Hipoglicemia en pacientes

hospitalizados

Dr. Néstor Soto I.Endocrinología y Diabetes

Hospital Clínico San Borja-Arriarán

Glucosa Sanguínea

Páncreas

Hígado

Músculo

TejidoAdiposo

Cerebro

Absor

ción

de gl

ucos

a

Producción de glucosaCap

tación

de glucos

a

Captación de Glucosa

Captación de glucosa

Regulación de la glucosa Sanguínea

Balance entre insulina y hormonas de contraregulación

Vidal-Puig A. Nature . 2001;413:125.

Umbrales de glicemia para secreción de hormonas contraregulatorias e inicio de cambios fisiológicos, sintomáticos y cognitivos en respuesta a hipoglicemia en el humano no diabético

Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61

Umbrales de glicemia para conciencia de síntomas de hipoglicemia y para el inicio de disfunción cognitiva en

hombres no diabéticos jóvenes y ancianos

Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61

Mayor actividad sináptica en tálamo dorso-medial bilateral, 24 horas después de hipoglicemia interprandial. Imágenes de sustracción de PET scans de 9 sujetos sobreimpuesto con RNM.

Arbelaez AM Diabetes 57:470–475, 2008

Cambios de flujo sanguíneo regional cerebral durante hipoglicemia

Riesgo de hipoglicemia según nivel de HbA1c

DCCT. NEJM 1993

Hipoglicemia asociada a falla autonómica en diabetes tipo 1.

Cryer PE Diabetes 54:3592–3601, 2005

Concentrationes medias de glucagon durante clamp hipoglicémico hiperinsulinémico en DM2

No diabéticos (•) (n = 15) Diabetes tipo 2 con antidiabéticos orales ( ) (n = 7) y con insulina ( ) (n = 6).

P = 0.0252 no diabéticos vs. diabéticos tipo 2 tratados con insulina .

Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61

Hipoglicemia como causa de hospitalización en HUAP

Ingresos mensuales = 16/464 (3.4%)

Todos por hipo-glicemiates orales

Edad: 71 + 11Días estada: 6 + 3

Campos P. Serv Medicina HUAP 2008

“... la insulina es uno de los cinco medicamentos más asociados con errores de administración en pacientes hospitalizados...”

• Winterstein AG: Identifying clinically significant preventable adverse drug

events through a hospital’s database of adverse drug reaction reports.

Am J Health Syst Pharm 59:1742–1749, 2002

• Cohen MR: Survey of hospital systems and common serious medication

errors. J Healthc Risk Manag 18:16 –27, 1998

THE ACE/ADA TASK FORCE ON INPATIENT DIABETES

Fuentes comunes de error que amenazan la seguridad de los pacientes hospitalizados incluye:

● Falta de coordinación entre la alimentación y administración de medicamentos, que conduce a acción de insulina inoportuna.

● Insuficiente frecuencia de monitoreo de glicemia.● Ordenes no escritas claramente o uniformemente. ● Falla en reconocer la necesidad de cambios en el requerimiento de

insulina por edad avanzada, falla renal, enfermedad hepática, cambios en estado clínico, uso de corticosteroides, o interrupciónde alimentación.

DIABETES CARE 2006; 29:1955-62

Inpatients management of Diabetes and hyperglycemia among general Medicine

patient at the large teaching hospital

Cohorte prospectiva, n = 107

4 mediciones de glicemia capilar diarias

Prevalencia de hipoglicemia (%)

Cualquier hipoglicemia < 60 mg/dL 11/98 (11%)

0-20% de las lecturas 9/98 (9.2%)

20-40% de las lecturas 2/98 (2.0%)

Schnipper JL. J Hosp Med 2006;1:145-150

Prevalence of Hyper- and HypoglycemiaAmong Inpatients With Diabetes

A national survey of 44 U.S. Hospitals

Prevalencia de hipoglicemia (%)

UHC cohort VHA, Inc. cohort

29 hospitales n=274 15 hospitales n= 725

• Valor único < 60 mg/dl 12 0.001 18 0.008

• Valor único < 50 mg/dl 7 0.001 10 0.03

• Valor único < 40 mg/dl 3 0.002 5 0.2

• 3 días seguidos 3 0.02 5 0.1 <60 mg/dl

P para pacientes con vssin tratamiento específico

Wexler DJ Diabetes Care 2007;30:367-9

Hipoglicemia como predictor de mortalidad en pacientes ancianos hospitalizados

Mortalidad acumulada al alta, a 3 y 6 meses de seguimiento

* P<.001 hypoglycemic vs

nonhypoglycemic groups.

Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9

N = 281 (5.2%)

Edad: > 70 años

Hipo No Hipo

DM 42% 31%

conocida p= .03

Tratam. 25% 17%

p = .03

Factores de riesgo de hipoglicemia en pacientes ancianos hospitalizados

Factor de riesgo Odds Ratio P Value(95% Confidence Interval)

Sepsis 6.4 (2.3-17.3) .001Albúmina (g/dL) 4.3 (2.9-6.5) .001Neoplasias malignas 2.6 (1.1-6.2) .02Tratamiento Diabetes 1.9 (1.2-3.2) .009Fosfatasa alcalina 1.7 (1.2-2.5) .006Sexo femenino 1.7 (1.2-2.6) .008Creatinina (mg/dL) 1.3 (1.0-1.6) .02

Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9

Factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria en 562 pacientes ancianos*

Risk Factor Odds Ratio P Value(95% Confidence Interval)

• Sepsis 9.9 (5.1-19.3) .001

• Albumina 3.0 g/L 2.9 (1.7-4.7) .001

• Tumor maligno 4.7 (2.2-9.7) .001

• ISIT 0.5 (0.2-0.9) .03

* Análisis de regresión múltiple incluyó : edad, sexo,causas dehospitalización, secretagogos de insulina o terapia con insulina (ISIT),albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina y ocurrenciade hipoglicemia.

Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9

Frecuencia de hipoglicemia en pacientes hospitalizados en UCI.

Crit Care Med 2007

Severe hypoglycemia in critically ill patients: Risk factors and outcomes

Revisión retrospectiva que comparó cada paciente con hipoglicemia severa (< 40 mg/dl) con 3 controles en UCI de adultos. N = 102 de 5,365

pacientes médicos y quirúrgicos ingresados entre Oct 1999-Jun 2006.

Krinsley JS. Crit Care Med. 2007;35:2262-7

• Mortalidad 55.9% en 102 pacientes con hipoglicemia severa y 39.5% entre los 306 controles (p = .0057).

• Un análisis de sensibilidad sugirió que cuadruplicando la tasa de hipoglicemia severa y doblando la mortalidad atribuible a hipoglicemia severa podría negar el beneficio en sobrevida del control glicémico estricto en esta serie.

Krinsley JS. Crit Care Med. 2007;35:2262-7

Hypoglycemia in Hospitalized Patients Treated with Antihyperglycemic Agents

• Revisión prospectiva a 3-meses de todos los registros médicos consecutivos de pacientes adultos, no embarazadas hospitalizadosen un centro de 675 camas, con al menos 1 glicemia < 60 mg/dL dentro de 48 horas de recibir un agente antihiperglicémico.

Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.

2174 pacientes recibieronagentes antihiperglicémicos

206 (9.5%) experimentaron 484 episodios hipoglicémicos

29% occurrieron en pacientes con diabetes tipo 1. 23% en la UCI. 72% en pacientes sólo con insulina para hiperglicemia. Más que un episodio por 44% de los 206 pacientes.

Distribución de pacientes con episodios hipoglicémicos por edad y sala de hospital.

Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.

51 pacientes en UCI y 165 pacientes en sala no-UCI con >una glicemia < 60 mg/dL.

Distribuciones de glicemia en hipoglicemias sintomáticas y asintomáticas.

Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.

464 episodios hipoglicémicos asintomáticos

• Una disminución de la ingesta enteral dio cuenta de 40% de los episodios; ninguno fue atribuido a error de medicación.

• Menos de la mitad de los pacienteshipoglicémicos tuvieron euglicemia documentada dentro de 2 horas.

• Sulfonilureas se asociaron con mayores tasas de hipoglicemia que otros agentes orales.

Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.

Treatment intensification and blood glucose control among hospitalized

diabetic patients.

• Análisis retrospectivo de pacientes diabéticos hospitalizados en el Brigham and Women's Hospital, Boston, entre enero 2003 y agosto 2004, no hospitalizados en UCI, que no recibieron insulina I V o nutrición parenteral total, tuvieron una estada > 3 días, y al menos una medición diaria de control de glicem ia.

Matheny ME. J Gen Intern Med2008;23:184-9

32,264 hospitalizaciones totales 9,285 diabéticos

3,613 diabéticos incluidos

Treatment intensification and blood glucose control among hospitalized

diabetic patients.

• Hiperglicemia (>180 mg/dL) documentadaal menos una vez en 82.5% de pacientes admitidos.

• La terapia antihiperglicémica fueintensificada para 22.0% de los días conhiperglicemia.

• Hipoglicemia (<50 mg/dL) se documentó en 2.2% de días después de intensificar el tratamiento antihiperglicémico.

Matheny ME. J Gen Intern Med2008;23:184-9

Estrategias para minimizar errores médicos quepueden producir problemas de seguridad

THE ACE/ADA TASK FORCE ON INPATIENT DIABETES

● Registros médicos electrónicos● Entrada de órdenes médica computarizadas.

● Listas de control.

• Protocolos escritos.

● Mejor comunicación entre cuidadores, especialmente en transiciones de cuidado, incluyendo alta hospitalaria.

DIABETES CARE 2006; 29:1955-62

Consejos para prevenir y tratar una hipoglicemia

• Si glicemia es < 70 mg/dl, dar 15–20 g de carbohidratos de acción rápida (1–2 cucharadas deazúcar o miel, 5–6 unidades de caramelos sólidos,gel o tabletas de glucosa o 1 taza de leche).

• Medir glicemia 15 minutos después del tratamiento. Si es <70 mg/dl, re-tratar con 15 g decarbohidrato adicional.

• Si la glicemia no es < 70 mg/dl pero falta > 1 hora para la siguiente comida, tomar un snack con almidón y proteína (galletas y mantequilla, galletas y queso, medio sandwich, o galletas y una taza de leche).

CLINICAL DIABETES • Vol 24(3), 2006

Tratamiento de hipoglicemiaGuardar kit de inyección de glucagon disponible para pacientes que están inconscientes o incapaces de ingerircarbohidrato oral. Instruir a miembros de la familia y cuidadores sobre como administrar con seguridad el glucagon.

CLINICAL DIABETES • Vol 24 (3), 2006

Tratamiento de la hipoglicemia

• Soluciones glucosadas hipertónicas¿30% o 50%?

• Cantidad? Tiempo?En infusión de insulina continua:• Cuando la glicemia es < 60 mg/dL,

interrumpir insulina en infusión y administrar glucosa al 30% 40 ml. Repetir glicemia en 10 minutos.

Diabetes Spectrum Volume 18(1), 2005

Protocolo de tratamiento de hipoglicemia

Casos clínicos

Hipoglicemia en pacientes hospitalizados

Diagnóstico diferencial

Caso N°1 • Paciente de 38 años de edad, con

antecedente de Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticado a los 35 años.

• Portadora de hipotiroidismo primario, menopausia a los 32 años y vitiligo.

• Consulta reiteradamente a servicio de urgencia por hipoglicemia, a veces llevada por terceros. Se administró glucosa e indicó bajar dosis de insulina. No fue hospitalizada.

Caso N°1

• Consultó de urgencia en policlínico de Endocrinología por nueva hipoglicemia.

• Destaca PA: 80/50, deshidratación• Se decide hospitalización.• ¿Diagnóstico?• Función renal normal• Cortisol 0.8 ug/dl

Caso clínico N°2• Paciente de 50 años con antecedente de

Lupus eritematoso sistémico en tratamiento con Prednisona 20 mg diarios y Diabetes asociada a uso de corticoides diagnosticada a los 47 años.

• En terapia habitual con metformina 1700 mg diarios, con buen control metabólico.

• Antecedente de una hija con Diabetes mellitus tipo 1.

Caso clínico N°2• Consultó en Endocrinología por

hipoglicemias repetidas. Se indicósuspender metformina. Las hipoglicemias continuaron.

• Se indicó hospitalización para estudio.• Test de ayuno: a las 14 horas de ayuno

glicemia plasma venoso de 35 mg/dL con insulinemia de 25 uUI/mL.

• ¿Estudio adicional?

Caso clínico N°2

• Test de sulfonilureas positivo en plasma y orina.

¡…Muchasgracias…”