hiperglicemia neo

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 54, N.o 5, 2001 431

EDITORIAL

Hiperglucemia en el recin nacido prematuroR. Closa Monasterolo y J. Carretero Belln

Unidad de Neonatologa. Hospital Universitari Joan XXIII. Facultat de Medicina i Ciencias de la Salut. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.

(An Esp Pediatr 2001; 54: 431-434)

Existen dos grandes causas de hiperglucemia en el re-cin nacido: la prematuridad y, mucho menos frecuente,la diabetes mellitus neonatal transitoria o permanente,por una situacin de hipoinsulinismo o resistencia a la in-sulina. En relacin con esta ltima causa, el lector puedeconsultar los artculos que se publican en este nmero deANALES ESPAOLES DE PEDIATRA.

Vanse las pginas 497-505

La hiperglucemia del prematuro es, sin duda, la altera-cin metablica ms frecuente del perodo neonatal, y esconsecuencia de una mala regulacin de la glucosa ex-gena y/o de algunos de los tratamientos usados habitual-mente en estos pacientes. A medida que asistimos a re-cin nacidos ms inmaduros constituye un hallazgo casicotidiano.

Como pediatras neonatlogos que cada da y con msfrecuencia nos enfrentamos a este problema, aprovecha-mos la posibilidad de escribir esta editorial para intentarresponder, segn los conocimientos actuales, a las pre-guntas que nos formulamos a diario y cuya respuestapueden ayudar en el cuidado de estos pacientes.

Cules son los requerimientos de glucosa en los prematuros?

Intentar responder a esta pregunta parece de vital im-portancia, ya que la glucosa es crtica para aportar ener-ga al cerebro del prematuro, cuyos requerimientos sonmayores cuando ms inmaduro es1. La medida real de laproduccin de glucosa heptica es, en condiciones basa-les, una buena estimacin de los requerimientos2. Por ra-zones ticas obvias, la produccin endgena de glucosano puede ser medida en condiciones basales en los pre-

maturos, ya que requiere tiempos prolongados de ayunoy hoy todava es un valor desconocido.

Diferentes grupos de investigadores han intentado es-tudiar la produccin a travs de distintas metodologas:perfusin continua de glucosa en dosis crecientes; dife-rentes concentraciones plasmticas de glucosa y median-te diferentes concentraciones plasmticas de insulina3.A pesar de las diferencias en peso, semanas de gestacin,concentracin de glucosa, ritmo de perfusin, etc., delos diferentes estudios, existe acuerdo general en que losgrandes prematuros son capaces de reducir la produccinendgena de glucosa cuando reciben perfusin de gluco-sa y que esta reduccin es an ms incompleta cuandoms inmaduro es el prematuro, lo que indica que los re-querimientos en estas circunstancias son superiores4.

As, considerando estos resultados, la produccin deglucosa estimada probablemente infravalore el grado ver-dadero de produccin de glucosa, que podra situarse en-tre 6 y 10 mg/kg/min, dependiendo de la inmadurez3.

Cul es la cifra de glucemia normal en el prematuro?

Con los conocimientos actuales no podemos estar se-guros de la cifra normal en todos los prematuros. Paraacercarnos a este valor debemos referirnos a estudios rea-lizados intratero por cordocentesis5 o en sangre de cor-dn6 inmediatamente al nacimiento, ya que posterior-mente los valores se encuentran condicionados por lasdiferentes y necesarias formas de manejo, tratamiento ysituaciones patolgicas (perfusin y/o absorcin intesti-nal, lpidos parenterales, hipotermia, dificultad respirato-ria, asfixia, infeccin, etc.). Segn estos estudios, puedepensarse que los valores normales en sangre se sitan en-tre 3 y 6 mmol/l (54 a 108 mg/dl) en prematuros menoresde 28 semanas de gestacin, teniendo en cuenta que losvalores plasmticos son el 18% ms elevados7.

Correspondencia: Dr. R. Closa Monasterolo.Unidad de Neonatologa. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. Dr. Mallafr Guasch, 4. 43007 Tarragona.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en febrero de 2001.Aceptado para su publicacin en febrero de 2001.

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EDITORIAL. R. Closa Monasterolo y J. Carretero Belln

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Cules son los valores de glucemia que definen la hiperglucemia en el prematuro?

Aunque la definicin de hiperglucemia no es clara enel prematuro, estadsticamente puede considerarse cuan-do los valores de glucosa en sangre son superiores oiguales a 125 mg/dl o en plasma superiores o iguales a150 mg/dl3,8. Este valor de glucemia est relacionado conel umbral renal de la glucosa a partir del cual apareceglucosuria en los prematuros9.

Esta definicin estadstica no tiene en cuenta variablesbiolgicas u otras enfermedades que pueden alterar larespuesta del neonato a la glucosa exgena8.

Cul es la frecuencia de la hiperglucemia en el prematuro?

La incidencia de hiperglucemia est relacionada con elpeso al nacimiento, la cantidad de glucosa intravenosaperfundida y el grado de estrs. El riesgo de hipergluce-mia es 18 veces mayor en prematuros menores de 1.000 gque en los de ms de 2.000 g, presentando hasta el 86%de ellos glucemias plasmticas superiores a 125 mg/dl yel 72 % glucemias sanguneas superiores a 300 mg/dl10.Esta incidencia contrasta con la del recin nacido a tr-mino, que es inferior al 5%11.

El peso es determinante con relacin a la presencia de hi-perglucemia. Se ha descrito que el promedio de las con-centraciones plasmticas de glucosa en los prematuros na-cidos con pesos entre 500 y 599 g es de 218 mg/dl, mientrasque en los de 900 a 999 g el promedio es de 124 mg/dl12.

Qu consecuencias puede tener la hiperglucemiaen el prematuro?

La hiperglucemia causa diuresis osmtica, deshidrata-cin y prdida de peso. Probablemente, la consecuenciams temible de la hiperglucemia sea el aumento de laosmolaridad y la contraccin del espacio intracelular, so-bre todo del cerebro de los de ms bajo peso, con el ries-go potencial de hemorragia.

Varios estudios han intentado demostrar un incrementode la mortalidad y un aumento de hemorragia intraventri-cular y dficit neurolgicos posteriores graves1,10,13. La-mentablemente no se ha evaluado la hiperglucemia comovariable independiente sin tener en cuenta los factoresdistorsionantes, como el estrs producido por las dife-rentes situaciones propias de su inmadurez. Probable-mente, el efecto sea dependiente de concentraciones san-guneas diferentes segn el grado de inmadurez y,aunque no se sabe, resulta razonable pensar que hiper-glucemias intensas (superiores a 400 mg/dl) pueden oca-sionar hemorragias en el sistema nervioso central (SNC)14.

Cul es el mecanismo fisiopatolgico de la hiperglucemia?

No siempre es el mismo y depende del factor etiolgi-co. En general, deben considerarse las cifras altas de glu-

cemia en prematuros como un indicador de problemasclnicos no relacionados primariamente con el metabolis-mo de la glucosa: perfusin intravenosa de lpidos con osin aminocidos que produce una reduccin del uso deglucosa; drogas como la cafena, dexametasona y dopa-mina; enfermedades sistmicas graves y recin nacidossometidos a induccin anestsica y procedimientos qui-rrgicos que actan como factores estresantes producien-do una elevacin de los valores circulantes de cortisol,glucagn y catecolaminas. Una vez descartados estos fac-tores conocidos, hay que considerar que la causa de la hi-perglucemia pueda ser un incremento de la produccinde glucosa o una disminucin de su uso.

En los prematuros de menos de 1.000 g, la produccinde glucosa heptica no se suprime durante la perfusin deglucosa ni de insulina intravenosa3,15, situacin que se con-sigue al aumentar la maduracin16. Hay una produccinpersistente de glucosa (superior a 1 mg/kg/min) durante laperfusin de glucosa intravenosa a un ritmo similar o lige-ramente superior al ritmo de produccin de glucosa basalen el recin nacido a trmino (4-7 mg/kg/min). Por el con-trario, en adultos la produccin de glucosa puede sersuprimida con perfusin de glucosa a ritmo igual o lige-ramente mayor que el ritmo de produccin endgena(2-3 mg/kg/min)12.

En el recin nacido pretrmino, por lo tanto, la falta derespuesta heptica y la disminucin de la respuesta de laclula b-pancretica explican la predisposicin a las hi-perglucemias. Esto podra relacionarse con los transpor-tadores de glucosa (GLUT). Hay 7 isoformas de GLUTcon diferente afinidad y distribucin en el organismo ycuya distribucin tambin depende de la maduracin12,16.Hay predominio de GLUT-1 en el feto y en el recin na-cido prematuro, que se encuentra virtualmente en todoslos tejidos, tiene alta afinidad por la glucosa y puede atra-vesar fcilmente la barrera hematoenceflica3,17. Estetransportador es crucial para alcanzar los requerimientosaltos de glucosa por parte del cerebro durante la vida fe-tal e inmediatamente al nacimiento de los prematuros. ElGLUT-2 (que es un transportador de baja afinidad por laglucosa que se encuentra en la clula heptica y pan-cretica), el GLUT-3 (responsable de la entrada de gluco-sa a la neurona) y el GLUT-4 (isoforma que se encuentraen tejido adiposo, msculo esqueltico y cardaco, conmoderada afinidad por la glucosa), aumentan despusdel nacimiento3. Esta disminucin de la expresin deGLUT-2 en los prematuros limita la sensibilidad y la faltade respuesta del hepatocito al aumento de las concentra-ciones de glucosa e insulina durante la hiperglucemia18.

Los prematuros tienen pocos GLUT-4 comparado conel adulto, lo que produce una disminucin de la sensibi-lidad perifrica a la insulina. Como consecuencia, se pro-duce una disminucin de la captacin de glucosa perif-rica en msculo esqueltico y cardaco19. Por lo tanto,ante moderados incrementos en la concentracin de in-


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sulina plasmtica la utilizacin de glucosa perifrica noaumenta de manera significativa, lo que requiere la per-fusin exgena de insulina de 6 a 10 veces la concentra-cin basal12.

Cules son las opciones teraputicas?Las opciones son tratamiento de la enfermedad subya-

cente que probablemente motiva la hiperglucemia, re-duccin del aporte de glucosa y la administracin de in-sulina.

El tratamiento y, ms an, la prevencin del procesosubyacente (asfixia, hipotermia, dificultad respiratoria, in-feccin, etc.) es bsico en el tratamiento de la hiperglu-cemia.

La velocidad de administracin de glucosa en mg/kg/mines uno de los factores principales de hiperglucemia en losgrandes prematuros, sobre todo cuando se aade la ad-ministracin de lpidos por va parenteral. La reduccindel aporte de glucosa exgena es una prctica habitual yconstitua el tratamiento de eleccin aos atrs20. Esta op-cin disminuye el aporte calrico, en algunos casos has-ta lmites peligrosos para el desarrollo futuro de estos pre-maturos, teniendo en cuenta el momento de crecimientorpido, sobre todo del SNC. Creemos que esta forma detratamiento puede ser til en casos transitorios y en lasprimeras 24-48 h de vida.

Creemos que es necesario tratar de mantener un apor-te de glucosa entre 6 y 10 mg/kg/min y si la hipergluce-mia persiste y la concentracin plasmtica es superior a250 mg/dl, se debe iniciar insulina intravenosa en perfu-sin continua12. sta incrementa de forma eficaz la to-lerancia a la glucosa intravenosa perfundida y facilita elincremento ponderal en grandes prematuros hipergluc-micos21-23. Otros estudios slo demuestran mejora en latolerancia a la glucosa, pero no observan ningn impac-to en el aporte de energa o peso24. La capacidad de res-puesta frente a la perfusin continua de insulina consti-tuye una prueba ms de que los prematuros puedenprecisar relaciones insulina/glucosa mayores, pero queson capaces de responder frente a dosis mayores. La per-fusin de insulina en dosis de 2-4 mU/kg/min incremen-ta de manera significativa el uso perifrico de glucosa(mejor que si se utilizan dosis bajas de 0,5-1 mU/kg/min)18.

Para el tratamiento prolongado de la hiperglucemia,una pauta til de tratamiento con perfusin continua deinsulina es comenzar con una dosis de 1 mU/kg/min quepuede ser incrementada gradualmente a 2 mU/kg/min se-gn necesidades3. Es conveniente iniciar la perfusin endosis bajas para probar la sensibilidad individual.

La perfusin debe hacerse con suero salino mezcladocon albumina al 1% para prevenir la adherencia al plsti-co de las jeringas24.

Si bien cifras de glucemia de 250 mg/dl o superioresson indicativas de iniciar tratamiento con insulina, el ob-jetivo del tratamiento debe ser mantener valores normales

de glucemia (100-150 mg/kg/dl), ya que glucemias supe-riores a 150 mg/dl por perodos prolongados en estosmomentos del desarrollo alteran la programacin de lossensores de glucosa de diferentes rganos, en particulardel pncreas, que se produce en etapas tempranas deldesarrollo25 y aumentar el riesgo futuro de diabetes25,26.

En conclusin, creemos que en los prematuros siempredebera mantenerse un aporte adecuado de glucosa (6 a10 mg/kg/min) para asegurar un buen desarrollo cere-bral. Este aporte ocasiona, en los extremadamente pre-maturos, hiperglucemias en algn momento de su desa-rrollo que debemos acostumbrarnos a tratar con insulina.

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