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Dr. Miguel Duchen Por favor NO COPIAR Univ. Gehovana Blanco A. Por que no es fcil hacer GRACIAS
HIPERTENCION ENDOCRANEAL
La presin atmosfrica no cambia la presin intracraneal pero existe aqu otro
elemento que esta a continuacin, donde se estables que la presin hidrosttica del
LCR es decir que el liquido normal puede cambiar la presin y eso es muy importante,
porque el LCR como cualquier liquido tiene un volumen y tiene un peso y adems
ocupa un espacio, por eso la funcin del LCR no solamente tiene que ver con la
nutricin del cerebro, sino que tiene que ver con el mantenimiento y el equilibrio de
una presin intracraneal en los parmetros aceptables. Existe otro elemento que es la
presin de llenado esto tiene que ver con muchos elementos como el Volumen del
contenido intracraneal que veremos a continuacin, dentro del crneo existe varios
elementos como el cerebro, estamos hablando sangre, estamos hablando el LCR y
ce un elemento que es la elastancia total del sistema tendencia a volver a su lugar
original una vez que la fuerza se disipan, que quiere decir eso, que el cerebro tiene
una capacidad de tolerar ciertas modificaciones y vamos a ver a continuacin eso,
puede que una persona como hemos visto la anterior clases tenga un coagula en el
cerebro, si el coagulo el pequeo, pero este coagulo va a ejercer una presin en el
encfalo pero esta capacidad de volver a su forma original permite que el cerebro
tolere, ciertos pequeos cambios si modificarse, esa capacidad permite que el cerebro
tolere ciertos cambios hasta cierto punto y vamos a ver donde se rompe este
equilibrio, lo que quiero que entiendan es que ya varios elemento que pueden
modificar esta presin dentro del crneo.
Otro elemento que hay que tomar en cuenta es el valor normal de la presin
intracraneal, la presin intracraneal tiene valores especficos dependiendo este de la
EDAD, en los adultos la presin intracraneal normal va de 5 a 10 mmHg, cuando les
pregunte alguna vez cuanto es el valor normal de la presin intracraneal es de 5
a 10 mmHg, en los nios jvenes estamos hablando de 10, 12 aos es de 3 a 7
mmHg, de lactantes a trmino de 1,5 a 6 mmHg y lo que tiene que poner en su
cerebro es que existen valores que no se pueden superar, es decir lo mximo que se
puede aceptar es un valor de 20 a 25 mmHg. Unas escuelas hablan de 20 otras de 25
y si supera estos valores que es lo que sucede existe gran posibilidad que el paciente
fallezca y tenemos mas certeza que el paciente fallezca cuando este pasa de los 25,
26.30 si es 35 es absolutamente claro que tenemos riesgo de mortalidad alta en esa
persona. Loque tiene que acordarse es que lo normal es de 5 a 10 y si pasa de 25
es altamente mortal.
Existe un fenmeno que es el fenmeno de MONRO KELLIE existe un equilibrio entre
el contenido del crneo estamos hablando del contenido del tejido nervioso, LRC y la
sangre, el tejido nervioso ocupa un 80 % del contenido intracraneal ah tenemos al
cerebro, al diencefalo, al cerebelo, etc, y el LCR corresponde a un volumen de un 10
% y la sangre circulante que incluye volumen sangunea arterial y sanguneo arterioso
a otro 10 %, es importante comprender este equilibrio por que cuando se rompe por
alguna patologa como un coagulo, un tumor, el cambio en la relacin de estos
elementos puede condicionar, severos daos en el SN pero que es lo que sucede en
un inicio, tenemos que entender que hay muchas causa, muchas patologas que
pueden aumentar el volumen en el crneo y las patologas que aumentan el volumen
dentro del crneo son muchas, como puede ser que aumente el tamao del tejido
craneal, cuando este se hincha se edematiza, por ej. Un golpe en el crneo como
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lesin primaria y como lesin secundaria un edema por hipoxia es un dao secundario
que lo vimos la anterior clase, una persona que a tenido una encefalopata hipoxico
isqumica por ejemplo una persona que a tenido un paro cardiorespiratorio, tiene
hipoxia y esa hipoxia produce isquemia.
El aumento de LCR puede a ver por ej. Cuando tiene Hidrocefalia que vamos a ver a
continuacin, donde existe aumento del volumen del LCR, cuando este liquido no
circula adecuadamente y se acumula dentro del crneo, esto es muy importante
aprenderlo por que hay muchas personas que tiene esta enfermeda de hidrocefalida
como acabo de mencionarles que pueden tener una presin tan rpida y tan severa
que `pueden llegar a fallecer.
El aumento de la sangre (ejemplo quien de las damas no a tenido dolor de cabeza)
una de las enfermedades ms frecuentes de encontrar en las mujeres es la migraa
que ya la en la clase de cefalea, en la FSP de la migraa hay fenmenos de
vasoconstriccin y vasodilatacin, cuando hay vasoconstriccin el paciente empieza a
tener visin borrosa, ve lucecitas, etc, pero cuando hay una vasodilatacin por ej, en el
estatus migraoso, como hay una vaso dilatacin que hace esto que aumenta el
volumen de sangre y si aumente el vol. De la sangre vamos a tener una mayor presin
intracraneal, por eso a las personas que sufren este fenmeno de vasodilatacin por
eso existe el dolor de cabeza por que existe una aumento de la presin, por su puesto
la aparicin de una masa por ej. Un tumor un coagula pueden condicionar el aumento
de la presin intracraneal porque aunque el tejido este bien esta masa este coagula
ocupa espacio como ocurre en el hematoma epidural y este puede ser muy rpido y
llega a vencer a los mecanismos de compensacin que vamo0s a ver a continuacin.
Cuando tenemos pequeas variaciones en el volumen vamos a tener grandes cambios
en la presin que es importante conocer porque no importa que sea un coagulo del
tamao del cerebro par que mate a una persona, porque estamos en una
compartimento cerrado, como estamos en una compartimento pequeo volmenes
que nos son muy grande pueden condicionar cosa severas en el cerebro, entonces
una lesin que va creciendo a la larga va a genera a la larga hernias o isquemia,
inicialmente y eso es bueno entenderlo existe un aumento de volumen a expensas de
una masa o un tumor o un coagulo el LCR va de tal forma para compensar eso, me
explico, dentro el cerebro, dentro el crneo ya un tumor que va creciendo lentamente,
entonces el cerebro se da cuenta y la distribuyendo el LCR de una forma especial,
recuerden ustedes que dentro del cerebro estn unos compartimientos que se llaman
los ventrculos laterales, estos ventrculos laterales se comunican entre si atravez del
agujero de morrou el tercer ventrculo, el tercer ventrculo por el acueducto de Silvio al
cuarto ventrculo y cuarto ventrculo se comunica con la medula por un conducto que
se llama el conducto de ependi mario luego viene al espacio sobre la medula y si no lo
estudiaron lo van a estudiar esta noche en casa y cuando llevemos idrocefalea lo
vamos a repasar tambin.
Si yo tengo una masa que esta ocupando espacio el LCR que esta dentro del crneo
es desplasado hacia la medula, es decir se va por el conducto de ependi mario y
ocupa el espacio suparacnoideo en a medula de tal manera que en ves de quedarse
en el sitio donde abituelmente esta se redistribuye hacia otro sitio en procura de no
daar el cerebro me entienden, es un mecanismo conpensatorio si yo tengo un
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volumen que aumentar no puedo mantener todo normal tengo que desplazar y lo que
menos necesita el cerebro es el liquido en este momento, no digo que no es
importante digo que si. pero es mas fcil eliminar un poco de volumen del LCR que
tejido cerebral, si yo elimino tejido cerebral voy a condicionar en mi juicio entonces lo
primero que hace el cuerpo es eliminar o redistribuir LCR, llo segundo que se
redistribuye es liquido sanguneo pero ojo cuando ya se comienza a reditribuir el
liquido sanguneo vamos a tener poca perfusin cerebral y por lo tanto podramos
tener lesin esquemica entonces vean que el equilibrio es muy fijo, ahoracuando
nosotros tenemos mayor volumen como les muestro aca no solo es LCR sino la
sangre como se los estaba mencionando.
Para entender este cambio existe una relacin de curvas y presin en donde tenemos
por un lado a los valore de la presin intracraneal emos dicho los normales ast 10 y
estamos a 20 esta grave y si estamos mas de 30 es mortal es decir mas dey aqu
vamos a poner unos nmeros a manera de volumen,vamos a poner unos datos como
1,2,3, si nosotros tenemos una persona normal con volmenes normales vamos a
tener a una presin intracraneal normal si hasta ah hemos entendido volmenes
normales presin intracraneal dentro de los parmetros normales.
Si yo tengo al contrario una pequea masa lo que va generar en ese momento una
presin intracraneal pero como hay dos mecanismos de compensasiion de
redistribucin el LCR y el volumen sanguneo, por mas que yo tenga una masa externa
lo que va suceder es que hay un equilibrio entienden a aumentado una presin
intracraneal si pero aun no esta en valores anormales por que, por que el cerebro a
hechado mano de esos mecanismos de compensacin de los que acabo de hablar,
pero que sucede, no es posible mantener estos mecanismos de compensasion para
siempre a partir de aca cuando hemos llegado al limite de tolerancia del cerebro
pequeos cambios dentro del volumen intracraneal generan grandes cambios de
presin, es decir si haba un volumen de 1 a 2 la presin se mantena muy bien de 2 a
3 se segua manteniendo estable cierto pero ya de 3 a 4 que es la misma proporcin
de aca la presin sube mucho y de a 4 a 5 miren como se dispara y yo ya estoy dentro
de valores mortales que quiero demostrar con esta curva, quiero demostrar a ustedes
que a partir que se vencen estos mecanismos de compensacin pequeos cambios de
volumen interno del crneo generan grandes cambios de la presin intracraneal y eso
es potencialmente mortal ejemplo ya emo hablado del ematoma epideural yo tengo un
paciente que tiene inmorte en el crneo genera un ematoma epidural inicialmete tiene
por darles un ejemplo 100ml pero cuando llega 150 ml el paciente se deteriora
bruscamente y muere por que, hemos dicho que es unn sangrado arterial por lo tanto
cuando hay sangrado arterial el volumen de sanfre crece rpidamente sierto o no
entonces, pequeos cambios de volumen adems de gran velocidad como es en el
ematoma epidural generan un deterioro rpido por eso hemos aprendido la anterior
clase que es el ematoma epidural debe operarse de manera urgente por que si no el
paciente se muere.
En cambio si yo tengo un paciente con un tumor de lento crecimiento el cerebro ba a
aceptarlo hasta que llegue a su limite, el paciente tiene un tumor y empeso a crecer
desde que naci y ahora tiene 40 aos y nunca tuvo nada pero de repente de una
semana a la otra comienza a tener dolor de cabeza el dolor se hace mas intenso y
luego ya comienza a perder movimiento en medio cuerpo comienza a tener mas dolor
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de cabeza nauseas vomitos y hasta puede quedar en coma llega al hospital y
comensamos a hacer estudios y encontramos un tumor gigante pero como es posible
que el seor tenga un tumor tan grande y haya vivido 40 aos por que, por que ha
tenido los mecanismos de compensacin pero a tenido un momento limite donde esos
mecanismos ya no pudieron compensar y el paciente se deteriora rpidamente me
entienden son dos etiologas muy diferentes que explican como nuestro cerebro es
capas de tolerar pero no es una tolerancia infinita tiene unn limite y justo en el limite se
ponen rpidamente peor.
Cuando hablamos de la perfusion cerebral tenemos que hablar de algunas formulas
quien no estuvo en consultorio ayer no vienen a clases, quienes estaban en
consultorio ayer? Nadieee ayer por ejemplo vino una empresa a ofrecernos monitores
para presin intracraneal y es de lo que quiero hablarles hoy por que es importante
hablar de eso la presin de perfusin cerebral es la presin que permite la nutricin y
sobrevivencia del cerebro si la forma de medir la presin de perfusin cerebral es
atraves de ua diferencia de la presin arterial media menos la presin intracraneal
ustedes saben obtener la presin arterial media cierto, y podemos obtener la presin
intracraneal mediante monitores que voy a mostrar luego a continuacin quiero que
entiendan que la presin de perfusin cerebral tiene un valor normal mayor a 50 es
decir puede estar en 80, 75 pero siempre mas de 50 por que, por que es la presin
minima que requiere el cerebro para vivir normalmente todos ustedes deben tener una
perfusin cerebral por encima de 50, 60 70 85 pero por arriba de 50 , cuando tenemos
una presin de perfusin cerebral menor a 40 es decir ha bajado el paciente tiene
riesgo de isquemia es decir muerte por ipoxia vamos a hacer un ejercicio muy censillo
imaginmonos que tenemos una persona que ha sufrido un accidente de transito si
tiene un cuagulo en la cabeza le medimos la presin arterial y la presin arterial de
esa persona este 80 le llevamoa a la terapia intensiva y le medimos la presin
intracraneal y esta en 25 si 80 -25 = 55 y tiene una perfusin cerebral aceptable esa
misma persona tiene un cuagulo y ese cuagulo va creciendo y su presin intracraneal
va crecendo y llega a 35 pero la persona con un mecanismo reflejo hace que la presio
arterial media suba por ejemplo a 90 entonces 90-35= 55 todavia esta en valores
adecuados sucede que no todos los pacientes tienen la suerte de llegar a terapia
intensiva con un neurocirijano y unn especialista llama a su centro de salud se ha
golpeado la cabeza esta con un brazo digamos 10 tiene datos de hipertensin
endocraneal que vamos a ver a continuacin y ustedes me toman la presin 180-100
es alto verdad y la presin arterial media digamos 80 por ejemplo vamos con nmeros
al azar ustedes harian que ese paciente tome medicinas para la presin si o no , por lo
que acabo de decirles no por que, por que si yo encuentro un paciente que no tiene
presin endocraneal y si presin arterial ha subido me esta diciendo que su cuerpo
estagenerando en mecanismos de compensacion para mantener una buena presin
de perfusin cerebral pero en cambio que no hubira clase que no se hubiera golpeado
la cabeza tiene la presin alta que hacemos hay que bajarle la presin y va mejorando
y asi hay que bajarle la presin y llama doctor tengo un ematoma epidural voy
corriendo que ha sucedi este paciente tiene rasgos y tiene un ematoma epidural la
familia sabe que hay que operarlo es fabuloso y como esta su presin arterial a dostor
esta de 180 a 100 hemos bajado ahorita esta de 90 a 60 y la media esta en 60 y 60-
35=25 si yo tengo una presio asi cmo va a estar? Esquemiado muerto por mas que yo
le haga la mejor ciruga quien lo ha matado es el cuagulo no es el medico quien le ha
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bajado la presin por que no sabe el concepto de la presin de perfusin cerebral lo
mismo ocurre en el accidente vascular cerebral cuando hay un accidente vascular
cerebral por algn motivo una parte del cerebro ha dejado de recibir flujo sanguneo
adecuado entonces nuestro cuerpo para compensar el area que esta alrededor sube la
presin para darle un buen flujo sanguneo y llega el paciente sin hablar . uuu su
presin esta por el cielo lo primero que hacemos es bajarle la presin, como esta el
paciente haber movia los ojos y tenia debilidad en medio cuerpo pero ahora como
esta, esta en coma y no mueve nada del medio cuerpo que hemos hecho hemos
bajado la presin de perfusin intracraneal tanto que en ves de ayudarle hemos
matado mas cerebro entienden aqu ya van mudando estos conceptos que ustedes
tienen en el manejo de presin arterial por ejemplo la presin debe estar baja o normal
pero hay casos como ell accidente vascular cerebral o la hipertensin intracraneal
donde es necesario mantener valores altos para guardar el cerebro a pero doctor si su
presin es alta puede acender si es un riesgo evidentemente pero ese riesgo como se
maneja en la terapia intensiva monitorizando al paciente jugando muy bien con esos
valores de tal manera de no pasar al paciente a un valor de perfusin cerebral menor
al normal que genere isquemia cerebral me han entendido, el flujo sanguneo cerebral
es una relacin que esta entre la presin de perfusin cerebral relacionada con el radio
de un vaso el vaso el valor es de 45 a65 por cada 100 gramos de tejido es decir
nuestro cerebro por cada 100 gramos requiere al menos 45 a 65 ml por cada 100
gramos que pasa si yo bajo la presin de perfusin cerebral el flujo sanguneo cerebral
baja que pasa si yo tengo una buena presin de perfusin cerebral normal pero
aumento el dimetro de mis vasos esto sube y esto baja el flujo sanguneo cerebral
va ser menor por mas que yo dilate estos vasos no va haber una buena relacin esto
es un poco mas detallado que en tema de manejar vasodilatadores ustedes como
mdicos no tienen que manejra esos medicamentos un detalle es tradicional en la
medicina boliviana a toda persona que tiene un accidente vascularcerebral le vamos
dar vasodilatadores un famoso es el mimoditil y van a ver que la mayora de los
pacientes que son atendidos por colegas que no conocen fisiopatologa cerebral les
dan mimodipil al final no les sirve de nada no vas a vasidilatar a un paciente sino tiene
una buene presin de perfusin cerebral me entiendes, no quiero complicarles la vida,
que pasa cuando tenemos a un paciente que tiene aumento de la presin intracraneal
tumor cuagulo disminuye la presin de perfusin cerebral si ono cierto eso nos dice
entonces si hay mas presin intracraneal hay menor presin de perfusin cerbreal
ahora me entenden.
Si yo tengo baja presin de perfusin cerbrel el paciente va tener ipoxia y aqu es
donde comensamos a tener problemas y va decir a me esta llegando poca sangre que
hacer vasodilatacin y acabo de demostrarlo que si hay mayor vasodilatacin llega
mayor sangre cierto, pero la sangre genera mayoyor volumen sanguneo intracraneal y
si yo recibo mas sangre que estoy haciendo aumentando el volumen verdad y si
aumento el volumen aumento la presin intracraneal y si aumneto la prsion
inrracraneal voy a disminuir mi presin de perfusin cerbral y asi un circulo visioso
hasta que el paciente se muera y en ese momento cuando las cosas estn en
desequilibrio el paciente comienza a tener manifestaciones y el paciente ya con
hipertencion hasta aqu hemos entendido verdad , pero adems coomo en el cerebro
del crneo en realidad la presin ha subido tanto se comprimen los centros
respiratorios y por lo tanto el paciente comienza a tener bradicardia es decir el corazn
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comienza a latir mas lento y tambin en el tallo cerebral estn los centros respiratorios
y los centros respiratorios van a estar comprimidos para estar alterados por lo tanto el
paciente va tener una respiracin inadecuada.
Si yo tengo un paciente que tiene antecedente de golpe en crneo me hace
hipertensin arterial, me hace transtorno respiratorio yo puedo tener certeza deque
esta en el limite de su tolerancia que probablemente fallesca lo que tengo que hacer
llamar a la fueneraria no tengo que llevarlo a un centro de tercer nivel tengo que
llevarlo donde un neurocirujano y aunque no le guste mucho lo que los voy a decir
llvenlo a un centro privado sencillamente es asi en un centro publico no hay
neurocirujano el nico centro que tiene neurocirujano es el hospital obrero numero uno
aqu en lapaz.
Vamos a hblar del sndrome de hipertensin endocraneal es el conjunto de signos y
sntomas rpoducido spor un incremento del volumen de contenido intracraneal cuyas
cosecuencias finales son las que decamos isquemia cerebral por disminucin de la
presin de perfusin cerebral y un dao mecanico por erneas enceflicas y ahora
vamos a hablar de las erneas enceflicas como un elemento importente pero yo quiero
ensearles algo tambin importente este es unn caso donde tenemos un paciente que
tine contusiones cerebrales emorragicas en ematoma supular pero hay mas que un
ematoma en fosa posterior nosotros tenemos un compartimieto que se llama el
supratentorial esta por ensima del tentorio y ah esta el cerebro los emisferios
cerebrales etc. Y debajo del tentorio llamos fosa posterior dosnde esta el cerebelo y el
tallo cerebral la fosa posterior es muy pequea en cambio la regin supratentorial
donde esta el emisferios cerebrales es mucho mas grande sucede que si yo tengo un
cuagulo de este temao en aca arriba en la regio supratentorial puede que no me
cause tanto dao pero si esta en mi regin infratentorial la posibilidad de una lesin
rpida y mortal es mucho mayor entonces otro detalle las lesiones que estn en fosa
posterior el cferebelo tallo cerebral tienen mayor repercusin que una lesin que esta a
nivel supratentorial hablando del incremento de la presin intracraneal es decir un
volu,mem relativamente pequeo puede generar estragos cusando esta en fosa
posterior por su puesto que esta es una disquisicin que dira el especialista pero
ustedes tienen que ver cuanto..
Cuando en la fosa menor y el cerebelo hay una lesin puede generar mas ranstornos
que una lesin que esta mas arriba este es otro criterio para tratar al paciente y se
derive a un centro privado
El sndrome de ipertension endocraneal tiene dos formas el compensado y el
descompensado en el compensado es aque donde ell paciente todava teien los
mecanismos de compensacin permitiendo que el paciente este relativamente estabel
puede ser un paciente que tenga u tumor de lento crecimiento un paciente que tenga
un edema cerebral por alguna enfermedad por hidrocefalea que esta recin inicinado
el paciente va tener clnicamente nauseas vomitos cefalea y propia por que el nervio
craneal que se afecta con mas frecuencia es el sexto del nervio craneal y cuando se lo
aprieta el paciente tiene la imposibilidad de llevar el ojo hacia auera y adentro y ve
doble y adems nosotros vemos la oftalmoscopia u edema de papila secundaria miren
hay una papila normal con bordes regulares, endofobia y venoas , un edema
de papila donde las papilar estn con bordes irregulares, edematosas ya la fobia ya la
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tortuisidad de las arterias entonces si yo tengo en la clnica estoy hblando de una
hipertencion endocraneal compensada, pero hablomos de un sndrome de
hipertencion endocrzaneal descompensada, cuando tenemos un conjunto de sntomas
que van a producir continuar un sndrome de deterioro rostrocaudal y este sndrome se
denomina rostro caudal tiene etapas y las voy a anunciar y se procuce isquemia
cerebral por el efecto mecanico de que se da por diferentes terminaciones erniales y
que con dicionan un compromiso desde la corteza cerebral por eso se llama rostral
hasta la base que llamamos cauydal, por eso se llama rostro caudal por la embriologa
de la corteza cerebral hasta el tallo esl sndrome de hipertensin endocraneal vamos a
ver que hay diferentes etapas tenemos diferentes paramerro s la respiracin estado de
conciencia las pupilas la respuesta o`culocefaloraquideo y la respuesta montora.
Primera etapa diencefalica temprana con una lesin del diencefalo con una lesin
inicial el paciente puede estar abubirado con patrn respiratorio normal o con
respiracin de chenne stock las pupilas pueden ser pequeas e iporractivas el relejo
ocula cfalo gira puede estar presente en el en la respuesta oculocefaloide cuando
una persona esta en coma por ejemplo abrimos los ojos de esta person a y movemos
la cabeza de un lado a otro es interesante ver que las pupilas de la perdsona se
quedan fijas(lo hiso el doctor) como los ojos de la mueca japonesa por que estas
muecas sus ojoitosse quedan quietas por eso se llama el reflejo de ojos de mueca,
el reflejo de ojos de mueca es normal es en una persona que tiene adecuados
reflejos oculocefalo gira sin embargo existe la posibilidad de esa lesin que hay
lesiones del tallo cerebral no hay respuesta del oculocefalogira mueve la cabeza y la
pupila acompaa la cabeza que quiere decir eso que esta lesionado el tallo cerebreal
hay reflejo de ojos de mueca no y hemos dicho que el reflejo de ojos de mueca es
normal si no hay una lesin una lesin en el tallo cerebral . ahora cuando la lesin esta
en el diencefalo hay reflejo en ojos de mueca no se ha lesionado el tallo cerebral
aunque la respuesta motora generalmente con la escala de glasco el paciente localiza
el dolor perfecto.
Segunda etapa diencefalica tardia el paciente puede estar aglutinado o estuproso el
paciente puede estar dormido y solo despierta ante estimulos dolorosos dejamos de
estimular y se vuelve a dormir la respiracin de chenne stock el refelejo oculogiro esta
normal pero tiene signos de descortizacion y que es la descortizacion la escala de
blasgo la respuesta normal levanta la mano luego flexione e o extienede extiende o
flexiona normal o descortizacion .
Tercera etapa meso enceflica el paciente esta en comma con unglasgo de 8 o menor
a 8 hace hipervetilacion portigenica central tiene laas pupilas intermedia o a reactivas
ya la respuesta oculocefalogira esta disminuida y esto quiere decir que un ojo mueve y
el otro dno y el paciente presenta signos de decerebracion y extensin
Cuerta etapa la pero etapa cuando ya esta empezando a lesionarse el corazn y el
pulmon el paciente esta en coma las pupilas son intermedias areactiva son esxite
repuesta oculacefalogira hay disminucin es decir un ojo mueve y el otro no presenta
singnos de deserebracion . entonces clnicamente sin tomografa ya puede establecer
el citio de la lesin o nivel del deterioro rostro caudal si con estos parmetros mientras
mas se sienta .. en el famoso sndrome hipertensin intracraneal
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descompensado el paciente tendr el sndrome de tensin intracraneal
descompensada y este requiere tratamiento urgente sino va fallecer.
Existe varios tipos de edema cerebral hemos dicho que el edama es el inchason del
cerebro y es una causa para el aumento de la presin intracraneal hay un edema
cerebral que es el vaso gnico el edema cerebral vasogenico es aquel edema que
vamos a llamar extracelular por que esta fuera de la celula esta comprometiendo la
sustancia blanca altera la masa enceflica se incrementa la premeridad vascular con
un alto contenido de protenas en que caso se da ejemplo un tumor cerebral cuando
yo tengo un paciente con un tumor cerebral y por consecuencia del tumor el cerebro
se hincha como en este caso yo estoy hablando de un edema vasogenico el edema
vasogenico va tener una lesin extracelular y va a comprometer la sustancia blanca y
por que es importante saber esto por que el edema vasogenicosi se
puede utilizar corticoides el corticoide puede reucir el edema vasogenico es un
paciente que tiene un tumor tiene cefalea nauseas vomitos llega a l consultorio y de
ese tumor hasta preparar la operacin yo le puedo dar corticoides para vajar el edema
vasogenico entonces en el edema vasogenico se puede utilizar corticoides, pero no es
el nico edema haba otro edema que se llma a el citotoxico citotoxico quiere decir de
muerte celular si ono en el edema citotoxico donde la celula esta con lesin es una
lesin de extracelular compromete tanto la sustancia gris y blanca no altera la presin
de masa enceflica y se llega un ahotamiento energtico de la celula y se esta
muriendo en eun edema citotoxico podra servir el uso de corticoides no es el ejemplo
de un edema cerebral con un infartop cerebral entonces habr que darles corticoide no
el edema siguiente es muyinteresenta vamos a imaginar que haver haver esta ves a
quien aqu a la compaera que esta de chompa morada esta en uncentro de salud ha
llegado un apaciente que a sufrido un golpe afrotunadamente ha venido con una
tomografa que nos muetra un edema cerebral la enfermera le dice doctora este
paciemnte esta mal hay que llevarlo al hospital y nos han dicho en clases que hay que
ponerle una via con suero sonda vecical sonda maseral si hay que hacer de todo que
suero le pongo doctorita por que tambin parece que el accidente ha sido a las tres de
la maana y ya son las tres de la tarde oviamente el paciente no ha comido que le
pongo da dos opciones tengo a qui dextrosa al 5% y aqu tengo una solucin de ringer
normal cual le pongo doctora cual le va poner usted silencio el resto recuerde que no
ha comido no que le va poner ya pues rpido el paciente esta mal no va esperar a que
usted vea gluosado y la enfermera bueno la doctora es capicima le pone suero
glucosado hace los papeles transferencia al hospital tantos tantos lo va ver al paciente
muertooooo eheheh muerto y aparece la familia que ha pasado con mi familiar y haba
sido su exenamorado no es tu hermano listo si yo le visto se movia un poco y el doctor
del otro hospital nos a dicho que estaba en glasgo 9 y ahora esta muerto y viene no
como hay celular a ya tu lo has matado foto y ese momento lo mandan al facebook
todo el mundo se entera y haber doctorcito que ha pasoado pero claro la bruta de la
doctora le ha puesto suero con dextrosa a ese juicio matala y le hacen juicio por que
por que usted a generado un edema osmtico oooooooooooo pero vamos a explicar
por que tenemos monitores intra y extracelular si yo le pongo a una persona una
solucin de dextrosa que le estoy poniendo agua y azcar que passa con el azaucar
de inmediato se metabolisa o no desaparece y la seal que le estoy poniendo agua
cieryto hasta ah me estn entendiendo y las leyes de la osmolaridad dice que el
liquido libre va demo. De menor concentracin a mayor concentracin perfesto
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donde hay mas concentracin dentro o fuera de la clula dentro si yo le pongo agua
pura es lo mismo que ponerle dextrosa al 5% le estoy echando agua y esta clula esta
sufrieno esta peleando por su vida ustedes la perjudican por que el agua se entra
dentro la celula y se hincha mas y que hacen finalmente es como su fuese la guerra
contra chile viniese un soldado y lo mataran (bromas del dr.) le ayudan o no, no eso es
lo que a hecho la doctora pues, porque lo ha hecho por ignorante, ya lo saben ya no lo
va hacer, ya una solucin a pruebas de idiotas si ustedes no sabes que poner a un
paciente pngale ringer normal ya cualquier centro de salud y no les va a causar
dao porque si le ponen dextrosa la van a causar hiperosmolaridad, la solucin
fisiologa porque no es FS sino es hipertnica y lo van a deshidratar al paciente a
prueba de idiotas lo que me pida RINGER NORMAL y sabe por qu NO pero el Dr.
Duchen me digo que le pusiera y prefiero a que pase eso a que el paciente venga con
su cerebro completamente destruido.
En el edema osmtico no solo es un edema intracelular sino extracelular es la
sustancia blanca y gris no altera la barrera ni lo hiperosmolaridad plasmtica porque
no hemos puesta dextrosa, ni soluciones isotnicas yo le llamo el edema del tonto
porque es provocado porque a caso el paciente se a puesto el suero de dextrosa,
ustedes le pones o le indican
El edema hidroceflico es un edema que se ve en la hidrocefalia esto es un ej de
hidrocefalia a que personaje de su infancia le recuerda esta imagen a michey mous
cuando ustedes vean a este personaje ASUSTENCE porque estamos viendo una
dilatacin de los ventrculos tan brutal que es paciente se puede morir y noten ustedes
otro detalle que tienen que ver en las orejitas de michey mous un destello peor aun
porque esto nos hablan de un edema hidroceflico que quiere decir eso que la presin
dentro del cerebro es tan fuerte que el liquido esta atravesando el cerebro y se esta
metiendo dentro el tejido cerebral por eso el edema hidroceflico es un edema
extracelular tiene la misma composicin del LCR porque es LCR compromete el la
sustancia blanca periventricular y no altera la barrera hematoencefalica porque no
tiene nada que ver con ello no es con la sangre sino con la presin dentro el cerebro
eso es el edema hidroceflico.
El isqumico finalmente que es el peor de todos vean el cerebro que tiene un infarto
en medio cerebro, medio cerebro esta muerto es infre y extracelular afecta la sustancia
blanca y gris altera la barrera hematoencefalica, empieza como citotoxico recuenden
y termina como vasojeno ahora razone si comienza como citotoxico servir que le de
corticoide NO, por ms que luego se convierta en vasogenico ya principalmente es
citotoxico, ya que dar corticoides en el infarto cerebral NO categricamente NO en
nuestro pas que cada 10 paciente que hacen infarto cerebral a 7 le dan corticoides y
cul es el problema del corticoides en el infarto cerebral es un paciente que esta en
coma esta hemipljico no se mueve no camina, y que hace el corticoides no le ayuda
en el cerebro baja sus defensas, el paciente esta botado, tiene sonda aqu, catter
ac, le aspiran, hace neumona, infeccin urinaria, sepsis y se mueren porque el
mdico le puso corticoides. Hace 37 aos se da va pero en los ltimos 20 aos est
contraindicado porque en la guas mundiales est contraindicado el corticoude en in
edema citotoxico no est indicado en el trauma crneo enceflico ni el infarto
cerebral.
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Dr. Miguel Duchen Por favor NO COPIAR Univ. Gehovana Blanco A. Por que no es fcil hacer GRACIAS
Las series enceflicas es la otra complicacin de los sndromes de hipertensin
endocraneal corresponde a los desplazamiento patolgicos del encfalo a travs de
los tabiques recuerden ustedes que tenemos la duramadre ac en el medio que se
llaman los cerebrales que es el tentorio, la supratentorial en el cerebro infratentorial en
el cerebro tambin tenemos el agujero magno y puede a ver herniaciones por debajo
de estas o atravez de estas de estos tabiques drales y vamos hablar de 4 tabiques
fundamentales: la subfacial o del cngulo, la trantentorial descendente, la
transtentorial ascendente y la transforaminal, tu lo seras no entiendo nada ahora
voy a explicar se que es difcil.
La hernia subfalcial o del cngulo es la que con ms frecuencia van a ver en la vida
diaria quiero que vean junto con migo est en la diapositiva como ver la hoz del
cerebro est siempre en un tomografa normal esta al medio como en la parte inferior
que ha sucedido aqu hay un coagulo que est desplazando, esa ventana fjense, aqu
esta la lnea media y parte del cerebro est bajo la hoz cerebral esta circunvolucin
que se ve es la circunvolucin del cngulo eso es su nombre, entonces cuando hay
una hernia subfacial o del cngulo estamos diciendo que lo circunvolucin del cngulo
esta que estaba aqu se desplaza por debajo de lo hoz del cerebro y comprime al
propio lbulo frontal, y a la arteria cerebral anterior por que por ac pasa la arteria
cerebral anterior y la comprime, que pasara si yo mantengo comprimida la arteria
cerebral anterior o cualquier arteria ISQUEMIA facilito entonces uno de los
problemas que puede tener una hernia subfacial es isquemia del territorio de la
arteria cerebral anterior. Los pacientes que tiene esto vean lo hoz del cerebro corte
coronal subfacial se a comprimido la arteria cerebral anterior y que a pasado se ha
infartado el cerebro los apaciente que tiene este signo pueden tener la prehensin de
miembros contra laterales cuando ponen su dedito y el paciente sujeta, examinan a
los bebes recin nacidos o de un mes es muy interesante poner los dedos y se
sujetan y es tan interesante que ustedes pueden levantar sus manos y el bebe se
queda colgado ese reflejo se va perdiendo a lo largo del tiempo (ej con la alumna de la
prehensin), pero el paciente que tiene esa lesin tiene es reflejo ahhhh pobrecito ya
est con un signo de prehensin y un infarto en el territorio de la arteria cerebral
anterior mal signo si pero clnicamente ya puedo sospechar de eso si pero ustedes
(intervalo a que su ancdota de alumna que estudiaba Resonancia esta es una
tomografa contrastada de crneo en un corte coronario en el cual evidenciamos la hoz
del cerebro, conde evidenciamos la hoz del cerebro con el signo del cngulo donde la
arteria cerebral anterior como ustedes pueden notar tiene una alteracin en su que se
evidencia con esta imagen hipodensa).
La hernia transtentorial descendente central, se debe al desplazamiento del
diencefalo y el mesencfalo hacia abajo a travs de la escotadura tentorial, cuando
cuando tenemos aumento fundamentalmente de la presin supradentorial es decir que
la presin es > aqu que aqu entonces hace una herniacin transtentorial descendente
central vemos aqu es el caso tiene edema cerebral abajo el mesencfalo
abajado.. y encontramos datos interesantes ya una estiramiento y ruptura de los
vasos perforarte puede producir isquemia, produce hidrocefalia por obstruccion del
acueducto de Silvio, el acueducto de Silvio se comunica con el tercervetriculo con el
cuarto ventrculo si es una caera si yo tapo el acueducto abra flujo NO y por eso el
LCR se acumula arriba y hace hidrocefalia, aumente la presin intracraneal y el
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paciente se va a morir posiblemente si y en este caso se comprime la arteria cerebral
posterior que justamente est pasando por ah y si se comprime la arteria cerebral
posterior va a ver isquemia cerebral posterior y la arteria cerebral posterior irriga el
cerebelo el tallo cerebral el paciente se va a morir si lo mas probable, la mayora de
estos casos son tan severo que ni siquiera lo diagnosticamos llegan muertos, y tener
una resonancia como este caso es una rareza por que el paciente muere antes que tu
lo diagnostiques.
La hernia transtentorial descendente lateral es frecuente muy frecuente es el
desplazamiento del uncus del hipocampo sobre el borde libre de la tienda del cerebelo,
entonces aca tenemos el lbulo temporal este es un caso el El Alto y este sector del
lbulo temporal es el uncus del hipocampo es decir es como un ganchito porque uncus
es gancho cuando hay como este caso una edema subdural se desplaza el temporal
especficamente el uncus del hipocampo genera un efecto de masa sobre el tallo
cerebral, entonces como el uncus del hipocampo comprime al tallo cerebral genera
que el sinste4ma reticular ascendente (SRAA) se contenga y justo por aqu pasa el
tercer nervio craneal o motor ocular comn lo comprime y si se comprime se paraliza y
adems por ac esta el pednculo cerebral del mesencfalo, y todo eso condiciona un
sndrome clnico por que el pednculo cerebral del mesencfalo lleva la informacin
motora esta viniendo por aqu la informacin motora pasa por el pednculo pasa por el
tallo y va haca el otro lado si yo comprimo ese pednculo que voy a tener hemiplejia
del lado contralateral ah hablamos del famosa SINDROME DE HERNIACION
UNQUIAL que se caracteriza por tres cosas bsicas: Sindrome piramidal
contralateral, deterior del estado de conciencia y una paralisis del motor ocular comn
que enseguida lo voy a describir porque el sndrome piramidal contralateral por que la
funcin motora viene desde aqu esta queriendo pasar ac y no llega haca el otro lado
entonce el paciente en este casa si yo le estoy viendo de este lado Derecho tiene una
afeccion izquierda. Como esta comprimido el SRAA el paciente entra en un deteriorpo
de conciencia como es estupor o coma ahora entendemos porque y tiene una paralisis
del motor ocular comn tiene midriasis procresiva, ptosis palpebral ipsilateral ojo
desviado hacia a dentro inposibilidad de llevarlo hacia arriba, abajo y afuera pero
cual es el problema si el paciente esta en coma no le voy a perir que mueva los ojos
verdad que voy a encontrar ptosis palpebral EJ. Estudiante de la UPEA encontrado en
imediaciones con signos de a ver sido agredido fsicamente el tambin en estado de
ebriedad me llaman y le pongo el tubo yo no esta asegurado, por mas que el ojo esta
abierto no se esta defendiendo, por que esta en coma tenia hemiplegia del lado
izquierdo signo de enfermedad contralateral que a pasado aqu tiene ptosis palpebral,
Entonces yo sumo deteriora del estado de conciencia, hemiplejia contralateral,
ptosis palpebral como parte de la paralisis del motor ocular comn en que
pienso EN UN SINDROME DE HERNIACIN UNQUIAL, y que es lo que vamos a
tener levanto el parpado del paciente y vean encontramos el ojo desviacin hacia
afuera con midriasis como hemos dicho cuando vean anisocoria tenemos una hora
por que les digo ese dato tan fcil porque si tiene anisocoria pero nos una herniacin
uncal, fcil si ustedes ven anisocoria mndenlo de inmediato al hospital, porque
nosotros como mdicos tenemos que saber que la anisocoria es una parlisis del
motor ocular comn y asociada al estado de conciencia y sumado a la hemiplegia nos
hablan de una sndrome de herniacin uncal, CUANDO TIENE UN SINDROME DE
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HERNIACION UNCAL TIENE QUE SER RESUELTO EN LA HORA DE INMEDIATO
SINO EL PACIENTE SE MUERE.
La hernia transtentorial ascendente que es menos frecuente que la anterior que se
debe al desplazamiento del vermis cerebeloso a travs del foramen tentorial ac se ve
se mete en el tentoria hacia arriba cuando se da eso cuando ya una conpresicin que
viene desde abajo puede a ver un quiste en el cerebelo hace que en ves de ir hacia
abajo se ba hacia arriba y que pasa aqu que tenemos lamina cuadrigmina del
mesencfalo y si yo comprimo la lmina cuadrigmina del mesencfalo voy a tener
como en este caso el mesencfalo apretando ac esta comprimindose la lamina
cuadrigmina y tiene el signo de PARINAUD este paciente no mira arriba y tiene
deterior temprano de la conciencia pero tambin el acueducto de Silvio esta aqu que
comprime el paciente tiene hidrocefalia igual so0n los casos que no llegan hacerse
estudios u mueren por si yo ya se que este paciente tiene un quiste pues hay que
internarlo no lo voy a manda a casa no voy a esperar que me hay aun sndrome
transtentorial descendente.
La hernia foraminal o amigdalina, es una hernia que es un desplazamiento
amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital, y cul es el problema por delante
del bulbo raqudeo, entonces el cerebelo comprime el bulbo raqudeo y si comprime al
bulbo raqudeo comprime el sistema reticular descendente, al sistema de la respiracin
y el paciente puede tener esto clnicamente puede tener rigidez de nuca, como
comprime el espacio bradicardia, depresin de la conciencia y el sistema reticular
ascendente se lesiona y puede tener muerte sbita por paro cardiorespiratorio y
los paciente pueden adoptar esta posicin OPISTOTONOS hay una enfermedad de se
llama el SINDROME DE ARNOR CHARLY no genera una lesin tan rpida pero en
una diagnostico diferencial muy raro, porque es importante conocer esta hernia por la
mayora es YATROGENICA que quiere decir esto que la causamos los mdicos
(habla en Dr) ej. Les llego un paciente con TB y abscesos cerebrales para hacer
una puncin lumbar tiene que cumplir tres requisitos COMCENTIMIENTO
INFORMADO por el paciente o el familiar a cargo TENER TC O RM porque puede
tener un tumor, puede tener un edema un absceso o hipertensin endocrneal y
TIENE QUE TENER UN COUGULOGRANA que se NORMAL por uste4de ponen un
aguja y no coagula en paciente hace un coagulo en la columna se queda parapljico
los tres requisitos para hacer puncin lumbar entonces siempre tener los tres
requisitos (habla del Dr..) paso y el paciente estaba estuporoso le pregunto a la
residente que estn haciendo puncin lumbar y que sospechan meningitis TB le han
hecho TC y pero no llego el resultado y nosotros vimos la TC y tena un absceso una
bola gigante esperemos que no le hagan la puncin lumbar porque si yo saco LCR de
la medula tiene un vacio y me hace una hernia amigdalina o transtentorial y mientras
los otros mdicos comienzan a espirar y sacan unos 20 ml y el paciente cuando lo ve
esta en posicin de Opistotonos y lo nico que se hace traer el acta de defuncin
porque el paciente hace bradicardia paro cardiorespiratorio y se muere. No es cosa de
no hacer pero siempre con los criterios ya dicho si yo tengo un tumor grande no le
hago pues pero cuando yo lo hago es con mucha delicadeza muy poco que salga muy
lento y aguja delgada.
Cuando nosotros hablamos de la presin intracraneal tenemos la posibilidad de
monitorizar la presin intracraneal a quienes vamos a monitorizar la presin
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intracraneal a todos los paciente que tengan TCE severo tenemos que monitorizar,
para hacer diagnostico al veces tenemos dudas cuando hay un estado de cmo que
no se explica que tiene edema pero no es tan importante entonces algo la
monitorizacin de la presin intracraneal para mejora la teraputica porque hay
muchos medicamento que disminuye la presin IC para controlar aumentar o disminuir
despus de una operacin intracraneal y como se hace este es un corte del crneo se
hace un orificio y a travs de ese orificio se introduce la fibra ptica que lega dentro
del ventrculo que puede llegar en el espacio epidural o el espacio sub-dural o puede
estar dentro del propio cerebro depende del aparato que yo tenga diferencias existen
entre cada sistema.
La parenquimatosa es decir que yo pongo la aguja entro del parnquima cerebral
permite que yo puede tener una precisin de la medicin de la presin IC pero cul es
el problema yo no puedo sacar liquido si yo veo quien el paciente est empezando
aumentar la presin intracraneal yo no puedo sacar liquido.
El intraventricular que entra al ventrculo igual entro por un pequeo acceso y yo
puede al mismo tiempo de medir la presin IC y veo que a aumentado la presin IC
sacar liquido mecanismo de compensacin de esa persona yo puede hacer eso en la
UTI puede taparse si necesita muchas otras cosas que son cuidados tcnicos si
requiere manejo de cuidados mas de enfermera pero lo que yo hago eso cuando hay
posibilidad y si no lo dejo en el espacio Sub- dural
La presin IC se puede monitorizar en los llamados monitores multiparametricos que
hay en la UTIS mediante la formacin de una onda P1, P2, P3,.
La onda P1 es la onda de eyeccin sistlica
La onda P2 es la onda Tidal que es un compartido del reflejo del componente venoso
y del LCR.
La onda P3 que en la onda dicrotica del cierre de la vlvula aortica
Igual que el latido del corazn entonces yo veo la presin intracraneal en ondas, hoy
en da ya no se mide a si se medica a si como hace dos aos atrs, ahora te dan el
valor especifico 10, 20 ,15 ya no tiene que interpretar.
Puede a ver una onda plana cuando le hemos sacado el hueso y no le hemos vuelto a
poner cuando existe un drenaje junto al monitor o cuando existe aire o cuando se a
tapado en catter pero a lo que quiero llegar es a esto como vimos antes (diopo 8)
normal volumen normal de ICP onda de pi normal, cuando empieza a subir y estamos
en un estado de compensacin la onda tiene este trazo (como torres de castillo
parados), pero ya cuando la presin IC a superado los valores que son considerados
aceptables el una onda tan alta incluso pierde una de las ondas y parece solo dos
picos eso es la forma de interpretar los aparatos que en Bolivia si hay recin va a
llegar los aparatos que te dan la medicin exacta entonces se puede medir la presin
IC si (Dr. Ancdota de los aparatos) ver lo principal es la clnica.