hepatocarcinoma
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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow II de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Carcinoma
Hepatocelular
Epidemiología
Al año hay 10,9 millones
Casos nuevos de Cáncer
Al año hay 6,7 millones
Muertes por Cáncer
Sexto: 749.000
Casos nuevos de HC
Tercero: 692.000
Muertes por HC
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
90% de los Cánceres Primarios de Hígado
• La incidencia aumenta con la edad
• Pico a los 70 años
• En Chinos y africanos negros la edad de aparición es
menor
• Predominantemente en hombres, relación 2,4:1
• Mayor incidencia en Asia oriental, África subsahariana
y Melanesia 85% de los casos
Epidemiología
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
Epidemiología
2008
Incidencia de 65.000 casos
Mortalidad de 60.240 casos
2008
Incidencia de 21.000 casos
Mortalidad de 18.400 casos
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Etiología y Factores de Riesgo
• 90% se asocia con un FR conocido
• Más frecuentes: hepatitis viral, ingesta de
alcohol y exposición a aflatoxina
• África y Asia: hepatitis B (60%)
• Mundo desarrollado 20% es por VHB, siendo el
mayor factor VHC
• Mundo 54% VHB 31% VHC, 15% otras causas
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
Etiología y Factores de Riesgo
Llovet JM. Lancet 2003;362:1907–1917
Cirrosis de cualquier etiología es un FR
Incidencia es directamente proporcional a la presión portal
Un tercio desarrollaran HC: 1 – 8%
Severidad, mayor edad y género masculino incrementan el riesgo
Etiología y Factores de Riesgo
Sangiovanni A. Hepatology 2006;43:1303–1310
Factores dependientes
del VHB
Seropositividad para HBeAg
Alta carga viral
Genotipo C
Etiología y Factores de Riesgo
Yu MW. J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272
Factores dependientes
del VHCGenotipo 1b
Etiología y Factores de Riesgo
Raimondi S. J Hepatol 2009;50:1142–1154
Aspergillus flavus y A. Parasticus
Ingesta de Aflatoxina B1
Mutación de TP53
HC en pacientes infectados por VHB y hemocromatosis
Etiología y Factores de Riesgo
Deugnier YM. Gastroenterology 1993;104:228–234
Prevención
Prevención primaria: Vacuna contra el VHB
Tratamiento antiviral para la Hepatitis B y C
Mantener un a respuesta viral sostenida
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Vigilancia
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Test de Vigilancia
• Ecografía: S 58 – 89% y E 90%
• TAC y RM no son costo efectivos
• Alfa fetoproteina (AFP) no es optima para vigilancia
• Al combinarla con la US da 6 – 8% de detección
adicional
• Fluctuación de la AFP de acuerdo al estado de la
cirrosis
• 10 -20% de tumores tempranos elevan AFP
Trevisani F. J Hepatol 2001;34:570–575
Intervalo de Vigilancia
Intervalo de 6 meses
Sensibilidad de la vigilancia basada en US baja de 70% a 50% al hacerlo anual
Costo efectivo
Nódulos menores de 1 cm se siguen a intervalos de 4 meses
Mayores de 1 cm ameritan estudios complementarios
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Diagnóstico no invasivo
• Aplicados a pacientes cirróticos
• TAC multidetector de 4 fases o RM dinámica con contraste
• Hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase
portal
• Se requiere una técnica de imagen en nódulos mayores de 1
cm y 2 en escenarios subóptimos
• Especificidad 100% con una baja sensibilidad
• 2/3 requieren estudio patológico
Bruix J. Hepatology 2005;42:1208–1236
Ultrasonografía
• Masa solitaria, multifocal o con patrón infiltrativo
• Hipoecóica, isoecóico o Hiperecóicas
• Las < 5 mm son hipoecóicas
• Calcificaciones son infrecuentes
• Invade venas hepáticas o portales
• Neovascularidad en el doppler
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
Ultrasonografía
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
Tomografía Computarizada
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
Resonancia Magnética
• Tres tipos de contraste: gadolinio, especifico del
hígado, SPIO
• T1 lesiones < 1,5 cm son isointensas mas
grandes hiperintensas
• T2 hiperintensas
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
Resonancia Magnética
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
• Grupo de Consenso de Neoplasia Hepatocelular
• Todos los nódulos en hígados no cirróticos
• Nódulos inconclusos en imágenes para hígados cirróticos
• Sensibilidad depende de la localización, tamaño y experiencia
• S 70 – 90%
• Displasia de alto grado vs cáncer temprano: invasión estromal
Diagnóstico patológico
Roskams T. Semin Liver Dis 2010;30:17–25
• Complejo en nódulos entre 1 y 2 cm
• Biopsia positiva es dx pero negativa no
descarta malignidad
• Marcador GPC3: S 68 – 72% E > 92%
• Combinar marcadores HSP70, GPC3 y
GS: S 72, E 100%
Diagnóstico patológico
Di Tommaso L. Hepatology 2007;45:725–734
Marcadores Tumorales
Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2011) 297–306
Algoritmo Diagnóstico EASL
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Algoritmo Diagnóstico Americano
Forner A. Lancet 2012; 379: 1245-1255
Estadificación
• Establecer pronóstico
• Seleccionar el tratamiento más adecuado
• Coexistencia con la cirrosis complica la
estadificación
• Variables pronosticas
• Variables dependientes del tratamiento
D’Amico G. J Hepatol 2006;44:217–231
Fac
tore
s p
ron
óst
ico
s
Estado del tumor
Nódulos
Invasión vascular
Extrahepática
Función hepática
Child
Bilirrubinas
Albumina
Presión Portal
Estado de Salud ECOG
Estadificación
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
• Biomarcadores han sido menos explorados
• AFP: punto de corte 200 ng/ml o elevaciones > 15
ng/ml
• Rechazo de trasplante, respuesta a ablación y terapias
regionales
• Barcelona – Clinic Liver Cancer (BCLC)
• 5 estadios (0, A, B, C y D)
• Predictores pronósticos
Estadificación
Llovet JM. Semin Liver Dis 1999;19:329–338
• Muy temprano 0: Tumor < 2 cm sin invasión vascular, ECOG 0,
Child A
• Sobrevida del 80 - 90% con trasplante del 70% con ablación
• Temprano A: Tumor > 2 cm, o 3 nódulos < 3cm, ECOG 0 Y
Child A o B
• Sobrevida 50 – 70% a 5 años después de resección o
trasplante
• Trasplante de acuerdo a los criterios de Milan
BCLC: Estadios Tempranos
Llovet JM. Hepatology 1999;30:1434–1440
• Casos irresecables
• Media de sobrevida < 1 año
• Intermedio B: multinodular, asintomático, patrón
invasivo
• Sobrevida de 16 meses
• Quimioembolización (TACE) aumenta la sobrevida 19
a 20 meses
• Ascitis contraindica la TACE
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
• Avanzado C: tumores sintomáticos, ECOG 1 – 2,
invasión macrovascular, metástasis
• Sobrevida media de 6 meses o 25% a 1 año
• Depende de la función hepática
• Sorafenib mejora sobrevida hasta 14,7 meses
• Estadio Final D: ECOG 3 – 4
• Sobrevida 3 – 4 meses
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Llovet JM. N Engl J Med 2008;359:378–390
BCLC: Algoritmo
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Tratamiento
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Cirugía
• Tratamiento de primera línea
• Tumores solitarios con función hepática preservada
• Bilirrubinas normales, GPVH < 10 mmHg o plaquetas <
100.000
• Mortalidad perioperatoria en cirróticos es del 2 – 3%
• Requerimiento de transfusión menor al 10%
• Neo adyuvancia no mejora el pronóstico de los
pacientes resecados
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Tratamiento Adyuvante
• Recurrencia complica el 70% de los
casos
• No se recomienda el INF por
resultados discordantes en estudios
• Quimioembolización no da beneficio
Samuel M. Cochrane Database Syst Rev 2009;21
Trasplante
Hanish S. Oncology 2005; 4(3): 752 - 759
• Recurrencia de 32 – 54% a 5 años
• Sobrevida a 5 años de < 40%
• Revisión sistemática 90 estudios
• Sobrevida a 5 años 65 – 78%
• Tratamiento neo adyuvante se basa en estudios
descriptivos
Trasplante
Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22
Ablación Local
• Primera línea para estadios tempranos irresecables
• Inyección Percutanea con Etanol (PEI):
• Respuesta completa en 80 – 90% de tumores < 4 cm
• Ablación por radiofrecuencia:
• Sobrevida a 5 años del 40 – 70%
• Se recomienda la ARF en tumores menores de 5 cm
Lencioni R. J Hepatol 2005;43:377–380
Quimioembolización
• Se recomienda en estadio B
• Tumores multinodulares asintomáticos
• Sin invasión vascular o extrahepática
• Se contraindica en enfermedad hepática avanzada,
descompensada, invasión macroscópica o
extrahepática
• Sobrevida de 20 meses
Oliveri RS. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD004787
Terapia Sistémica
Patogénesis molecular
VEGF: Sorafenib, Bevacizumab
Factor de crecimiento epidérmico: Cetuximab, erlotinib, lapatinib
Ras MAPK: Sorafenib bloqueo parcial
Vía PI3K/PTEN/Akt/mTOR: rapamicina, temsirulimus, everolimus
IGFR
Wnt/B- Catenina:
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Terapia Molecular
Sorafenib es la primer terapia sistémica para HC después de 30 años
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Sorafenib
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
Sorafenib
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
Sobrevida
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
Tiempo de progresión de la enfermedad
Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
• Terapia médica estándar
• Pacientes con función hepática
preservada
• Tumores avanzados BCLC C o
locoregional
Sorafenib
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Estudios Futuros y en Curso
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
Respuesta
Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60
Respuesta
Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60
Conclusiones
1. El HC es una enfermedad complicación común en pacientes
cirróticos independientemente de la etiología
2. La vacunación para VHB y C previene el HC
3. Los pacientes con cirrosis y hepatitis viral deben ingresar a
vigilancia
4. El método de elección es la US sobre la AFP
5. Las lesiones menores de 1 cm se deben seguir cada 6 meses
6. Las mayores de 1 cm deben ser sometidas a TAC o RM
7. Si tienen hallazgos claves se hace el dx de HC
8. En aquellas con radiología inconclusa se debe hacer biopsia
8. La estadificación se hace de acuerdo al BCLC
9. El trasplante es una opción
10. La TACE es alternativa en la enf avanzada localmente
11. En casos avanzados la indicación es la terapia
sistémica
12. En único medicamento que en el momento ha
probado efectividad en mejorar la sobrevida, progresión
radiológica y tiempo de progresión de la enfermedad es el
Sorafenib
Conclusiones
Gracias