hipotiroidismo

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Vol. 73, Nm. 6 Nov.-Dic. 2006pp 272-279

Trabajo originalPediatraRevista Mexicana de

* Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo. InstitutoNacional de Pediatra/Universidad Autnoma Metropolitana.

** Instituto Nacional de Pediatra, SSA.*** Instituto de Matemticas Aplicadas IMASS UNAM.**** Universidad Autnoma Metropolitana.

RESUMEN

Objetivo. Conocer la expresin clnica del hipotiroidismo congnito (HC) en neonatos y lactantes con tamiz metablico po-sitivo.Material y mtodos. Se estudiaron 54 nulos con tamiz positivo y diagnstico confirmado. Se registr su signologa clnica ysegn se tratase de agenesia o ectopia tiroidea (AT y ET) y se analiz segn su severidad bioqumica, el dficit hormonal y laedad al diagnstico. Se estudiaron las diferencias de AT y ET en relacin con la gammagrafa y la maduracin sea (retrasadao normal). Los signos clnicos organizados en conglomerados, explorando la asociacin entre las variables.Resultados. La agrupacin sindrmica: edad sea retrasada, fontanela posterior abierta, hernia umbilical, letargo e hipotona,llanto ronco y macroglosia como signos mayores, e ictericia prolongada, piel fra y seca e hipotermia como signos menores, seobservaron en todos los casos con AT y en la mitad de los casos con ET.Conclusiones. El conglomerado HC y retraso en la edad sea, con los signos mayores parece ser el de mayor riesgo para le-sin neurolgica.

Palabras clave: Hipotiroidismo congnito, tamiz metablico, edad sea, hormonas tiroideas.

SUMMARY

Objective. To know the clinical expression of the congenital hypothyroidism (CH) in neonates and babies with an screening test pos-itive to this disease.Material and methods. Fifty four infants below 15 weeks age with an screening test positive and the diagnosis of CH confirmedwere studied. The clinical signs were related according as the hypothyroidism were by athyrosis (AH) or ectopia (EH), the biochem-ical severity of the hormonal deficit and the age of the child at the diagnosis. The differences between this data in AH and EH werestudied in connection with the gammagraphy and the bone maturation (retarded or normal). The clinical signs were organized inconglomerates, in order to see the association among these variables.Results. The symptomatic groups were correlated to delay bony age, open posterior fontanel, umbilical hernia, lethargy and hypo-tone, hoarse cry and macroglosia, as greater signs, and prolonged jaundice, cold an dry skin and hypothermia as minor signs, theywere observed with more frequency in cases with AH and in at least half of the cases with EH.Conclusions. The conglomerated of HC and delate of bony age, with the presence of greater signs, seems to be the highest risk forneurological lesion.

Key words: Congenital hypothyroidism, metabolic screening, neonatal screening, bone age.

Hipotiroidismo congnito. Manifestacionesclnicas en nios menores de 15 semanas contamiz neonatal positivo

(Congenital hypothyroidism. Clinical manifestations in infants below 15 weeksage with screening test positive)

Carmen Snchez-Prez,* Ral Calzada,** Lucero Ruiz,** Nelly Altamirano,** Ignacio Mndez,***Marcela Vela Amieva,** Salvador Gamboa Cardiel,** Mario Mandujano****

El hipotiroidismo congnito (HC) es la causa ms fre-cuente de retraso mental susceptible de prevencin. EnMxico, el Programa de Prevencin del Retraso Mentalde origen metablico, report en una dcada una inci-dencia de 1:2,458 nacidos vivos. Aunque la coberturade este programa es de casi el 70% de los nios nacidos

Artemisamedigraphic en lnea

Snchez-Prez C y cols. Hipotiroidismo congnito

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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

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ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

en Mxico, hay algunos problemas para iniciar el trata-miento de los nios con tamiz neonatal positivo antesdel tercer mes de vida posnatal: por el retraso en latransferencia de los casos sospechosos para confirmarel diagnstico, o debido a circunstancias socioculturaleso geogrficas. Es por eso necesario continuar estimulan-do a los mdicos a detectar tempranamente los nioscon manifestaciones clnicas que hagan sospechar estaenfermedad, cuando los padres desconocen el resulta-do del tamiz, en las dos primeras semanas de la vida.1,2

Para plantear la sospecha de hipotiroidismo congni-to es necesario un estudio clnico cuidadoso de los ni-os, particularmente cuando han nacido o viven encomunidades con deficiencias en la cobertura de recur-sos de salud o cuando la informacin de resultados deltamiz no es expedita: por tratarse de comunidades ru-rales de difcil acceso, o por las caractersticas culturaleso desinters de la poblacin por conocer los resultados.Lo ms lamentable es que el mdico del primer contac-to con frecuencia desconoce cmo interpretar los re-sultados del tamiz.2 Por todas estas circunstancias eldiagnstico tardo de esta enfermedad retrasa el iniciodel tratamiento en estos nios, lo que favorece la pro-gresin del dao neurolgico que caracteriza a este pa-decimiento.

El objetivo de este trabajo es conocer la expresinclnica de esta enfermedad en neonatos y lactantes contamiz metablico positivo y las diferencias que puedanexistir con respecto al tipo de problema de la tiroides:por agenesia o ectopia, los resultados bioqumicos, lainiciacin prenatal o posnatal del dficit hormonal (laedad sea al momento del estudio) y la edad posnatalal momento del diagnstico.

MATERIAL Y MTODOS

Se trata de un estudio prospectivo de 54 casos atendi-dos en forma consecutiva en quienes, por tener un ta-miz sugestivo de HC, se confirm el diagnstico de estaenfermedad mediante el perfil tiroideo solicitado por elServicio de Endocrinologa del hospital.

En todos los casos el tamiz procesado a partir desangre obtenida mediante papel filtro del taln plantarde los nios, a las 48 horas de haber nacido, mostr ci-fras de la hormona estimulante del tiroides (TSH) porarriba de 20 UI/mL. El diagnstico se confirm me-diante la cuantificacin por quimioluminiscencia de latriyodotironina (T3) tiroxina total (T4), T3 libre (FT3) T4libre (FT4) y TSH en sangre perifrica. En cada nio seobtuvo un gammagrama tiroideo con Tc99 y una radio-grafa AP de rodilla, de acuerdo con los criterios de laNorma Oficial Mexicana 007-SSA2-1993.3,4 Para llevar a

cabo este estudio, en la primera evaluacin, y antes deiniciar el tratamiento hormonal sustitutivo, se recabuna carta de consentimiento informado signada por elpadre y la madre.

Los criterios de exclusin fueron: que su edad fuesemayor de 100 das al momento de confirmar el diagns-tico, que tuviesen malformaciones congnitas mayores(espina bfida, cardiopatas congnitas, defectos del sis-tema nervioso central o de la lnea media de crneo ycara, o bien malformaciones musculares y esquelticas),con algn sndrome gentico, con retraso del creci-miento intrauterino o antecedentes de enfermedad ti-roidea en la madre, antes o durante el embarazo, o quela madre hubiese ingerido medicamentos que modifica-ran la funcin tiroidea materna o fetal, la falta de algunode los estudios para confirmar la enfermedad o la nega-tiva de los padres para participar en el estudio.

Se obtuvo informacin acerca de datos de egreso delos nios del hospital donde nacieron con objeto deconfirmar los obtenidos de los padres, especialmenteen cuanto a la condicin del nio al nacer, edad de ges-tacin, peso y talla. Todos haban sido examinados pormdicos especialistas en presencia de la madre, estandolos nios despiertos, tranquilos y desnudos; de esta ma-nera se consideraron los signos y sntomas de hipotiroi-dismo conforme al ndice de Quebec, y se consignaroncomo presentes o ausentes.5

Para este estudio, las caractersticas basales de losnios y aquellas que sirvieron para confirmar su hipoti-roidismo, fueron consideradas como variables indepen-dientes, en tanto que las dependientes fueron las que seorganizaron como manifestaciones clnicas; as, los sig-nos de enfermedad se analizaron mediante mtodos deestadstica descriptiva y se explor su asociacin con lasvariables independientes. Las manifestaciones tambinse integraron en tipologas, para analizarlos por la tcni-ca de conglomerados, por el mtodo de Ward. De estamanera se explor la asociacin entre las variables y lascaractersticas propias del hipotiroidismo, con la sinto-matologa clnica, tanto en su carcter individual comode las variables compactadas en tipos, empleando en elanlisis de correlacin de las variables cualitativas, la 2

de proporciones o por ANOVA, con las pruebas deTuckey Kramer para las varianzas no homogneas, la tde Student y el anlisis multivariado ANOVA. Se em-ple el programa estadstico JMP de la compaa SAS.

RESULTADOS

De los 54 casos, 37 fueron del sexo femenino (67.0%) y18 masculinos (33.0%); la edad de gestacin fue de 40 1.4 semanas y su peso al nacimiento fue de 3,169.8


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377.2 g. Una nia fue hipertrfica al nacer, el resto fue-ron eutrficos; tres nacieron de 34 a 36 semanas degestacin: dos del sexo masculino y uno del femenino,50 a trmino y una nia naci postrmino.

En 20 pacientes (37%) el gammagrama no mostrcaptacin tiroidea, compatible con atirosis (AT), siendonormal para sus glndulas parotideas y corazn. Estofue ms frecuente en el sexo femenino (26%) que en elmasculino (11%). En 33 (61%) se encontr tejido ect-pico sublingual, siendo ste ms frecuente en el sexofemenino (41%) que en el masculino (20%); en un nio(2%) hubo hipoplasia tiroidea. Las diferencias observa-das entre los tipos de alteracin tiroidea por gamma-grafa y el sexo de los pacientes no fueron significativas(2 = 0.159, p > 0.69), tampoco se encontr significa-do estadstico entre la alteracin tiroidea detectada porgammagrafa y la edad en das en la que se confirm eldiagnstico de HC (t = -0.003, p = 0.99).

En 14 (26%) su ingreso al estudio fue durante su pri-mer mes de vida, en 22 (41%) ocurri en el segundomes, en 15 (28%) en el tercero y en 2 (6%) en el trans-curso del cuarto mes. La edad de estudio para confirmarel diagnstico e iniciar el tratamiento sustitutivo fue de50.3 23.2 das, siendo la edad de referencia ms tem-prana 11 das y la ms tarda fue de 100 das. De los casoscon agenesis 5 iniciaron el tratamiento durante el primermes, mientras 15 lo iniciaron despus de esta edad; delos casos con ectopia sublingual 9 iniciaron el tratamientodurante el primer mes y 25 despus del primer mes.

La distribucin de las concentraciones de hormonas,de acuerdo con el tipo de alteracin tiroidea mostrado

por la gammagrafa, se muestra en el cuadro 1: las dife-rencias entre las correspondientes a nios con atirosis ylos de nbulo sublingual fueron estadsticamente signifi-cativas (p < 0.001).

Se obtuvieron 47 estudios radiolgicos de rodilla,para estimar la edad sea mediante los criterios deGreulich y Pyle.6-8 En 20 (43%) nios fue menor a suedad cronolgica y en 27 (57%) fue normal; 9 casos(19%) con AT y 11(28%) de ectopia sublingual tuvieronretraso; 20 (43%) con ectopia y 7 (15%) atirosis tuvie-ron una edad sea normal, pero no se observ asocia-cin estadstica entre estos tipos (c2 = 1.86, p > 0.17),ni con respecto a sexo (2 = 1.05, p > 0.31). De los 20casos con edad sea retrasada 4 fueron vistos en la eta-pa neonatal y 16 durante la etapa de la lactancia.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron:fontanela posterior abierta, hernia umbilical, ictericiaprolongada, fontanela anterior amplia, piel fra y seca,dificultad para la alimentacin, letargo e hipotona y llan-to ronco (Figura 1). La asociacin entre las variables cl-

Cuadro 1. Distribucin de los valores hormonales circulantesal diagnstico del hipotiroidismo congnito, por tipo de alte-racin tiroidea en el estudio gammagrfico.

Hormona Atirosis Ndulo sublingual p

T3 (ng/dL) 40.0635.54 120.7361.50 < 0.001FT3 (pg/mL) 0.29 0.29 2.411.95 < 0.001T4 (ng/dL) 0.350.39 4.363.14 < 0.001FT4 (ng/dL) 0.020.05 0.540.47 < 0.001

Figura 1. Signos clnicos iniciales dehipotiroidismo congnito observadosen los 54 casos.

Cianosis perifricaConstipacin

Dificultad alimenticiaDistensin abdominal

DismorfiaDificultad respiratoria

EdemaFontanela anterior amplia

Fontanela posterior abiertaHernia umbilical

Ictericia prolongadaLetargo o hipotona

Llanto roncoMacroglosia

Piel fra y secaHipotermia

Sign

os c

lnic

os

Proporcin

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 10


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nicas con significacin estadstica (Spearman) aparecenen el cuadro 2, como se puede ver la macroglosia seasoci con: llanto ronco, letargo, piel fra y hernia umbi-lical; la distensin con la constipacin y el letargo con ladistensin del abdomen, ictericia prologada e hipoter-mia; y la piel fra con el llanto ronco. En cuanto a la edadsea y los datos clnicos mostraron asociacin significa-tiva entre el retardo en su maduracin y los signos deletargo e hipotona (p < 0.01), llanto ronco (p < 0.04)y macroglosia (p < 0.03) y fue marginal para la fontane-la posterior abierta y la piel fra y seca (p < 0.06).

Por otra parte, la asociacin entre los signos clnicosy las alteraciones tiroideas (mostrados por el gamma-grama) fueron significativas entre ambos tipos de hipoti-roidismo (atirosis y ndulo sublingual) a favor de unamayor frecuencia de atirosis que de ndulo sublingual,en cuanto a: letargo e hipotona (p < 0.0002), ictericiaprolongada (p < 0.0003), macroglosia (p < 0.0004),llanto ronco (p < 0.0008), piel fra y seca (p < 0.002),distensin abdominal (p < 0.002), hipotermia (0.002),hipotermia (p < 0.001) y hernia umbilical (p < 0.05);los datos anormales referentes a la apertura de las fon-tanelas: anterior posterior, la dificultad para alimentar alos nios, la constipacin, cianosis perifrica, dismorfias,dificultad respiratoria y edema, no mostraron diferen-cias estadsticas entre estos dos tipos de hipotiroidismo.

Al combinar el tipo de alteracin tiroidea con la ma-duracin sea (retrasada o normal) se obtuvo una varia-ble sugestiva de que el inicio del hipotiroidismo fueseintrauterino o extrauterino: explorando la asociacincon la presencia o la ausencia de signos clnicos. As, elgrupo con ectopia sublingual sin retardo madurativotuvo menor nmero de sntomas, en tanto que el grupocon atirosis y retardo en la maduracin sea mostr unasintomatologa abundante. La fontanela posterior abier-

ta, aunque fue un signo comn en todos los grupos, en14 casos de ectopia sublingual y maduracin sea nor-mal, no se observ en 6 de ellos, en cambio en los quetenan ectopia con retardo en la maduracin sea seobserv en 10. De los 10 con atirosis slo un caso nomostr retardo. La hernia umbilical se observ en 13 delos 20 casos y no se present en los 7 con ectopia ymaduros, pero se observ en 9 con la ectopia glandular.Lo que fue notorio es que la hernia umbilical y la seve-ridad de la enfermedad entre ectopia y atirosis, mostrcierto grado de asociacin (p = 0.08).

En cuanto a los signos clnicos y la distribucin de s-tos, edad cronolgica, nicamente la hernia umbilicalfue significativa (p > 0.04); cabe hacer notar que enedad sea no fue significativa (F = 0.0059, p < 0.94).

Con respecto al nmero de signos clnicos encontradosen la primera evaluacin hecha en los nios con atirosis fuede 10 y en aqullos con ectopia glandular fue de 6. La dife-rencia se mantuvo al incluir en el anlisis la maduracinsea: los casos con edad sea retrasada tuvieron 8 signos yen 6 fueron acordes con la edad cronolgica. Al combinarla edad sea con atirosis o ndulo ectpico, s hubo dife-rencias significativas (F = 7.28, p < 0.0005).

Empleando el anlisis de conglomerados por distan-cias jerrquicas de Ward se procedi a organizar tipolo-gas segn los signos clnicos registrados, denominndolossegn la frecuencia de ellos (Figura 2). En el tipo 1: desig-

Cuadro 2. Asociaciones significativas entre manifestacionesclnicas de hipotiroidismo al momento del diagnstico confir-matorio.

Primera variable Segunda variable R Spearman

Macroglosia Llanto ronco 0.79 p < 0.0001Letargo e hipoactividad 0.53 p < 0.0001Piel fra y seca 0.50 p < 0.0001Hernia umbilical 0.46 p < 0.0005

Distensin Constipacin 0.52 p < 0.0001abdominalLetargo e Distensin abdominal 0.49 p < 0.0002hipoactividad Ictericia prolongada 0.46 p < 0.0004

Hipotermia 0.45 p < 0.0006Piel fra y seca Llanto ronco 0.47 p < 0.0003

Figura 2. Correspondencia entre el tipo de alteracin tiroideapor gammagrafa y la tipologa de signos clnicos.

c2

c1

NSL

SSFconFH****SsinFlor*****

CSFsinD**, SINTagud***

CSFconD*

ATX

X

* Con signos floridos y con dismorfia** Con signos floridos y sin dismorfia*** Sintomatologa aguda**** Signos floridos y con fontanela anterior amplia y hernia umbilical***** Sin signos floridos

-1.0 -0.5 .0 .5 1.0-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0


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nado como sintomatologa florida y dismorfias, fueconstituido por 5 casos que tuvieron todos los signosdescritos, a excepcin de dificultad respiratoria, el tipo 2:con sintomatologa florida sin dismorfias, incluy a 24de los pacientes que tuvieron todos los signos a excep-cin de dismorfias, en los que slo un caso present difi-cultad respiratoria: hernia umbilical (100%), fontanelaposterior abierta (96%), y llanto ronco (93%). Tipo 3:con sintomatologa de tipo agudo: en 6 casos con difi-cultad para la alimentacin (100%), constipacin, disten-sin abdominal, dificultad respiratoria, letargo e hipotona(83%), fontanelas amplias y hernia umbilical en el 50%;no presentaban dismorfias, tuvieron frecuencia baja dellanto ronco, macroglosia y edema. Tipo 4: sin sintoma-

tologa con fontanelas amplias y hernia umbilical, con 13pacientes. Tipo 5: sin sintomatologa florida con 6 ca-sos que presentaron manifestaciones clnicas escasas,slo el 67% cursaron con fontanela anterior amplia. En elanlisis de correspondencias entre el conglomerado clni-co y el tipo de alteracin tiroidea por gammagrafa mos-tr que los casos de atirosis se relacionaron con el tipo 1,mientras que los nios con ectopia de la glndula se agru-paron en los tipos 4 y 5 (Figura 3) la asociacin fue esta-dsticamente significativa (2 = 17.5, p < 0.002).

La media de los valores hormonales circulantes al mo-mento del diagnstico, registraron cifras ms altas en lostipos 4 y 5 y fueron menores en el tipo 1 (Cuadro 3). Alcomparar las diferencias de medidas fueron significati-

Figura 3. Frecuencia de datos de hipotiroidismo congnito que tipifican el conglomerado de signos clnicos.

0.41

0.8 11

0.80.4

1111111

0.40.5

0.540.62

0.540.08

0.130.54 0.96

10.75 0.75

0.750.83

0.93

0.420.5

0.830.830.83

1

0.17 0.51

0.830.83

0.77

10.170.17

0.670.08 0.15

0.380.23

0.69

0.691

0.230.54

0.5

0.160.33

0.170.17

0.670.33

0.330.17

0 0.25 0.5 0.75 1

Sign

os c

lnic

os ti

pific

ados

CSFconD*0

0

0

000

00

0

0000000

CSFsinD**

SINTagud***

SSFconFH****

SinFlor*****

Proporcin de signos

Fontanela anterior amplia

Fontanela posterior abierta

Cianosis perifrica

Constipacin

Dificultad alimenticia

Distensin abdominal

Dismorfia

Dificultad respiratoria

Edema

Hernia umbilical

Ictericia prolongada

Letargo o hipotona

Llanto ronco

Macroglosia

Piel fra y seca

Hipotermia


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vas [con la prueba de Tuckey (p < de 0.05)] para la T3,FT3 y FT4 entre los tipos 1 y 2 con respecto al tipo 4; noas para la T4 que no mostr asociacin significativa.

La variable combinada tipo de alteracin tiroidea,edad sea y asociacin con el conglomerado de signosclnicos, mostr que el 54% de los nios con ectopia yretardo en la edad sea y 88% de los que tuvieron ati-rosis con retardo seo correspondieron al tipo 2, en eltipo 5 hubo 25% de los casos con ectopia y edad seanormal y ningn caso de atirosis (con o sin edad searetrasada) la diferencia entre estas combinaciones fuesignificativa (2 = 22.516, p > 0.03). Por otra parte, en-tre los conglomerados de signos clnicos y el sexo de losnios no hubo diferencias (p > 0.88) y tampoco lashubo para la edad al diagnstico (p > 0.33).

DISCUSIN

En la mayora de los nios de este reporte el diagns-tico de hipotiroidismo congnito se hizo entre la quin-ta y dcimo primera semana de vida: a pesar de que lamuestra de sangre se obtuvo a las 48 horas de vida delneonato; tal situacin es explicable por la dificultadpara localizar a las familias cuyo hijo dio un resultadopositivo al tamizaje, pues en ocasiones refieren un do-micilio incorrecto y no es posible corroborar el diag-nstico o los familiares tardaron en responder a lanecesidad de estudiar el perfil tiroideo confirmatoriopara iniciar el tratamiento. Tal parece que es necesariohacer nfasis en la importancia del tamiz neonatal en eldiagnstico temprano de las enfermedades que se pre-tende detectar. Sin embargo, es pertinente sealarque algunas madres notaron algunas manifestacionesde enfermedad en sus hijos, que hicieron notar a losmdicos durante el seguimiento posnatal en los mesesprevios al diagnstico, pero la generalidad de ellos ig-nor la informacin de la madre o minimiz su impor-tancia al afirmar que eran normales; de tal maneraque es conveniente incluir en los cursos de educacinmdica continua temas que sobre los signos de alertade enfermedades metablicas, que, con relacin a hi-

potiroidismo congnito, seran: constipacin, disten-sin abdominal, hipotona muscular, hernia umbilical,ictericia prolongada, dificultad para alimentar a los ni-os, edema, piel fra y seca, persistencia de las fonta-nelas anterior y posterior abiertas (sin mostrar cambioo evolucin al cierre), macroglosia, llanto ronco yfacies caracterstica,6,7 signologa a la que luego nos re-feriremos, con relacin a los nios motivo de este in-forme.

En lo que atae al peso, edad de gestacin y trofismode los casos estudiados no fue diferente de lo observa-do en recin nacidos sanos y no hubo diferencias porsexo en la proporcin de nios con atirosis y los deectopia tiroidea; otros autores han mostrado que elpeso al nacimiento en 44% de los neonatos con hipoti-roidismo es superior a 3,500 g, mayor a la incidenciareportada de 36%, entre nios anglosajones y euro-peos.9-11 Es pertinente hacer mencin que uno de loscriterios de exclusin considerado en esta serie fue quelos nios tuviesen malformaciones congnitas mayores,lo que en otros trabajos publicados se reporta que talesanomalas son ms frecuentes en nios con T4 menor a30 nmol/L, lo que sugiere que pueda haber factores te-ratognicos que actan durante las primeras semanasde la gestacin, aunque an no se ha identificado algunoen particular.12-15

Conforme al perfil fisiopatolgico usado en el anli-sis los tipos que se integraron con los datos clnicos, delaboratorio y gabinete fue posible explorar algunas co-rrelaciones. Si bien en la mayora de los nios se ob-serv la fontanela posterior abierta, hernia umbilical,dificultad para la alimentacin y constipacin, los pa-cientes con atirosis presentaron el doble de signos cl-nicos: destacando la ictericia prolongada, letargo,hipotona, llanto ronco y macroglosia. Otras manifes-taciones como piel fra y seca, hipotermia y distensinabdominal se observaron en un nio con tejido tiroi-deo ectpico por cada tres con atirosis, y en los casoscon ndulo tiroideo sublingual y concentracin alta dehormonas tiroideas, las manifestaciones fueron escasaso poco evidentes.

Cuadro 3. Valores hormonales iniciales de acuerdo a tipologas del conglomerado de signos clnicos de hipotiroidismo congnito.

T3 (ng/dL) FT3 (pg/mL) T4 (ng/dL) FT4 (ng/dL)

Tipo 1: Signos floridos con dismorfias 23.04 15.67* 0.23 0.35* 0.45 0.45 0.02 0.02*Tipo 2: Signos floridos sin dismorfias 76.72 52.38* 0.99 1.32* 2.04 3.11 0.19 0.30*Tipo 3: Sintomatologa aguda 81.43 60.40* 1.68 1.56* 2.98 3.20 0.26 0.28*Tipo 4: Fontanela anterior amplia, hernia umbilical 147.67 68.70* 2.82 2.08* 4.69 3.09 0.75 0.61*Tipo 5: Sin signos floridos 110.20 39.56* 2.72 2.59* 4.17 2.94 0.47 0.30*

* p < 0.002 mediante la prueba de Tuckey al comparar las diferencias de medidas, con p < de 0.05.


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La conformacin de este perfil fisiopatolgico nohaba sido analizado antes, slo algunos autores men-cionan la relacin entre ciertas manifestaciones clni-cas con la concentracin de hormonas tiroideas enhipotiroidismo congnito. En este sentido se informaque la tiroxina total (valor obtenido con una frmula:Log T4 = 2.219 + 0.9,757 x Log FT4) refiere que cuan-do su concentracin es menor de 30 nmol/L se asociaa mayor severidad en las manifestaciones clnicas, detal manera que la ausencia de la tiroides por gamma-grafa se relaciona al corte de 30 nmol/L.9 Adems, alcomparar los datos clnicos de nios cuyo tamiz neo-natal fue falso positivo con el de aqullos con hipoti-roidismo la fontanela posterior amplia, ictericiaprolongada, macroglosia, apariencia hipotiroidea, dis-tensin abdominal, hernia umbilical, piel fra, gestacinprolongada, peso alto al nacimiento y permetro cef-lico por arriba de la media, fueron ms frecuentes enlos hipotiroideo.7,9-11

Ahora bien, las correlaciones significativas observadasentre los signos clnicos de los nios de esta investigacinpudieran sugerir qu mecanismos fisiopatolgicos comu-nes entre los signos de distensin abdominal y constipa-cin, y con la asociacin de letargo e hipoactividad o dehipoactividad e hipotermia. Pero, un posible sndromede hipotiroidismo congnito severo se integrara con losdatos de ictericia prolongada, hernia umbilical, letargo ehipotona, llanto ronco y macroglosia: como signos ma-yores, y piel fra y seca y fontanela posterior abierta,como signos menores. En cuanto al sndrome de hipoti-roidismo severo, se incluyen, en primer trmino, los ca-sos de atirosis con retardo en la maduracin sea y ensegundo lugar los de atirosis con maduracin sea nor-mal. Los casos con ectopia y maduracin sea retarda-da slo se caracterizan por la fontanela posteriorabierta y hernia umbilical.

En este contexto, la categorizacin del hipotiroidis-mo de mayor severidad, propiciado por falta de aporteintrauterino de hormonas tiroideas y una concentracinhormonal muy baja al momento de confirmar el diag-nstico, constituye un apartado especial: ya que la in-tegracin sindromtica que incluye retraso en la edadsea, fontanela posterior abierta, hernia umbilical, le-targo, hipotona, llanto ronco y macroglosia implica unriesgo elevado para lesin neurolgica, y si bien se ob-serva con mayor frecuencia en casos con atirosis, tam-bin se identifica, por lo menos en la mitad de loscasos, con tiroides ectpico. Es necesario tener pre-sente que la dipleja espstica, la ataxia o la hipotonamuscular, no se presentan en los primeros meses de lavida, pero florecen si no se instituye el tratamientoadecuado.18

En esta serie de casos no hubo diferencias en cuan-to a las manifestaciones clnicas reportadas por otrosautores, y la edad al momento de iniciar el tratamien-to: independientemente de la existencia de atirosis ode ndulo ectpico sublingual y a pesar de que de loscasos con edad sea acorde con la cronolgica, diez deellos acudieron en el primer mes de vida y 17 despusde esta edad. La abundancia de signos clnicos en loscasos con atirosis no propici la atencin temprana, yaque slo la quinta parte de ellos fueron vistos en laetapa neonatal y los dems durante la etapa de la lac-tancia. Por este hecho es necesario observar y recono-cer las manifestaciones clnicas; las que a pesar de serabundantes y manifiestas, parece no atraer la atencinde los padres, y lo ms lamentable, de los mdicos quevigilan su crecimiento posnatal. Sin embargo, a semejan-za de otros reportes, se encontr una asociacin signi-ficativa entre los niveles de hormonas tiroideas almomento de confirmar el diagnstico y la cantidad yseveridad de manifestaciones clnicas, de tal manera quea menor cantidad de hormonas tiroideas ms florida esla sintomatologa, y a mayor concentracin de stas,mayor dificultad para establecer la sospecha clnica enausencia de tamiz neonatal.19-23

Estos datos sugieren que el HC no es una entidadnosolgica especfica, sino que se integra en una ampliadiversidad de perfiles clnicos cuyo conocimiento deta-llado ser de mayor importancia, no slo para su posiblecorrelacin con los nuevos hallazgos moleculares y pa-decimientos de etiologa genmica, sino para evaluar laevolucin de los nios con esta enfermedad para deter-minar criterios teraputicos. Es de llamar la atencinque con el avance de la tecnologa el nmero de publi-caciones con enfoque clnico ha disminuido en los lti-mos 10 aos.

Como conclusin, a un lado de los comentarios acer-ca de la importancia que tiene el tamiz neonatal en eldiagnstico temprano de esta enfermedad y la respon-sabilidad de los mdicos para contribuir al diagnsticoprecoz de este padecimiento, es necesario resaltar laimportancia que a este respecto tiene el programa deprevencin de retraso mental de origen metablico alpermitir discriminar, por el tamiz neonatal, los niosnegativos de aquellos que probablemente tienen unaenfermedad metablica que ocupa el primer lugar en laincidencia registrada en la poblacin de este pas.

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Correspondencia:Dr. Ral CalzadaServicio de Endocrinologa,Instituto Nacional de PediatraInsurgentes Sur Nm. 3700-C,Col. Insurgentes CuicuilcoDelegacin Coyoacn. 04530E-mail: [email protected]

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