hipercoagulables

Estados Hipercoagulables

Dra. Diana Herrera R3MI

DefiniciónAdquiridos: grupo heterogéneo donde el riesgo

de trombosis es mayor que en la población en general.

Genéticos: grupo donde existen factores que se combinan y producen riesgo intrínseco de trombosis.

Etiología

Pérdida de la función de las vías de anticoagulación.

Aumento de función de vías procoagulantes.

Factores de Riesgo Historia previa de trombosis

Obesidad

Embarazo

Cáncer y QT

Enfermedades Mieloproliferativas

Cirugía

Medicamentos

Congénitos o PrimariosDeficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Proteína CDeficiencia de Proteína S Factor V LEIDEN/Resistencia PC activadaSíndrome Antifosfolípidos Primario

Mutación FII G 20210AMutación C46T del gen del factor XII: Enfermedad de

Hageman Mutación del factor V de Cambridge, Hong Kong y V

HR2.Disfibrinogenemia.

Síndrome de la plaqueta pegajosa.

Adquiridos o SecundariosHiperhomocisteinemia Anticuerpos antifosfolípido.Anticuerpos anticardiolipina.Anticoagulante lúpico.Síndromes mieloproliferativos.Síndrome de Trousseau

EII, cirugía, S. Nefrótico, Hiperlipidemia, neoplasias, embarazo, ACO, anemia de células falciformes.

PTT

Adquiridos

Los síndromes de hipercoagulabilidad secundaria pueden ser clasificados en anormalidades de las plaquetas, de la coagulación, de la fibrinólisis y de los vasos sanguíneos.

Arterial and venous VenousHomocystinuria Factor V Leiden mutation

Hyperhomocystinemia Prothrombin G20210A

Dysfibrinogenemia Protein C & Protein S deficiency

Antithrombin deficiency

Elevated Factor VIII activity

Congénitos

Adquiridos

Arterial and venous VenousMalignancy Age

Antiphospholipid antibodies syndrome

Previous thrombosis

Hormonal therapy (CCP) Immobilization

Polycythemia vera Major surgery

Essential thrombocythemia Pregnancy & Puerperium

Hyperhomocystinemia Hospitalization

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

Activated Protein C

British Society for Haematology:Tromboembolismo venoso antes de la edad de 40 a

45 añosTrombosis venosa o tromboflebitis recurrenteTrombosis en sitios inusuales, venas mesentéricas o

las venas cerebralesTrombosis neonatal inexplicableTrombosis arterial antes de la edad de 30 añosPacientes con una clara historia familiar de

trombosisPacientes con aborto recurrenteResistencia a terapia convencional

Evaluación por laboratorio

Determinación de Antitrombina III

Funcional y Protéica

Determinación de la Proteína C

Funcional y Protéica

Determinación de la Proteína S

Funcional e Inmunológica

Tiempo de Trombina y Reptilasa

Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina

Determinación del Anticoagulante Lúpico

Deficiencia de Antitrombina III

F IX, X, XI y XII.

Autosómico Dominante

0.2% población general

0.5% a 7.5% de pacientes con Tromboembolismo

2 tipos: Deficit cuantitativo y Deficit cualitativo Disminución de función en 50%

La forma adquirida: heparina, síndrome nefrótico, ACOs, estrógenos, insuficiencia hepática, CID.

D. ATB IIITVP, embolismo pulmonar, trombosis

mesentérica y venas cerebrales.

DX: Niveles ATB III, < 25 a 60%

TX: Asintomáticos: TX sólo si evento procoagulante.Danazol: puede aumentar concentración en

plasma

Deficiencia Proteína C Actúa con proteína S: inactivan Va y VIIIa

Herencia Autosómica Dominante

3.2% de población

2 Tipos: Cualitativo y Cuantitativo

Se asocia a necrosis cutánea al iniciar tx con Warfarina

Homocigoto: Púrpura Neonatal Fulminante

Deficiencia Proteína CTrombosis, 40 a 50 años

TVP recidivante

Trombosis en puerperio

Deficiencia Proteína SCofactor proteína C

Herencia Autosomica dominante

7.3% población

Proteína S libre, actúa como cofactor

El estado hipercoagulable se presenta con < 50% de proteína total

3 tipos:Déficit Total: libre y funcionalDéficit Funcional: resistencia a Proteína C activadaDéficit Libre: con Proteína C total normal

Deficiencia Proteína STrombosis de 30 a 50 años

TVP recidivante

Trombosis en puerperio

DisfibronogenemiasHerencia Autosomica Dominante

Trombosis o Hemorragia

Tiempo de Trombina es anormalFibrinógeno normal

Adquirida: Por Enfermedad Hepática

Tx: Crioprecipitados

Mutación Factor V de Leiden

2 a 8% de población general

15 a 20% de pacientes con trombosis

Trombosis a los 35 a 40 años.

Aumenta riesgo en 30% asociado a ACOs

Forma adquirida Niveles altos de factor VIII Gestantes AC. Lúpico +

Se produce al remplazarse arginina con glutamina.

Se produce resistencia a la proteína C activada.

Mutación G20210A de PROTROMBINA

Niveles Aumentados de Protrombina y Trombina

6% en población

17% de pacientes con trombosis

Trombosis a los 45 años

Mayor prevalencia de trombosis del seno venoso

Mutación C46T de F XII

2% población

6% pacientes con trombosis

Síndrome AntifosfolípidosSíndrome Anticoagulante Lúpico

Síndrome de Anticuerpo Anticardiolipina

Síndrome AntifosfolípidoPrevalencia 4.2% en pacientes con trombosis

Estado trombofílico adquirido, arterial o venoso, trombocitopenia y abortos + presencia de anticuerpos antifosfolípidos

Primario: No asociado a enf. Autoinmunes

Secundario: Asociado a infx, neoplasias o farmacos.

FOM Fulminante

Antifosfolípido Anticardiolipina

Más frecuente, que Anticuagulante Lúpico de 5 a 6:1

Trombosis arterial y venosa, pérdida fetal y trombocitopenia

Antifosfolípidos anticardiolipina TIPO I

Trombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo Pulmonar

TIPO II

Trombosis Arterial Coronaria

Trombosis Arterial Periférica

Trombosis Aórtica

Trombosis Arterial Carotídea

TIPO III

Trombosis de las Arterias de la Retina

Trombosis de las Venas de la Retina

Trombosis Cerebrovascular

Izquemia Cerebral Transitoria

Antifosfolípidos anticardiolipina

Tipo IV

Mezclas de los Tipos I, II y III (son raros)

Síndrome de Pérdida Fetal

Trombosis Vascular Placentaria

Trombocitopenia Materna (poco común)

Pérdida fetal más común en el primer trimestre

La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre

Se ha reportado:

Anemia Hemolitica idiopática MalariaFiebre Q Infección por MicobacteriasPneumocystis cariniiCMVVIH


Drogas asociadas

Fenitoína

Quinidina

Quinina

Hidralazina

Procainamida

Fenotiazinas

Interferón alfa

Cocaína


Mecanismo de acción

Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina (PGI2)

Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína C

Interferencia al proteína S como cofactor

Interferencia con la actividad de la antirombina III

Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria llevándolos a su activación

Interferencia con la liberación del activador tisular del plasminógeno

Síndrome AntifosfolípidoTV recidivantes

Con INR menor de 2.5 a 3

Trombosis Arterial, reoclusiones frecuentes

Enf. Neurológica: Ictus, demencia precoz, trombosis oculares.

Pérdidas fetales

Síndrome AntifosfolípidoDX


Tratamiento recomendado

Tipo I y II

Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica

Tipo III

Cerebrovascular Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0 más

aspirina (80 mg)

Retinal Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por día

Tipo IV

Será de acuerdo a la combinación que se presente


Tratamiento (2)

Síndrome de Pérdida fetal

Preconcepción: 80 mg de aspirina por día

Postconcepción:

Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h

Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana 12 y continuar hasta 15 días antes del nacimiento

Esteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo por día hasta desaparecer el anticuerpo.

HiperhomocisteinemiaRiesgo, apartir de 15mmol/L

Prevalencia de 1:20 a 1:200

Déficit de ácido fólico y vit. B12

Insuf Renal

IAM, EVC, TVP a edad temprana

Trombocitopenia inducida por Heparina

2 tipos: adquirida e inmune.

Dx. Disminución de PLQ en 50% posterior a la administración de heparina

TVP, hipotensión por infarto suprarrenal, necrosis cutánea.

Confirmatory Tests Screening Tests

Factor V Leiden PCR Activated protein C resistance.

Antigenic assays for antithrombin, protein C, and/or protein S

Prothrombin G20210A mutation testing by PCR.

Antithrombin, protein C, and protein S activity (functional) levels.

Confirmatory tests for lupus

Anticoagulants (Include at least one of the following: platelet neutralization procedure, hexagonal phase phospholipids, Textarin / Ecarin test, platelet vesicles, DVV Confirm.)

Factor VIII activity level.

Screening tests for lupus anticoagulants (sensititve aPTT, aPTT mixing studies, dilute Russell viper venom time)

Anticardiolipin antibody testing by ELISA.

Fasting total plasma homocysteine level.

Recommended Laboratory Evaluation for Patients Suspected of Having an Underlying Hypercoagulable

State

TratamientoNo existen terapias específicas para revertir

definitivamente un estado hipercoagulable.

Concentrados de factor recombinante de ATB, útiles.

Plasmaféresis: Anticuerpos.

Inmunosupresores.

Tratamiento1er episodio

6 meses, si existe causa desencadenanteHasta 12 meses, sin factor desencadenante

RecurrenteAnticoagulación indefinida (INR 2 a 3)

TratamientoDéficit Antitrombina III

Administrar AT III, junto con Heparina Tratamiento anticoagulante indefinido

Déficit Proteína C y S Tx anticoagulante a dosis bajas, asociado a HBPM

Hiperhomocisteinemia Tratamiento anticoagulante, asociado a ácido fólico y

vitamina B12

Sx Antifosfolípidos Tratamiento indefinido apartir de 1er episodio

hipercoagulables

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