Crisis convulsiva.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUAUNAN LEONMODULO: MEDICINA INTERNA

mircoles, 15 de octubre de 2014

TUTOR: DRA MARIA DEL CARMEN MARTINEZ1Nombre: FRMGSexo: Femenino.Edad: 64 aos.Origen: LenOcupacin: Ama de Casa.Estado civil: Casada Escolaridad: Primaria Aprobada.DATOS BASICOS DEFINIDOSPERFIL DEL PACIENTE2Convulsin DATOS BASICOS DEFINIDOSQUEJA PRINCIPAL3FECHANoPROBLEMA ACTIVOFECHANoPROBLEMA INACTIVO12-10-141Accidente cerebrovascular

14-10-142 convulsin post-ictus12-10-143Diabetes Mellitus 2 descompensada.12-10-144Hipertensin Arterial.DATOS BASICOS DEFINIDOSLISTA COMPLETA DE PROBLEMAS4OBJETIVO DE LA PRESENTACIN

TERAPEUTICO PROBLEMA A DISCUTIR

CONVULSION POST-ICTUS. 5DATOS BASICOS DEFINIDOSHISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDADCONVULSINESTONICO CLONICAS: Aprox de 3 5 (15 30 min) y ultima de 40 min. RELAJACION DE ESFINTER (MICCION)DIAFORESISDESVIACION IPSILATERAL DE BOCA Y OJOS.EL CUADRO CLINICO PERSISTEACUDE A UNIDAD DE SALUD.

1 HORAINGRESO01/10/14Examen fsicoSignos vitales: PA:140/90mmHg FC:75lpm FR:20 rpm Pulso:75ppm T: 36.5 CCabeza: Normocfala, Cabello bien implantado, presencia de. hirsutismo, mucosas hmedas normocoloreadas, pupilas reactivas a la luz, isocricas, isomtricasCuello: Mvil, simtrico, no adenopatas.Trax: Mvil simtrico, no uso de msculos accesorios.Campos pulmonares: murmullo vesicular audible no se auscultan ruidos patolgicos.El corazn: R1, rtmico,, R2 audibles, no soplos.Abdomen: Plano, no cicatrices, no circulacin colateral, perstasis normal, timpnico, no dolor a la palpacin superficial ni profunda, no signos de irritacin peritoneal, no visceromegalia.Extremidades: mviles simtricos, no edema, pulsos perifricos (++) Neurolgico.Glasgow: 14 pts.Conciencia: VigilOrientacin: orientada en lugar y persona, desorientada en tiempo.Lenguaje: no disartria, no afasia, no disfonia.Memoria: Inmediata, mediata y tarda: Alterada.Praxia: Realiza movimientos voluntarios sin alteraciones.Funciones cognitivas superiores: alteradasSomatognosia: desconoce la localizacin espacial de su miembro superior izquierdo.

Pares Craneales:

I. Olfatorio: Percibe olores.II. ptico: No se pudo valorar.III, IV, VI. (Oculomotores): Sigue los movimientos de un objeto, reflejo pupilar presente, Pupilas isocoricos,isometricos.V. Trigemino: Reflejo corneal presente, reflejo mentoniano presente.VII. Fascial: Sensibildad de la cara presente.No asimetria de la cara.VIII. Vestibulo-Coclear: Presencia de hipoacusia.IX, X. Glosofaringeo y vago: Reflejo faringeo presente.XI. Espinal: No incapacidad de girar la cabeza.XII. Hipogloso: Reflejo nauseoso presente.

Fuerza muscularMiembro superior derecho y Miembro inferior derecho: 4/5Miembro superior izquierdo y miembro inferior izquierdo: 2/5 Sensibilidad: presencia de hipoestesiaSignos meningeos kernig, Brudsinsky y Babinsky: negativos.ROT: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1), Hiporreflexia en hemicuerpo izquierdo

Antecedentes patolgicos personales: DIABETES: Hace 5 aos.HTA: Hace 10 aos.Renal: IVU a repeticion.ACV hace Antecedentes personales no patolgicos : Transfusin: siMedicacin: Insulina NPH 10 AM, 5 PM y Enalapril 1 tabl. PO ID.Antecedentes patolgicos familiares: Enfermedad renal: papa (fallecido)11REVISIN DE RGANOS Y SISTEMASGeneralDebilidad: siSistema endocrinoIndicadores de diabetes: siOdos, nariz y gargantanegadoSistema gastrointestinalNegadoSistema pulmonarNegado Sistema cardiovascular: negado.Sistema urinario: Negado.

Sistema genito-reproductor:P: 2A: 0C: 0G: 2Menarca: 16Impotencia: siInfertilidad: siI.V.S.A: 19 aos.Infertilidad: siPiel: negadoHematopoytico: negado.Sistema musculo esqueltico:Dolor muscular.

NeurolgicoCefaleas: siConvulsiones: siSntomas neurolgicos episdicos: siTrastornos sensoriales: siDebilidad muscular: si

Psiquitrico: negado.

Examen fsico (signos vitales)

Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minutosFrecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minutosPresin arterial: 140/90 mmhgPulso: 75 pulsaciones por minutoTemperatura: 36.5 CPeso: -Talla: -ndice de masa corporal:-

EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETAFECHAGBSEGHTOPLAQ18-01-125,18048.4%23.1214,00016QUIMICA SANGUINEAEXAMENFECHAFECHAGLICEMIA207 mg/dl 221 mg/dlCREATININA1.6 mg/dl1.5 mg/dl

CALCIO9.238.73TGO2331TGP2216LDH249373BUN25.3017OBJETIVO DE LA PRESENTACION: TERAPEUTICOORGANO Y SISTEMA AFECTADO: Sistema NerviosoEVOLUCION DE LA ENFERMEDADAGUDO18EPILEPSIAConcepto y clasificacin segn La Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) TERMINOLOGIACRISIS EPILEPTICA (CE): Presencia transitoria de Signos y sntomas debido a una actividad anormal excesiva y sincrnica del cerebro.EPILEPSIA: Alteracin del cerebro caracterizada por predisposicin duradera para generar crisis epilptica con consecuencias neurocognitivas, psicolgicas y sociales. Requiere de por lo menos 1 crisis epilptica.C.E. GENERALIZADO: Origen de descarga BILATERALES, (redes corticales o subcorticales).C.E. FOCALES (ya no parciales): Origen UNILATERAL, en un hemisferio, con localizacin mas o menos amplia, pueden iniciarse en estructuras subcorticales, pueden afectar el hemisferio contralateral.Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENC.E. FocalesEpilepsia de causa gentica(antes idioptica), por estudios geneticomolecualres, o estudios en familias que muestran ese patrn gentico.E. Causa estructural/metabolicaE. Sintomtica remota Alteraciones E/M que en estudios se han demostrado que aumentan el riesgo de padecer Epilepsia.E. De causa desconocida---Sndromes electroclnicosHallazgos clnicos que definen una alteracin clnica y especifica reconocible.Constelaciones epilpticasNo se consideran sndromes clnicos, pero presenta lesiones especificas. TRATAMIENTO QUIRURGICO (Esclerosis del hipocampo, hamartoma hipotalmico con crisis gelasticas y hemiplejia y sndrome de Rasmussen)Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENEncefalopata epilpticaLas actividades epilpticas contribuyen a que se produzcan severas alteraciones cognitivas y del comportamiento, que puede empeorar a largo tiempo.E. RefractariaNO SE HA CONSEGUIDO Evolucin libre de crisis despus de haber tomado todos los frmacos antiepilpticos.Trminos desaconsejadosConvulsiones febriles, crisis epilpticas parciales simple, complejas y secundariamente generalizada, epilepsia idioptica, sintomticas y criptognicas, epilepsias benignas y catastrficas.Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENClasificacin de las crisis epilpticasJuan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENJuan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENDiagnsticos diferenciales

Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologa 2012, Grupo SENTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPILEPSIAFARMACOS ANTIEPILEPTICOS (FAE)

Leyenda:CBZ: Carbamazepina.PHT: fenitoina.ESM: Etoxucimida.VPA: Acido Valproico.BZD: Benzodiacepinas.PB: Fenobarbital.LTG: Lamotrignia.OXC: Oxcarbazepina.TPM: Topiramato.GBP: Gabapentina.PGB: Pregabalina.VGB: vigabatrina.ZNS: Zinosamida.RFM: rufinamida.LCM: Lacosamida.ESL: EslicarbazepinaJuan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENInteracciones farmacocinticasLos FAE de primera generacin presenta mayor interacciones por su metabolismo heptico (CYP450). Los de 2da y 3ra generacin presentan menos o ninguna interaccin.

Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENDosis de frmacos antiepilpticos mas usados.FrmacoDosis de incidoRitmo de escalaDosis de mantenimientoNo de tomasCarbamazepina100-200 mg/dia200 mg/dia /semana600-1200 mg/dia2-3Clobazam10- 15 mg/dia10 mg /dia/semana20 40 mg/dia1 2Clonazepam1 mg/dia0.5 1 mg/dia/semana1 4 mg/dia1-3Gabapentina300-900 mg/dia300 mg/dia/1-3 dias1,200-3,600 mg/dia3Lacosamida100mg/dia100 mg/dia/semana200 400 mg/dia2fenobarbital50 mg/dia30-50 mg/dia/semana50 200 mg/dia1-2Pregabalina150mg/dia150 mg /dia/sem300 600/mg/dia1-2Fenitoina100 300 mg/dia50 100mg/dia/sem200 500 mg/dia1-3Acido Valproico500 mg/dia250 -500 mg/dia/sem1000 3000 mg/dia2-3ESTATUS EPILEPTICOEstatus epilptico (EE)Crisis epilptica de duracin superior a 30 minutos o una serie de crisis epilpticas repetidas entre las cuales no se recupera el estado neurolgico previo, durante un periodo superior a 30 minutos. Estado epilptico convulsivo tnico-clnico:Crisis convulsiva generalizada continua de duracin superior o igual a 5 minutos. Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recuperacin de la conciencia entre ellas. Crisis seriadas: tres o ms crisis convulsivas generalizadas en una hora. Estado epilptico refractario: EE continuo a pesar del empleo de dos FAE indi- cados, a dosis adecuadas.Estado epilptico no convulsivo: trastorno prolongado (30-60 min) del nivel de conciencia asociado con descargas epileptiformes continuas en el EEGJuan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENETIOLOGIA DE LOS ESTATUS EPILEPTICOS.

Algoritmo

Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologa 2012, Grupo SENPautas de administracin IV en estatus convulsivo

Juan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologia 2012, Grupo SENSi la pauta inicial con BZD no consigue el control del estatus epilptico, AGREGAMOS DZP + FENITOINA (15 20 MG/kg 50 mg/min--), o DZP + fenobarbital (10 20 mg/kg)SIMEJORANOEvaluar a los 10 minutosDosis de mantenimientoFenitoina: 4 -6 mg/Kg/dia a las 12 horas de D.inicial.Fenobarbital: 2 4 mg/kg/dia 12-24 de DI APLICAR 2DA DOSIS DE BZD EMPLEADAJuan M. Mercad Cerd. Guias diagnosticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologa 2012, Grupo SENCrisis convulsiva.Es una alteracin transitoria de la funcin cerebral provocada por una descarga neuronal anormalEstado Epilptico.Parciales.No convulsivo.Convulsivo.Parcial. (crisis parciales complejas)De inicio generalizado.De inicio focal.GeneralizadoGeneralizado (Ausencia)Normativa 051. protocolo de atencin de problemas medicos Mas frecuentes en el adulto. MINSA - Nicaragua

Trastornos Neurolgicos PrimariosTrastornos SistemicosConvulsiones benignas febriles de la infancia.Hipoglicemia.Disgenecia cerebral.Hiponatremia.Traumatismo craneal.Estados hiperosmolares.ACV o malformaciones vasculares.Hipocalcemia.Lesiones tumorales.Uremia.Infecciones SNCEncefalopata heptica.Encefalitis.Toxicidad por frmacos o drogas.Meningitis.Isquemia cerebral global.Cistecercosis.Encefalopata hipertensiva.Encefalopata por VIH.Eclampsia.Epilepsia sintomtica.Hipertermia.Convulsiones idiopticas.Neurologa Clnica Roger P. Simn 7ma edicin. Pag 272

Neurologa Clnica Roger P. Simn 7ma edicin. Pag 272Historia clnica.Anamnesis.Examen fisico.Antecedentes familiares.Puede ser normal en pacientes donde hay antecedentes de epilepsia.Antecedentes personales y hbitos txicos.La mordedura de la lengua es especifica en el 100% de los casos.Patologas perinatales.Evaluar a nivel cardiaco y determinar anormalidades del ritmo.Desarrollo psicomotor.La evaluacin neurolgica en la epilepsia puede ser normal. Pueden estar presentes signos postictales de neurona motora superior.Factores asociados y desencadenantes.Frmacos que recibe el paciente.Normativa 051. protocolo de atencin de problemas med. Mas frec, en el adulto. La terapia debe ser simultnea en 4 frentes:

1. Terminacin de las convulsiones.2. Prevencin de la recurrencia una vez el estado convulsivo sea controlado.3. Manejo de las causas precipitantes.4. Manejo de las complicaciones.Tratamiento Inicial:

Mantener vas areas permeables.Obtener un acceso venoso y tomar muestras para anlisis.Monitorear signos vitales, ritmo cardiaco y gasto urinario.Tiamina 100mg intravenoso + infusin de 50 gr de glucosa (100mL).Anticonvulsivantes de primera lnea (benzodiazepinas yfenitona). El 80% de los estados convulsivos revierten con estemanejo.Tratamiento Si se desconoce la causa indicar:Lorazepam (primera opcin) tiene accin anticonvulsivante inicial ms duradera (menor redistribucin) bolos a dosis de 0.1 mg/Kg.

Clonazepam (segunda opcin) dosis inicial de 0,01 a 0,09 mg/kg/IV; mximo 10 mg, infusin 1 mg/2minutos.

Diazepam (tercera opcin): dosis 0.2 mg/kg (mximo 20 mg) a 5 mg/minuto IV e iniciar 0,1mg/kg IV (el uso de diazepam debe ir seguida de la administracin).

Midazolam (tercera opcin) a dosis de 0,1-0,3 mg/kg IV.

Benzodiazepinas (BDZ):Fenitona:

DOSIS: 15-20 mg/kg IV bolo, a una velocidad de infusin no mayor de 50mg/minutos (ejemplo, paciente de 70kg: 5,5 amp de 250mg/100 mL SSN para pasar IV en 30 minutos).

Si las convulsiones cede iniciar anticonvulsivantes por va oral a dosis altas para lograr niveles teraputicos en corto tiempo.Si las convulsiones continan, se puede proceder as:

Utilizar una segunda dosis de fenitona 5- 10mg/kg IV.Adicionar al manejo fenobarbital 20 mg/kg IV (amp 200 mg: 7 ampolla diluidas para 20-30 minutos). Se puede repetir 5 minutos despus a dosis de 10 mg/kg IV (paciente de 70 kg: 3 ampollas para 10 minutos).Normativa 051. protocolo de atencin de problemas medicos Mas frecuentes en el adulto. MINSA - Nicaragua

Si el paciente contina con crisis, se considera en estado convulsivo refractario y debe ser trasladado a la UCI con el siguiente manejo:

Intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica controlada.Sonda nasogatrica.

Proteccin gstrica:Inhibidor de bomba (primera opcin): omeprazol 40 mg diario IV o por sonda nasogastrica.Bloqueadores H2 (segunda opcin): ranitidina 150 mg por sonda nasogastrica o 50 mg IV cada 8 horas.Normativa 051. protocolo de atencin de problemas medicos Mas frecuentes en el adulto. MINSA - Nicaragua

Heparina de bajo peso molecular: (primera opcin).Enoxaparina: 40 mg/ 24 horas SC, oFraxiparina 0,4 mL/ 24 horas SC, si peso delpacientes es menor de 70 kg, y 0,6 si peso delpaciente es mayor de 70 kg.Heparina sdica: 5,000 UI sc cada 12 horas. (segunda opcin).Profilaxis antitrombtica (siempre que no existacontraindicacin):Normativa 051. protocolo de atencin de problemas medicos Mas frecuentes en el adulto. MINSA - Nicaragua

Forzar diuresis.Alcalinizar orina.Prevenir las complicaciones: neumona aspirativas, insuficiencia renal por rabdomiolisis e hipotensin.Si persisten las convulsiones, uso de anestsicos generales:

Midazolam 0.2 mg/kg bolo IV lento. Continuar con 0.75 a 1 microgramo/kg/minuto (primera opcin).Propofol 1 a 2 mg/kg/IV en bolo. Continuar a 10mg/kg/hora (segunda opcin).Barbitricos:Tiopental: bolo inicial de 5mg/kg IV. Infusin de5mg/kg/hora (tercera opcin).Epilepsia post ictusCRISIS CONVULSIVA POST-ICTUSEpisodio convulsivo que ocurre despus de un ictus de cualquier tipo, sin tener en cuenta el tiempo de inicio despus del ictus.CLASIFICAN ENCrisis convulsiva temprana: 2 semanas del inicio del ictus.

Crisis convulsiva tarda: > 2 semanas del inicio del ictus. Epilepsia post-ictus : convulsiones recurrentes despus de un ictus que cumple con los criterios diagnsticos de epilepsia.

Epilepsia: Condicin caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (dos o ms) no provocadas por alguna causa inmediatamente identificable.

Epilepsia de origen tardo: es definida como aquella que ocurre por primera vez despus de los 60 aos de edad.Riesgo de presentar convulsin post ictus.El riesgo es mayor en ACV hemorrgico en los primeros 5 aos.En ictus isqumico un 4.2% en el primer ao.Hemorragia intracraneal de 19.9% en el primer ao.Hemorragia sub aracnoides un 22% en el primer ao.FISIOPATOLOGIA

En el ictus isqumico la crisis convulsiva de inicio temprano es el resultado disfuncional bioqumico de las clulas neuronales que transforma un tejido normal en un tejido elctricamente hiperexcitable. Principalmente por el acmulo extracelular de glutamato, y posteriormente porque las redes neuronales sobrevivientes expuestas a glutamato, pueden desencadenar descargas recurrentes tipo epileptiformes.FACTORES DE IESGO Severidad del deterioro neurolgico inicial.Presencia de un infarto cortical extenso en la imagen cerebral.El subtipo de ictus isqumico (cardioemblico, luego isquemia cerebral transitoria y los aterotrombticos.la localizacin(localizacin anterior y corticales)Modificaciones del electroencefalograma en el ancianosin significacin patolgicaDisminucin de la frecuencia del ritmo alfa.Enlentecimientos focales intermitentes: Actividad theta temporal (ms frecuentemente en el lado izquierdo). Actividad delta frontal rtmica intermitente (FIRDA). Actividades agudas no epilpticas: Puntas hechizadas (wicket spikes). Small Sharp Spikes. Puntas espordicas benignas del sueo (BETS). Descargas rtmicas subclnicas del adulto (SREDA)Diagnostico Tratamiento de la crisis epilptica post ictusCuando iniciar?Que frmaco elegir?Tiempo ptimo de tratamiento?

Actualmente no hay un consenso claro sobre el uso de drogas antiepilpticas en el manejo de convulsiones post ictus .

Sin embargo el riesgo de recurrencia es del 50 y 66% en los pacientes ancianos se recomienda lo mas aceptado es iniciar tratamiento tras una primera crisis.

Jos ngel Mauri Llerda, Carlos Tejero Juste. Guas diagnostica y teraputica de la Sociedad Espaola de Neurologa. .2012Disponible en: http://www.epilepsiasen.net/system/files/revista1vascular.pdfLa eficacia del tratamiento antiepilptico en ancianos es elevada con alrededor del 80 %.

La eleccin del frmaco en los ancianos va a depender fundamentalmente de su perfil farmacocintico, de la posibilidad de provocar efectos secundarios que tienen una especial repercusin en los ancianos y de la posible morbilidad asociadaJos ngel Mauri Llerda, Carlos Tejero Juste. Guas diagnostica y teraputica de la Sociedad Espaola de Neurologa. .2012Disponible en: http://www.epilepsiasen.net/system/files/revista1vascular.pdfEn un estudio randomizado, doble ciego, se compararon lamotrigina y gabapentina con carbamazepina. Encontraron que la lamotrigina y la gabapentina demostraron ser ms eficaces que la carbamazepina de liberacin inmediata en pacientes ancianos.

Adems se encontr que la principal causa de retiro de frmacos fueron los efectos adversos, siendo ms frecuentes con la carbamazepina en 31 % (reacciones de hipersensibilidad, hiponatremia), seguido por gabapentina en 21,6% (aumentode peso, retencin de agua) y luego con la lamotrigina en 12.1% (prdida de peso, reacciones de hipersensibilidad ) Juan E. Toro Prez , Mirla V. Villafuerte , Jorge G. Burneo. Epilepsia post ictus. Rev Neuropsiquiatr 75 (2), 2012. En otros estudios, pero de tipo prospectivo, se evalu al levetiracetam como monoterapia en pacientes ancianos con crisis epilpticas de origen tardo, y se encontr que entre el 77 al 89% de los pacientes quedaron libres de crisis despus de 6 y 12 meses de tratamiento, con dosis promedio de 1000 mg/da Juan E. Toro Prez , Mirla V. Villafuerte , Jorge G. Burneo. Epilepsia post ictus. Rev Neuropsiquiatr 75 (2), 2012. Los nuevos antiepilpticos de segunda generacin resultan los frmacos preferidos como tratamiento de eleccin.Levetiracetam y Lamotrigina son los FAE de eleccin en la epilepsia del anciano. Zonisamida. y Gabapentina son alternativas teraputicas tiles en la epilepsia del anciano.Debe iniciarse con bajas dosis, y lentamente incrementarlas hasta alcanzar la dosis efectiva. Aunque se trata de epilepsias fcilmente controlables, es recomendable mantener el tratamiento de forma indefinida por la tendencia recurrente de las CE.

Jos ngel Mauri Llerda, Carlos Tejero Juste. Epilepsia vascular. REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN JUNIO 2012Disponible en: http://www.epilepsiasen.net/system/files/revista1vascular.pdf