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HEPATOCARCINOMA: TERAPIA
LOCOREGIONAL
Juan Manuel Pérez H
MD Radiólogo
Director de Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Sección Imagen Corporal - Fundación Cardio Infantil
NO HAY CONFLICTO DE INTERÉS A DECLARAR
HEPATOCARCINOMA: TERAPIA LOCOREGIONAL
OBJETIVOS
Revisar papel de TLR en HCC como puente a TX.
Revisar principios básicos de terapia locoregional en HCC.
Evaluar cómo, cuando y a quién.
HEPATOCARCINOMA
Quinto tumor más frecuente.
Segunda /Tercera causa de muerte.
Factores de riesgo.
Manejo
Qx
Tx
TLR
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
TIPOS DE TERAPIA LOCOREGIONAL
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
CUAL ? COMO ? A QUIEN ?
TLR COMO TERAPIA PUENTE
TIPOS DE TERAPIA LOCOREGIONAL
Percutánea Angiográficas Combinadas
Química
Térmica
Otra
Emb Blanda
TACE
Deb TACE
TARE
P + A
ALCOHOL
Más antigua, poco empleada actualmente.
Mecanismo de acción por DHT DNT Lesión endotelio.
QUÍMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
RADIOFRECUENCIA
Corriente alterna que agita iones y genera calor.
Depende de: Densidad del tejido.
Conductividad térmica.
Pérdida de Tº por perfusión del tejido
Ampliamente usada.
Necrosis de coagulación.
TÉRMIC
A
Percutánea Angiográfica Mixta
RADIOFRECUENCIA
TÉRMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
RADIOFRECUENCIA
DESVENTAJAS VENTAJAS
Menor tasa de recidivas.
Mayor Tamaño.
Cauterización en trayecto.
Efecto sifonaje.
Quemaduras Piel.
Anestesia.
TÉRMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
Zona de ablación irregular
MICROONDAS
Energía electromagnética > 900 MH y 2400 GH.
Interacción con protones de agua.
Necrosis de coagulación.
Cambia carga eléctrica H+ y O- rapidamente por seg.
TÉRMICA
Source: http://www.themarysue.com/how-microwave-oven-works/
Percutánea Angiográfica Mixta
Percutánea Angiográfica Mixta
TÉRMICA
MICROONDAS ÚLTIMA GENERACIÓN
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
Percutánea Angiográfica Mixta
TÉRMICA
TÉRMICA
DESVENTAJAS VENTAJAS
> Tamaño hasta 7 cms.
No hay efecto sifonaje.> Complicaciones.
Anestesia.
MICROONDAS
Menor tiempo.
Costos?.
Percutánea Angiográfica Mixta
Tamaño predecible.
CRIOABLACIÓN
La más antigua
Emplea Argón :Temp hasta - 35 Cº.
Lesión membrana celular
Poco usada en hígado.
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
ELECTROPORACIÓN IRREVERSIBLE
Más novedosa
Altera potenciales eléctricos de la membrana celular
Lesión membrana celular
Pocos resultados en hígado.
HCCMETÁSTASIS
OTRA
Percutánea Angiográfica Mixta
RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA CORPORAL
Inicialmente para cerebro
Lesión ADN
Pocos resultados en hígado.
HCCMETÁSTASIS
OTRA
Percutánea Angiográfica Mixta
Múltiples haces de radiación focalizados en un tejido.
EMBOLIZACIÓN BLANDA
Percutánea Angiográfica Mixta
NO USA QUIMIOTERAPIA
Oclusión de la ramas terminales de la A Hepática.
Diferentes materiales.
Poco empleada.
QUIMOEMBOLIZACIÓN CONVENCIONAL
T.A.C.E
Percutánea Angiográfica Mixta
QUIMIOTERAPIA
Doxorubicina
Mezclar con Lipiodol.
Aumentar la concentración local de Qtx.
EMBOLIZACIÓN
Bloqueo vascular evitar el lavado de Qtx.
Hipoxia.
Preservar tejido hepático no comprometido.
Percutánea Angiográfica Mixta
Microesferas cargadas con Doxorubicina 2 en 1
QUIMOEMBOLIZACIÓN MICROESFERAS
CARGADAS QMT DebT.A.C.E
NO emplea Lipiodol
Menos efectos sistémicos con la Qmt
Percutánea Angiográfica Mixta
QUIMOEMBOLIZACIÓN MICROESFERAS
CARGADAS QMT DebT.A.C.E
ABSOLUTAS RELATIVAS
Deterioro función Hepática
Encefalopatía
Extensa enfermedad intra hepàtica
Función Hepática limitrofe
Bilirubina >3
Creatinina > 2
Trombosis portal
Obstrucciónón biliar
Coagulopatia
Reacción alérgica
Infección
Society of InterventionalRadiology Standards of Practice Committee.. Quality Improvement Guidelines for Tra
nsarterial Chemoembolization andEmbolization of Hepatic Malignancy. J Vasc Interv Radiol. 2017
RADIO EMBOLIZACIÓN
Percutánea Angiográfica Mixta
Radioisotopo.
Y90.
Dosis hasta de 150Gy.
2 Radioesferas disponibles.
Esferas de vidrio para HCC
Esferas de resina para METS
Requiere angio previo, med nuclear y dispositivo de liberación
COMBINADA
Percutánea Angiográfica Mixta
Angiográfica ( T.A.E ó
T.A.C.E óT.A.R.E)
+
Percutánea (P.E.I ó RFA)
CUAL ? CUANDO ? EN QUIEN?
Alcohol VS RFA
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
RARE
T.N.M
Barcelona Clinic Liver Cancer
Cancer of the Liver Italian Program
Japan Integrated Staging
Chinese University Prognostic Index
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Hong Kong Liver Cancer
HCC
CP
PS
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
BARCELONA CLINIC LIVER CANCER
Terminal
Stage D
Advanced
Stage C
Intermediate
Stage B
Early
Stage A
Very Early
Stage 0
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Marrero JA et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018
vs
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
ABLACIÓN RFA VS CIRUGÍA
CHILD PUGH A. T1 ó T2
Resección más que TLR
Heimbach et al. AASLD Guidelines for the Treatment
of Hepatocellular Carcinoma . Hepatology 2018.
Lesiones menores de 3 cms….. mejor respuesta
Decisión depende de varios factores.
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
ABLACIÓN RFA VS CIRUGÍA
Umer Salati et al. State of the ablation nation: a review of ablative therapies for
cure in the treatment of hepatocellular carcinoma . Fut Oncology 2017.
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
ABLACIÓN RFA VS CIRUGÍA
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Pendiente estudios comparando nuevas técnicas.
Microondas
Radiociocirugía estereotaxica corporal
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Marrero JA et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018
Alcohol PEI VS RFA
VS
Alcohol PEI VS RFA
iZheng Li et al . Radiofrequency ablation combined with percutaneous ethanol injection for hepatocellular
carcinoma: a systematic review and meta-analysis. International journal of hyperthermia, 2017
Eficacia y Seguridad
Radiofrecuencia VS Microondas
VS
HCCMETÁSTASIS
Radiofrecuencia VS Microondas
Progresión Local de Tumor
Eficacia y Seguridad
Radiofrecuencia VS Microondas
Respuesta completa
Radiofrecuencia VS Microondas
Recurrencia Local
Radiofrecuencia VS Microondas
Sobrevida 3 a
Radiofrecuencia VS Microondas
Radiofrecuencia Microondas
TASA DE ABLACIÓN
COMPLETA93% 95%
RECURRENCIA LOCAL 5.2 - 20% 3.9- 19%
COMPLICACIONES 2.2% 2.9%
SOBREVIDA68-100% 1 A
24- 78% 4A
70-100% 1 A
24- 78% 4A
Society of abdominal Radiology SAR. Cheang, HIrshboein, Bijan 2016
Radiofrecuencia VS Microondas
Complicaciones
Eficacia y Seguridad
Radiofrecuencia VS Microondas
Complicaciones
Hematomas
Lesión via biliar
Abscesos
Fiebre. Microondas
Dolor Microondas
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Marrero JA et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018
NO CURATIVAS
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
QUIMIOEMBOLIZACIÓN
ESTADIO BCLC
B
Asintomático , T Multinodular sin Invasión vascular ó Mets
Terapia puente a Tx
Downstaging
NO DIFERENCIA entre TACE / deb TACE
COMBINADA
Percutánea Angiográfica Mixta
Angiográfica ( T.A.E ó
T.A.C.E óT.A.R.E) +
Percutánea (P.E.I ó RFA)
ABLACIÓN EN TUMORES PRIMARIOS HEPÁTICOS
ABLACIÓN + QUIMIOEMBOLIZACIÓN
Manejo de HCC > 3 cms.
deb TACE y posteriormente RFA.
Estadio hasta tumores de 7 cms.
Terapia puente a Tx
Downstaging
ABLACIÓN EN TUMORES PRIMARIOS HEPÁTICOS
Ablación + Quimioembolización
Wang X(1),et al . Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation Combined with Transcatheter
Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinomas Compared with Radiofrequency Ablation
Alone: A Time-to-Event Meta-Analysis. Korean J Radiol. 2016.
ABLACIÓN EN TUMORES PRIMARIOS HEPÁTICOS
Ablación + Quimioembolización
Wang X(1),et al . Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation Combined with Transcatheter
Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinomas Compared with Radiofrequency Ablation
Alone: A Time-to-Event Meta-Analysis. Korean J Radiol. 2016.
• 100W x 6 mins
• 2 cycles
Quimioembolización + MWA
Cortesía Dr Valenti
MGH Mc Gill University
TERAPIA PUENTE A TRASPLANTE
AASLD recomienda terapia puente en OPTN 2 = CM
Razones
Listas de espera prologadas.
Evitar retiro de lista TX.
Mantener puntos de excepción en MELD.
25 - 38 % en 6 M
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
TERAPIA PUENTE A TRASPLANTE
Prolonga los tiempos de la lista en espera sin aumentar tasa de exclusión o sobrevida en general post TX
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Peiman Habibollahi et al . The Impact of Bridging LRT on Survival in Patients Listed for
Liver Transplantation . Clinical vascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol 2018
Mejor sobrevida en general post Tx T >30 mm
Mejor sobrevida en ptes TLR NO trasplantados
RFA , TACE, Combinada, RE
TERAPIA PUENTE A TRASPLANTE
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Peiman Habibollahi et al . The Impact of Bridging LRT on Survival in Patients Listed for
Liver Transplantation . Clinical vascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol 2018
61%
35%
29%
11%
Sobrevida HCC sin Tx con y sin TRL Sobrevida HCC post Tx y sin Tx
SIN TRASPLANTE
TERAPIA PUENTE A TRASPLANTE
TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA
Peiman Habibollahi et al . The Impact of Bridging LRT on Survival in Patients Listed for
Liver Transplantation . Clinical vascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol 2018
Sobrevida 6.5 años post Tx con y sin TRL
T > 30mm
RFA VS TACE VS RESECCIÓN VS N TTO
.
TERAPIA LOCO REGIONAL
Feb 2018
SEGUIMIENTO
.
TERAPIA LOCO REGIONAL
1 Mes post TRL con RM con medio de contraste
Cada 3 Meses CT / MR con contraste x 1 año
Cada 6 Meses CT / MR con contraste en adelante
TERAPIA LOCO REGIONAL
Yopp AC, Mansour JC, Beg MS, Arenas J, Trimmer C, Reddick M,
et al.
PARA LLEVARSE A
CASA
Existen varias técnicas de TLR disponibles.
Indicación requiere evaluación integral del pte.
Técnica a usar depende de condiciones paciente y preferencia
del operador.
Requiere de un seguimiento juicioso.
Debe ser realizado por personal entrenado.
PARA PENSAR EN ELLO
………….
TLR juega papel pronóstico en la sobrevida HCC.
Se debe cambiar los criterios de inclusión ????
TRL información de la biología del tumor
Debemos de acuerdo a respuesta considerar
o descartar para Trasplante ??
ARTICULO DRA BROWN
ARTICULOS VER
DINAMARCA
NO MEJORRIAEN SOBREVIDOA MEJORIA EN CALIDAD
DE VIDA
• INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• COMPLICACIONES
ALCOHOL
INDICACIÓN
Contra indicación de otras modalidades.
Lesiones menores de 2 cms.
QUÍMICA
Percutánea Angiográfica Mixta
INDICACIONES RFA
RADIOFRECUENCIA
INDICACIONES
CHILD A o B.
Estadio Muy Temprano (0) ó Temprano (A).
Estudios de extensión negativos.
Terapia puente a trasplante.
CONTRAINDICAICNOES
RADIOFRECUENCIA
CONTRA INDICACIONES
Lesiones mayores a 3 cms R.
Lesiones centrales A.
Organos cercanos R.
Marcapasos R.
Ascitis R.Coaugulopatía A
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
HCCMETÁSTASIS
HCCMETÁSTASIS
TERAPIA LOCO REGIONAL
RADIOFRECUENCIA
COMPLICACIONES
Lesión via biliar.
Lesión órgano adyacente
Siembra en trayecto.
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
Lesión diafragmática.
TERAPIA LOCO REGIONAL
RADIOFRECUENCIA
COMPLICACIONES
Lesión via biliar.
Lesión órgano adyacente
Siembra en trayecto.
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
Lesión diafragmática.
TERAPIA LOCO REGIONALHCC
METÁSTASIS
TÉRMICA
1 mes despúes
Cortesía Dr Valenti
MGH Mc Gill University
TERAPIA LOCO REGIONAL
MICROONDAS
CONTRA INDICACIONES
Lesiones mayores a 3 cms R.
Lesiones centrales A.
Organos cercanos R.
Ascitis R.Coaugulopatía A
HCCMETÁSTASIS
TÉRMICA
COMBINADA
Percutánea Angiográfica Mixta
Mejor sobre vida.
Menos recurrencia local.
Tumores de más de 3.5 cms hasta 7 cms.
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
COLORECTAL METS
Cirugía es la prueba de oro para Mets CR
Sobrevida a 5 A. …………….25 - 35%
OS DFS
Mejor. Qx que RFATumores > 3 cms
Tumores < 3 cms Mejor ? Qx que RFA
Weng M et alRadiofrequency ablation versus resection for
colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PLoS One.
2012
Generalmente compromete solo Hígado.
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
COLORECTAL METS < 3CMS
Kim KH et al .Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for
colorectal liver metastases. J Korean Surg Soc. 2011
+- 50% +- 30%
Única
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
COLORECTAL METS > 3 CMS
Kim KH et al .Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for
colorectal liver metastases. J Korean Surg Soc. 2011
18%
44%
24%
35%
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
COLORECTAL METS MÚLTIPLES
Kim KH et al .Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for
colorectal liver metastases. J Korean Surg Soc. 2011
14%
34%
22%
6%
16%
18%
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
SENO
Covey AM, Sofocleous. Radiofrequency ablation as a treatment
strategy for liver metastases from breast cancer. CTSemin Intervent
Radiol. 2008.
Enfermedad avanzada + órganos.
Pobre pronóstico.
Opción cuando no es Qx
ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS
HCCMETÁSTASIS
HONG KONG LIVER CANCER
RESPUESTA
COMPLETA
90
70
25
0
23
45
68
90
113
< 3cms >3<5cms >5cms
Livraghi, T et al Hepatocellular Carcinoma: Radio-frequency Ablation of
Medium and Large Lesions, Radiology March 2000 214:3 761-768
COMPLICACIONESMortalidad 0.5%
Morbilidad 0.5 - 7 %
Hematoma subcapsular.
Lesión biliar.
Quemaduras.
Lesión de otros órganos.
Lesión vascular.
Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De Wever I, Michel L.
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg. 2002
MICROONDAS
Ondas electromagnéticas frecuencias 900kHz.
Rotación de moléculas de agua -------genera calor.
NO hay efecto de sifonaje.
Diferentes equipos - antenas.
PERCUTANEAS ANGIOGRÁFICAS
EVIDENCIA CLÍNICA
Resultados aislados son buenos.
Solo un estudio RC
ARF vs AMO
Faltan nuevos estudios RC.
CRIOABLACION
La más antiguas de las técnicas térmicas.
Poner una aguja y trasmitir frio hasta alcanzar -35ºC .
Disrupción de membrana celular.
Muerte celular.
POCOS estudios validados en humanos.
PERCUTANEAS ANGIOGRÁFICAS
Equipo sofisticado Nitrógeno líquido y Argón.
Guía ecográfica o CT.
Anestesia general.
ARF VS
CRIOABLACIONRetrospectivo.
41 Pacientes HCC.
Tasa de sobrevida IGUAL.
Tasa de recurrencia local MAYOR.
Complicaciones MAYOR.
Adam R, Hagopian EJet al A comparison of percutaneous cryosurgery and percutaneous
radiofrequency for unresectable hepatic malignancies Arch Surg. 2002
Ventaja Desventaja
Mayor tamaño Mayor morbi - mortalidad
Crioshock
Costos
ELECTROPORACIÓN
IRREVERSIBLE
Novedosa.
Técnica percutanea.
Pulsos muy cortos de alta corriente.
Alteración del potencial électrico de membrana.
Lencioni R, Crocetti L. Local-regional treatment of
hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012
PERCUTANEAS ANGIOGRÁFICAS
MOdelo experimental cerdo
Lencioni R, Crocetti L. Local-regional treatment of
hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012
DESVENTAJAS
Anestesia General
Arritmias cardiaca
Muy poca experiencia
ANGIOGRÁFICAS
EMBOLIZACIÓN BLANDA T.A.E
QUIMIO - EMBOLIZACIÓN T.A.C.E deb T.A.C.E
RADIO - EMBOLIZACIÓN