INTRODUCCIN La evaluacin y el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo son paralelos a la de las mujeres y los hombres no embarazados, pero presenta algunos problemas patognomnicos. Hay varias cuestiones importantes que deben ser considerados cuando se produce hipotiroidismo durante el embarazo o cuando las mujeres con hipotiroidismo preexistente quedan embarazadas. CARACTERSTICAS CLNICASLas manifestaciones clnicas: El rango de sntomas clnicos de hipotiroidismo durante el embarazo es similar a los que ocurren en pacientes no embarazadas y pueden incluir fatiga, intolerancia al fro, estreimiento y aumento de peso. Los sntomas pueden ser pasados por alto o se atribuyen al propio embarazo. Muchos pacientes son asintomticos. Los hallazgos de laboratorio: Para satisfacer las crecientes necesidades metablicas durante un embarazo normal, se producen cambios en la fisiologa tiroidea que se reflejan en las pruebas de funcin tiroidea alterada. Estos cambios incluyen un aumento de la tiroxina (T4) globulino -vinculante, lo que resulta en T4 total y la triyodotironina (T3) las concentraciones que son ms altos que en las mujeres no embarazadas. Adems, los niveles sricos elevados de gonadotropina corinica humana (hCG), durante los primeros resultados del embarazo en una reduccin (TSH) concentraciones primera hormona estimulante de la tiroides en suero trimestre. Debido a los cambios en la fisiologa tiroidea durante el embarazo normal, las pruebas de funcin tiroidea deben ser interpretados utilizando rangos de TSH y T4 de acuerdo al trimestre de referencia especfico para las mujeres embarazadas. El lmite superior de lo normal para la TSH en el primer trimestre del embarazo es de aproximadamente 2,5 mU / L (3,0 mU / L en el segundo y tercer trimestres) en lugar de 4,5 a 5,0 mU L / utilizado por la mayora de los laboratorios. Los niveles totales de T4 y T3 durante el embarazo son 1.5 veces ms alta que en las mujeres no embarazadas. Los rangos de referencia para T4 libre son especficos del mtodo, y los rangos de referencia trimestre especfica deben contar con los kits de ensayo. Complicaciones del embarazo: El hipotiroidismo puede tener efectos adversos en los resultados del embarazo, dependiendo de la gravedad de las anomalas bioqumicas.El hipotiroidismo manifiesto: Uno hipotiroidismo manifiesto es representado por una TSH elevada y una disminucin de T4 libre, ste usualmente no complica en embarazo (de 0,3 a 0,5 por ciento de las mujeres examinadas). Dos factores contribuyen a esta conclusin: algunas mujeres con hipotiroidismo son anovulatorios16, y el hipotiroidismo (nuevo o tratada inadecuadamente) complica el embarazo se asocia con un aumento de la tasa de primer trimestre aborto espontneo17,19.En el transcurso del embarazo, el hipotiroidismo se ha asociado con un mayor riesgo de varias complicaciones, incluyendo20,27: La preeclampsia y la hipertensin gestacional Desprendimiento de la placenta Desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal Parto prematuro (antes de las 32 semanas) Bajo peso al nacer (debido a un parto prematuro por la preeclampsia segn estudio24, pero no en un segundo estudio en el que la tasa de preeclampsia fue insignificante) 28 Aumento de la frecuencia de cesrea28 Morbilidad y mortalidad perinatal Neuropsicolgica y el deterioro cognitivo Hemorragia pospartoEl hipotiroidismo subclnico: El hipotiroidismo subclnico (TSH elevada, T4 libre normal) es ms comn que el hipotiroidismo manifiesto, que ocurre en 2,0 a 2,5 por ciento de las mujeres examinadas en los Estados Unidos (yodo regin suficiente) 29,30El resultado del embarazo: El riesgo de complicaciones durante el embarazo es menor en las mujeres con hipotiroidismo subclnico, en lugar del hipotiroidismo manifiesto. Sin embargo, en algunos estudios, tambin se inform de las mujeres con hipotiroidismo subclnico estn en mayor riesgo de preeclampsia severa, parto prematuro, desprendimiento de la placenta, y / o prdida del embarazo24,31,35. A modo de ejemplo, en un estudio de 3.315 mujeres chinas con bajo riesgo de disfuncin tiroidea, la tasa de prdida de embarazo fue significativamente mayor entre las mujeres con hipotiroidismo subclnico (TSH entre 5,2 y 10 mU / L) que aquellos con funcin tiroidea normal (7,1 frente 2,2 por ciento) 37. Las mujeres con peroxidasa anti-tiroides positivo (TPO) y con hipotiroidismo subclnico y tenan el mayor riesgo de prdida del embarazo (15.2 por ciento).En otro estudio que compara los resultados del embarazo en las mujeres con anticuerpos anti-TPO negativo, hubo una mayor tasa de prdida de embarazo en mujeres con T4 libre normal y en el primer trimestre con TSH srica entre 2,5 y 5,0 mU / L en comparacin con TSH inferior a 2,5 mU / L (6,1 frente 3,6 por ciento) 37. Sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de parto prematuro. Los datos limitados sugieren que los resultados del embarazo para las mujeres sometidas a fertilizacin in vitro puede ser peor entre aquellas con niveles de TSH preconcepcional superiores a 2,5 mU / L. A modo de ejemplo, en un estudio, despus de la fecundacin in vitro, la edad gestacional y el peso al nacer fueron mayores para 150 partos donde estaba TSH preconcepcin 2,5 mU / L38.En un ensayo aleatorio que fue diseado para evaluar un caso de investigacin frente a una estrategia de cribado universal de la tiroides, ms de 4.500 mujeres en su primer trimestre de embarazo fueron asignados al azar a cribado universal o grupos de bsqueda de casos. Todos los pacientes en el grupo de cribado universal y todos los pacientes de alto riesgo en el grupo de bsqueda de casos se realizaron las pruebas de T4 libre, TSH, y anti-TPO niveles de anticuerpos en el primer trimestre, y los que tienen anti-TPO ttulos positivos de anticuerpos fueron tratados si la TSH srica fue mayor de 2,5 mU / L . Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos tuvieron sus primeras sangres trimestre ensayaron despus del parto. Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de cribado universal que se encontr que tenan hipotiroidismo subclnico (TSH superior a 2,5 mU / L y los ttulos de anticuerpos positivos) y fueron tratados con hormona tiroidea tenan menos resultados adversos (aborto involuntario, la hipertensin, preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro trabajo, parto prematuro, y muchos otros) que los pacientes de bajo riesgo en el grupo de la deteccin de casos de hipotiroidismo subclnico que no fueron tratados40. Sin embargo, esto no alcanz significacin estadstica debido a la gran cantidad de acontecimientos considerados como resultados adversos y la constatacin de que la mayora de los resultados adversos ocurrieron en mujeres eutiroideos.El deterioro cognitivo: No est claro si los hijos de las mujeres con hipotiroidismo subclnico estn en riesgo de deterioro neuropsicolgico. Los estudios observacionales sugieren una asociacin entre el hipotiroidismo subclnico en el embarazo y el desarrollo cognitivo deficiente en nios26,41,42. En un informe de siete a nios de nueve aos de edad, el cociente intelectual (CI) marcador a una edad media de cinco aos fue ligeramente inferior en 62 nios cuyas madres haban concentraciones de TSH sricas elevadas (por encima de 98 percentil para el embarazo, con una media de 13,2 U / L) durante el segundo trimestre que en 124 nios de madres que tenan concentraciones normales de TSH srica (103 frente a 107, p = 0,06) 26; 15 por ciento de los primeros tenan una puntuacin de 85 o inferior, en comparacin con el 5 por ciento de este ltimo. En otro estudio, 54 nios nacidos de madres con media TSH 7,81 en el primer trimestre (todos ellos tratados con levotiroxina ) tenan el volumen del hipocampo ms pequeo y puntuaciones ms bajas en las pruebas de memoria43.En contraste con estos resultados, los datos de ensayos aleatorios con respecto a los resultados neurocognitivos en los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclnico son tranquilizadores. A modo de ejemplo, en un ensayo aleatorio de la deteccin y el tratamiento de la disfuncin tiroidea en el embarazo temprano, 21.846 mujeres embarazadas (edad gestacional 3,65 mU / L), T4 libre en suero por debajo del 2,5 percentil, o ambos fueron tratados con levotiroxina para lograr una TSH entre 0,1 y 1,0 mU / L . El tratamiento se inici en el 4,6 por ciento de los sujetos con una edad gestacional media de 13 semanas. La mayora de estos pacientes tenan o bien una TSH elevada o un T4 libre baja (46 y 48 por ciento, respectivamente). En el grupo de control, cuyo suero se almacen hasta despus del parto, hubo proporciones similares de pacientes con alta TSH, T4 libre baja, o ambos (48, 47, y 5 por ciento, respectivamente). Pruebas de CI se realiz en nios de madres en los grupos de deteccin y control que haban dado positivo para la disfuncin tiroidea. No hubo diferencia en el IQ de los nios a los tres aos de edad (100 frente a 99,2). Las proporciones de nios con CI 3.5 a 4.2 mU / L) 55,57. Sin embargo, en ensayos prospectivos, el cribado universal en comparacin con un enfoque especfico o sin cribado no mejor los resultados del embarazo40,44. A modo de ejemplo, en un ensayo, 4.562 mujeres en su primer trimestre de embarazo fueron asignados al azar a cribado universal o grupos de bsqueda de casos41. Todos los pacientes en el grupo de cribado universal y todos los pacientes de alto riesgo en el grupo de bsqueda de casos se realizaron las pruebas de tiroxina libre (T4), TSH, y peroxidasa anti-tiroidea (TPO) niveles de anticuerpos en el primer trimestre, y aquellos con anti positivo los ttulos de anticuerpos -TPO fueron tratados si la TSH srica fue mayor de 2,5 mU / L . Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos tuvieron sus primeras sangres trimestre ensayaron despus del parto. La mayora de las mujeres en el grupo de la deteccin de casos de bajo riesgo eran eutiroideos (97,9 por ciento), mientras que el hipotiroidismo se encontr en 34 (1,9 por ciento) y el hipertiroidismo en cinco (0,2 por ciento) mujeres. Debido a que estas muestras se analizaron despus del parto, estas mujeres no fueron tratados. El enfoque de la bsqueda de casos se perdi 34 de 54 mujeres con hipotiroidismo.No hubo diferencias en los resultados adversos entre la deteccin de casos y grupos de cribado universal41. Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de cribado universal que se encontr que tenan hipotiroidismo (TSH superior a 2,5 mU / L y los ttulos de anticuerpos positivos) y fueron tratados tenan menos resultados adversos (aborto involuntario, la hipertensin, preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, parto prematuro y muchos otros) que en los pacientes de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos que no fueron tratados. Sin embargo, esto no alcanz significacin estadstica debido a la gran cantidad de acontecimientos considerados como resultados adversos, y el hallazgo de que la mayora de los resultados adversos ocurrieron en mujeres eutiroideos.Los datos limitados sugieren que el cribado universal puede ser ms rentable que la no deteccin, como se ilustra en un modelo de anlisis de decisin que compar los dos enfoques58. Asumiendo una prevalencia inicial de 2.5 por ciento para el hipotiroidismo subclnico en mujeres embarazadas31, los autores calculan que por cada 100.000 mujeres embarazadas examinadas, ms de 8 millones de dlares seran salvados debido a mejores resultados neonatales (reduccin de riesgo de trastornos del neurodesarrollo). Un segundo anlisis encontr que el cribado universal en comparacin con el cribado basado en el riesgo se tradujo en una relacin de costo-efectividad incremental de $ 7.258 por la calidad de vida ajustados aos59.Debido pruebas suficientes para apoyar el cribado universal de TSH en el primer trimestre, la mayora de las sociedades profesionales, como la Asociacin Americana de la Tiroides (ATA), la Sociedad de Endocrinologa, y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, recomiendan dirigidos deteccin de casos en vez de universales cribado52,60,63 .La ATA recomienda la medicin de TSH srica en mujeres embarazadas si son sintomticos, de un rea de conocida moderada a grave insuficiencia de yodo, o tiene antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea, TPO, la diabetes tipo 1, los antecedentes de parto prematuro o aborto involuntario , historia de radiacin en la cabeza o el cuello, la obesidad mrbida (densidad mineral sea [DMO] 40 kg / m 2 ), la infertilidad, o la edad> 30 aos52.Estamos de acuerdo con un enfoque dirigido a la deteccin. Estamos a favor de examinar a las mujeres embarazadas si son de un rea de moderada a grave insuficiencia de yodo; tener sntomas de hipotiroidismo; antecedentes familiares o personales de enfermedad de la tiroides; o la historia personal de los TPO, diabetes tipo 1, la cabeza y el cuello de radiacin, aborto recurrente, obesidad mrbida, o de infertilidad. En las mujeres que cumplan los criterios de seleccin, medimos la TSH srica durante el primer trimestre como la prueba de deteccin del hipotiroidismo. Si la TSH srica es normal, no se realiza ninguna prueba adicional. Si la TSH es> 2,5 mU / L, T4 libre se debe medir para determinar el grado de hipotiroidismo.En las mujeres embarazadas con una TSH por encima de 2,5 mU / L y un T4 libre normal (hipotiroidismo subclnico), tambin obtenemos TPO. La presencia de anticuerpos TPO puede ser til para tomar decisiones de tratamiento en mujeres con pruebas de funcin tiroidea lmite (por ejemplo, TSH 2,5 a 3,0 mU / L) y en la prediccin de la disfuncin tiroidea posparto. TRATAMIENTOLas siguientes recomendaciones de tratamiento son en gran medida coherentes con las directrices de la Asociacin Americana de la Tiroides (ATA) y la Sociedad de Endocrinologa para el Diagnstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante el embarazo y despus del parto52,62.Los candidatos para el tratamiento: Todas las mujeres embarazadas con diagnstico reciente de hipotiroidismo manifiesto (hormona estimulante de la tiroides [TSH] por encima del rango de referencia normal trimestre especfica con baja tiroxina libre [T4]) deben ser tratados con la hormona tiroidea (T4). Adems, un eutiroidismo materno es importante para el desarrollo cognitivo normal del feto, se sugiere que el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH por encima del rango de referencia normal trimestre especfico, con T4 libre normal), independientemente de la peroxidasa tiroidea ( TPO). The American Thyroid Association (ATA) recomiendan el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico y TPO positivos52. Sin embargo, el ATA no hall pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de tratar a las mujeres con hipotiroidismo subclnico y TPO negativos. Por lo tanto, es apropiado discutir la incertidumbre de los posibles beneficios del tratamiento con los pacientes negativos de anticuerpos TPO, especialmente aquellos con TSH entre 2,5 y 3,0 mU / L .No se sugiere el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroxinemia aislada (bajo T4 libre, TSH normal) 52.Dosificacin T4 y monitoreo: El tratamiento de eleccin para la correccin de hipotiroidismo en el embarazo es el mismo que en pacientes no embarazadas: T4 sinttica. Varias formulaciones de T4 estn disponibles. Debido a que puede haber diferencias sutiles en la biodisponibilidad entre las formulaciones T4, es preferible quedarse con una formulacin que sea posible. Generalmente se debe evitar los genricos debido al potencial intercambio frecuente de los preparativos de la farmacia. A menudo, sin embargo, el fabricante de genricos puede ser identificado de la etiqueta del medicamento y el paciente puede solicitar recambios de la misma compaa farmacutica genrica.El objetivo de la sustitucin de T4 es restaurar el eutiroidismo tan pronto como sea posible. Los pacientes con moderada a hipotiroidismo manifiesto graves deben comenzar con cerca de dosis de reemplazo completa (1.6 mcg / kg de peso corporal por da), mientras que los pacientes con TSH