMUNIZACIONES (PAI)
BCG: si Polio: 1D: Si
2D: Si
3D: Si
DPT: 1D: Si
2D: Si
3D: Si
HVB: 1D: Si
2D: Si
3D: Si
SPR: 1D: SiR: Si
HIB: 1D: Si
2D: Si
3D: Si
Neumococo: 1D: Si
2D: Si
3D: Si
Rotavirus: 1D: Si
2D: Si
Influenza: 1D: Si
2D: Si
Antiamarlica:
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Eruptivos: Varicela Diarreicos: Niega Alrgicos: Niega
Quirrgicos: Niega
Traumticos: Niega
Respiratorios: Bronquitis (enero del 2015) ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo paterno: Ca de Pulmn
Hermana del papa: Ca de mama Madre: Edad 26 aos, sin antecedentes de importancia Padre: Bronquitis Sobrina (hija de primo hermano):Episodio similar Crisis de ausencia
Sobrino: Episodio similar Crisis de ausencia se acompa de fiebre
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda: Material noble N habitaciones (dormitorios): 03
Nmero de personas que la habitan: 04 Servicios bsicos: Luz elctrica (+); Agua potable (+); Desage (+)
Crianza de animales domsticos: Niega Ocupacin del padre: Seguridad Ocupacin de la madre: Administrativa en juzgado de Picsi Ingreso familiar aproximado o promedio: s/. 2500
EXAMEN FISICO:1. SIGNOS VITALES: Sat.O2: 94%
T:36,5C Pulso: 92FR: 24 P.A.: 110/70 mmHg2. APRECIACIN GENERAL:Fascie: No caractersticaActitud: ActivoT. Constitucional: Leptosomico
Conciencia: DespiertoE. nutricin: Buen estado de nutricin
E. hidratacin: Buen estado de hidratacin
3. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMASPIEL Y ANEXOS: normocrmica, normotrmica, llenado capilar menos de 2 segundos.TCSC: Disminuido, no edemas.SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.
CABEZA:
Crneo: Normocfalo, no dolor a la palpacin, no hay presencia de masas, no hay venas prominentes.
Cara: Simtrica, sin alteraciones en tamao ni prominencias oseas.
Ojos: Simtricos, conjuntivas normocromicas, escleras anictricas sin presencia de hemorragias, pupilas isocricas fotorreactivas simtricas, visin conservada.
Odos: Pabellones auriculares de buena implantacin, canal auricular limpio, permeable, audicin conservada.
Nariz: Fosas nasales simtricas, permeabilidad ( no se evaluo)
Boca: Mucosa oral hmeda, no palidez, no malformaciones, lengua movible. Dentadura superior e inferior completas para su edad. Faringe: no evaluado.
CUELLO: Simtrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay ingurgitacin yugular, no adenomegalias.Aparato respiratorio:
Inspeccin: Respiracin abdominal y espontneamente, torax simtrico. Palpacin: Amplexacin simtrica, expansin torcica disminuida, no se palpan masas. VV disminuido.
Percusin: matidez en bases pulmonares
Auscultacin: aumento leve de MV en ACP.
Aparato cardiovascular:
Pulsos perifricos: Palpables, coinciden con latido cardiaco.
CORAZON: Inspeccin: trax simtrico , no lesiones
Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial y 5to espacio intercostal
Percusin: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin: ruidos cardiacos normales, no soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: no distendido. Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, hgado 2.5 cm por debajo del reborde costal.
Percusin: Matidez heptica conservada, sonoridad conservada.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:
Sin alteracionesSISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Inspeccin: adecuada forma, simetra y postura de miembros superiores e inferiores.
Palpacin: Tono, movilidad y fuerza, conservados. SISTEMA NERVIOSO: Funcin sensitiva: Sin alteraciones
Funcin motora: tono muscular conservado.
Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.
Pares craneales: Sin alteraciones
Funciones nerviosas superiores: conservadas.
I. DATOS BSICOS
MV disminuidos en ambos campos pulmonares
Vibraciones vocales disminuidas en ambos campos pulmonares
Tos productiva
Peso 13000 gr --- ahora 12450 gr
No palido Cianosis Perioral
Vmitos
Rinitis
Crisis convulsiva generalizada Alza trmica cuantificada (38.5 C) Llenado capilar menor de 2 seg
Pulso FEMORAL presente
No presencia de hernias
StO2 : 94%
FC: 92
FR: 24
DATOS DE LABORATORIO
026/03/2015
Glucosa 107mg /dl
Urea 18 mg/dl
Creatinina 0.26mg /dl
25/03/2015 (hemograma completo)
Leucocitos: 12870 mil/mm3
Eritrocitos: 4.49 mill/m3
Hb: 11.70 gr/dl
Htc: 36.00%
Plaquetas: 251,000.00 mil/m3
FORMULA DIFERENCIAL
Mielocitos 0.00%
Abastonados 0.00%
Eosinofilos 02%
Linfocitos 55%
Metamielocitos 0.00%
Segmentados 41.00%
Basfilos 1.00%
Monocitos 1.00%
SINDROMES:
-SD OBSTRUCTIVO BRONQUIAL BAJO-SNDROME CONVULSIVO GENERALIZADODIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
BRONQUITIS. CRISIS CONVULSIVA DE AUSENCIA.II. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO
LABORATORIO: Hemograma completo
Glucosa, rea y creatinina
Hemocultivo
Urocultivo
ERITROSEDIMENTACION
Cultivo de secreciones nasofaringeas
PCR
IFI
AGA
IMAGENOLOGA: Radiografa de Trax AP y lateral EEG.
EKG.III. PLAN TERAPUTICO
1) Reposo relativo.
2) Dieta completa.
3) MONITORIZAR FUNCIONES VITALES Y STO2 4) Abocath clorurado.5) METILPREDNIZOLONA 15mg EV c6h
6) Diazepam 4mg EV. PRN
7) Metamizol 1mg/mL. 0,5cc EV. PRN si T >38C8) Nebulizacion : Salbutamol 1mg; 2 puff c/10 min, por 1 h; luego c/2h.
9) Fluticasona: 125mg; 1 puff c/12h.
10) O2 humedo si Sat.O2