Herramientas neuropsicolgicasen el estudio de la depresinJudith ButmanResumenLa depresin es un trastorno que afecta aproximadamente el 10% de la poblacin en algn momento de la vida. La naturaleza yextensin de los cambios neuropsicolgicos permanecen poco claros y su especificidad en los desordenes del humor, su existenciaantes del comienzo de los sntomas afectivos, su etiologa y su relacin con anormalidades neuroanatmicas son un desafo. Nuestroobjetivo fue realizar una crtica revisin de la literatura existente sobre cognicin en trastornos bipolares, depresin mayor,diferenciarla depresin geritrica de la depresin en el contexto de una demencia de tipo Alzheimer y presentar las herramientasNeuropsicolgicasms adecuadas para estudiar a estos pacientes. La depresin es responsable de un trastorno disejecutivo similaralencontrado en las patologas frontosubcorticales. Aparecen fallas atencionales, dificultades en memoria de tipo olvidos y altera-ciones en el sistema ejecutivo (planificacin, monitoreo, toma de decisiones etc). La presencia de signos neuropsicologicos cortica-les (falla en el registro mnesico, dificultades en memoria semntica, fallas visuoespaciales) en un paciente deprimido obliga a pensaren una Enfermedad de Alzheimer asociada. La evaluacin Neuropsicolgica es una herramienta til para detectar la presenciadeestas alteraciones cognitivas y permite diferenciar entre trastornos afectivos en gerontes y la enfermedad de Alzheimer.Palabrasclave: Cognicin Neuropsicologa Depresin mayor Trastornobipolar Depresin geriatrica Trastornoejecutivo.IntroduccinLa depresin es un trastorno neuropsiquitricofrecuente con una prevalencia entre un 5,2 y un19%(64, 118). La psiquiatra clsica ya describatrastornos del humor y afectivos asociados a mnimos desrdenes neuropsicolgicos(49), sin embargo en los ltimos aos a partir de la revisin de Miller1975(80),es cada vez ms evidente la presencia deimportantesalteraciones en la esfera cognitiva. La discusin actual ya no est dirigida a su presencia ono sino al perfil de las mismas. La depresin tiene varios subtipos con diferentessntomas y etiologas, como la depresin unipolar oepisodio depresivo mayor, la depresin como partedel trastorno bipolar, la distimia, y la depresin primariao secundaria a una enfermedad mdica, comolasobservadasluego de lesin cerebral.El reconocimiento de las alteraciones cognitivasen la depresin tiene una implicancia prctica y unadiagnstica. A nivel prctico el trastorno cognitivosumado al emocional en un paciente depresivo o bipolareutmico implica un doble impacto en su funcinsocial. A nivel diagnstico es importante sobretodoen la terceraedad en la cual es esencial el reconocimientode su perfil en el diagnstico diferencialentredepresin geritrica y sintomatologa depresivacomoinicio de una demencia.En el paciente geronte normal, la percepcin subjetivahabitual de falta de memoria no se correlacionaconlos test objetivos en los cuales no hay diferenciasconrespecto a los controles(92) sino con sus rasgos ansiososo depresivos(2). Algunos autores encontraronquela aparicin de sntomas depresivos en la terceraedadestara aumentada en la poblacin que luego desarrollauna demencia, pudiendo ser la depresin unafasepre-clnica de la Enfermedad de Alzheimer(11). Enelpaciente depresivo en general los sntomas que msseasociaron a la aparicin de demencia fueron la prdidade inters, la prdida de energa, el retardo psicomotory las dificultades en la concentracin, no as lossentimientosde culpa e ideacin suicida(7, 106). Estossntomastendran una base neuroanatmica que implicacircuitosfronto-subcorticales cuya manifestacinneuropsicolgicase traduce en un perfil de memoriaverbalfronto-subcortical y trastornos ejecutivos(112).Elpunto de pasaje a un compromiso de funciones neuropsicolgicascorticales es de vital importancia, ya queubicael punto exacto de conversin a una demencia,ysu deteccin clnica mediante herramientas neurop-sicolgicas permite un diagnstico precoz con inter-venciones teraputicas ms efectivas.El objetivo de esta revisin es dilucidar todo estorevisando el perfil neuropsicolgico caracterstico deltrastorno afectivo bipolar, de la depresin mayor, desu diagnstico diferencial en la tercera edad con la demencia, y qu herramientas neuropsicolgicas sonlas ms adecuadas para acceder a los mismos. El perfil Neuropsicolgico en la Depresin MayorVeiel(111) en una revisin sobre los dficit neuropsicolgicosasociados a depresin mayor concluyequelas alteraciones son consistentes con un deterioroglobal y difuso de las funciones cognitivas. Sinembargootras revisiones como la de Elliot(41) sugirieronque a pesar de que se ven trastornos en diferentesdominios cognitivos, los dficit cognitivospredominantesson los ejecutivos asociados con disfuncindel lbulo frontal. El trmino "funcin ejecutiva" (FE) est intimamenterelacionado con la capacidad de resolucin deproblemas.No se trata en realidad de una nica funcinsino de una amplia gama de habilidades, talescomola planificacin o programacin de futuras acciones,el mantenimiento de esos planes o programas"online hastaser llevados a cabo, el inicio y ejecucinde lo planificado, la inhibicin de respuestasoacciones irrelevantes con la tarea, el automonitoreoy la regulacin de la conducta, la flexibilidad cognitiva,y la toma de decisiones(40, 71, 86). Las FE sehallanrelacionadas con el lbulo frontal pero tambininvolucran otras regiones cerebrales en conexincon el lbulo frontal (como los ganglios basales,porejemplo) (ver Figura 2(26)).La falta en el monitoreo de dichos procesos usandoadecuadamente el feedbacksevio que estaba alteradaen los pacientes depresivos. En los sujetos normalescuando stos fallan ante un test se esfuerzanmsen rendir mejor,en cambio un paciente depresivono utiliza el feedbacknegativo para mejorar surendimiento(41). As los depresivos tienen mejorrendimiento en los test que requieren menos esfuer zo o que obedecen a procesos ms automticos y rindenpeor en aquellos que demandan ms esfuerzo oatencin.En los test que evalan memoria verbal, en generaltienen un mal rendimiento en la evocacin libre, peroal otorgarle ayudas para que recuerde, por ejemplo, laspalabras de una lista, el paciente mejora notablementesu rendimiento, teniendo por lo tanto en general unperfil sub-cortical en memoria verbal. La falta de mejoracon ayudas o la presencia de falsos reconocimientosenlas pruebas de eleccin mltiple de una lista de palabrasnos hace pensar ms en un proceso degenerativocorticaly es un hecho que hay que tener en cuenta paraun diagnstico diferencial con un proceso degenerativodemencial. La fluencia verbal demostr ser sensibleno slo para la deteccin de enfermedad de Alzheimersino tambin para otras demencias ya que no sloevalala capacidad de almacenamiento y recuperacinsemntica,sino tambin la funcin ejecutiva para organizarestrategias de bsqueda(84). Un depresivo al teneralteracionesejecutivas puede tener alterada la estrategiadebsqueda y generar una fluencia baja. Tambinlafluenciabaja puede responder a la falta de motivacinyal esfuerzo que demanda este test. Se corrobor porestudiode Resonancia Magntica funcional una fallaenactivar el prefrontal dorsolateral izquierdo y cnguloanterioren depresivos comparados con controles(82).Losdepresivos pueden presentar,adems, como fallaenla planificacin, bajo rendimiento en la prueba deTorresde Londres(46)y otra vez una falla en la activacindereas cingulares anteriores que normalmente se observaen controles al realizar este test(41). Con respectoalWisconsinCardSortingTestengeneral no hay diferenciasen el rendimiento con respecto a controles(12, 47).Sinembargo Purcelly cols(88) evaluaron a pacientesdepresivoscon una batera neuropsicolgica computarizada(CANTAB)donde en una parte hay un test muyparecidoal Wisconsiny encontraron que los pacientesquerequirieron mayor nmero de hospitalizaciones, oseaque estaban peor,necesitaron ms ensayos paracompletarla primera categora y tuvieron adems menornmero de categoras completadas por errores perseverativoso fallas en cambiar el criterio de clasificacin.En la atencin suele observarseun enlentecimientoen la parte A del test del trazo (TrailMakingTest) que se correlaciona con la lentitud visuomotora que presentan estos pacientes(46).Tambin se observa alteraciones enel Continum Performance Test, quemide atencin sostenida(69). Un depresivopuro no tendra por qu tenerfallas de denominacin en ellenguaje(98),y con respecto a lafluenciaverbal, como lo mencionamosantes, su alteracin estara msrelacionadaa un trastorno ejecutivoquede lenguaje.En la Figura 3 observamos elperfil neuropsicolgico caractersticode un paciente con depresinmayor,en donde hay compromisodela atencin, el recuerdo libre ylasfunciones ejecutivas con normalidaddel lenguaje y de las funcionesvisuoespaciales ..Factores Cnicos que influyen en el rendimiento neuropsicolgicode los pacientes con DepresinMayorEn todas las alteraciones neuropsicolgicas descrip-tas se observ que el peor rendimiento est correlacio-nado con la edad(45), con el nmero de hospitalizaciones(88)y con la severidad de la depresin(41). Con lamejorade la sintomatologa depresiva mejoran notablementelas alteraciones neuropsicolgicas. Pero unodelos debates consiste en determinar si estas alteracionesen el rendimiento neuropsicolgico forman partedelestado depresivo o son caracterstica de rasgo, yaquealgunos trabajos muestran trastornos residuales enpacientesque sufrieron depresin mayor,pero los estudiosan no son concluyentes(89). Los estudios de neuroimgenesfuncionales ayudan a dilucidar este problema;se observque durante el episodio depresivo habrauna disminucin de la actividad funcional dereasprefrontales dorsolaterales y cngulo anterior queseraresponsable de las fallas atencionales y los trastornosejecutivos, con un aumento de la actividad funcionalen cngulo anteroinferior o subgenal y corteza orbitariamedial que sera responsable de los sntomasneurovegetativosde la depresin(20, 38). Este patrndisfuncionalentre reas neocorticales y lmbicas serapredictorde buena respuesta al tratamiento antidepresivo,y revierte luego del tratamiento(76, 87). Los pacientesque no presentaron este patrn disfuncional yquetuvieron una hipofuncin generalizada dorsal yventralcorrelacionaron con cronicidad y faltas de respuestaal tratamiento farmacolgico(36, 77). Esto podradeberse a alteraciones estructurales que puedenpresentaralgunos pacientes, donde se evidenci disminucindel nmero de clulas gliales en dichas areasprefrontales(79)o disminucin volumtrica de dichasreas(17,14, 37). Depresin geritrica y depresin en demenciaLa depresin en el anciano es una complicacinfrecuente que puede afectar del 15 al 20% de la poblacincon ms de 65 aos(15). En las personas deedadavanzada la depresin puede manifestarse consntomascognitivos, como por ejemplo los proble mas en la memoria, el trastorno atencional y la alteracindisejecutiva. Es por ello que a principios de sigloWernickeseal que dichos sntomas cognitivospodansimular un sndrome demencial. En general se estima que entre el 10% y el 20% delos pacientes con depresin presentan semiologacognitiva, cifra que crece hasta el 60% en el adultomayor. Por este motivo la duda diagnstica entre de-presin y demencia es frecuente en la senescencia.El cuadro pseudodemente puede simular unademencia al estilo enfermedad de Alzheimer comotambin una al estilo enfermedad vascular. Las alteracionescognitivas en el mismo son las siguientes:pobresestrategias en el aprendizaje, alteraciones enelproceso de bsqueda del engrama mnsico, alteracinde la atencin, dificultad en la toma de decisiones,y enlentecimiento en el procesado de la informacin(106).Si bien fue Wernicke en 1906 quien acu el trminopseudodemencia al describir una paciente conhisteriacrnica que aparentaba debilidad mental, enrealidadfue Kiloh en 1961(65) quien especific quecuandola depresin presenta semiologa cognitivastapuede simular un cuadro demencial "pseudodemencia"tornando difcil el diagnstico diferencialconla Enfermedad de Alzheimer.Una de las principalesdiferencias es que en la depresin los trastornoscognitivosrevierten con antidepresivos y en cambioenla Enfermedad de Alzheimer los antidepresivos actanmuy poco o nada sobre la cognicin(106). Si bien es cierto que la mayora de las veces la pseu-dodemencia se debe a depresin, hay que recordarque en ocasiones la depresin es el modo con que seinicia la Enfermedad de Alzheimer. Se cambi la habitualmanera de interpretar a la pseudodemencia comoun trastorno benigno de la depresin por otra visinen la que se sugiere que dicho cuadro puede ser unmarcadortemprano de demencia progresiva.Diferente es la evolucin del sndrome depresivoen la Enfermedad de Alzheimer. Si bien en las etapasiniciales de la enfermedad la depresin puede enmascararel cuadro demencial, parecera ser que a medidaque aumenta la degeneracin del cerebro la preva-lencia de la depresin disminuira. Cummings etal.(29) correlacionaron el score del Mini Mental StateExamination (MMSE) con la prevalencia de la depresinreportando que cuando el score del MMSE esmenora 12 puntos la prevalencia de la depresin seacerca al 0%. Sin embargo no queda claro si es que en estadios avanzados del Alzheimer la depresin dejarade ser un problema o, por el contrario, se convierteen un problema agravado porque la semiologaclsicapermuta hacia una semiologa atpica. A diferencia del paciente depresivo adulto, la depresindel paciente con Alzheimer es un cuadro queseorigina por mayor cantidad de causas, motivo porelcual los mecanismos fisiopatolgicos que se ponenenjuego podran ser varios. Algunos son mejor conocidosque otros, por ejemplo: la incidencia de la de presin aumenta cuando existe dao que comprometeal lbulo frontal del hemisferio izquierdo y/o alosganglios basales del mismo hemisferio. En 1998 Taragano y cols.(106) publicaron un estudioevaluando cules sntomas permiten realizar unamejordiferenciacin diagnstica entre Depresin geritricapseudodemente y la Demencia tipo Alzheimer.Fueron seleccionados un total de 61 pacientes queasociarandepresin y trastornos cognitivos, 31 con depresinmayor [segn DSM IV,(39)]y trastornos cognitivosy 30 con demencia de tipo Alzheimer [segn criteriosNINCDS ADRDA(78)] y sntomas depresivos. Secompararonlas caractersticas clnicas, neuropsicolgicasy neuropsiquitricas (ver Tabla1-2) no encontrndosediferencias significativas respecto a la cantidad depacientesque comenzaron con depresin luego de los60aos de edad. Los pacientes con depresin primariatenansignificativamente ms sensacin de culpa y deolvidosque los pacientes con enfermedad de Alzheimer.El empeoramiento vespertino fue comn en ambaspoblaciones (fenmeno sundowning).La presenciade antecedentes heredofamiliares de trastorno afectivoo de demencia tipo Alzheimer fue similar en ambaspoblaciones. De las 9 preguntas del criterio Adel DSM-IV(39), salvo la nmero 2(prdida del inters y/o la capacidadde experimentar placer), ningunaresult con diferencias estadsticamentesignificativas. En la evaluacinneuropsicolgica, el rango delMMSEdemostr que no hubo ningnpaciente depresivo primariopor debajo de 20 puntos, en cambiopacientes con Alzheimer llegaron adescender hasta 12 puntos. Ambaspoblaciones mostraron trastornosde memoria, sin embargo la respuestapositiva a la facilitacin permitisepararlas (facilitacin semn tica y facilitacin con eleccin mltiplede la Tabla1 y la Figura 4). En las neuroimgenes ni los informesde atrofia cortical generalizada(por TAC)ni los de lesionesdesustancia blanca (por RMN) fuerondistintivos.Sobre la base de los resultados delestudio se efectu una tabla para elclculo Bayesiano de probabilidadesdiagnsticas (ver Tabla 3). Se consideraronaquellos sntomas que resultaroncon diferencias estadsticamentesignificativas y se registr comopresencia o ausencia del sntoma.As las quejas espontneas dedeteriorocognitivo y las manifestacionesespontneas de culpa son estadsticamentems frecuentes en ladepresingeritrica. Tantola depresincomo la demencia presentaronatrofiacerebral y lesiones en sustanciablanca. La atrofia cortical por ssolano es determinante para eldiagnstico diferencial en etapastempranas de enfermedad. De la evaluacin neuropsi colgica surgi que el estudio de la memoria con pruebasde facilitacin es estadsticamente significativo. Porssola, esta prueba tendra mayor valor diagnsticoquelas anteriores. En la tabla de clculo Bayesiano surgeque la presencia o ausencia agrupada de sntomassignificativos,tiene valor probabilstico y es confiableparael examen neuropsiquitrico.Las herramientas de evaluacin neuropsicolgicay la depresinLa evaluacin neuropsicolgica es la metodologaque permite poner en evidencia y registrar adecuadamentela alteracin cognitiva, y puede ser usada en losdiferentesniveles clnicos de abordaje del paciente:desdeel mdico asistencial primario, el neurlogo opsiquiatrageneral y el laboratorio de neuropsicologa.a. Asistencia Primaria: uso de Tests de deteccin (tipoMMSE, Folstein y cols. 44). Batera de los 7 minutos(102,103)b. Consultorio Especializado en Demencias (Protocolosde Neurologa del Comportamiento y Neuropsiquiatra). c. Laboratorio de Neuropsicologa:Evaluacin de las diferentes funcionesneuropsicolgicasa. Asistencia primaria: uso deTests de deteccin Un test de deteccin identificapacientes que pueden tener la enfermedad,pero ello no implica undiagnstico.Los tests de deteccinsonaplicados a poblaciones de pacientesen riesgo de tener una patologa.Un test de diagnstico esusadopara establecer o confirmarundiagnstico y es usualmenteutilizadoen aquellos individuosconun test de deteccin positivo(50).El "Mini Mental State Examination" (MMSE) fue desarrolladopor Folstein y cols. en 1975(44) como uninstrumentoprctico para la deteccin de trastornoscognitivos.El MMSE ha alcanzado una amplia difusiny puede ser utilizado por mdicos de asistenciaprimaria,debido a que es breve, fcil en su adminis-tracin y sencillo en su puntuacin. Existen distintas versiones estandarizadas en espaol(13,70, 93, 107). En Argentina el Grupo de NeuropsicologaClnica de la Sociedad Neurolgica Argentinapublicla normativa para su administracin(4) y la estandarizacincon los valores de corte(21).De los subtest del MMSE los resultados entre depresingeritrica y enfermedad de Alzheimer muestranqueambas fallan en orientacin y memoria. La pruebadeatencin (deletreo de la palabra mundo al revs ysustraccinserial de siete) est alterada en depresin ynormalen los estadios iniciales e intermedios de unademenciade tipo Alzheimer.Las pruebas de Visuoconstrucciony Lenguaje estn normales en los sujetosdepresivosy alteradas en los Alzheimer (ver Tabla4).La baja sensibilidad que presenta el MMSE para eldiagnstico de demencia llev a desarrollar otras bateras,entre las cuales la ms relevante fue la de los SieteMinutos(102,103). sta comprende cuatro sub-testsqueevalan reas tpicamente comprometidas en formatemprana en la enfermedad de Alzheimer: orientacintmporo-espacial, memoria, fluencia verbal y habilidadesvisuocontructivas. El test de orientacin utilizadofue el de Benton(10), que evala ao, mes, fecha,day hora. A diferencia del MMSE, que otorga 1 puntoporcada respuesta correcta, el test de Benton asigna diferentespuntajes segn el nivel de errores (5 puntosporcada mes; 1 punto por cada fecha, etc.). Esto permiteuna mayor agudeza en la deteccin de fallas en laorientaciny una ms clara jerarquizacin de las mismas.No es lo mismo confundirse un da, que un aoenla fecha actual. El sub-test de memoria es una variacindel Testde Buschke(19). En l se le presentan alsujeto16 dibujos agrupados en 4 tarjetas conteniendo4 figuras de distinta categora semntica. Las habilida-des visuoconstructivas se evalan con el Test del Reloj,versin de Freedman y cols.(48). Este test es muy sensiblepara el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer(105).La fluencia verbal se evala solicitando al pacienteque genere una lista de palabras (animales). Estapruebademostr ser sensible no slo para la deteccin de enfermedad de Alzheimer sino tambin para otrasdemencias ya que no slo evala la capacidad de almacenamientoy recuperacin semntica, sino tambin lafuncinejecutiva para organizar estrategias de bsqueda(84).En un trabajo colaborativo argentino-uruguayoconeste test(35) encontramos una sensibilidad del93% y una especificidad del 97% para las formas mo-deradas o severas de demencia. Sin embargo, cuandointentamos detectar formas leves en nuestra muestra,la sensibilidad desciende al 78%. De los subtest del test de los siete minutos los resultadosentre depresin geritrica y enfermedad deAlzheimermuestran que ambas fallan en orientacin,fluencia verbal y memoria (ver Tabla5). El testdelreloj nos ayuda a un diagnstico diferencial conunproceso degenerativo ya que los errores de transcodificacinsemntica (o marcaradecuadamente lahorapedida) slo se observanen las demencias y noenla depresin, an en gerontes. Un depresivo puedetener fallas en respetar los cuadrantes pero no enmarcarlas hora. Los errores perseverativos o de planificacindonde el paciente anota nmeros que representanla hora pero no para en el 12 sino que continahasta que se le termina el lugar son caractersticosde los pacientes con dao frontal y no suelenobservarseen depresin (ver figura 5). Consultorio Especializado en Demencias(Protocolos de Neurologa del Comportamiento y Neu-ropsiquiatra)Se desarrollara el modelo utilizado en nuestro gru po. Se parte de una entrevista semiestructurada deabordaje general al paciente (historia de la enferme-dad actual, antecedentes personales, antecedentes familiaresy medicaciones) y el examen neurolgico,luegoinstrumentos para evaluar el estadio basadosenla informacin que nos da el paciente y el informante(tipo Globaldeterioration Scale GDS;90; Clinicaldementia rating -CDR; 61), examen del estadomental del paciente (mini mental state, test del reloj,etc.), y cuestionarios conductuales (NeuropsychiatricInventory(28) y depresin de Beck(9)).Examen del estado mental del pacientePara estudiar el estado mental, se seleccion una baterade tests neuropsicolgicos sobre la base de los conocimientosactuales sobre las funciones intelectualesafectadasprecozmente en las demencias, y que permi ten una clara diferenciacin con ladepresin geritrica y el envejecimientonormal(26, 30, 67). Otros deloscriterios de seleccin fueron lasencillezen la toma e interpretacinyel corto tiempo de realizacin decadauno de los tests.Para cumplir estos objetivos seeligieron:1. Test de memoria subjetiva (nivelde queja de "olvidos" del paciente)(34),adaptacin al castellano(2)2. Examen mnimo del estadomental(44), normatizacin en Argentina(4).3. Test de Orientacin de Benton(10).4. Test del Reloj(48).5. Prueba de Memoria verbal Serialde la Batera de Signoret(101) adaptacinBuenos Aires. Incluye elaprendizajede una lista de 12 palabrasno relacionadas que el pacien-te debe restituir 3 veces. Luego de una actividad de interferencia se realiza el recuerdo libre diferido de lalista de palabras, la evocacin con facilitacin semnticade las palabras faltantes en el recuerdo libreyel recuerdo de las palabras faltantes, con facilitacinpor eleccin mltiple entre 4 palabras del mismocampo semntico. La prueba de memoria es unodelos tests diagnsticos ms importante en el diagnsticode demencia(26, 67). 6. Span de dgitos(114). Este es un test clsico paraevaluar el componente atencional. Su realizacin cobraimportancia dada la frecuencia de alteracin atencionalen cuadros depresivos, contrastando con la relativanormalidadde la misma en las demencias(26).7. Test de Denominacin (12 lminas del Test de Boston;98).La denominacin evala la memoria semntica.Este tipo de memoria se encuentra normal en la depresiny se afecta precozmente en las demencias corticalescomo la enfermedad de Alzheimer(26, 30, 67). 8. Test de Fluencia Verbal(10, 21)9. Trail making test(91) y Test desecuencias grficas. Estos ltimos 3tests permiten evaluar el componenteejecutivo y,rpidamente, vererroresperseverativos como los observadosen las demencias frontosubcorticaleso en la depresin(30).En la Tabla 6 y Figura 6 se observanlos perfiles diferenciales caractersticosentre depresin Geritricay demencia tipo AlzheimerEvaluaciones NeuropsicolgicasMemoriaLa evaluacin neuropsicolgicade la memoria tiene como objetivoprimario colaborar con el diagnsticodiferencial entre la declinacinnormal y el deterioro cogniti vo y secundario en definir el tipo de perfil de cadasndrome en particular (cortical = amnesia vs frontosubcortical= olvido).Dada la presencia de distintos sistemas mnsicos, enprimer lugar debemos considerar la divisin entre lallamada "memoria a corto plazo (MCP)" y la "memoriaa largo plazo (MLP). Tambin, debe considerarse la subdivisinde la memoria a largo plazo en memoria episdica,semntica y de procedimientos(109).La memoria episdica es el sub-sistema, el encargadode los procesos de codificacin y almacenamientodenuestras experiencias personales. Una de las formashabitualesde evaluar la memoria episdica, es por mediodel aprendizaje de una lista de palabras. Entre lasversionesms utilizadas de esta tcnica, figuran el TestdeAprendizajeAuditivo Verbalde Rey(68),elCaliforniaVerbal Learning Test(33), la sub-prueba de la Escala de Memoriade Wechsler(115),el BuschkeSelective RemindingTest(19)y la sub-pruebade la Batera de Eficiencia Mnsicade Signoret(101).Cualquiera de ellas nos permite evaluar diferentesaspectos de la memoria tales como la codificacin y elalmacenamiento de la informacin, la capacidad deaprendizaje, la evocacin libre y el reconocimiento delmaterial previamente presentado. El diseo general deesta tcnica, es la lectura de una lista de palabras unacantidad de veces que vara, de acuerdo a la tcnica utilizada,de 3 a 5. Este mtodo permite observarcuntohaaprendido el sujeto (cuntas palabras) y cmo ha sidollevado a cabo el aprendizaje, es decir las diferentesestrategiasutilizadas, el proceso de aprendizaje, los distintostipos de errores cometidos, etc. La etapa de la evocacin libre, permite examinarcunta informacin ha retenido un sujeto despus demediar una interferencia. La cantidad de informacinque olvida, es decir,el grado de prdida de lainformacinadquirida durante el aprendizaje, sepuedecuantificar a travs del "ndice de olvido" (cocienteentre lo adquirido en el aprendizaje y lo recordadoen recuerdo libre diferido). Se ha sugerido quelospacientes con demencia tipo Alzheimer muestranunadramtica prdida de informa cin luego de solamente unos pocosminutos(16, 57) La etapa de reconocimiento permitediscriminar si el bajo desempeode un paciente en el recuerdo librerefleja un dficit en la codificacindel material o si se trata de unadificultaden el proceso de recuperacindel material. Los sujetos condemenciade tipo Alzheimer tienenunamala recuperacin a diferenciadeaquellos con formas frontosubcorticalescomo ocurre en la depresinen que la recuperacin es completa.Esto lleva a hablar de amnesiaenel caso de las formas corticales yolvidos en las subcorticales como ladepresin(5).La mayora de los investigadorescoinciden en definir la memoriasemntica como el conjunto organizadode nuestros conocimientosacercadel significado de las pala bras, objetos y conceptos(109). Las cuadros demencialesen los que se desorganiza la memoria semnticason las llamadas demencias corticales, la enfermedadde Alzheimer.Esta ltima es el paradigma deestaalteracin (con severa anomia, alteracin de lacomprensinde la palabra aislada, fluencia semnticareducida y un nivel de conocimiento general empobrecido;relativa conservacinde otros componenteslingsticos; conservacinde la capacidad deresolucinde problemas (no verbales) y de las habi-lidades perceptuales ; y memoria episdica conserva-da). En la demencia tipo Alzheimer, la alteracin dela memoria semntica es una caracterstica saliente,reflejada en las anomias pero no llegando en las etapasiniciales a una disrupcin tan masiva y aisladadelsistema como se observaen la demencia semntica(85).En la prctica, la mayora de las evidenciasdealteracin de la memoria semntica en la enfermedadde Alzheimer,provienen de los tests de denominacinpor confrontacin visual y de la fluenciaverbal(generacin libre de palabras de acuerdo a uncriteriopredeterminado en una unidad de tiempo).Las pruebas de denominacin, como por ejemploel Test de Vocabulario de Boston(54), consisten en lapresentacin de lminas con figuras impresas (demayor a menor frecuencia de uso) las cuales deben ser nombradas por los sujetos. Existe una adaptaciny reordenamiento de las lminas de este test a nuestromedio(3) La memoria semntica se encuentranormalen la depresin y se afecta precozmente enlasdemencias corticales. Una de las caractersticas cognitivas ms sobresalientesde una disfuncin cortical dentro de lacualse encuentra la enfermedad de Alzheimer sonlasalteraciones mnsicas episdicas del tipo amnesia(dificultades en la adquisicin y consolidacindela informacin por fallas en la codificacin) y alteracionessemnticas. Por otro lado, el patrn cognitivosubcortical como el que se observaen la depresinse caracteriza por los trastornos de memoriaepisdica denominados "olvidos" (dificultad enlarecuperacin libre del trazo mnsico: la informacinaparece frente a una clave o facilitacin) (VerTabla7).AtencinAunque an no se ha logrado una taxonoma dela atencin que satisfaga a todos los investigadores,hay acuerdo en diferenciar tres componentes bsicos:seleccin, vigilancia y control(83).El concepto de atencin selectiva se refiere a lanecesidad del sistema de seleccionar, de entre la grancantidad de estmulos simultneos, aqullos que sonrelevantes de ser procesados en determinado momento.Implica tanto la atencin focalizada (sobreunafuente) como la atencin dividida (entre dos omstipos de informacin). La nocin de "atencin sostenida" alude al manteni miento del nivel atencional y es de naturaleza no selectiva.Incluye tambin el estado de alerta, y se correspondecon el aspecto de "intensidad" de la atencin(31).Finalmente, el "control atencional", o "control supervisorde la atencin" (tal como fuera conceptualizadopor Shallice(99)) constituye el nivel jerrquicamentesuperior de las variedades atencionales y requierede la orquestacin de la mayora de las habilidadesatencionales descriptas previamente (focalizar,dividir,y sostener la atencin) para hacer frente a tareasnuevas, no rutinarias, tcnicamente difciles,quedemandan una estrategia para dominar la tendenciaa la respuesta automtica del sujeto. La atencin selectiva puede ser evaluada mediantealgn test de cancelacin como la subpruebaBsquedade Smbolos del WAIS(115),en donde el sujetodebetachar,de entre una variedad de estmulos,aquellosque coincidan con el estmulo blanco, ignorandoel resto. La forma A del TrailMaking Test(91)(verFigura 7) en donde el sujeto debe unir en ordenconsecutivoen forma ascendente los nmeros del 1al25 distribuidos al azar en la hoja de papel evalalaatencin selectiva, principalmente a travs de loserrorescometidos. Este aspecto selectivo puede apreciarse tambin atravs de las pruebas de desempeo continuo comoel CPT Continuous Performance Test(25). El CPT permiteevaluar tambin la atencin sostenida, a travsdelos siguientes indicadores: la eficacia en la deteccindel estmulo, el tiempo de reaccin, y la consistenciadel desempeo durante la duracin de la prueba.Una tcnica ms simple para medir la vigilanciaconsisteen pedir al sujeto que cuente de 2 en 2, 3en3, hacia atrs comenzando desde un nmero alto(500,p.ej.), y ver la capacidad del sujeto para mantenersu atencin en dicha tarea. Otras medidas deatencinsostenida la constituyen el tiempo utilizadoenla forma "A" del TrailMaking Test(91)yla pruebaderepeticin de dgitos (orden directo). Para la medicin del control atencional, una tcnicatil y de fcil administracin es elTrail MakingTest parte B(91) (ver Figura 7). En esta segunda parte,hay distribuidos al azar nmeros (del 1 al 13) y letras(de A a L), y el sujeto debe unir los estmulos alternandoentre nmeros y letras, respetando el ordennumricoascendente y el alfabtico. La secuenciaquedebe seguir,entonces, es 1-A-2-B-3-C, etc., locualexige flexibilidad para la alternancia continua.Eltestde Stroop(53,104) (ver Figura 8) es otra medidadecontrol atencional que consiste en la denominacinde palabras y colores. En una primera forma selepide al sujeto que lea las palabras (nombres de colores)escritas en negro en una hoja de papel, lo msrpidamenteposible; en una segunda forma, las palabrasson sustituidas por "XXXX", impresas en diferentescolores, y el sujeto debe nombrar el color conqueestn escritas las equis, y en la terceraforma, losnombresde colores estn impresos en un color detintadiferente. El sujeto en este caso no debe leer lapalabra,sino nombrar el color con que est impresa.Loque evala esta prueba es la capacidad del sujetodeinhibir una respuesta automatizada (leer la palabraescrita), reemplazndola con una tarea inhabitual.Tradicionalmentese ha sostenido que los pa-cientes con demencia tipo Alzheimer no presentan una afectacin importante de la atencin. Los pacientescon Depresin muestran frecuente alteracinatencional.LenguajeEl lenguaje tiene cuatro componentes principales(fonolgico, sintctico, semntico y pragmtico) loscuales se afectan de manera diferente en los sndromesdemenciales. El componente fonolgico comprendelos sonidos del lenguaje y las reglas que lo gobiernan,el sintctico cmo estructurar adecuadamenteuna oracin (sujeto, verbo, predicado), el semnticofue definido al abordar la memoria semntica(conceptos-significados lingsticos y culturales),yel pragmtico estudia la relacin entre los signos ysusinterpretaciones.En las demencias degenerativas corticales tipo enfermedadde Alzheimer se afecta tempranamente elcomponentesemntico, conservandolos aspectosfonolgicosy sintcticos; a diferencia de las demenciasfrontosubcorticales en las cuales se reduce y seempobrecela comunicacin, aumentan las latenciasperosin afectar el componente semntico(26).Esta falla semntica en las demencias corticales sepone de manifiesto en el test de denominacin porconfrontacin visual por una declinacin en el accesolexical o por una falla en el contenido semntico,comosucede en la afasia anmica(72). En la evaluacin del lenguaje se utilizan la pruebasdescriptas en memoria semntica (Testde vocabulariode Boston, Fluencia Verbal)queson sensiblesparael diagnstico temprano de las formas corticales.Las pruebas de fluencia verbal se encuentranentrelas medidas ms sensibles de deteccin precozde la demencia de tipo Alzheimer(117). Tambinse ha utilizado en nuestro medio el Testdel Reloj(48)el cual permite evaluar alteraciones en latranscodificacinsemntica(51). Para evaluar la alteracinincipiente de la comprensin verbal se utilizael TokenTest(32).VisuoespacialidadLas alteraciones visuoespaciales son un marcadortemprano de la enfermedad de Alzheimer(51) y estnausentes los cuadros depresivos. Para evaluar la capacidadvisuoespacial del sujeto pueden utilizarse el dibujoo copia de una figura, o el armado de un modeloa partir de piezas [ya fue descripta en el MMSE, (4)].Tambinpuede evaluarse con pruebas ms complejascomola de Diseocon cubos yla de RompecabezasdelWAIS(115)o la copia de la FiguraCompleja de ReyOsterrieth(62).Esta ltima prueba evala las estrategiasdecopia, el tipo de errores. Otro de los test utilizadosesel TestGestltico Visuomotorde Bender(68).Funciones ejecutivasComo fue referido anteriormente la disfuncinejecutiva es un hallazgo frecuente en los cuadros depresivosmayores, en bipolares, y es diferencial de loscontrolesnormales.Dado el amplio abanico de habilidades englobadas,no es esperable que un nico test pueda evaluar el funcionamiento ejecutivo de un individuo. Se requierede una multiplicidad de tcnicas que permitanponer en evidencia los distintos componentesejecutivos.Dentro de las tcnicas tiles para evaluar la planificacin,se destaca la Torrede Londres(100),la cualconsisteen un dispositivo con tres ejes, con tres esferasde diferentes colores insertas en estos ejes en unadisposicininicial prefijada. El paciente, partiendodeesta configuracin inicial, debe llegar a una configuracinnueva propuesta por el evaluador en la menorcantidad de movimientos posibles. La capacidaddeinhibicin de respuestas no-pertinentes puede serestudiadaa travs del Testde Stroop(yamencionadoenla evaluacin del control atencional), y del WisconsinCardSortingTest(59).Este ltimo es un test deformacinde conceptos, en el que el sujeto debe aparearuna serie de 64 cartas segn un criterio desconocidoen principio por el sujeto. Son tres criterios posibles(color,forma, nmero) y el paciente deber deducirpor el refuerzo positivo o negativo del examinadorcul es el criterio con que se espera que apareelascartas (segn el color,por ejemplo). Los ndicesqueproveen informacin ms relevante toman encuentael nmero de categoras alcanzadas, los erroresy respuestas perseverativos, y las fallas en mante-ner la categora. Un paciente con dificultades en lainhibicin de respuestas no pertinentes, cometererrores perseverativos que consisten en perseverar enun criterio incorrecto a pesar de que se le indica queese criterio no es el adecuado.La flexibilidad cognitiva y la capacidad de cambiode una conducta a otra puede observarse tambin en laforma B del Trail Making Test (descripto ms arriba). Un pensamiento flexible implica tambin la capacidadde creatividad y productividad cognitiva. Estacaractersticaes medida por tests de fluencia verbal.Deambas modalidades (semntica y fonolgica), seconsideraque la fluencia fonolgica es la que ms requierede un funcionamiento ejecutivo, dado que laevocacinde palabras se realiza habitualmente deacuerdoa un criterio semntico, por lo cual una bsquedapor criterio fonolgico sera una actividadnueva, no-rutinaria, de mayor exigencia para el suje to. Adems del nmero de palabras emitidas por elpaciente, un indicador fundamental lo constituye lapresencia de perseveraciones (respuestas repetidas),ya que indican una falla en el monitoreo de la propiaproduccin. Una productividad reducida (bajo nmerode palabras) o errtica (sin seguir una lnea directriz,como podra ser nombrar primero todos losmamferos,luego las aves, etc.) es tambin reveladordetrastornos ejecutivos.Otro aspecto de la flexibilidad cognitiva lo constituyela capacidad de razonamiento abstracto. stapuede medirse por medio de la subpruebade Analogasdel WAIS,enla cual el sujeto debe dar cuentade la analoga o similitud que existe entre dosobjetoso situaciones aparentemente diferentes, paralo cual se requiere realizar un proceso de abstraccin.ConclusionesLos trastornos afectivos se caracterizan por presentarfallas atencionales, ejecutivas y de evocacin, que implicanuna disfuncin en los circuitosfronto subcorticales.Las demencias corticales muestran alteracionesvisuoespaciales,trastornos de evocacin y recuperacin,y trastornos de lenguaje que se manifiestan poralteracionesen la denominacin o afasia, e implicanunadisfuncin en los circuitostemporo parietales yreasdel lenguaje fronto temporal izquierdas. La evaluacinneuropsicolgica es una herramienta til paradetectarla presencia de alteraciones cognitivas en ladepresinmayor,en los trastornos bipolares y permiterealizarun diagnstico diferencial entre trastornosafectivosen gerontes y la enfermedad de Alzheimer