HIPERGLICEMIA y ENVEJECIMIENTODr. Julio Injoque Mandujano*

Es un hecho de observación que el 80% de los diabéticos están sobre la edad de 45afios.(1) Por otro lado, la diabetes es 10veces más frecuente después de los 45 afios,que antes;es 2 a 3 veces más frecuente después de los 55 afios,que entre los 45 a 54 afios. Hay pues, unaneta prevalencia de la diabetes mellitus en la tercera edad (2). La Prevalencia de la diabetesvaría entre menos de un 2% en los nifios,hasta I de cada 6 personas a la edad de 65 y una decada 4 personas sobre los 85 años de edad. (3)

Hay una gradual y continua declinación de la tolerancia a la glucosa, sea oral ointravenosa, con la edad. (4). Davidson revisa la literatura inglesa y encuentra que la glicemia,a la hora se incrementa en un promedio de 9 mgr. por década de vida ya las 2 horas en 5 mlgr.por década. (5).

Davidson revisó 2 reportes, que mostraban que durante la prueba de tolerancia a laglucosa endovenosa, la tasa K (desaparición por minuto de glucosa por ciento) declinaalrededor de 0.15 a 0.20 por década de vida. El test de tolerancia a la Tolbutamida (5,6) y eltest de tolerancia a la glucosa oral con corticosa (6) también muestran el deterioro delmetabolismo de la glucosa con la edad. Pero, sorprendentemente la concentración de glucosaen ayunas no cambia o lo hace solo minimamente (1 mlgr. por di por década).

Estas pruebas de tolerancia a la glucosa, anormales si las comparamos con lospatrones de la población joven, no es áun posible definir, si son una verdadera DiabetesMellitus o si muestran simplemente la fisiología del envejecimiento. Pero si fuera cierta estaúltima aserción, debemos tener en cuenta que la glicemia está relacionada per se a ateroscle-rosis, espesamiento de la menbrana basal, enfermedad microvascular y otros hecho de ladiabetes. (7) En consecuencia, debe demostrarse que esta hiperglicemia ralacionada a la edad,causa una incremento en la morbi-mortabilidad para considerarla patológica y los datos pararesolver este problema, aún no están disponibles.

El diagnóstico de D.M. es difícil en cualquier edad, cuando no hay sintomatología quelo apoye, cuando los valores de glicemia son el único criterio de anormalidad. The NationalDiabetes Data Group of the National Institutes of Health (8) da los siguientes parámetros paraconsiderar anormal la prueba de tolerancia a la glucosa, la glicemia en ayunas mayor de liSmlgr/dl.; uno o más de los valores de glicemia de la 1/2 - 1 -ó 1 1/2 hora mayores de 200 mlgr.y el valor de 2 horas entre 140 y 200 mlgr./dl.

Según Berger (1) una glicemia de 150 mlgr/dl. 2 horas después de la ingesta de 50 gr.

de glucosa debe ser considerada como D.M. Los valores que él considera normales, se ponenen el siguiente cuadro:

* Profesor de Medicina Clínica (r) de la U. Cayetano Heredia.Ex-Profesor de Clinica Médica en la U. Nacional Mayor de San Marcos.

Jefe de la División de Medicina (r) del Hospital Central de la Sanidad de la Policía Nacional.

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Desde un punto de vista práctico, cuando el Paciente es obeso, con manifestacionesarterioscleróticas avanzadas y con una glucosa en ayunas menor de 140 mlgr/dl y sin lossíntomas clásicos de diabetes, debe hacerse una prueba de tolerancia.

MECANISMOS COMPROMETIDOS EN LA HIPERGLICEMIA DEL ANCIANO.Hay 3 niveles en los cuales pueden residir las diferencias en el metabolismo

hidrocarbonado, entre los ancianos y los jóvenes. (1) La absorción a nivel intestinal. (2)Cambios en la secreción de insulina y (3) Sensibilidad tisular a la insulina.1) La mayoría de los estudios muestran una respuesta de insulina normal a la glucosa oral y,

en consecuencia, elimina la contribución de anormalidades gastrointestinales a la respuestainsulínica. (1) (6)

2) Solamente un estudio (8) ha mostrado el incremento de la pro-insulina, biológicamentemenos activa en la respuesta a la sobrecarga de glucosa. Por otro lado, el páncreas tienecambios definidos con la edad. Después de los 70 ai'lossu peso decrece de 60 a 40 gr. yaúnmenos después de los 80 ai'los.(9). Los estudios ecográficos han demostrado en los ai'losrecientes, la disminución del diámetro antero-posterior, mientras que la ecogenicidad delparénquima se incrementa. (10) (11). Los estudios post morten mostraron un incrementoen le diámetro ductal (12).

Histológicamente se encuentra (a) ectasia ductal asociada con hiperplasia epitelial y(b) fibrosis intralobular y más raramente perilobular, que pueden llegar a la atrofia de laglándula. Es la pancreatitis idiopática senil. Estos cambios anatómicos pueden disminuir lasecreción de insulina, así como producen disminución en la secreción externa de la glándula.(13) (12).

3) La sensibilidad tisular a la insulina es también controvertida. La pérdida de masa muscular,con aumento relativo de la grasa corporal, manteniendo un peso corporal más o menosconstante; la falta de actividad física, cambios en los hábitos nutricionales con posiblescambios en la ingesta de C.H. son factores bien conocidos que decrecen la sensibilidad ala insulina y que están presentes en el anciano. El mecanismo de decrecimiento de lasensibilidad a la insulina, puramente relacionado a la edad, no ha sido aún definitivamenteaclarado. Puede haber un reducido número de receptores tisulares o puede haber cambiospost receptor. La ligazón de la insulina a los tejidos no está aún bien estudiada. (1)

ASPECTOS CLINICOSEn general se encuentra dos tipos de diabéticos en la ancianidad:

1) El diabético antiguo que viene arrastrando su enfermedad por largo tiempo y que ha sido

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Edad (años) 20/29 40/49 SO/59 60/69 70Y más

Glicemiamlgr. %Ayunas 90/120 90/120 90/120 90/120 90/12060 mino 145/170 165/200 185/215 195/230 195/230120 " 105/125 105/125 105/125 105/135 130/60180 " 80/95 80/95 80/95 80/95 80/95

tratado por insulina. Es una diabetes juvenil o de la cuarentena, que tiene 20 a 30 años dediabético y en el cual casi infaltablemente habrá complicaciones de micro y macroangiopatía.La retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabéticas, son la regla. Puede haber presentadoepisodios de acidosis y probablemte de hipoglicemia.

2) El diabético reciente, que comienza a los 65 años o más, que es diabetes tipo n, no insulino-dependiente por lo común obeso, con un grado mediano o leve de gravedad en suenfermedad. (14) Su sintomatología es poco ruidosa y muchos cursan asintomáticos ypueden ser descubiertos en un examen de rutina, en un chequeo. Las hiperglicemias sonmoderadas y la cetosis con acidosis metabólica es rara. Cuando se produce, no se debe tantoa transgresiones dietéticas u omisiones terapéuticas, como a infecciones intercurrentes, delas cuales las más frecuentes son broncopulmonares o urinarias. Las reacciones hipoglucé-micas son también raras y poco acentuadas.

La microangiopatía también está presente en este grupo, pero los típicos procesosdegenerativos que ésta condiciona (retinopatía, nefropatía y neuropatía) rara vez alcanzan atener gran importancia, como en el grupo anterior.

Hay también en estos casos tendencia a hiperglicemias moderadas con escasaglicosuria, debido a la declinación de la tasa de filtración glomerular que produce la elevacióndel umbral para la eliminación de la glucosa. En estas condiciones una infección, stress o alque va a sobrepasar con creces el alto umbral, condicionando marcada glicosuria, diuresisosmótica y hemoconcentración, lo que disminuirá aún más el filtrado glomerular. Simultánea-mente se produce una caída de la insulina, cuya causa no es clara. En estos casos más que elcoma, acidótico, se produce el como hiperosmolar no cetósico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de laD.M.enel anciano es esencialmente el mismo que en otros gruposetáreos. El proceso por el cual se llega a la conclusión de tratar al diabético con dieta,antidiabéticos orales o insulina, es también esencialmente el mismo que en otros gruposestáreos. Hay una acumulativa evidencia, que un buen control metabólico disminuye o alejala microangiopatía. Como en todo diabético, y quizá más en el anciano, que tiene hábitos devida más arraigados, es necesaria una educación en diabetes sobre insulinas y sus métodos deinyección, control de glicosuria, dieta yotras instrucciones generales, de modo que el pacientetenga un buen conocimiento de la enfermedad y colabore al tratamiento. Los aparatos ymétodos de auto control de glicemia, son un gran avance en el manejo del diabético que tieneque usar insulina, pero sus costos están fuera del alcance de la mayoría de los diabéticosperuanos.

Hay tres pilares para elbuen tratamiento de la D.M. 1)Condiciones generales devida.2) Dieta y 3) Agentes hipoglicemiantes. (15)1) a- El cuidado de los pies es especialmente importante en los diabéticos, sobre todo en el

diabético anciano, quetienedisminuído el flujo sanguíneo periférico, por el compromisoaterosclerotico de los grandes vasos, al cual se añade la microangiopatía con neuropatíapropias de la diabetes, lo cual provee un marco perfecto para el desarrollo de úlcerasinfectadas y gangrenas, que comprometen la vida. Cualquier injuria, aún las nimias,pueden ser el punto departida, pues debido a su neuropatía, el paciente puede no advertirla injuria inicial o el desarrollo de las lesiones. En consecuencia es imperativo que el

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diabético anciano esté perfectamente instruído sobre el correcto cuidado de los pies yque el médico examine los pies del paciente en cada consulta. Es muy deseable, en estecontexto el cuidado con la ayuda de un podólogo.

b. El ejercicio es un camino importante para disminuir la glicemia. Más aún un ejercicioadecuado permite aumentar el consumo calórico y puede permitir que la dieta delpaciente sea menos restringida. Aunque en el anciano el ejercicio puede estar limitadopor la enfermedad cardíaca o vascular peri,férica o aún por hábito, es importanteestimularlo a que haga el ejercicio que pueda. Caminar es excelente y si el anciano nopuede hacer largas caminatas, hay que estimularlo para hacer múltiples caminatas, ocortos recorridos. Si no tiene entrenamiento, hay que lograrlo gradualmente.

c. El diabético anciano, como todos, está sujeto a las tensiones emocionales de la vida.La depresión, la ansiedad, los sentimientos de desamparo e impotencia, pueden cambiarel grado de control. El apetito puede estar disminuído o puede darle por comer paracompensar sus angustias. El estrés emocional es en sí mismo una causa de glicemiaselevadas. Uno debe tratar al paciente y no solamente a sus glicemias. Dejar que elpaciente hable y descubrir qué lo trastorna, puede evitar hacer cambios en el régimenterapéutico, lo cual podría ser perjudicial cuando la condición psíquica mejora.

d. Las infecciones urinarias en el diabético anciano son frecuentes y también asintomá-ticas. Es conveniente hacer exámenes de orina y aún urocultivos cada 6 meses. Lainfección urinaria trastorna el control de la diabetes y puede ser el punto de partida deuna sepsis. Si las investigaciones fallan en revelar una causa anatómica corregible paraestas infecciones recurrentes, después de controlar el episodio con el antibióticoadecuado, de acuerdo a antibiograma, hay que mantener una antibioterapia preventiva,con pequeñas dosis de un quimioterápico.

e. Otro problema mayor del anciano diabético es la pérdida de visión. Las cataratas, elglaucoma y laretinopatía, son las principales causas que son inducidas oempeoradas porla diabetes y la hace la principal causa de ceguera en la ancianidad. Debe hacerse uncontrol oftalmológico anual si no tienen problemas oftalmológicos y más frecuente si lotienen. Un tratamiento temprano del glaucoma y la laser-terapia de la retinopatía,previenen la ceguera.

f. El dolor de la neuropatía diabética es un problema mayor. Típicamente es dolorsevero, lancinante e intermitente que lo despierta del sueño y que solo se alivia bajandode la cama y caminando. Los analgésicos narcóticos o de acción central, dados almomento de acostarse permiten tener algunas horas de sueño ininterrumpido. El dolorpuede despertarlo a pesar del uso de estos analgésicos y si bajan de la cama puedenpresentar confusión o vértigo por efecto de la droga. Esta puede empeorar unahipotensión ortostática común en este tipo de pacientes. Las vitaminas tipo ampolletasde Bl2 y Bl Y B6no tienen efectos mayor que el de placebo.

Felizmente el dolor de esta neuropatía tiene un límite en el tiempo, y cuando laenfermedad progresa, desaparece. En esta etapa el paciente pierde también la sensibi-lidad profunda y, en consecuencia el sentido de posición, tendiendo a caerse con

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facilidad. Algunos pacientes al no tener conciencia de donde están sus pies, tropiezanuno con el otro. Zapatos especiales, tipo botín, pueden darle estabilidad al tobillo ymantenerlos caminando.

2) Dieta.En lo posible debe adaptarse a los hábitos alimenticios que el paciente ha mantenido

durante su ya larga vida. No hacerla así es exponerse a que el paciente no la cumpla.'Además la dieta tiene con frecuenciaotras restricciones, como restricción de sodio, bajaen colesterol, baja en grasas animales (saturadas) con bajo contenido calórico, ademásde baja en CH que es lo que el diabético necesita. Esta multiplicidad de necesidaddietéticas, crea evidentes problemas en su prescripción. Pero cualquiera que sea la dieta,debe proveer una adecuada nutrición.

La mayoría de los diabéticos ancianos requieren entre 1000 a 1500 calorías diariaspara mantener su peso corporal en nivel de delgadez adecuada a su diabetes y saludgeneral. Si el paciente es muy activo, muy alto sin ser obeso o de tendencia catabólica,esta cantidad debe incrementarse. Si es muy sedentario, pequeño u obeso, la cantidadserá proporcionalmente disminuída. En todo caso, el control de peso indicará los ajustesdietéticos que haya que hacer. (16)

La dieta debe ser prescrita y discutida con el paciente y la persona que le cocine,adecuándose en lo posible a los horarios y gusto del paciente. La ingesta proteica debeestar entre 0.5 a 0.75 gr. por Kg. por día Los alimentos que no deba comer debe serespecíficamente eliminados. Debe agregarse CH en aquellos momentos dictados por laactividad del paciente y las características de su terapia hipoglicemiante. Las grasas debemantenerselas bajas (alrededord~ 50 gr. por día). Leche y queso, son una fuente y el restode las necesidades debe ser cubierto con grasas insaturadas.

3) Agentes hipoglicemiantes.

Si los niveles de glicemia del paciente no pueden ser controlados por la dieta y laregulación de las actividades del paciente o si las glicemias son tan altas, que deban serbajadas, más rápido que lo que se lograría con dieta sola, el paciente debe ser colocadoen terapia hipoglicemiante.

Hay tres tipos de agentes hipoglicemiante: las insulinas, las sulfonilureas y lasbiguamidas.

a-las sulfonilureas son generalmente la droga de elección. Actúan incrementando lasecreción de insulina por el páncreas, probablemente por el incremento de nivel demonofosfato de adenosina cíclica en las células beta. La droga de elección en el ancianoes la Tolbutamida, cuyo efecto dura 6-8 horas y se usa a la dosis de 500 mlgr. 2 ó 3 vecesal día, antes de las comidas. La dosis se incrementa hasta que los niveles de glicemia delpaciente sean controlados, bajando la glicemia postprandial a niveles tan cerca de lonormal cuanto seaposible, sincausar hipoglicemia. Cuando la funciónrenal del pacienteestá aceptablemente conservada, es posible usar sin peligro la clorpropamida que seelimina solo por esa vía. La duración de su acción va hasta las 36 y 48 horas y se debedar una vez al día a dosis de 250 hasta 750 mlgr. Los aumentos de dosis debe hacerseprevia cuidadosa evaluación cada 5-7 días.

b- Personalmente no uso las biguamidas y por lo demás, han sido retiradas hace años

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del mercado peruano.c- Cuando no se logra controlar la glicemia con las sulfonilureas, hay que usar

insulina. Se debe comenzar con pequeñas dosis de una insulina de acción intermedia (10a 15unidades de insulina NPH o Lenta) antes de desayuno y de la cena. Aumentar hastaque la glucosa vespertina haya bajado de 250 mlgr. Cuando éste ha sido logrado, tratarde conseguir glicemiaspostprandiales tancerca a lo normal como seaposible, añadiendopequeñas dosis de insulina regular, para decrecer las hiperglicemias matinales, vesper-tinas y nocturnas, inyectándolas antes de desayuno, almuerzo y cena. Hay que sercuidadoso para evitar hipoglicemias.

La insulina es también imprescindible, cuando el paciente tiene que ser sometido acirugía o tiene un proceso infeccioso que lo descompensa.

COMPLICACIONES

En todo diabético se instala, más o menos rápidamente una angiopatía. Se presentacomúnmente como una microangiopatía generalizada, de la cual, la más específica y caracte-rística, es la retinopatía diabética. Pero también, en una forma menos específica, se presentauna arteriosclerosis precoz, una macroangiopatía que compromete a los vasos medianos ygrandes.

En el diabético se asiste al compromiso de los pequeños vasos, en los que se produceel espesamiento de la membrana basal. se ha estudiado este proceso en los capilares de la piely las encías. Hasta ahora no existe consenso de si es la hiperglicemia la única causa. No se ha

demostrado que esta alteración proceda al trastorno metabólico. En cuanto a la macroangio-patía aterosclerótica, está bien establecido que uno de los factores de riesgo es la diabetes, puesque junto al trastorno metabólico, hay un aumento de colesterol a expensas del LDL colestero!.También aumentan los triglicéridos.

RETINOPA TIA DIABETICAEn el diabético anciano, es generalmente de carácter mixto. AlIado de las lesiones

de lamicroangiopatía, hay lasdebidas a hipertensión arterial yarteriosclerosis. De unamanerageneral se puede afirmar que después de una evolución de 15 años de la diabetes, el ataqueretiniano seproduce enel 50%de los casos. Es unaretinopatía proliferante, con cambiosgravesa nivel de venas y capilares, una proliferación de neovasos y de tejido glial. Esta situación secomplica de hemorragias. La vista disminuye progresivamente y si no se trata, termina enceguera. En la actualidad los rayos Laser logran dctcnerla.

ANGIOPA TIA PERIFERICA

El ataque vascular periférico es frecuente en los diabéticos y se presenta como unaaterosclerosis que afecta a los vasos medianos y pequeños y son la poplítea y otros vasosdistaleslos comprometidos, mientras en el nodiabético la arteriosclerosis es fundamentalmen-te a nivel de la ilíaca y la femoral. Como la alteración vascular coincide con el ataqueneurológico, muchas veces no existe el síntoma de la claudicación intermitente. Es a menudoun foco necrótico a nivel del dedo gordo lo primero que llama la atención. Hay signos deisquemiaperiférica yno sepalpa pulsos pedio y tibia!.La oscilometría revela el ataque vascular

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difuse. La radiografía pone en evidencia el compromiso óseo. La evolución a la gangrena esla etapa avanzada, que obliga a amputación al principio de uno de dos dedos y luego más lata.

NEUROPATIA DIABETICASe manifiesta sea por un ataque a la médula y nervios periféricos, sea por el ataque

al sistema nervioso vegetativo.En el ataque a la médula espinal y los nervios periféricos, hay simetría y predominio

de compromiso sensitivo. La sintomatología empieza con parestesias y dolores sobre todonocturnos. Los ret1ejososteotendinosos desparecen. El ataque motriz es muchomás moderadoy rara vez es importante.

NEUROPATIA VISCERALEs el compromiso del sistema nervioso vegetativo, produciendo una gastroparesia y

la enteropatía que puede acompañarse de diarreas, a veces incoercibles o de la diarrea debidaa la malabsorción. Las disfuciones vesicales y la impotencia sexual forman parte del cuadro.En fin, hay todos los signos de una distonía neurovegetativa, con taquicardia, trastornostensionales y en particular hipotensión ortostática.

La causa de la neuropatía está en relación con la alteración de los "vasos nervorum ",pero parece posible que la diabetes trde aparejada igualmente un trastorno metabólico delnervio, en relación con una mala utilización de la glucosa.

NEFROPATIA DIABETICA

El espesamiento de las membranas de los capilares glomerulares que puede conducira la hialinización glomerular, produce una forma particular de gloméruloesclerosis conocidacomo Sindrome de Kimmestiel-Wilson. Se llega a .esta situación después de una largaevoluciónde 15a 20 años de diabetes yse acompañacomo reglade unaretinopatía, pues ambastienen el mismo mecanismo.

El sindrome de Kimmestiel-Wilson se presenta como una nefrosis con albuminuriay edema,a veces hipertensión arterial, moderada retención nitrogenada e hipercolesterolemia.La evolución a la insuficiencia renal suele ser lenta.

Al lado del Kimmestiel-Wilson puede haber una nefroesclerosis en relación ahipertensión arterial; pielonefritis a repetición que puede llevar a una necrosis papilar.

ARTERIOSCLEROSISLos factores de riesgo están aumentados: la hipertensión arterial es frecuente, la

obesidad es también frecuente, hay una hiper-dislipidemia. Es así frecuente, que se produzcauna infarto del miocardio o un accidente cerebro-vascular.

HIPOGLICEMIAEs siempre yatrogénica. El uso de hipoglicemiantes orales y más aún el uso de

insulina, traen aparejados la posibilidad de episodios hipoglicémicos. Las crisis hipoglicémi-cas llegan hasta el coma sólo en casos extremos. Ahora que el monitoreo de la glicemia por elpropio paciente está de moda en los países adelantados, se ha precisado que puede haber

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episodios de hipoglicemia moderada durante el día, pero sobre todo alrededor de las 3 amoSi la hipoglicemia, especialmente cuando es acentuada, no es rápidamente corregida,

produce un deterioro definitivo de las células nerviosas. El problema presenta una particulargravedad en el anciano, que tiene ya problemas más o menos importantes de irrigacióncerebral.

Las hipoglicemias son más frecuentes en el anciano y a éste colabora el déficit dememoria, que hace repetir el medicamento que creía no haber tomado. No hay que olvidar queel ejercicio físico, que debe ser imprescindible en el diabético, produce una disminución de laglucosa y debe prevenirse tomando cierta cantidad de.C.H. antes de hacerlo. También lamedicación concomitante puede prolongar el efecto hipoglicemianre y la misma insuficienciarenal puede ser un factor en la prolongación del efecto hipoglicemiante (Clorpropamida).

Es extremadamente difícil fijar la tasa de hipoglicemia que resulta peligrosa. Engeneral, los pacientes sienten malestar con cifras de40 a 50 mlgr/dl. En otros casos parece quela velocidad de la caída de la glicemia, puede tener gran importancia.

Las I\ipogtkemias importantes, producen una descarga simpática, que en tos ancia-nos reviste una particular gravedad. Se produce una vasoconstricción generalizada, taquicar-dia, puede producirse taquiarritrnias ectópicas y también una isquemia del miocardio, quepuede producir un infarto. La muerte súbita no es infrecuente.

y en cuanto al cerebro, hay una sensibilización del mismo a la acción de la isquemia,una baja del umbral para las convulsiones y un dafio cerebral directo, que puede ocasionar lamuerte.

El tratamiento consiste en el aporte inmediato de glqcosa y en la hipoglicemiaacentuada, una inyección de glucagón, producto que desgraciadamente no se consigue en elmercado peruano. El signo premonitorio es la transpiración y, apenas ésta se produzca, debeingerirse azúcar o jugo de naranja azucarado, que controla rápidamente el problema.

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