Hipoglicemia en pacientes
hospitalizados
Dr. Néstor Soto I.Endocrinología y Diabetes
Hospital Clínico San Borja-Arriarán
Glucosa Sanguínea
Páncreas
Hígado
Músculo
TejidoAdiposo
Cerebro
Absor
ción
de gl
ucos
a
Producción de glucosaCap
tación
de glucos
a
Captación de Glucosa
Captación de glucosa
Regulación de la glucosa Sanguínea
Balance entre insulina y hormonas de contraregulación
Vidal-Puig A. Nature . 2001;413:125.
Umbrales de glicemia para secreción de hormonas contraregulatorias e inicio de cambios fisiológicos, sintomáticos y cognitivos en respuesta a hipoglicemia en el humano no diabético
Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61
Umbrales de glicemia para conciencia de síntomas de hipoglicemia y para el inicio de disfunción cognitiva en
hombres no diabéticos jóvenes y ancianos
Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61
Mayor actividad sináptica en tálamo dorso-medial bilateral, 24 horas después de hipoglicemia interprandial. Imágenes de sustracción de PET scans de 9 sujetos sobreimpuesto con RNM.
Arbelaez AM Diabetes 57:470–475, 2008
Cambios de flujo sanguíneo regional cerebral durante hipoglicemia
Riesgo de hipoglicemia según nivel de HbA1c
DCCT. NEJM 1993
Hipoglicemia asociada a falla autonómica en diabetes tipo 1.
Cryer PE Diabetes 54:3592–3601, 2005
Concentrationes medias de glucagon durante clamp hipoglicémico hiperinsulinémico en DM2
No diabéticos (•) (n = 15) Diabetes tipo 2 con antidiabéticos orales ( ) (n = 7) y con insulina ( ) (n = 6).
P = 0.0252 no diabéticos vs. diabéticos tipo 2 tratados con insulina .
Zammitt NN. Diabetes Care 2005;28(12):2948-61
Hipoglicemia como causa de hospitalización en HUAP
Ingresos mensuales = 16/464 (3.4%)
Todos por hipo-glicemiates orales
Edad: 71 + 11Días estada: 6 + 3
Campos P. Serv Medicina HUAP 2008
“... la insulina es uno de los cinco medicamentos más asociados con errores de administración en pacientes hospitalizados...”
• Winterstein AG: Identifying clinically significant preventable adverse drug
events through a hospital’s database of adverse drug reaction reports.
Am J Health Syst Pharm 59:1742–1749, 2002
• Cohen MR: Survey of hospital systems and common serious medication
errors. J Healthc Risk Manag 18:16 –27, 1998
THE ACE/ADA TASK FORCE ON INPATIENT DIABETES
Fuentes comunes de error que amenazan la seguridad de los pacientes hospitalizados incluye:
● Falta de coordinación entre la alimentación y administración de medicamentos, que conduce a acción de insulina inoportuna.
● Insuficiente frecuencia de monitoreo de glicemia.● Ordenes no escritas claramente o uniformemente. ● Falla en reconocer la necesidad de cambios en el requerimiento de
insulina por edad avanzada, falla renal, enfermedad hepática, cambios en estado clínico, uso de corticosteroides, o interrupciónde alimentación.
DIABETES CARE 2006; 29:1955-62
Inpatients management of Diabetes and hyperglycemia among general Medicine
patient at the large teaching hospital
Cohorte prospectiva, n = 107
4 mediciones de glicemia capilar diarias
Prevalencia de hipoglicemia (%)
Cualquier hipoglicemia < 60 mg/dL 11/98 (11%)
0-20% de las lecturas 9/98 (9.2%)
20-40% de las lecturas 2/98 (2.0%)
Schnipper JL. J Hosp Med 2006;1:145-150
Prevalence of Hyper- and HypoglycemiaAmong Inpatients With Diabetes
A national survey of 44 U.S. Hospitals
Prevalencia de hipoglicemia (%)
UHC cohort VHA, Inc. cohort
29 hospitales n=274 15 hospitales n= 725
• Valor único < 60 mg/dl 12 0.001 18 0.008
• Valor único < 50 mg/dl 7 0.001 10 0.03
• Valor único < 40 mg/dl 3 0.002 5 0.2
• 3 días seguidos 3 0.02 5 0.1 <60 mg/dl
P para pacientes con vssin tratamiento específico
Wexler DJ Diabetes Care 2007;30:367-9
Hipoglicemia como predictor de mortalidad en pacientes ancianos hospitalizados
Mortalidad acumulada al alta, a 3 y 6 meses de seguimiento
* P<.001 hypoglycemic vs
nonhypoglycemic groups.
Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9
N = 281 (5.2%)
Edad: > 70 años
Hipo No Hipo
DM 42% 31%
conocida p= .03
Tratam. 25% 17%
p = .03
Factores de riesgo de hipoglicemia en pacientes ancianos hospitalizados
Factor de riesgo Odds Ratio P Value(95% Confidence Interval)
Sepsis 6.4 (2.3-17.3) .001Albúmina (g/dL) 4.3 (2.9-6.5) .001Neoplasias malignas 2.6 (1.1-6.2) .02Tratamiento Diabetes 1.9 (1.2-3.2) .009Fosfatasa alcalina 1.7 (1.2-2.5) .006Sexo femenino 1.7 (1.2-2.6) .008Creatinina (mg/dL) 1.3 (1.0-1.6) .02
Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9
Factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria en 562 pacientes ancianos*
Risk Factor Odds Ratio P Value(95% Confidence Interval)
• Sepsis 9.9 (5.1-19.3) .001
• Albumina 3.0 g/L 2.9 (1.7-4.7) .001
• Tumor maligno 4.7 (2.2-9.7) .001
• ISIT 0.5 (0.2-0.9) .03
* Análisis de regresión múltiple incluyó : edad, sexo,causas dehospitalización, secretagogos de insulina o terapia con insulina (ISIT),albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina y ocurrenciade hipoglicemia.
Kagansky N.Arch Intern Med. 2003;163:1825-9
Frecuencia de hipoglicemia en pacientes hospitalizados en UCI.
Crit Care Med 2007
Severe hypoglycemia in critically ill patients: Risk factors and outcomes
Revisión retrospectiva que comparó cada paciente con hipoglicemia severa (< 40 mg/dl) con 3 controles en UCI de adultos. N = 102 de 5,365
pacientes médicos y quirúrgicos ingresados entre Oct 1999-Jun 2006.
Krinsley JS. Crit Care Med. 2007;35:2262-7
• Mortalidad 55.9% en 102 pacientes con hipoglicemia severa y 39.5% entre los 306 controles (p = .0057).
• Un análisis de sensibilidad sugirió que cuadruplicando la tasa de hipoglicemia severa y doblando la mortalidad atribuible a hipoglicemia severa podría negar el beneficio en sobrevida del control glicémico estricto en esta serie.
Krinsley JS. Crit Care Med. 2007;35:2262-7
Hypoglycemia in Hospitalized Patients Treated with Antihyperglycemic Agents
• Revisión prospectiva a 3-meses de todos los registros médicos consecutivos de pacientes adultos, no embarazadas hospitalizadosen un centro de 675 camas, con al menos 1 glicemia < 60 mg/dL dentro de 48 horas de recibir un agente antihiperglicémico.
Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.
2174 pacientes recibieronagentes antihiperglicémicos
206 (9.5%) experimentaron 484 episodios hipoglicémicos
29% occurrieron en pacientes con diabetes tipo 1. 23% en la UCI. 72% en pacientes sólo con insulina para hiperglicemia. Más que un episodio por 44% de los 206 pacientes.
Distribución de pacientes con episodios hipoglicémicos por edad y sala de hospital.
Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.
51 pacientes en UCI y 165 pacientes en sala no-UCI con >una glicemia < 60 mg/dL.
Distribuciones de glicemia en hipoglicemias sintomáticas y asintomáticas.
Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.
464 episodios hipoglicémicos asintomáticos
• Una disminución de la ingesta enteral dio cuenta de 40% de los episodios; ninguno fue atribuido a error de medicación.
• Menos de la mitad de los pacienteshipoglicémicos tuvieron euglicemia documentada dentro de 2 horas.
• Sulfonilureas se asociaron con mayores tasas de hipoglicemia que otros agentes orales.
Varghese P.J Hospital Medicine 2007;2:234–240.
Treatment intensification and blood glucose control among hospitalized
diabetic patients.
• Análisis retrospectivo de pacientes diabéticos hospitalizados en el Brigham and Women's Hospital, Boston, entre enero 2003 y agosto 2004, no hospitalizados en UCI, que no recibieron insulina I V o nutrición parenteral total, tuvieron una estada > 3 días, y al menos una medición diaria de control de glicem ia.
Matheny ME. J Gen Intern Med2008;23:184-9
32,264 hospitalizaciones totales 9,285 diabéticos
3,613 diabéticos incluidos
Treatment intensification and blood glucose control among hospitalized
diabetic patients.
• Hiperglicemia (>180 mg/dL) documentadaal menos una vez en 82.5% de pacientes admitidos.
• La terapia antihiperglicémica fueintensificada para 22.0% de los días conhiperglicemia.
• Hipoglicemia (<50 mg/dL) se documentó en 2.2% de días después de intensificar el tratamiento antihiperglicémico.
Matheny ME. J Gen Intern Med2008;23:184-9
Estrategias para minimizar errores médicos quepueden producir problemas de seguridad
THE ACE/ADA TASK FORCE ON INPATIENT DIABETES
● Registros médicos electrónicos● Entrada de órdenes médica computarizadas.
● Listas de control.
• Protocolos escritos.
● Mejor comunicación entre cuidadores, especialmente en transiciones de cuidado, incluyendo alta hospitalaria.
DIABETES CARE 2006; 29:1955-62
Consejos para prevenir y tratar una hipoglicemia
• Si glicemia es < 70 mg/dl, dar 15–20 g de carbohidratos de acción rápida (1–2 cucharadas deazúcar o miel, 5–6 unidades de caramelos sólidos,gel o tabletas de glucosa o 1 taza de leche).
• Medir glicemia 15 minutos después del tratamiento. Si es <70 mg/dl, re-tratar con 15 g decarbohidrato adicional.
• Si la glicemia no es < 70 mg/dl pero falta > 1 hora para la siguiente comida, tomar un snack con almidón y proteína (galletas y mantequilla, galletas y queso, medio sandwich, o galletas y una taza de leche).
CLINICAL DIABETES • Vol 24(3), 2006
Tratamiento de hipoglicemiaGuardar kit de inyección de glucagon disponible para pacientes que están inconscientes o incapaces de ingerircarbohidrato oral. Instruir a miembros de la familia y cuidadores sobre como administrar con seguridad el glucagon.
CLINICAL DIABETES • Vol 24 (3), 2006
Tratamiento de la hipoglicemia
• Soluciones glucosadas hipertónicas¿30% o 50%?
• Cantidad? Tiempo?En infusión de insulina continua:• Cuando la glicemia es < 60 mg/dL,
interrumpir insulina en infusión y administrar glucosa al 30% 40 ml. Repetir glicemia en 10 minutos.
Diabetes Spectrum Volume 18(1), 2005
Protocolo de tratamiento de hipoglicemia
Casos clínicos
Hipoglicemia en pacientes hospitalizados
Diagnóstico diferencial
Caso N°1 • Paciente de 38 años de edad, con
antecedente de Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticado a los 35 años.
• Portadora de hipotiroidismo primario, menopausia a los 32 años y vitiligo.
• Consulta reiteradamente a servicio de urgencia por hipoglicemia, a veces llevada por terceros. Se administró glucosa e indicó bajar dosis de insulina. No fue hospitalizada.
Caso N°1
• Consultó de urgencia en policlínico de Endocrinología por nueva hipoglicemia.
• Destaca PA: 80/50, deshidratación• Se decide hospitalización.• ¿Diagnóstico?• Función renal normal• Cortisol 0.8 ug/dl
Caso clínico N°2• Paciente de 50 años con antecedente de
Lupus eritematoso sistémico en tratamiento con Prednisona 20 mg diarios y Diabetes asociada a uso de corticoides diagnosticada a los 47 años.
• En terapia habitual con metformina 1700 mg diarios, con buen control metabólico.
• Antecedente de una hija con Diabetes mellitus tipo 1.
Caso clínico N°2• Consultó en Endocrinología por
hipoglicemias repetidas. Se indicósuspender metformina. Las hipoglicemias continuaron.
• Se indicó hospitalización para estudio.• Test de ayuno: a las 14 horas de ayuno
glicemia plasma venoso de 35 mg/dL con insulinemia de 25 uUI/mL.
• ¿Estudio adicional?