hipertencion-endocraneal

Dr. Miguel Duchen Por favor NO COPIAR Univ. Gehovana Blanco A. Por que no es fcil hacer GRACIAS

HIPERTENCION ENDOCRANEAL

La presin atmosfrica no cambia la presin intracraneal pero existe aqu otro

elemento que esta a continuacin, donde se estables que la presin hidrosttica del

LCR es decir que el liquido normal puede cambiar la presin y eso es muy importante,

porque el LCR como cualquier liquido tiene un volumen y tiene un peso y adems

ocupa un espacio, por eso la funcin del LCR no solamente tiene que ver con la

nutricin del cerebro, sino que tiene que ver con el mantenimiento y el equilibrio de

una presin intracraneal en los parmetros aceptables. Existe otro elemento que es la

presin de llenado esto tiene que ver con muchos elementos como el Volumen del

contenido intracraneal que veremos a continuacin, dentro del crneo existe varios

elementos como el cerebro, estamos hablando sangre, estamos hablando el LCR y

ce un elemento que es la elastancia total del sistema tendencia a volver a su lugar

original una vez que la fuerza se disipan, que quiere decir eso, que el cerebro tiene

una capacidad de tolerar ciertas modificaciones y vamos a ver a continuacin eso,

puede que una persona como hemos visto la anterior clases tenga un coagula en el

cerebro, si el coagulo el pequeo, pero este coagulo va a ejercer una presin en el

encfalo pero esta capacidad de volver a su forma original permite que el cerebro

tolere, ciertos pequeos cambios si modificarse, esa capacidad permite que el cerebro

tolere ciertos cambios hasta cierto punto y vamos a ver donde se rompe este

equilibrio, lo que quiero que entiendan es que ya varios elemento que pueden

modificar esta presin dentro del crneo.

Otro elemento que hay que tomar en cuenta es el valor normal de la presin

intracraneal, la presin intracraneal tiene valores especficos dependiendo este de la

EDAD, en los adultos la presin intracraneal normal va de 5 a 10 mmHg, cuando les

pregunte alguna vez cuanto es el valor normal de la presin intracraneal es de 5

a 10 mmHg, en los nios jvenes estamos hablando de 10, 12 aos es de 3 a 7

mmHg, de lactantes a trmino de 1,5 a 6 mmHg y lo que tiene que poner en su

cerebro es que existen valores que no se pueden superar, es decir lo mximo que se

puede aceptar es un valor de 20 a 25 mmHg. Unas escuelas hablan de 20 otras de 25

y si supera estos valores que es lo que sucede existe gran posibilidad que el paciente

fallezca y tenemos mas certeza que el paciente fallezca cuando este pasa de los 25,

26.30 si es 35 es absolutamente claro que tenemos riesgo de mortalidad alta en esa

persona. Loque tiene que acordarse es que lo normal es de 5 a 10 y si pasa de 25

es altamente mortal.

Existe un fenmeno que es el fenmeno de MONRO KELLIE existe un equilibrio entre

el contenido del crneo estamos hablando del contenido del tejido nervioso, LRC y la

sangre, el tejido nervioso ocupa un 80 % del contenido intracraneal ah tenemos al

cerebro, al diencefalo, al cerebelo, etc, y el LCR corresponde a un volumen de un 10

% y la sangre circulante que incluye volumen sangunea arterial y sanguneo arterioso

a otro 10 %, es importante comprender este equilibrio por que cuando se rompe por

alguna patologa como un coagulo, un tumor, el cambio en la relacin de estos

elementos puede condicionar, severos daos en el SN pero que es lo que sucede en

un inicio, tenemos que entender que hay muchas causa, muchas patologas que

pueden aumentar el volumen en el crneo y las patologas que aumentan el volumen

dentro del crneo son muchas, como puede ser que aumente el tamao del tejido

craneal, cuando este se hincha se edematiza, por ej. Un golpe en el crneo como


lesin primaria y como lesin secundaria un edema por hipoxia es un dao secundario

que lo vimos la anterior clase, una persona que a tenido una encefalopata hipoxico

isqumica por ejemplo una persona que a tenido un paro cardiorespiratorio, tiene

hipoxia y esa hipoxia produce isquemia.

El aumento de LCR puede a ver por ej. Cuando tiene Hidrocefalia que vamos a ver a

continuacin, donde existe aumento del volumen del LCR, cuando este liquido no

circula adecuadamente y se acumula dentro del crneo, esto es muy importante

aprenderlo por que hay muchas personas que tiene esta enfermeda de hidrocefalida

como acabo de mencionarles que pueden tener una presin tan rpida y tan severa

que `pueden llegar a fallecer.

El aumento de la sangre (ejemplo quien de las damas no a tenido dolor de cabeza)

una de las enfermedades ms frecuentes de encontrar en las mujeres es la migraa

que ya la en la clase de cefalea, en la FSP de la migraa hay fenmenos de

vasoconstriccin y vasodilatacin, cuando hay vasoconstriccin el paciente empieza a

tener visin borrosa, ve lucecitas, etc, pero cuando hay una vasodilatacin por ej, en el

estatus migraoso, como hay una vaso dilatacin que hace esto que aumenta el

volumen de sangre y si aumente el vol. De la sangre vamos a tener una mayor presin

intracraneal, por eso a las personas que sufren este fenmeno de vasodilatacin por

eso existe el dolor de cabeza por que existe una aumento de la presin, por su puesto

la aparicin de una masa por ej. Un tumor un coagula pueden condicionar el aumento

de la presin intracraneal porque aunque el tejido este bien esta masa este coagula

ocupa espacio como ocurre en el hematoma epidural y este puede ser muy rpido y

llega a vencer a los mecanismos de compensacin que vamo0s a ver a continuacin.

Cuando tenemos pequeas variaciones en el volumen vamos a tener grandes cambios

en la presin que es importante conocer porque no importa que sea un coagulo del

tamao del cerebro par que mate a una persona, porque estamos en una

compartimento cerrado, como estamos en una compartimento pequeo volmenes

que nos son muy grande pueden condicionar cosa severas en el cerebro, entonces

una lesin que va creciendo a la larga va a genera a la larga hernias o isquemia,

inicialmente y eso es bueno entenderlo existe un aumento de volumen a expensas de

una masa o un tumor o un coagulo el LCR va de tal forma para compensar eso, me

explico, dentro el cerebro, dentro el crneo ya un tumor que va creciendo lentamente,

entonces el cerebro se da cuenta y la distribuyendo el LCR de una forma especial,

recuerden ustedes que dentro del cerebro estn unos compartimientos que se llaman

los ventrculos laterales, estos ventrculos laterales se comunican entre si atravez del

agujero de morrou el tercer ventrculo, el tercer ventrculo por el acueducto de Silvio al

cuarto ventrculo y cuarto ventrculo se comunica con la medula por un conducto que

se llama el conducto de ependi mario luego viene al espacio sobre la medula y si no lo

estudiaron lo van a estudiar esta noche en casa y cuando llevemos idrocefalea lo

vamos a repasar tambin.

Si yo tengo una masa que esta ocupando espacio el LCR que esta dentro del crneo

es desplasado hacia la medula, es decir se va por el conducto de ependi mario y

ocupa el espacio suparacnoideo en a medula de tal manera que en ves de quedarse

en el sitio donde abituelmente esta se redistribuye hacia otro sitio en procura de no

daar el cerebro me entienden, es un mecanismo conpensatorio si yo tengo un


volumen que aumentar no puedo mantener todo normal tengo que desplazar y lo que

menos necesita el cerebro es el liquido en este momento, no digo que no es

importante digo que si. pero es mas fcil eliminar un poco de volumen del LCR que

tejido cerebral, si yo elimino tejido cerebral voy a condicionar en mi juicio entonces lo

primero que hace el cuerpo es eliminar o redistribuir LCR, llo segundo que se

redistribuye es liquido sanguneo pero ojo cuando ya se comienza a reditribuir el

liquido sanguneo vamos a tener poca perfusin cerebral y por lo tanto podramos

tener lesin esquemica entonces vean que el equilibrio es muy fijo, ahoracuando

nosotros tenemos mayor volumen como les muestro aca no solo es LCR sino la

sangre como se los estaba mencionando.

Para entender este cambio existe una relacin de curvas y presin en donde tenemos

por un lado a los valore de la presin intracraneal emos dicho los normales ast 10 y

estamos a 20 esta grave y si estamos mas de 30 es mortal es decir mas dey aqu

vamos a poner unos nmeros a manera de volumen,vamos a poner unos datos como

1,2,3, si nosotros tenemos una persona normal con volmenes normales vamos a

tener a una presin intracraneal normal si hasta ah hemos entendido volmenes

normales presin intracraneal dentro de los parmetros normales.

Si yo tengo al contrario una pequea masa lo que va generar en ese momento una

presin intracraneal pero como hay dos mecanismos de compensasiion de

redistribucin el LCR y el volumen sanguneo, por mas que yo tenga una masa externa

lo que va suceder es que hay un equilibrio entienden a aumentado una presin

intracraneal si pero aun no esta en valores anormales por que, por que el cerebro a

hechado mano de esos mecanismos de compensacin de los que acabo de hablar,

pero que sucede, no es posible mantener estos mecanismos de compensasion para

siempre a partir de aca cuando hemos llegado al limite de tolerancia del cerebro

pequeos cambios dentro del volumen intracraneal generan grandes cambios de

presin, es decir si haba un volumen de 1 a 2 la presin se mantena muy bien de 2 a

3 se segua manteniendo estable cierto pero ya de 3 a 4 que es la misma proporcin

de aca la presin sube mucho y de a 4 a 5 miren como se dispara y yo ya estoy dentro

de valores mortales que quiero demostrar con esta curva, quiero demostrar a ustedes

que a partir que se vencen estos mecanismos de compensacin pequeos cambios de

volumen interno del crneo generan grandes cambios de la presin intracraneal y eso

es potencialmente mortal ejemplo ya emo hablado del ematoma epideural yo tengo un

paciente que tiene inmorte en el crneo genera un ematoma epidural inicialmete tiene

por darles un ejemplo 100ml pero cuando llega 150 ml el paciente se deteriora

bruscamente y muere por que, hemos dicho que es unn sangrado arterial por lo tanto

cuando hay sangrado arterial el volumen de sanfre crece rpidamente sierto o no

entonces, pequeos cambios de volumen adems de gran velocidad como es en el

ematoma epidural generan un deterioro rpido por eso hemos aprendido la anterior

clase que es el ematoma epidural debe operarse de manera urgente por que si no el

paciente se muere.

En cambio si yo tengo un paciente con un tumor de lento crecimiento el cerebro ba a

aceptarlo hasta que llegue a su limite, el paciente tiene un tumor y empeso a crecer

desde que naci y ahora tiene 40 aos y nunca tuvo nada pero de repente de una

semana a la otra comienza a tener dolor de cabeza el dolor se hace mas intenso y

luego ya comienza a perder movimiento en medio cuerpo comienza a tener mas dolor


de cabeza nauseas vomitos y hasta puede quedar en coma llega al hospital y

comensamos a hacer estudios y encontramos un tumor gigante pero como es posible

que el seor tenga un tumor tan grande y haya vivido 40 aos por que, por que ha

tenido los mecanismos de compensacin pero a tenido un momento limite donde esos

mecanismos ya no pudieron compensar y el paciente se deteriora rpidamente me

entienden son dos etiologas muy diferentes que explican como nuestro cerebro es

capas de tolerar pero no es una tolerancia infinita tiene unn limite y justo en el limite se

ponen rpidamente peor.

Cuando hablamos de la perfusion cerebral tenemos que hablar de algunas formulas

quien no estuvo en consultorio ayer no vienen a clases, quienes estaban en

consultorio ayer? Nadieee ayer por ejemplo vino una empresa a ofrecernos monitores

para presin intracraneal y es de lo que quiero hablarles hoy por que es importante

hablar de eso la presin de perfusin cerebral es la presin que permite la nutricin y

sobrevivencia del cerebro si la forma de medir la presin de perfusin cerebral es

atraves de ua diferencia de la presin arterial media menos la presin intracraneal

ustedes saben obtener la presin arterial media cierto, y podemos obtener la presin

intracraneal mediante monitores que voy a mostrar luego a continuacin quiero que

entiendan que la presin de perfusin cerebral tiene un valor normal mayor a 50 es

decir puede estar en 80, 75 pero siempre mas de 50 por que, por que es la presin

minima que requiere el cerebro para vivir normalmente todos ustedes deben tener una

perfusin cerebral por encima de 50, 60 70 85 pero por arriba de 50 , cuando tenemos

una presin de perfusin cerebral menor a 40 es decir ha bajado el paciente tiene

riesgo de isquemia es decir muerte por ipoxia vamos a hacer un ejercicio muy censillo

imaginmonos que tenemos una persona que ha sufrido un accidente de transito si

tiene un cuagulo en la cabeza le medimos la presin arterial y la presin arterial de

esa persona este 80 le llevamoa a la terapia intensiva y le medimos la presin

intracraneal y esta en 25 si 80 -25 = 55 y tiene una perfusin cerebral aceptable esa

misma persona tiene un cuagulo y ese cuagulo va creciendo y su presin intracraneal

va crecendo y llega a 35 pero la persona con un mecanismo reflejo hace que la presio

arterial media suba por ejemplo a 90 entonces 90-35= 55 todavia esta en valores

adecuados sucede que no todos los pacientes tienen la suerte de llegar a terapia

intensiva con un neurocirijano y unn especialista llama a su centro de salud se ha

golpeado la cabeza esta con un brazo digamos 10 tiene datos de hipertensin

endocraneal que vamos a ver a continuacin y ustedes me toman la presin 180-100

es alto verdad y la presin arterial media digamos 80 por ejemplo vamos con nmeros

al azar ustedes harian que ese paciente tome medicinas para la presin si o no , por lo

que acabo de decirles no por que, por que si yo encuentro un paciente que no tiene

presin endocraneal y si presin arterial ha subido me esta diciendo que su cuerpo

estagenerando en mecanismos de compensacion para mantener una buena presin

de perfusin cerebral pero en cambio que no hubira clase que no se hubiera golpeado

la cabeza tiene la presin alta que hacemos hay que bajarle la presin y va mejorando

y asi hay que bajarle la presin y llama doctor tengo un ematoma epidural voy

corriendo que ha sucedi este paciente tiene rasgos y tiene un ematoma epidural la

familia sabe que hay que operarlo es fabuloso y como esta su presin arterial a dostor

esta de 180 a 100 hemos bajado ahorita esta de 90 a 60 y la media esta en 60 y 60-

35=25 si yo tengo una presio asi cmo va a estar? Esquemiado muerto por mas que yo

le haga la mejor ciruga quien lo ha matado es el cuagulo no es el medico quien le ha


bajado la presin por que no sabe el concepto de la presin de perfusin cerebral lo

mismo ocurre en el accidente vascular cerebral cuando hay un accidente vascular

cerebral por algn motivo una parte del cerebro ha dejado de recibir flujo sanguneo

adecuado entonces nuestro cuerpo para compensar el area que esta alrededor sube la

presin para darle un buen flujo sanguneo y llega el paciente sin hablar . uuu su

presin esta por el cielo lo primero que hacemos es bajarle la presin, como esta el

paciente haber movia los ojos y tenia debilidad en medio cuerpo pero ahora como

esta, esta en coma y no mueve nada del medio cuerpo que hemos hecho hemos

bajado la presin de perfusin intracraneal tanto que en ves de ayudarle hemos

matado mas cerebro entienden aqu ya van mudando estos conceptos que ustedes

tienen en el manejo de presin arterial por ejemplo la presin debe estar baja o normal

pero hay casos como ell accidente vascular cerebral o la hipertensin intracraneal

donde es necesario mantener valores altos para guardar el cerebro a pero doctor si su

presin es alta puede acender si es un riesgo evidentemente pero ese riesgo como se

maneja en la terapia intensiva monitorizando al paciente jugando muy bien con esos

valores de tal manera de no pasar al paciente a un valor de perfusin cerebral menor

al normal que genere isquemia cerebral me han entendido, el flujo sanguneo cerebral

es una relacin que esta entre la presin de perfusin cerebral relacionada con el radio

de un vaso el vaso el valor es de 45 a65 por cada 100 gramos de tejido es decir

nuestro cerebro por cada 100 gramos requiere al menos 45 a 65 ml por cada 100

gramos que pasa si yo bajo la presin de perfusin cerebral el flujo sanguneo cerebral

baja que pasa si yo tengo una buena presin de perfusin cerebral normal pero

aumento el dimetro de mis vasos esto sube y esto baja el flujo sanguneo cerebral

va ser menor por mas que yo dilate estos vasos no va haber una buena relacin esto

es un poco mas detallado que en tema de manejar vasodilatadores ustedes como

mdicos no tienen que manejra esos medicamentos un detalle es tradicional en la

medicina boliviana a toda persona que tiene un accidente vascularcerebral le vamos

dar vasodilatadores un famoso es el mimoditil y van a ver que la mayora de los

pacientes que son atendidos por colegas que no conocen fisiopatologa cerebral les

dan mimodipil al final no les sirve de nada no vas a vasidilatar a un paciente sino tiene

una buene presin de perfusin cerebral me entiendes, no quiero complicarles la vida,

que pasa cuando tenemos a un paciente que tiene aumento de la presin intracraneal

tumor cuagulo disminuye la presin de perfusin cerebral si ono cierto eso nos dice

entonces si hay mas presin intracraneal hay menor presin de perfusin cerbreal

ahora me entenden.

Si yo tengo baja presin de perfusin cerbrel el paciente va tener ipoxia y aqu es

donde comensamos a tener problemas y va decir a me esta llegando poca sangre que

hacer vasodilatacin y acabo de demostrarlo que si hay mayor vasodilatacin llega

mayor sangre cierto, pero la sangre genera mayoyor volumen sanguneo intracraneal y

si yo recibo mas sangre que estoy haciendo aumentando el volumen verdad y si

aumento el volumen aumento la presin intracraneal y si aumneto la prsion

inrracraneal voy a disminuir mi presin de perfusin cerbral y asi un circulo visioso

hasta que el paciente se muera y en ese momento cuando las cosas estn en

desequilibrio el paciente comienza a tener manifestaciones y el paciente ya con

hipertencion hasta aqu hemos entendido verdad , pero adems coomo en el cerebro

del crneo en realidad la presin ha subido tanto se comprimen los centros

respiratorios y por lo tanto el paciente comienza a tener bradicardia es decir el corazn


comienza a latir mas lento y tambin en el tallo cerebral estn los centros respiratorios

y los centros respiratorios van a estar comprimidos para estar alterados por lo tanto el

paciente va tener una respiracin inadecuada.

Si yo tengo un paciente que tiene antecedente de golpe en crneo me hace

hipertensin arterial, me hace transtorno respiratorio yo puedo tener certeza deque

esta en el limite de su tolerancia que probablemente fallesca lo que tengo que hacer

llamar a la fueneraria no tengo que llevarlo a un centro de tercer nivel tengo que

llevarlo donde un neurocirujano y aunque no le guste mucho lo que los voy a decir

llvenlo a un centro privado sencillamente es asi en un centro publico no hay

neurocirujano el nico centro que tiene neurocirujano es el hospital obrero numero uno

aqu en lapaz.

Vamos a hblar del sndrome de hipertensin endocraneal es el conjunto de signos y

sntomas rpoducido spor un incremento del volumen de contenido intracraneal cuyas

cosecuencias finales son las que decamos isquemia cerebral por disminucin de la

presin de perfusin cerebral y un dao mecanico por erneas enceflicas y ahora

vamos a hablar de las erneas enceflicas como un elemento importente pero yo quiero

ensearles algo tambin importente este es unn caso donde tenemos un paciente que

tine contusiones cerebrales emorragicas en ematoma supular pero hay mas que un

ematoma en fosa posterior nosotros tenemos un compartimieto que se llama el

supratentorial esta por ensima del tentorio y ah esta el cerebro los emisferios

cerebrales etc. Y debajo del tentorio llamos fosa posterior dosnde esta el cerebelo y el

tallo cerebral la fosa posterior es muy pequea en cambio la regin supratentorial

donde esta el emisferios cerebrales es mucho mas grande sucede que si yo tengo un

cuagulo de este temao en aca arriba en la regio supratentorial puede que no me

cause tanto dao pero si esta en mi regin infratentorial la posibilidad de una lesin

rpida y mortal es mucho mayor entonces otro detalle las lesiones que estn en fosa

posterior el cferebelo tallo cerebral tienen mayor repercusin que una lesin que esta a

nivel supratentorial hablando del incremento de la presin intracraneal es decir un

volu,mem relativamente pequeo puede generar estragos cusando esta en fosa

posterior por su puesto que esta es una disquisicin que dira el especialista pero

ustedes tienen que ver cuanto..

Cuando en la fosa menor y el cerebelo hay una lesin puede generar mas ranstornos

que una lesin que esta mas arriba este es otro criterio para tratar al paciente y se

derive a un centro privado

El sndrome de ipertension endocraneal tiene dos formas el compensado y el

descompensado en el compensado es aque donde ell paciente todava teien los

mecanismos de compensacin permitiendo que el paciente este relativamente estabel

puede ser un paciente que tenga u tumor de lento crecimiento un paciente que tenga

un edema cerebral por alguna enfermedad por hidrocefalea que esta recin inicinado

el paciente va tener clnicamente nauseas vomitos cefalea y propia por que el nervio

craneal que se afecta con mas frecuencia es el sexto del nervio craneal y cuando se lo

aprieta el paciente tiene la imposibilidad de llevar el ojo hacia auera y adentro y ve

doble y adems nosotros vemos la oftalmoscopia u edema de papila secundaria miren

hay una papila normal con bordes regulares, endofobia y venoas , un edema

de papila donde las papilar estn con bordes irregulares, edematosas ya la fobia ya la


tortuisidad de las arterias entonces si yo tengo en la clnica estoy hblando de una

hipertencion endocraneal compensada, pero hablomos de un sndrome de

hipertencion endocrzaneal descompensada, cuando tenemos un conjunto de sntomas

que van a producir continuar un sndrome de deterioro rostrocaudal y este sndrome se

denomina rostro caudal tiene etapas y las voy a anunciar y se procuce isquemia

cerebral por el efecto mecanico de que se da por diferentes terminaciones erniales y

que con dicionan un compromiso desde la corteza cerebral por eso se llama rostral

hasta la base que llamamos cauydal, por eso se llama rostro caudal por la embriologa

de la corteza cerebral hasta el tallo esl sndrome de hipertensin endocraneal vamos a

ver que hay diferentes etapas tenemos diferentes paramerro s la respiracin estado de

conciencia las pupilas la respuesta o`culocefaloraquideo y la respuesta montora.

Primera etapa diencefalica temprana con una lesin del diencefalo con una lesin

inicial el paciente puede estar abubirado con patrn respiratorio normal o con

respiracin de chenne stock las pupilas pueden ser pequeas e iporractivas el relejo

ocula cfalo gira puede estar presente en el en la respuesta oculocefaloide cuando

una persona esta en coma por ejemplo abrimos los ojos de esta person a y movemos

la cabeza de un lado a otro es interesante ver que las pupilas de la perdsona se

quedan fijas(lo hiso el doctor) como los ojos de la mueca japonesa por que estas

muecas sus ojoitosse quedan quietas por eso se llama el reflejo de ojos de mueca,

el reflejo de ojos de mueca es normal es en una persona que tiene adecuados

reflejos oculocefalo gira sin embargo existe la posibilidad de esa lesin que hay

lesiones del tallo cerebral no hay respuesta del oculocefalogira mueve la cabeza y la

pupila acompaa la cabeza que quiere decir eso que esta lesionado el tallo cerebreal

hay reflejo de ojos de mueca no y hemos dicho que el reflejo de ojos de mueca es

normal si no hay una lesin una lesin en el tallo cerebral . ahora cuando la lesin esta

en el diencefalo hay reflejo en ojos de mueca no se ha lesionado el tallo cerebral

aunque la respuesta motora generalmente con la escala de glasco el paciente localiza

el dolor perfecto.

Segunda etapa diencefalica tardia el paciente puede estar aglutinado o estuproso el

paciente puede estar dormido y solo despierta ante estimulos dolorosos dejamos de

estimular y se vuelve a dormir la respiracin de chenne stock el refelejo oculogiro esta

normal pero tiene signos de descortizacion y que es la descortizacion la escala de

blasgo la respuesta normal levanta la mano luego flexione e o extienede extiende o

flexiona normal o descortizacion .

Tercera etapa meso enceflica el paciente esta en comma con unglasgo de 8 o menor

a 8 hace hipervetilacion portigenica central tiene laas pupilas intermedia o a reactivas

ya la respuesta oculocefalogira esta disminuida y esto quiere decir que un ojo mueve y

el otro dno y el paciente presenta signos de decerebracion y extensin

Cuerta etapa la pero etapa cuando ya esta empezando a lesionarse el corazn y el

pulmon el paciente esta en coma las pupilas son intermedias areactiva son esxite

repuesta oculacefalogira hay disminucin es decir un ojo mueve y el otro no presenta

singnos de deserebracion . entonces clnicamente sin tomografa ya puede establecer

el citio de la lesin o nivel del deterioro rostro caudal si con estos parmetros mientras

mas se sienta .. en el famoso sndrome hipertensin intracraneal


descompensado el paciente tendr el sndrome de tensin intracraneal

descompensada y este requiere tratamiento urgente sino va fallecer.

Existe varios tipos de edema cerebral hemos dicho que el edama es el inchason del

cerebro y es una causa para el aumento de la presin intracraneal hay un edema

cerebral que es el vaso gnico el edema cerebral vasogenico es aquel edema que

vamos a llamar extracelular por que esta fuera de la celula esta comprometiendo la

sustancia blanca altera la masa enceflica se incrementa la premeridad vascular con

un alto contenido de protenas en que caso se da ejemplo un tumor cerebral cuando

yo tengo un paciente con un tumor cerebral y por consecuencia del tumor el cerebro

se hincha como en este caso yo estoy hablando de un edema vasogenico el edema

vasogenico va tener una lesin extracelular y va a comprometer la sustancia blanca y

por que es importante saber esto por que el edema vasogenicosi se

puede utilizar corticoides el corticoide puede reucir el edema vasogenico es un

paciente que tiene un tumor tiene cefalea nauseas vomitos llega a l consultorio y de

ese tumor hasta preparar la operacin yo le puedo dar corticoides para vajar el edema

vasogenico entonces en el edema vasogenico se puede utilizar corticoides, pero no es

el nico edema haba otro edema que se llma a el citotoxico citotoxico quiere decir de

muerte celular si ono en el edema citotoxico donde la celula esta con lesin es una

lesin de extracelular compromete tanto la sustancia gris y blanca no altera la presin

de masa enceflica y se llega un ahotamiento energtico de la celula y se esta

muriendo en eun edema citotoxico podra servir el uso de corticoides no es el ejemplo

de un edema cerebral con un infartop cerebral entonces habr que darles corticoide no

el edema siguiente es muyinteresenta vamos a imaginar que haver haver esta ves a

quien aqu a la compaera que esta de chompa morada esta en uncentro de salud ha

llegado un apaciente que a sufrido un golpe afrotunadamente ha venido con una

tomografa que nos muetra un edema cerebral la enfermera le dice doctora este

paciemnte esta mal hay que llevarlo al hospital y nos han dicho en clases que hay que

ponerle una via con suero sonda vecical sonda maseral si hay que hacer de todo que

suero le pongo doctorita por que tambin parece que el accidente ha sido a las tres de

la maana y ya son las tres de la tarde oviamente el paciente no ha comido que le

pongo da dos opciones tengo a qui dextrosa al 5% y aqu tengo una solucin de ringer

normal cual le pongo doctora cual le va poner usted silencio el resto recuerde que no

ha comido no que le va poner ya pues rpido el paciente esta mal no va esperar a que

usted vea gluosado y la enfermera bueno la doctora es capicima le pone suero

glucosado hace los papeles transferencia al hospital tantos tantos lo va ver al paciente

muertooooo eheheh muerto y aparece la familia que ha pasado con mi familiar y haba

sido su exenamorado no es tu hermano listo si yo le visto se movia un poco y el doctor

del otro hospital nos a dicho que estaba en glasgo 9 y ahora esta muerto y viene no

como hay celular a ya tu lo has matado foto y ese momento lo mandan al facebook

todo el mundo se entera y haber doctorcito que ha pasoado pero claro la bruta de la

doctora le ha puesto suero con dextrosa a ese juicio matala y le hacen juicio por que

por que usted a generado un edema osmtico oooooooooooo pero vamos a explicar

por que tenemos monitores intra y extracelular si yo le pongo a una persona una

solucin de dextrosa que le estoy poniendo agua y azcar que passa con el azaucar

de inmediato se metabolisa o no desaparece y la seal que le estoy poniendo agua

cieryto hasta ah me estn entendiendo y las leyes de la osmolaridad dice que el

liquido libre va demo. De menor concentracin a mayor concentracin perfesto


donde hay mas concentracin dentro o fuera de la clula dentro si yo le pongo agua

pura es lo mismo que ponerle dextrosa al 5% le estoy echando agua y esta clula esta

sufrieno esta peleando por su vida ustedes la perjudican por que el agua se entra

dentro la celula y se hincha mas y que hacen finalmente es como su fuese la guerra

contra chile viniese un soldado y lo mataran (bromas del dr.) le ayudan o no, no eso es

lo que a hecho la doctora pues, porque lo ha hecho por ignorante, ya lo saben ya no lo

va hacer, ya una solucin a pruebas de idiotas si ustedes no sabes que poner a un

paciente pngale ringer normal ya cualquier centro de salud y no les va a causar

dao porque si le ponen dextrosa la van a causar hiperosmolaridad, la solucin

fisiologa porque no es FS sino es hipertnica y lo van a deshidratar al paciente a

prueba de idiotas lo que me pida RINGER NORMAL y sabe por qu NO pero el Dr.

Duchen me digo que le pusiera y prefiero a que pase eso a que el paciente venga con

su cerebro completamente destruido.

En el edema osmtico no solo es un edema intracelular sino extracelular es la

sustancia blanca y gris no altera la barrera ni lo hiperosmolaridad plasmtica porque

no hemos puesta dextrosa, ni soluciones isotnicas yo le llamo el edema del tonto

porque es provocado porque a caso el paciente se a puesto el suero de dextrosa,

ustedes le pones o le indican

El edema hidroceflico es un edema que se ve en la hidrocefalia esto es un ej de

hidrocefalia a que personaje de su infancia le recuerda esta imagen a michey mous

cuando ustedes vean a este personaje ASUSTENCE porque estamos viendo una

dilatacin de los ventrculos tan brutal que es paciente se puede morir y noten ustedes

otro detalle que tienen que ver en las orejitas de michey mous un destello peor aun

porque esto nos hablan de un edema hidroceflico que quiere decir eso que la presin

dentro del cerebro es tan fuerte que el liquido esta atravesando el cerebro y se esta

metiendo dentro el tejido cerebral por eso el edema hidroceflico es un edema

extracelular tiene la misma composicin del LCR porque es LCR compromete el la

sustancia blanca periventricular y no altera la barrera hematoencefalica porque no

tiene nada que ver con ello no es con la sangre sino con la presin dentro el cerebro

eso es el edema hidroceflico.

El isqumico finalmente que es el peor de todos vean el cerebro que tiene un infarto

en medio cerebro, medio cerebro esta muerto es infre y extracelular afecta la sustancia

blanca y gris altera la barrera hematoencefalica, empieza como citotoxico recuenden

y termina como vasojeno ahora razone si comienza como citotoxico servir que le de

corticoide NO, por ms que luego se convierta en vasogenico ya principalmente es

citotoxico, ya que dar corticoides en el infarto cerebral NO categricamente NO en

nuestro pas que cada 10 paciente que hacen infarto cerebral a 7 le dan corticoides y

cul es el problema del corticoides en el infarto cerebral es un paciente que esta en

coma esta hemipljico no se mueve no camina, y que hace el corticoides no le ayuda

en el cerebro baja sus defensas, el paciente esta botado, tiene sonda aqu, catter

ac, le aspiran, hace neumona, infeccin urinaria, sepsis y se mueren porque el

mdico le puso corticoides. Hace 37 aos se da va pero en los ltimos 20 aos est

contraindicado porque en la guas mundiales est contraindicado el corticoude en in

edema citotoxico no est indicado en el trauma crneo enceflico ni el infarto

cerebral.


Las series enceflicas es la otra complicacin de los sndromes de hipertensin

endocraneal corresponde a los desplazamiento patolgicos del encfalo a travs de

los tabiques recuerden ustedes que tenemos la duramadre ac en el medio que se

llaman los cerebrales que es el tentorio, la supratentorial en el cerebro infratentorial en

el cerebro tambin tenemos el agujero magno y puede a ver herniaciones por debajo

de estas o atravez de estas de estos tabiques drales y vamos hablar de 4 tabiques

fundamentales: la subfacial o del cngulo, la trantentorial descendente, la

transtentorial ascendente y la transforaminal, tu lo seras no entiendo nada ahora

voy a explicar se que es difcil.

La hernia subfalcial o del cngulo es la que con ms frecuencia van a ver en la vida

diaria quiero que vean junto con migo est en la diapositiva como ver la hoz del

cerebro est siempre en un tomografa normal esta al medio como en la parte inferior

que ha sucedido aqu hay un coagulo que est desplazando, esa ventana fjense, aqu

esta la lnea media y parte del cerebro est bajo la hoz cerebral esta circunvolucin

que se ve es la circunvolucin del cngulo eso es su nombre, entonces cuando hay

una hernia subfacial o del cngulo estamos diciendo que lo circunvolucin del cngulo

esta que estaba aqu se desplaza por debajo de lo hoz del cerebro y comprime al

propio lbulo frontal, y a la arteria cerebral anterior por que por ac pasa la arteria

cerebral anterior y la comprime, que pasara si yo mantengo comprimida la arteria

cerebral anterior o cualquier arteria ISQUEMIA facilito entonces uno de los

problemas que puede tener una hernia subfacial es isquemia del territorio de la

arteria cerebral anterior. Los pacientes que tiene esto vean lo hoz del cerebro corte

coronal subfacial se a comprimido la arteria cerebral anterior y que a pasado se ha

infartado el cerebro los apaciente que tiene este signo pueden tener la prehensin de

miembros contra laterales cuando ponen su dedito y el paciente sujeta, examinan a

los bebes recin nacidos o de un mes es muy interesante poner los dedos y se

sujetan y es tan interesante que ustedes pueden levantar sus manos y el bebe se

queda colgado ese reflejo se va perdiendo a lo largo del tiempo (ej con la alumna de la

prehensin), pero el paciente que tiene esa lesin tiene es reflejo ahhhh pobrecito ya

est con un signo de prehensin y un infarto en el territorio de la arteria cerebral

anterior mal signo si pero clnicamente ya puedo sospechar de eso si pero ustedes

(intervalo a que su ancdota de alumna que estudiaba Resonancia esta es una

tomografa contrastada de crneo en un corte coronario en el cual evidenciamos la hoz

del cerebro, conde evidenciamos la hoz del cerebro con el signo del cngulo donde la

arteria cerebral anterior como ustedes pueden notar tiene una alteracin en su que se

evidencia con esta imagen hipodensa).

La hernia transtentorial descendente central, se debe al desplazamiento del

diencefalo y el mesencfalo hacia abajo a travs de la escotadura tentorial, cuando

cuando tenemos aumento fundamentalmente de la presin supradentorial es decir que

la presin es > aqu que aqu entonces hace una herniacin transtentorial descendente

central vemos aqu es el caso tiene edema cerebral abajo el mesencfalo

abajado.. y encontramos datos interesantes ya una estiramiento y ruptura de los

vasos perforarte puede producir isquemia, produce hidrocefalia por obstruccion del

acueducto de Silvio, el acueducto de Silvio se comunica con el tercervetriculo con el

cuarto ventrculo si es una caera si yo tapo el acueducto abra flujo NO y por eso el

LCR se acumula arriba y hace hidrocefalia, aumente la presin intracraneal y el


paciente se va a morir posiblemente si y en este caso se comprime la arteria cerebral

posterior que justamente est pasando por ah y si se comprime la arteria cerebral

posterior va a ver isquemia cerebral posterior y la arteria cerebral posterior irriga el

cerebelo el tallo cerebral el paciente se va a morir si lo mas probable, la mayora de

estos casos son tan severo que ni siquiera lo diagnosticamos llegan muertos, y tener

una resonancia como este caso es una rareza por que el paciente muere antes que tu

lo diagnostiques.

La hernia transtentorial descendente lateral es frecuente muy frecuente es el

desplazamiento del uncus del hipocampo sobre el borde libre de la tienda del cerebelo,

entonces aca tenemos el lbulo temporal este es un caso el El Alto y este sector del

lbulo temporal es el uncus del hipocampo es decir es como un ganchito porque uncus

es gancho cuando hay como este caso una edema subdural se desplaza el temporal

especficamente el uncus del hipocampo genera un efecto de masa sobre el tallo

cerebral, entonces como el uncus del hipocampo comprime al tallo cerebral genera

que el sinste4ma reticular ascendente (SRAA) se contenga y justo por aqu pasa el

tercer nervio craneal o motor ocular comn lo comprime y si se comprime se paraliza y

adems por ac esta el pednculo cerebral del mesencfalo, y todo eso condiciona un

sndrome clnico por que el pednculo cerebral del mesencfalo lleva la informacin

motora esta viniendo por aqu la informacin motora pasa por el pednculo pasa por el

tallo y va haca el otro lado si yo comprimo ese pednculo que voy a tener hemiplejia

del lado contralateral ah hablamos del famosa SINDROME DE HERNIACION

UNQUIAL que se caracteriza por tres cosas bsicas: Sindrome piramidal

contralateral, deterior del estado de conciencia y una paralisis del motor ocular comn

que enseguida lo voy a describir porque el sndrome piramidal contralateral por que la

funcin motora viene desde aqu esta queriendo pasar ac y no llega haca el otro lado

entonce el paciente en este casa si yo le estoy viendo de este lado Derecho tiene una

afeccion izquierda. Como esta comprimido el SRAA el paciente entra en un deteriorpo

de conciencia como es estupor o coma ahora entendemos porque y tiene una paralisis

del motor ocular comn tiene midriasis procresiva, ptosis palpebral ipsilateral ojo

desviado hacia a dentro inposibilidad de llevarlo hacia arriba, abajo y afuera pero

cual es el problema si el paciente esta en coma no le voy a perir que mueva los ojos

verdad que voy a encontrar ptosis palpebral EJ. Estudiante de la UPEA encontrado en

imediaciones con signos de a ver sido agredido fsicamente el tambin en estado de

ebriedad me llaman y le pongo el tubo yo no esta asegurado, por mas que el ojo esta

abierto no se esta defendiendo, por que esta en coma tenia hemiplegia del lado

izquierdo signo de enfermedad contralateral que a pasado aqu tiene ptosis palpebral,

Entonces yo sumo deteriora del estado de conciencia, hemiplejia contralateral,

ptosis palpebral como parte de la paralisis del motor ocular comn en que

pienso EN UN SINDROME DE HERNIACIN UNQUIAL, y que es lo que vamos a

tener levanto el parpado del paciente y vean encontramos el ojo desviacin hacia

afuera con midriasis como hemos dicho cuando vean anisocoria tenemos una hora

por que les digo ese dato tan fcil porque si tiene anisocoria pero nos una herniacin

uncal, fcil si ustedes ven anisocoria mndenlo de inmediato al hospital, porque

nosotros como mdicos tenemos que saber que la anisocoria es una parlisis del

motor ocular comn y asociada al estado de conciencia y sumado a la hemiplegia nos

hablan de una sndrome de herniacin uncal, CUANDO TIENE UN SINDROME DE


HERNIACION UNCAL TIENE QUE SER RESUELTO EN LA HORA DE INMEDIATO

SINO EL PACIENTE SE MUERE.

La hernia transtentorial ascendente que es menos frecuente que la anterior que se

debe al desplazamiento del vermis cerebeloso a travs del foramen tentorial ac se ve

se mete en el tentoria hacia arriba cuando se da eso cuando ya una conpresicin que

viene desde abajo puede a ver un quiste en el cerebelo hace que en ves de ir hacia

abajo se ba hacia arriba y que pasa aqu que tenemos lamina cuadrigmina del

mesencfalo y si yo comprimo la lmina cuadrigmina del mesencfalo voy a tener

como en este caso el mesencfalo apretando ac esta comprimindose la lamina

cuadrigmina y tiene el signo de PARINAUD este paciente no mira arriba y tiene

deterior temprano de la conciencia pero tambin el acueducto de Silvio esta aqu que

comprime el paciente tiene hidrocefalia igual so0n los casos que no llegan hacerse

estudios u mueren por si yo ya se que este paciente tiene un quiste pues hay que

internarlo no lo voy a manda a casa no voy a esperar que me hay aun sndrome

transtentorial descendente.

La hernia foraminal o amigdalina, es una hernia que es un desplazamiento

amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, y cul es el problema por delante

del bulbo raqudeo, entonces el cerebelo comprime el bulbo raqudeo y si comprime al

bulbo raqudeo comprime el sistema reticular descendente, al sistema de la respiracin

y el paciente puede tener esto clnicamente puede tener rigidez de nuca, como

comprime el espacio bradicardia, depresin de la conciencia y el sistema reticular

ascendente se lesiona y puede tener muerte sbita por paro cardiorespiratorio y

los paciente pueden adoptar esta posicin OPISTOTONOS hay una enfermedad de se

llama el SINDROME DE ARNOR CHARLY no genera una lesin tan rpida pero en

una diagnostico diferencial muy raro, porque es importante conocer esta hernia por la

mayora es YATROGENICA que quiere decir esto que la causamos los mdicos

(habla en Dr) ej. Les llego un paciente con TB y abscesos cerebrales para hacer

una puncin lumbar tiene que cumplir tres requisitos COMCENTIMIENTO

INFORMADO por el paciente o el familiar a cargo TENER TC O RM porque puede

tener un tumor, puede tener un edema un absceso o hipertensin endocrneal y

TIENE QUE TENER UN COUGULOGRANA que se NORMAL por uste4de ponen un

aguja y no coagula en paciente hace un coagulo en la columna se queda parapljico

los tres requisitos para hacer puncin lumbar entonces siempre tener los tres

requisitos (habla del Dr..) paso y el paciente estaba estuporoso le pregunto a la

residente que estn haciendo puncin lumbar y que sospechan meningitis TB le han

hecho TC y pero no llego el resultado y nosotros vimos la TC y tena un absceso una

bola gigante esperemos que no le hagan la puncin lumbar porque si yo saco LCR de

la medula tiene un vacio y me hace una hernia amigdalina o transtentorial y mientras

los otros mdicos comienzan a espirar y sacan unos 20 ml y el paciente cuando lo ve

esta en posicin de Opistotonos y lo nico que se hace traer el acta de defuncin

porque el paciente hace bradicardia paro cardiorespiratorio y se muere. No es cosa de

no hacer pero siempre con los criterios ya dicho si yo tengo un tumor grande no le

hago pues pero cuando yo lo hago es con mucha delicadeza muy poco que salga muy

lento y aguja delgada.

Cuando nosotros hablamos de la presin intracraneal tenemos la posibilidad de

monitorizar la presin intracraneal a quienes vamos a monitorizar la presin


intracraneal a todos los paciente que tengan TCE severo tenemos que monitorizar,

para hacer diagnostico al veces tenemos dudas cuando hay un estado de cmo que

no se explica que tiene edema pero no es tan importante entonces algo la

monitorizacin de la presin intracraneal para mejora la teraputica porque hay

muchos medicamento que disminuye la presin IC para controlar aumentar o disminuir

despus de una operacin intracraneal y como se hace este es un corte del crneo se

hace un orificio y a travs de ese orificio se introduce la fibra ptica que lega dentro

del ventrculo que puede llegar en el espacio epidural o el espacio sub-dural o puede

estar dentro del propio cerebro depende del aparato que yo tenga diferencias existen

entre cada sistema.

La parenquimatosa es decir que yo pongo la aguja entro del parnquima cerebral

permite que yo puede tener una precisin de la medicin de la presin IC pero cul es

el problema yo no puedo sacar liquido si yo veo quien el paciente est empezando

aumentar la presin intracraneal yo no puedo sacar liquido.

El intraventricular que entra al ventrculo igual entro por un pequeo acceso y yo

puede al mismo tiempo de medir la presin IC y veo que a aumentado la presin IC

sacar liquido mecanismo de compensacin de esa persona yo puede hacer eso en la

UTI puede taparse si necesita muchas otras cosas que son cuidados tcnicos si

requiere manejo de cuidados mas de enfermera pero lo que yo hago eso cuando hay

posibilidad y si no lo dejo en el espacio Sub- dural

La presin IC se puede monitorizar en los llamados monitores multiparametricos que

hay en la UTIS mediante la formacin de una onda P1, P2, P3,.

La onda P1 es la onda de eyeccin sistlica

La onda P2 es la onda Tidal que es un compartido del reflejo del componente venoso

y del LCR.

La onda P3 que en la onda dicrotica del cierre de la vlvula aortica

Igual que el latido del corazn entonces yo veo la presin intracraneal en ondas, hoy

en da ya no se mide a si se medica a si como hace dos aos atrs, ahora te dan el

valor especifico 10, 20 ,15 ya no tiene que interpretar.

Puede a ver una onda plana cuando le hemos sacado el hueso y no le hemos vuelto a

poner cuando existe un drenaje junto al monitor o cuando existe aire o cuando se a

tapado en catter pero a lo que quiero llegar es a esto como vimos antes (diopo 8)

normal volumen normal de ICP onda de pi normal, cuando empieza a subir y estamos

en un estado de compensacin la onda tiene este trazo (como torres de castillo

parados), pero ya cuando la presin IC a superado los valores que son considerados

aceptables el una onda tan alta incluso pierde una de las ondas y parece solo dos

picos eso es la forma de interpretar los aparatos que en Bolivia si hay recin va a

llegar los aparatos que te dan la medicin exacta entonces se puede medir la presin

IC si (Dr. Ancdota de los aparatos) ver lo principal es la clnica.

hipertencion-endocraneal

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