herida quirurgica
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGIA
HERIDA QUIRURGICA E INFECTADA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
ANTECEDENTES HISTORICOS
1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones.
1917 reunión de cirujanos ingleses y franceses: Desbridación, Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias.
1920 a 1930:clasificación de 5 categorías. 1971 a 1980 Lidwell y Davison: primer
análisis de factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
HERIDA
TODA LESIÓN TRAUMÁTICA EN LA QUE EL AGENTE HAYA ESTABLECIDO UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LOS TEGUMENTOS (TEJIDOS).
HERIDA QUIRÚRGICA
SECCIÓN NÍTIDA EN TEJIDOS BLANDOS CON UN FIN ESPECÍFICO POR MEDIO DE UN OBJETO CORTANTE.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Pueden ser clasificadas por:
Profundidad
Estado bacteriológico
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
LIMPIA
LIMPIA-CONTAMINADA
CONTAMINADA
INFECTADA
HERIDA LIMPIA
Cirugía programada.
Sin inflamación agudaSin entrar a las cavidades del cuerpo colonizados
Sin violación a la técnica estéril
Incidencia de infección 1-5%.
Cirugía programada o de urgencias
Incisión controlada a las cavidades del cuerpo
Violación menor a las técnicas de antisepsia
Incidencia de 3-11%
LIMPIA CONTAMINADA
Inflamación aguda sin PUSViolación mayor a las técnicas de aséptica
Lesión penetrante traumática de – 4 hrs de evolución
Incidencia 10-27%
CONTAMINADA
Encuentra con PUS o absceso
Perforación preoperatoria.
Traumatismo penetrante de más de 4 hrs de evolución
SUCIA E INFECTADA
HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA DEFINICIÓN
Criterios de una herida superficial:
1. En el transcurso de 30 días de la operación.
☺ Secreción purulenta en la incisión.
☺ Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de líquido obtenido asépticamente.
☺ El cirujano abre la herida deliberadamente a menos que el cultivo sea negativo.
Infección quirúrgica profunda
Aponeurosis y Músculo
Criterios de una herida profunda
1. Infección en el transcurso de 30 días de la operación
• IMPLANTE durante el primer año
Drenaje PURULENTO de la incisión, pero no del espacio orgánico
La herida se abre en forma espontánea o el cirujano la abre.
Presenta: fiebre >38ºC, dolor localizado.
Absceso Dx ISQ profundo incisional por
un cirujano
MANIFESTACIONES CLINICAS
Todas las infecciones en heridas se deben a bacterias endógenas que se encuentran en piel o mucosas
Las bacterias llegan a la herida por
fuentes
Factores del huésped
Edad Respuesta
anormal de los mecanismos de defensa del organismo.
Estado nutricional
Duración de la hospitalización
Gran virulencia y cantidad de gérmenes contaminantes.
FACTORES PREDISPONENTES
Factores de la cirugía
Ambiente del quirófano
Mal procedimiento quirúrgico.
Sitio de la cirugía
FACTORES PREDISPONENTES
Duración de la cirugía.
Preparación de la piel
Extensión del daño tisular
FACTORES DETERMINANTES DE LA INFECCION Inoculo de la bacteria
Virulencia de la bacteria contaminante
Efectos adyuvantes del microambiente de la herida
Integridad de las defensas del paciente
Ambiente del quirófano
Sistemas de manejo de aire
Disminución del número de personas en el quirófano.
Limitar la conversación dentro del quirófano.
o Instrumentos y lienzos
Instrumentos esterilizados adecuadamente.
Compresas desechables con recubrimientos de plástico.
Compresas de tela de tramas apretadas.
Lienzos de plástico
Lavado de manosCon jabón, elimina piel sucia y
descamada y reduce el número de microorganismos en la piel.
Durante 10 min., en 3 tiempos.
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Se reduce la frecuencia de infección postoperatoria de heridas.
Los antibióticos de uso más común son:
Amplio espectro antibacteriano
Cocos piógenos G+ y bacterias entéricas G-
Toxicidad baja
1. Elegir un antibiótico eficaz contra los patógenos que más probable se encuentren.
2. Seleccionar un antibiótico con toxicidad baja.
3. Administrar una dosis terapéutica completa única
• IV 30-60 min. antes de la operación.
PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS
4. Aplicar una segunda dosis del antibiótico si:
La intervención quirúrgica dura más de 4 hrs.
SI dura doble de la vida media del antibiótico.
5. Administrar 2-3 dosis en el postoperatorio.
6. Utilizar antibióticos cuando la infección es frecuente o las consecuencias de la misma son graves.
HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
Estudio sistematico de la evolucion espontanea y particular de una determinada enfermedad hasta sus ultimas consecuencias (periodo prepatogenico y patogenico)
Periodos:
PREPATOGÉNICO
PATOGÉNICO
Periodo prepatogenico
Factores de riesgo
Predisponentes Intrinsecos
Endogenos
Exogenos
Suceptibilidad del hospedero
Genetico, inmunologico, anatomo-fisiologico, metabolico u hormonal
Interaccion hospedero- patologia
Practicas de riesgo, estilo de vida y/o nivel de vida del hospedero
Habitos higienico.dieteticos, adicciones, relaciones y preferencias sexuales, nivel socioeconomico e idiosincracia
Factores de riesgo
Predisponentes Extrinsecos
Periodo prepatogenico
Caracteristicas geograficas
Clima, humedad, altitud a nivel del mar, flora, saneamiento ambiental, epoca del año
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
DESNUTRICIÓN
TABAQUISMO
OBESIDAD
DM
ENF. PREVIAS
ASA
EDAD
ENDÓGENOS
Contaminaciónx aire.
ProcedimientosUrgencia
Perforaciónguantes.
Tiempooperación
Exógenos
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
PERIODO PATOGENICO
Respuesta orgánica del huésped ante el agente
Las diferentes heridas permiten el crecimiento de distintas
comunidades de microorganismos.
La adquisición de especies bacterianas por una herida tiene
como resultado:• Contaminación.• Colonización.
• Infección.
COLONIZACIÓN.COLONIZACIÓN.
• Microorganismos crecen.
• Sin daños al huésped No desencadena infección.
INFECCIÓINFECCIÓN.N.
Crecimiento, multiplicación.
Invasión tejidos
huésped
Lesiones celulares, reacciones inmunitarias.
Cicatrización herida
interrumpida.
Microorganismos causales más Microorganismos causales más frecuente de infección quirúrgica frecuente de infección quirúrgica
por región anatómicapor región anatómica..
Región anatómicaRegión anatómica Microorganismo causalMicroorganismo causal
Aerobios. Aerobios. Anaerobios.Anaerobios.
Cabeza y cuelloCabeza y cuello StreptococcusStreptococcus
Bacteroides diversosBacteroides diversosBacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus
Fusobacterium.Fusobacterium.
Esófago y estómagoEsófago y estómagoVías biliaresVías biliares
StreptococcusStreptococcusEscherichia coliEscherichia coli
Streptococcus faecalisStreptococcus faecalisClostridiumClostridium
Ilion terminal y Ilion terminal y colon colon
Escherichia coliEscherichia coliKlebsiellaKlebsiella
Bacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus
ClostriumClostrium
Aparato genital Aparato genital femeninofemenino
Escherichia coliEscherichia coliKlebsiellaKlebsiella
ClostridiumClostridiumBacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus
Aparato respiratorioAparato respiratorio Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Bacteroides diversosBacteroides diversosPeptostreptococcusPeptostreptococcus
CardiovascularCardiovascular StaphylococcusStaphylococcusStreptococcusStreptococcus
Vías urinarias.Vías urinarias. Escherichia coliEscherichia coliProteusProteus
Microorganismos anaerobios
Necrosis tisular Enfisema subcutáneo y crepitación. Secreción fétida. Datos de sepsis generalizada. Deterioro general del enfermo. Falta de respuesta a antimicrobianos
específicos para aerobios.
POST-PATOGÉNICO.
Restitución orgánica y funcional.
Una vez que desapareció el cuadro clínico y que el agente causal ha sido
eliminado se pueden observar secuelas.
CICATRIZACIÓNDE
2da. INTENCIÓN (liquenificacion)
SEPSIS
Se define como la presencia de dos o mas órganos afectados por el mismo microorganismos o sus toxinas y su presencia en la sangre.
SINDROME SÉPTICO: Respuesta sistémica del enfermo a la infección : Taquicardia
Fiebre
Hipotermia
Taquipnea
Inadecuada perfusión de órganos.
Hipotensión
ETIOLOGÍA
Bacterias gram negativas (30-80%)
Bacterias gram positivos (6-24%)
Hongos
Virus
FACTORES PREDISPONENTES
edad avanzada
diabetes
enfermedades neoplásicas
Hipovolemia
Anemia
sondas y catéteres
mal uso de antibióticos
cirrosis hepática
traqueotomía
trauma
Mecanismos de defensa endogenos Prevenir invasion Limitar proliferacion Erradicar microrganismos
Defensas de sitio especifico: tisular Componentes circulatorios: sangre, linfa Infeccion----interaccion M.O y huesped
Erradicacion Represion:inf.
Cronica Infeccion local y
regional Infeccion sistemica
La infección de una herida limpia es, para algunos, la vergüenza del cirujano, pues denota las imperfecciones de su técnica quirúrgica, los defectos en los procedimientos de preparación del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital.
En una visión más amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infección de herida operatoria son tres:
huésped, agentes vectores.
Interacción de LPS Componentes del sistema inmune: Proliferación monoclonal no específica de cél B
Estimulación de macrófagos TNF IL 1
Estimulación de la cascada del complemento Estimulación de la cascada de la coagulación Estimulación directa de los endotelios
capilares
FISIOPATOLOGÍA
CITOQUINAS
MACRÓFAGOS Y PMN
LPS
REMOVER YELIMINAR
BACTERIAS
CITOQUINAS
produccióny reclutamiento
de linfocitos
IL-1FNT
FUNCIONES:•Pirógeno endógeno•Aumenta la síntesis de proteínas hepáticas•Producción de proteínas de fase aguda (Proteína C Reactiva, haptoglobina, alfa 1 antitripsina, complemento)•Relajación de la musculatura lisa vascular•Efecto catabólico muscular•Depresión miocárdica•Hipoglucemia
EL ENDOTELIO COMO BLANCO PRINCIPAL DEL DAÑO SÉPTICO
Alteración: Función cardiaca Resistencia vascular Permeabilidad capilar Metabolismo celular Homeostasia del volumen
ENDOTELIO
TNF, IL-1,metabolitos del
ac. araquidónicoy del oxigeno
Citolisis del endotetio
PermeabilidadCapilar
Oclusión (fibrina y leucos)ISQUEMIA
ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS HUMORALES.
BACTERIASGRAM (–)
VÍA CLÁSICA VÍA ALTERNA
ANTÍGENOSDE LA
PARED CELULAR
LPSY BACTERIAS
GRAM + (EXOTOXINAS)ANAFILOTOXINAS: Vasodilatación. Aumento de la permeabilidad vascular.Quimiotaxis. Activación de PMN.
permeabilidad capilar
Pérdida del volumen intravascular
Precargacardiaca
Oclusión capilarEdema intersticial
hipotensión
resistencias vasculares
gasto cardiaco
perfusión de sustratos
Evaluación clínica del paciente séptico Signos de sospecha Fiebre Alteraciones
cardiovasculares (taquicardia)
Alteraciones respiratorias (polipnea, agitación)
Cambios en la esfera mental (confusión)
Cambios metabólicos (alcalosis, descontrol de diabetes)
Inmunocompetencia del huésped
Edad Problemas
metabólicos Hospitalización
( pacientes neutropénicos)
ESTUDIOS DE LABORATORIO
CULTIVOS
HEMOCULTIVO: Es el de mayor importancia Cultivo de expectoración Urocultivo Coprocultivo
SEROLOGÍA
RX
DESNUTRICIÒN
Estado patológico resultado de una deficiencia absoluta o relativa de uno o mas nutrientes que repercute en la salud. (1 y 2ª)
CINCO CAUSAS DE DESNUTRICIÓNEN EL MEDIO HOSPITALARIO:
• Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno
• Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base
• Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente
• Complicación del tratamiento médico/quirúrgicode la enfermedad de base
• Nutrientes administrados por vía inadecuada
CONSECUENCIAS DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
Mala cicatrización de las heridas quirúrgicas.
Alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa.
Aumento de infecciones Aumento de estancia hospitalaria.
Mayor mortalidad
Aumento en costos hospitalarios.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Interrogatorio y E.F.
Determinación de reserva de proteínas y grasa
Determinación del balance de nitrógeno en 24 hrs
Valoración de función G.I.
Cálculo de requerimientos diarios de calorías y proteínas.
Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg) altura (m )
2
• IMC 18-19,9 desnutrición leve• IMC 16-18 desnutrición moderada• IMC < 16 desnutrición severa
Índice pronóstico nutricional (IPN)•Univ. de Pennsylvania, • Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio.
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
INP Busby y Allen.
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES
Métodos:
Calorimetría Indirecta:
Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión.
Normograma obtenido con base a la calorimetría indirecta
Harris Benedict
Cálculo del Gasto Energético Basal:
GEB ( ♀) = 66.5 +(peso kg x 9.7) + (talla x 1.8) – (edad – 4.7)
GEB ( ♂ ) = 66 + (peso kg x 13.7) + (talla x 5)- (edad-6.8)
para el cálculo diario de necesidades calóricas: añadir
GEB x Factor de actividad x Factor de agresión x Factor térmico:
FACTOR DE ACTIVIDAD
Encamados 1.2
No encamados 1.3
FACTOR DE AGRESION
Sin complicaciones 1
Cirugía menor 1.1
Cirugía mayor 1.2
Infección leve 1-1.2
Infección moderada 1.2-1.4
Peritonitis 1.4
TEC 1.6
FACTOR TÉRMICO
Quemadura <20% 1-1.5
Quemadura 20-40% 1.5-1.8
Quemadura >40% 1.8-2
GEB X FACTOR DE ACTIVIDAD X FACTOR DE AGRECION
TERAPIA NUTRICIONAL
Administración de nutrientes artificiales ya sean Macro o micro nutrientes por vía parenteral o enteral.
Nutrición Parenteral
Total Nutricional Enteral
Parcial
NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
Objetivos:
Preservar Mantener Recuperar
Masa celular metabólicament
e activa
Terapia Nutricional y Metabólica administrada los días previos o posteriores a la intervención quirúrgica en pacientes mal
nutridos.
DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD
NUTRICION PARENTERAL
Nutrientes IV por catéter central Accesos venosos centrales (V., subclavia, yugular,
cefálica, femoral)
Indicaciones: Tracto gastrointestinal disfuncional o no funcionante
Obstrucción intestinal Sx. Intestino corto Sx. Mala absorción
Dierrea severa
COMPLICACIONES NPT
Catéter
Metabólicas
GI
En inserciónMecánicasinfecciosas
Hipo hiperglicemiaHiper hipokalemia
HipercapniaDesequilibrio ácido-base
Disfunción hepáticaAtrofia de epitelio
Formación de úlceras
INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO
Paciente posquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición o pueda utilizar la vía oral por 7 días.
Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a severa.
Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preoperatoria.
NUTRICIÓN PREOPERATORIA
Métodos para determinar paciente candidato.
a.Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
IRN: 1519 albúmina sérica gr/l + 0.417 x (peso actual /peso usual) x 100
b. Valoración Global Subjetiva Es mediante un formato. carácter informativo.
NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ
Inicio de la nutrición enteral dentro de las primeras
36 hrs. del postoperatorio.
A través de
Sonda nasoyeyunal Yeyunostomía
la actividad del músculo se recupera después de las 6 horas de postoperatorio.
NUTRICIÓN POSTOPERATORIA
La alimentación puede ser administrada a través de: Tracto gastrointestinal Sonda nasoyeyunal Nutrición parenteral
METODOS DE TERAPIA NUTRICIONAL
Alimentación enteral: Nutrientes se administran en tracto digestivo
superior Glutamina
Vías de accesoNasoenteralGastrotomíaYeyunotomía
ELECCIÓN DE LA FÓRMULA F. poliméricas:
Administración oro gástrica o naso gástrica Función digestiva adecuada
F. oligoméricas: Componentes hidrolizados EIC I. pancreática
F. enterales para patologías específicas
REQUISITOS PARA A. ENTERAL
Superficie de absorción apta Tubo digestivo distal permeable Niveles adecuados de albúmina
Imagen microscópica de la mucosa intestinal de pacientes con:1) nutrición enteral y 2) nutrición parenteral.Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los pliegues enla superficie de las vellosidades intestinales.Fotografía del artículo de Groos S.(23)
TRATAMIENTO DE DESNUTRICON GUIA DE OMS
Prevención de hipoglucemia Prevención de hipotermia Prevenir deshidratación Corregir desequilibrio hidroelectrolitico Prevenir infección corregir deficiencia de micro nutrientes Iniciar realimentación Facilitar alcanzar el crecimiento Estimulación sensorial y apoyo emocional Seguimiento después de la recuperación
BIBLIOGRAFÍA
Ponce de León S. “Infecciones Intrahospitalarias”. Ed. Interamericana, México 1996: 97-105.
Sánchez Montes Irma , “Clasificación de las Infecciones en Cirugía” en tratado de cirugia General; Ed. Manual Moderno, México D.F, 2003; p.155-159.
Richard J. Howard “Infecciones Quirúrgicas” en Principios de cirugía; Ed.Mc Graw Hill;Vol I, (2000)7, p. 133 – 165.
Schwartz Shires Spencer; daly Fischer Galloway “Principios de Cirugía”, Ed.Mc Graw Hill, Vol.I;(2000)7 ;p. 491 - 495.
Archundia GA. “Educación Quirúrgica”. Editorial Editores Méndez, México. 1992: 125
Cainzos FM. “Infección en Cirugía”. Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, España. 1994: 1-15.