hepatitis por otros virus hepatotropos

666 Medicine 2004; 9(11): 666-673 32

Hepatitis A

Aunque en 1947 se describieron dos tipos de hepatitis (A yB) no fue hasta 1973 cuando se identificó el virus de la hepa-titis A (VHA)1.

Virología y patogenia

El VHA es un virus ARN positivo, icosaédrico, sin envueltay de 27 nm. Se halla clasificado como un miembro del gé-nero Heparnavirus de la familia Picornaviridae. El genomadel virus está compuesto de 7.474 nucleótidos y se divide en3 regiones: una región 5’ no codificante, una región codifi-cante de un polipéptido de 2.227 aminoácidos y una región3’ no codificante. El polipéptido codificado merced a la ac-ción de una proteasa vírica es desglosado en 4 proteínas es-tructurales y 7 no estructurales2. Se han descrito 4 genotiposdel VHA, aunque no presentan entre ellos diferencias bioló-gicas importantes3.

La replicación del VHA ocurre en el citoplasma del he-patocito, donde el virus causa una infección no citopática. Lalesión hepática se produce por la respuesta inmune del hués-ped; y es mediada por linfocitos T CD8 (+) y células asesinasnaturales (NK)4. Una respuesta excesiva del huésped seacompaña de una hepatitis más grave5.

Epidemiología

El VHA tiene una difusión universal. Se transmite por vía fe-cal-oral y es más prevalente en áreas socioeconómicas bajas,dado que las malas condiciones higiénicas favorecen la dise-minación de la infección.

La hepatitis A puede ocurrir de forma esporádica o enforma epidémica. Alrededor de la mitad de los casos son es-porádicos, aunque en muchos se obtiene historia de un con-tacto personal con una persona infectada. Cuando existen

ACTUALIZACIÓN

Hepatitis por otrosvirus hepatotropos

V. Vargas BlascoHosptial Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.

PUNTOS CLAVE

Hepatitis A

Epidemiología. El VHA se transmite por vía fecal-oral y es más prevalente en áreassocioeconómicas bajas. Ocurre de formaesporádica o epidémica.

Clínica. La clásica de cualquier hepatitis, muyraramente evoluciona a hepatitis fulminante.

Diagnóstico. Demostración de anti-VHA de claseIgM.

Tratamiento y profilaxis. El tratamiento essintomático. Existe una vacuna contra el VHA y laposibilidad de vacunación universal en un futuropróximo.

Hepatitis E

Epidemiología. Es responsable de epidemias dehepatitis no A no B transmitidas por vía oro-fecalen países en vías de desarrollo.

Clínica. Similar al resto de las hepatitis agudas. Enembarazadas, con frecuencia, evoluciona ahepatitis fulminante (15%-25%). No evoluciona a lacronicidad.

Diagnóstico. Determinación anti-VHE porenzimoinmunoanálisis.

Tratamiento. Es sintomático.

Hepatitis delta

Epidemiología. Es un virus defectivo que precisadel VHB.

Clínica. Puede ocurrir en forma de coinfeccióncon el VHB, sobreinfección e infección latente.

Diagnóstico. Presencia de anti-VHD total. Encasos que cursa con hepatitis aguda, puedenprecisarse dos pruebas para demostrarseroconversión o bien la determinación de HDAgsérico y/o ARN-VHD.

Tratamiento y profilaxis. En hepatitis crónicadelta, interferón durante 12 meses. La mejorprevención es la vacunación contra el VHB.

04 Actualizacion 666-673 26/5/04 10:32 Página 666

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

HEPATITIS POR OTROS VIRUS HEPATOTROPOS

Medicine 2004; 9(11): 666-673 66733

brotes epidémicos éstos pueden ocurrir a partir de agua o ali-mentos contaminados, habitualmente marisco. Es la hepati-tis más frecuente, y en Estados Unidos representa casi la mi-tad de las hepatitis agudas víricas2.

El patrón seroepidemiológico de la hepatitis A se definesegún la edad a la que se alcanza el 90% de positivos para losanticuerpos anti-VHA (sujetos que han estado expuestos a laenfermedad e inmunizados a la misma). Hay zonas de altaendemicidad cuando este porcentaje se alcanza antes de los10 años (por ejemplo, África, zonas de Sudamérica, China);intermedia cuando se alcanza al final de la adolescencia (Europa Oriental, países del Mediterráneo oriental) y de en-demicidad baja (Estados Unidos, Unión Europea) cuando laprevalencia es alrededor del 10% a los 15 años para subirlentamente hasta el 70% en adultos mayores de 55 años2

(fig. 1). En nuestro país la prevalencia ha descendido con losaños. En Cataluña en 1977, la prevalencia de anti-VHA enel grupo de edad de 11-20 años era del 49% y la de los 31-40 años del 97%. En 1992 la prevalencia de anti-VHA eramenor; entre los 13-14 años era del 18%, entre los 15-24del 43%, y entre los 25-44 del 89%6,7. También en estu-dios del norte de España (San Sebastián) se observa un des-censo en la prevalencia de anti-VHA entre los años 1986-19928. Por dicho motivo, en los últimos años un grupo cadavez más importante de adultos jóvenes es susceptible a la in-fección.

Manifestaciones clínicas

El período de incubación de la enfermedad oscila entre 15 y49 días. El cuadro clínico de la enfermedad es habitualmen-te agudo y autolimitado, aunque muy raramente puede evo-lucionar a hepatitis fulminante.

Las manifestaciones clínicas varían según la edad delpaciente infectado. En muchas ocasiones, especialmente enniños, la infección es subclínica. En nuestro medio la ma-yoría de infecciones ocurren antes de los 20 años. Cuandola infección es sintomática suele iniciarse con pródromosde astenia, náuseas, vómitos y ocasionalmente fiebre. A lasemana se suele añadir la aparición de orina oscura y heces

acólicas; a continuación aparece ictericia; cuando ésta aparece los síntomas generales suelen mejorar. La ictericiallega a un máximo a las dos semanas del inicio y luego des-ciende de forma progresiva, durando los síntomas aproxi-madamente un mes y autolimitándose9. De forma ocasionalexisten formas de hepatitis clínicas colostásicas de mayorduración y formas clínica recidivantes que pueden persis-tir con exacerbaciones hasta un año10. También se ha des-crito que en individuos predispuestos, la hepatitis aguda A puede favorecer el desarrollo de una hepatitis autoin-mune.

En la exploración física de estos pacientes los hallazgosmás comunes son la hepatomegalia y la ictericia que se ob-servan en un 70%-80% de casos. Con menos frecuencia apa-recen esplenomegalia, rash cutáneo o artritis. Entre los ha-llazgos de laboratorio destaca una elevación marcada deaminotransferasas (habitualmente > 1000 U/l) y de bilirrubi-na. El pico de transaminasas es previo a la elevación máximade bilirrubina11.

Se han descrito múltiples manifestaciones extrahepáticasasociadas a la infección por VHA siendo las más significati-vas la neuritis óptica, la mielitis transversa y la anemia aplá-sica. Dichas manifestaciones acompañantes son poco fre-cuentes, aunque pueden ser una complicación grave de laenfermedad10.

El desarrollo de una hepatitis fulminante es más frecuen-te en pacientes que ya tienen una enfermedad hepática pre-via, especialmente hepatitis crónica B o C12. La hepatitis ful-minante asociada al VHA ocurre en menos del 1% de todaslas hepatitis A; clínicamente es indistinguible de otras etiolo-gías, aunque la supervivencia sin trasplante es probablemen-te mayor que la supervivencia global de todas las hepatitisfulminantes13.

Diagnóstico

El diagnóstico etiológico de esta enfermedad se basa en elhallazgo de anti-VHA de clase IgM. Este anticuerpo ya es positivo al inicio de los síntomas y permanece positi-vo alrededor de 6 meses. Los anticuerpos IgG anti-VHAaparecen durante la fase aguda de la enfermedad y perma-necen positivos durante décadas; no tienen por tanto valorpara el diagnóstico de la enfermedad, y son únicamentemarcadores de exposición previa al VHA. Otras técnicascomo la detección de ARN-VHC en suero, heces o tejidohepático, o la detección por microscopía electrónica delVHA en heces no se utilizan en la práctica clínica diaria(fig. 2).

Tratamiento

Dado que la enfermedad es autolimitada, únicamente re-quiere medidas de tratamiento sintomático. Raramente seindica la hospitalización, excepto que la enfermedad tengaun curso fulminante. En estos casos debe trasladarse el pa-ciente a un centro que disponga de programa de trasplantehepático.

Fig. 1. Distribución geográfica de la infección por el virus de la hepatitis A (VHA).



Excepto los pacientes con curso colostásico o recidivan-te, la gran mayoría de los pacientes se recuperan en 3 meses.La mortalidad calculada de esta hepatitis oscila del 0,1% enniños hasta el 1,1% en mayores de 40 años14.

Prevención

Medidas generales

Dado que la transmisión de la hepatitis A es fecal-oral, su in-cidencia puede disminuirse con la mejora de las condicionessanitarias, lavado de manos, cocción apropiada de los ali-mentos, y evitando el agua y alimentos crudos de áreas en-démicas. La clorinación y la utilización de soluciones desin-fectantes (lejía en solución 1:100 con agua) son suficientespara inactivar el virus.

InmunoprofilaxisEn los últimos años se han desarrollado vacunas contra elVHA15. La vacuna comercializada en nuestro país está rea-lizada con virus de la hepatitis A inactivado con formalde-hído y absorbido en alúmina. Es una vacuna de gran poderinmunógeno, pues se desarrolla protección a las 4 semanasdespués de la primera dosis, aunque se recomienda admi-nistrar una segunda dosis entre los 6-12 meses después dela primera para conseguir una protección más duradera. Laduración de la protección se calcula entre 20-30 años. La vacuna se administra por vía intramuscular y suele pre-sentar una buena tolerancia. Puede administrarse conjunta-mente con otras vacunas y hay una forma comercial queconjuga en un solo preparado la vacuna anti-hepatitis A yanti-hepatitis B16.

En la actualidad no es una vacuna obligatoria y en Ca-taluña se recomienda utilizarla en situaciones de preexposi-ción; administrándola a las personas que tienen mayor ries-go de estar expuestas al VHA. Se consideran candidatos a lavacuna: personas jóvenes que viajen a zonas endémicas, ma-nipuladores de alimentos, personal sanitario, personal de

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

668 Medicine 2004; 9(11): 666-673 34

instituciones para deficientes mentales, militares, adictos adrogas por vía parenteral, homosexuales, personal de lim-pieza y cuidadores de niños menores de dos años de edaden guarderías. Otras indicaciones que también deben con-templarse, aunque no figuren en las especificaciones ofi-ciales, son la inmunización de sujetos con hepatitis cróni-ca B o C, y sujetos con defectos en los factores de la coagulación que son tratados con concentrados de facto-res17. De forma general, cuando se considera que un pa-ciente va a ser expuesto a un alto riesgo de contraer he-patitis A antes de completar el régimen de vacunación, sepuede considerar la administración conjunta de inmuno-globulina estándar.

Profilaxis postexposiciónLa profilaxis postexposición debe considerarse en individuoscon una exposición reciente al VHA. Si el paciente pertene-ce a un grupo de riesgo y en razón de edad es de suponer quepueda no estar inmunizado, se recomienda la administraciónsimultánea de inmunoglobulinas y vacunación. Sólo si la ex-posición es única y no existen riesgos de nuevas exposicionesse recomienda la administración aislada de inmunoglobu-lina18.

Hepatitis E

El virus de la hepatitis E (VHE) se trasmite por vía entéricay produce una hepatitis aguda autolimitada. Fue documenta-do por vez primera en la India en 195519.

Virología

EL VHE es un virus ARN de hélice simple sin envuelta yde simetría icosaédrica, que mide entre 27-34 nm de diá-metro y que es similar a los virus de la familia Calicivira-dae20. Tiene tres zonas de lectura abierta, una de 1.693 co-dones que codifica para una proteína no estructuralresponsable de la replicación del virus, otra de 660 codonesque codifica para proteínas estructurales, y una tercera de123 codones que también parece codificar para otra prote-ína estructural21.

Epidemiología

Es un virus similar al VHA y es el responsable de epidemiasde hepatitis noA noB transmitidas por agua o entéricamen-te22. La incidencia más alta de infección ocurre en Asia, Áfri-ca, América Central y Oriente Medio, donde se disemina apartir de aguas contaminadas (fig. 3). Dado que el VHE pue-de infectar cerdos, se ha sugerido que algunos casos en sereshumanos pueden ser originados por transmisión de contactoentre especies23. La infección por VHE parece que puede sertransmitida de madre al recién nacido con una mortalidad ymorbilidad importante en estos últimos24.

0 1 2 3 4 5 6 12 24

Títu

lo

Meses después de la exposición

Síntomas

VHAfecal

ALT

Anti-VHA total

Anti-VHA IgM

Fig. 2. Curso serológico típico de la hepatitis A. VHA: virus de la hepatitis A.



Clínica

El período de incubación se sitúa entre 15-60 días y las ma-nifestaciones clínicas son más frecuentes en adultos entre 15y 40 años de edad.

La clínica de la infección es similar a la de cualquier he-patitis aguda vírica, especialmente la hepatitis A. Se han des-crito hepatitis fulminantes con mayor frecuencia que en lahepatitis por VHA, con porcentajes entre el 0,5% y el 3%.Estas hepatitis fulminantes ocurren más a menudo en emba-razadas, por lo que la mortalidad de la infección por VHE eneste grupo de edad llega al 15%-25%25. Si no evoluciona aformas fulminantes el cuadro se autolimita desde el punto devista bioquímico en 1 a 6 semanas después del inicio de la in-fección. No se ha descrito el desarrollo de formas crónicas.

Diagnóstico serológico

La determinación del antígeno del VHE en suero se halla enfase experimental. Se han desarrollado pruebas para deter-minar anti-VHE por enzimoinmunoanálisis. La prueba tie-ne una sensibilidad del 80% en la fase aguda de la enferme-dad, y los niveles de IgG anti-VHE pueden persistir hasta 14años. De momento no se conocen exactamente su especifici-dad y concordancia con otras pruebas20,26 (fig. 4).


Medicine 2004; 9(11): 666-673 66935

Tratamiento y prevención

El tratamiento es sintomático. No se conoce si la inmuno-globulina inespecífica, incluyendo la producida en paísesdonde el VHE es endémico, protege contra la hepatitis E27.Las medidas de profilaxis para aquellos sujetos en riesgo deinfección deben ser generales, evitando prácticas que favo-rezcan la infección en un área endémica (evitar aguas no em-botelladas, ingesta de marisco o frutas y vegetales no hervi-dos).

Hepatitis delta

La hepatitis delta está causada por un virus defectivo, el vi-rus de la hepatitis delta (VHD). Este virus está íntimamenterelacionado con el virus de la hepatitis B (VHB). Aunque seha demostrado que el VHD se puede replicar autónoma-mente, precisa del VHB para el ensamblaje del virión y su se-creción. Por tanto, todos los individuos con infección por elVHD están infectados por el VHB.

Virología

EL VHD es un virus ARN con una estructura compuestapor una molécula pequeña de ARN (1.676-1.683 nucleóti-dos), una fosfoproteína codificada por el ARN (antígeno delVHD) y una envuelta lipoproteica facilitada por el VHB. Elvirus tiene analogías con los viroides de la plantas. El VHDse replica en los hepatocitos y el ensamblaje del virión, y susecreción depende del VHB, que es el que aporta la envuel-ta del virus. En ausencia del VHB, la infección por VHD esabortiva28.

Epidemiología

Se calcula que alrededor del 5% de todos los portadores delVHB en el mundo están infectados por VHD. Existe, noobstante, una distribución geográfica del VHD que no coin-cide con la del VHB (fig. 5)29.

En los países occidentales la infección está limitada agrupos de alto riesgo como adictos a drogas y pacientes querequieren gran número de transfusiones (por ejemplo, he-mofílicos). Hasta hace 20 años, el VHD era endémico en elárea mediterránea y más concretamente en Italia. Reciente-mente se ha observado una disminución importante en laprevalencia, probablemente debido a la vacunación delVHB, un aumento en la conciencia del riesgo de transmitirenfermedades infecciosas y una mejora en las condiciones so-ciosanitarias en estas zonas30.

Clínica

Como hemos comentado, la infección por VHD siempreocurre en asociación con la infección por VHB. Caben varias

Fig. 3. Distribución geográfica de la hepatitis E. Epidemias o infecciones confir-madas en más del 25% de hepatitis noABC esporádicas.

0 1 2 3 4 5 6 12 13

Títu

lo

Semanas después de la exposición7 8 9 10 11

Virus en heces

ALT

Síntomas

IgG anti-VHE

IgM anti-VHE

Fig. 4. Infección por virus de la hepatitis E (VHE). Curso serológico típico.



situaciones clínicas que se describen a continuación. Estospatrones son los que clásicamente se presentan en el mun-do occidental y corresponden a sujetos infectados por el ge-notipo 1.

CoinfecciónOcurre cuando un individuo susceptible a la infección porVHB adquiere conjuntamente ambos virus presentando unahepatitis aguda VHB+VHD. El cuadro clínico es similar ala hepatitis B, aunque se ha descrito una mayor proporciónde casos fulminantes entre adictos a drogas. La mayoría delos casos se resuelven como ocurre en la hepatitis B31. Se handescrito brotes de hepatitis aguda D con una alta frecuenciade evolución a hepatitis fulminante en zonas como Venezue-la, Colombia y Perú. Estos casos parecen corresponder a in-fecciones por un genotipo distinto, el III32. En cambio enExtremo Oriente, donde predomina el genotipo II, hay unamenor asociación que en Occidente entre la hepatitis agudaD y la hepatitis fulminante33.

SobreinfecciónOcurre cuando un paciente portador del VHB (con o sin he-patitis crónica previa) presenta una sobreinfección por VHD.Habitualmente este cuadro cursa como una hepatitis agudagrave, o como una exacerbación clínica de la hepatitis cróni-ca B. Estos pacientes progresan a hepatitis crónica delta conuna evolución más rápida hacia cirrosis hepática34. Habitual-mente en esta situación existe una disminución de la replica-ción del VHB. Los pacientes con genotipo II (mayoritaria-mente en Oriente) también tienen un curso menos agresivocuando presentan una infección crónica35.

Infección latenteEsta situación se ha descrito en trasplantados hepáticos.Poco después del trasplante, y mientras el VHB está inhibi-do por la inmunoglobulina antihepatitis B, puede demos-trarse HDAg en los hepatocitos sin infección productiva devirus ni evidencia de enfermedad hepática. Si después elVHB reinfecta el injerto, se produce una infección por VHDproductiva con viremia36.


670 Medicine 2004; 9(11): 666-673 36

Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis D no puede hacerse en ausen-cia de marcadores de infección por VHB. La enfermedad sediagnostica serológicamente con la presencia de anti-VHDtotal37.

En los casos en que el paciente se presente con una he-patitis aguda, el paciente tiene HBsAg y anti-HBc de claseIgM. Si existe una coinfección delta, el HDAg sérico y/oARN-VHD son positivos38. Como estas determinaciones nosuelen estar disponibles en la clínica diaria, en estos casosdeben realizarse pruebas repetidas de anti-VHD para docu-mentar una seroconversión. En la hepatitis aguda D, la apa-rición de anti-VHD es tardía, por lo que puede no diagnos-ticarse si sólo se practica una determinación en la fase inicialde la enfermedad. Si se resuelve la infección, anti-VHD de-saparece con el tiempo (fig. 6).

En una hepatitis aguda en un paciente portador crónicodel VHB cabe la posibilidad de una sobreinfección delta. Enestas sobreinfecciones el HBsAg es positivo, y al contrarioque en las coinfecciones, el IgM anti-HBc es negativo. Aquítambién se detecta HDAg y/o ARN-VHD en suero con tí-tulos crecientes de anti-VHD.

También en todo paciente con enfermedad crónica porVHB hemos de descartar que tenga una infección crónicapor VHD. La forma más sencilla de hacerlo es la determi-nación de anti-VHD (fig. 7). Un paciente con hepatitis cró-nica B con ese anticuerpo está sobreinfectado por dicho vi-rus. En los pacientes con infección crónica por VHD losmarcadores de replicación vírica del VHB suelen estarausentes y los pacientes son HBeAg negativos y anti-HBepositivos.

Tratamiento

En la hepatitis crónica delta puede plantearse realizar trata-miento antivírico con interferón. Aunque el porcentaje derespuestas sostenidas es bajo, el tratamiento está indicado enpacientes con hepatitis crónica y niveles elevados de ALT. El

Fig. 5. Distribución geográfica de la infección por virus de la hepatitis D (VHD).

ARN-VHD

Títu

lo

Tiempo después de la exposición

IgM anti-VHD

Anti-VHD total

Anti-HBs

Síntomas

ALT elevadas

HBsAg

Fig. 6. Coinfección por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis D(VHD). Curso serológico típico.



régimen recomendado es el interferón alfa 9 millones/3 ve-ces por semana durante al menos 12 meses39,40. En los casosde hepatitis aguda D no existe un tratamiento específico.

Dado que el manejo médico de la enfermedad crónicapor VHD tiene una eficacia limitada, algunos pacientes pue-den ser considerados candidatos a trasplante hepático. Hayestudios que muestran que la supervivencia de los pacientescon enfermedad relacionada con VHD tienen mejor super-vivencia que los trasplantados por infección por VHB exclu-sivamente. Ello se debe a que la infección por VHD parecetener un efecto protector sobre la reinfección por VHB, po-siblemente al suprimir la replicación del VHB41.

La mejor prevención del la infección del VHD es la va-cunación contra su virus colaborador, el VHB.

Otros virus de la hepatitis

En los estudios prospectivos de hepatitis hay entre un 12% yun 18% de casos que no están relacionados con los virus A aE; también hay un 20%-40% de hepatitis fulminante sinagente etiológico demostrado y muchos casos de anemiaaplásica asociada a hepatitis no pueden filiarse. Todo ello esuna evidencia indirecta de que existen virus de las hepatitisadicionales. En los últimos años, además de los “clásicos” vi-rus de las hepatitis (A, B, C, D, E), se han descrito otros vi-rus como posibles agentes causantes de hepatitis. En la ma-yoría de ellos se ha demostrado que pueden ser transmitidosa través de sangre contaminada, pueden replicarse en el hí-gado, pero no queda claro que causen una verdadera lesiónhepática42.

Virus de la hepatitis G

El virus de la hepatitis G (VHG) fue clonado a partir delplasma de un cirujano (de siglas GB), que se había demos-trado que transmitía hepatitis a tamarindos43. Es un virusARN de cadena simple positiva de 9.500 nucleótidos, que sehalla emparentados con virus Flaviviridiae, familia a la quetambién pertenece el VHC44.


Medicine 2004; 9(11): 666-673 67137

Se ha demostrado que el VHG tiene una distribuciónglobal. Se halla en alrededor del 1,7% de todos los donantesde sangre y en 1,5% de los pacientes con ALT > 45U/l45. Lainfección se diagnostica demostrando la presencia de ARN-VHG; la aparición de anti-VHG parece estar asociado conaclaramiento vírico y protección de la reinfección46. La pro-porción de pacientes infectados por VHG en hepatitis agu-das postransfusionales noA-E (17%) no difiere de la de VHGpositivos en hepatitis postransfusionales de causa filiada. Portanto, el VHG no explicaría la mayoría de los casos de hepa-titis postransfusionales noA-E47.

La patología asociada a la infección por VHG no estáaclarada, tanto por la frecuente coinfección con otros agen-tes víricos causantes de hepatopatía (por ejemplo, VHC)como por la ausencia de estudios prospectivos de seguimien-to tras infección aguda y de datos histopatológicos en sujetoscon infección aislada. Hay algunos datos que sugieren que elVHG no produce hepatitis en seres humanos: en un estudioretrospectivo la infección aislada no se asocia a hepatitis enel 70% de casos (transaminasas normales en pacientes conARN-VHG positivo); alrededor de un 15% de casos presen-tan elevación mínima y transitoria de ALT, y en el resto delos casos puede existir hepatitis postransfusional subclínica yautolimitada44. Dado su escaso potencial patógeno, en la ac-tualidad el cribaje de rutina del VHG no se realiza en losbancos de sangre. En contraste, autores japoneses han docu-mentado ARN-VHG en 3 de 6 hepatitis fulminantes de etio-logía incierta48.

El único aspecto de cierta importancia clínica con res-pecto a este virus es el posible efecto protector que ejerce enpacientes coinfectados por virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH). En varios estudios, los pacientes coinfectados(VIH+VHG) presentaron menor porcentaje de progresión asida y menor mortalidad que los pacientes VIH no coinfec-tados49-51.

Independientemente de la patología que puede causar,este virus tiende a la cronicidad en un número elevado de casos con persistencias durante períodos superiores a los 6 años.

Familia de virus TT (Circoviridiae)

Recientemente se ha descrito una familia de virus capaces deinfectar a seres humanos. Se trata de una familia virus ADNdesignada como Circoviridiae42,52. Tienen ADN circular re-lativamente pequeño (3.500-4.000 nucleótidos) de cadenasimple y sin envoltura. Los componentes principales de lafamilia son los virus TT (TTV), SANBAN, SEN (SENV),YONBAN y quizás TLMV (TTV-like minivirus). Estos vi-rus se transmiten por transfusión sanguínea y otras vías pa-renterales, pero también lo pueden hacer por vía entérica.No se ha probado que estos virus se repliquen en el hígado,pero sí parece, especialmente el virus TT, que pueden con-centrarse en el hígado, y se ha demostrado en el hígado porhibridización in situ. También se han encontrado interme-diarios replicativos de TTV y SENV en el hígado.

La asociación de estos virus con enfermedad hepática esincierta. La mayoría de los pacientes infectados no tienen

HBsAg

Títu

lo

Tiempo después de la exposición

ARN-VHD

Síntomas

Anti-VHD total

Ictericia

Anti-VHD IgM

ALT

Fig. 7. Sobreinfección por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitisD (VHD). Curso serológico típico.



enfermedad hepática y los hepatocitos en los que se demues-tra el virus por hibridización no tienen cambios morfológi-cos de hepatitis. Inicialmente se pensó que el virus TT(TTV) se podía asociar a hepatitis fulminante y cirrosis crip-togenética, pero este hecho no ha sido confirmado. En un es-tudio del National Institute of Health (NIH) se halló una aso-ciación entre dos cepas de SENV y el desarrollo de hepatitisno A-E53. No obstante, como la hepatitis no se desarrolló enla mayoría de los pacientes infectados por SENV, la causali-dad es difícil de demostrar.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purcell RH. Hepatitis A: detection by im-mune electron microscopy of a virus-like antigen associated with acuteillness. Science 1973;182:1026-8.

✔2. Terrault NA, Wright TL. Viral hepatitis A through G. En: Feldman M,Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger and Fordtran’sGastrointestinal and Liver Disease, 6.a ed. Philadelphia: WB Saunders,1988;1123-70.

✔3. Lemon SM, Jansen RW, Brown EA. Genetic, antigenic and biologicaldifferences between strains of hepatitis A virus. Vaccine 1992;10(Suppl1):S40-44.

✔4. Baba M, Hasegawa H, Nakayabu M, Fukai K, Suzuki S. Cytolytic activityof natural killer cells and lymphokine activated killer cells against hepati-tis A virus infected fibroblasts. J Clin Lab Immunol 1993;40:47-60.

5. • Rezende G, Roque-Afonso AM, Samuel D, Gigou M, Nicand E,Ferre V. Viral and clinical factors associated with the fulminantcourse of hepatitis A infection. Hepatology 2003;38:613-8.

✔6. Vargas V, Buti M, Hernández JM, Jardí R, Portell A, Esteban R, et al.Prevalencia de anticuerpos contra el virus A en la población general. Es-tudio comparativo 1977-85. Med Clin (Barc) 1987;88:144-6.

✔7. Salleras L, Bruguera M, Vidal J, Taberner JL, Plans P, Jiménez de AntaMT, et al. Cambio del patrón epidemiológico de la hepatitis A en Espa-ña. Med Clin (Barc) 1992;99:87-9.

✔8. Pérez Trallero E, Cilla G, Urbieta M, Dorrronsoro M, Otero F, Mari-món JM. Falling incidence and prevalence of hepatitis A in northernSpain. Scand J Infect Dis 1994;26:133-6.

9. • Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, Redfield RR, FieldsML, Kelley PW. Frequency of illness associated with epidemic he-patitis A virus infections in adults. Am J Epidemiol 1985;122:226-33.

✔10. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S18-20.

✔11. Tong MJ, el-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A:recent experience in a community teaching hospital. J Infect Dis 1995;171(Suppl 1):S15-8.

✔12. Vento S, Garofano T, Renzini C, Cainelli F, Casali F, Ghironzi G, et al.Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in pa-tients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;338:286-90.

✔13. • O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indi-cators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology1989;97(2):439-45.

✔14. Centers for Disease Control. Hepatitis Surveillance Report 1990;53:23.

✔15. Buti M, Vargas V, Esteban R. Vacuna antihepatitis A. En: Salleras L, edi-tor. Vacunaciones preventivas. Barcelona: Ed. Masson, 1998; cap. 15: p. 287-92.

16. Hepatitis A vaccine. Med Lett Drugs Ther 1995;37:51-2. 17. http:/www.gencat.net/sanitat/depsan/units/sanitat/html/ca/vacunes/vha.

htm18. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Re-

commendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-37.

19. Gupta DN, Smetana HF. The histopathology of viral hepatitis as seen inthe Delhi epidemics (1955-56). J Int Med Res 1957;45(Suppl):101-4.

20. Krawczynski K, Bradley DW. Enterically transmitted non-A, non-B he-patitis: Identitication of virus-associated antigen in experimentally infec-ted cynomolgus macaques. J Infect Dis 1989;159:1042-9.


672 Medicine 2004; 9(11): 666-673 38

21. Koonin EV, Gorbalenya AE, Purdy MA, Rozanov MN, Reyes GR, Brad-ley DW. Computer-assisted assignment of functional domains in thenonstructural polyprotein of hepatitis E virus: delineation of an additio-nal group of positive-strand RNA plant and animal viruses. Proc NatlAcad Sci USA 1992;89:8259-63.

22. • Khuroo, MS. Study of an Epidemic of non-A, non-B hepatitis:Possibility of another human hepatitis virus distinct from post-transfusion non-A, non-B type. Am J Med 1980;68:818-24.

23. Arankalle VA, Chobe LP, Joshi MV,Chadha MS, Kundu B, WalimbeAM. Human and swine hepatitis E viruses from Western India belong todifferent genotypes. J Hepatol 2002;36:417-25.

24. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E vi-rus. Lancet 1995;345:1025-6.

25. Khuroo MS, Teli MR, Skidmore S, Khuroo MI. Incidence and severityof viral hepatitis in pregnancy. Am J Med 1981;70:252-5.

26. Goldsmith R, Yarbough PO, Reyes GR, Fry KE, Gabor KA, Kamel M,et al. Enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of acute spora-dic hepatitis E in Egyptian children. Lancet 1992;339:328-31.

27. Khuroo MS, Dar MY. Hepatitis E: evidence for person-to-person trans-mission and inability of low dose immune serum globulin from an Indiansource to prevent it. Indian J Gastroenterol 1992;11:113-6.

28. Bichko V, Netter HJ, Wu TT, Taylor, J. Pathogenesis associated withreplication of hepatitis delta virus. Infect Agents Dis 1994;3:94-7.

✔29. Rizzetto M, Ponzetto A, Porzani I. Epidemiology of hepatitis delta virus:Overview. Prog Clin Biol Res 1991;364:1-20.

30. Gaeta GB, Stroffolini T, Chiaramonte M, Ascione T, Stornaiuolo G, Lo-bello S, et al. Chronic hepatitis D: A vanishing disease? An Italian Multi-center Study. Hepatology 2000;32:824-7.

✔31. •• Smedile A, Farci P, Verme G, Caredda F, Cargnel A, CaporasoN, et al. Influence of delta infection on severity of hepatitis B. Lan-cet 1982;2:945-7.

✔32. Hadler SC, Alcalá de Monzón M, Rivero O, Pérez M, Bracho A, FieldsH. Epidemiology and long-term consequences of hepatitis delta virus inthe Yucpa Indians of Venezuela. Am J Epidemiol 1992;136:1507-16.

33. Wu JC, Choo KB, Chen CM, Chen TZ, Huo TI, Lee SD. Genotypingof hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and re-lation to outcome of hepatitis D. Lancet 1995;346:939-41.

34. Smedile A, Dentico P, Zanetti A, Sagnelli E, Nordenfelt E, Actis GC, etal. Infection with the delta agent in chronic HBsAg carriers. Gastroente-rology 1981;81:992-7.

35. Wu TC, Chen TZ, Huang YS, Yen FS, Ting LT, Sheng WY. Naturalhistory of hepatitis D viral superinfection: significance of viremia de-tected by polymerase chain reaction. Gastroenterology 1995;108:796-802.

36. • Ottobrelli A, Marzano A, Smedile A, Recchia S, Salizzoni M,Cornu C, et al. Patterns of hepatitis delta virus reinfection and di-sease in liver transplantation. Gastroenterology 1991;101:1649-55.

37. • Di Bisceglie AM, Negro F. Diagnosis of hepatitis delta virus in-fection. Hepatology 1989;10:1014-6.

38. Buti M, Esteban R, Roggendorf M, Fernández J, Jardi R, Rashofer R, etal. Hepatitis D virus RNA in acute delta infection: Serological profile andcorrelation with other markers of hepatitis D virus infection. Hepatology1988 8:1125-9.

✔39. Farci P, Mandas A, Coiana A, Lai ME, Desmet V, Van Eyken P, et al.Treatment of chronic hepatitis D with interferon alfa-2a. N Engl J Med1994;330:88-94.

✔40. Gaudin JL, Faure P, Godinot H, Gerard F, Trepo C. The French expe-rience of treatment of chronic type D hepatitis with a 12 month course ofIFN alpha-2b. Results of a randomized, controlled trial. Liver 1995;15:45-52.

41. Samuel D, Zignego AL, Reynes M, Feray C, Arulnaden JL, David MF,et al. Long-term clinical and virological outcome after liver trans-plantation for caused by chronic delta hepatitis. Hepatology 1995;21:333-9.

42. Alter HJ, Umemura T, Tanaka Y. Putative new hepatitis viruses. En:Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editors. Diseases of the liver. 9thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2003; p.891-903.

43. Linnen J. Wages J Jr, Zhang-Keck Z, Fry KE, Krawczynski KZ, Alter H,et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: Anew transfusion transmissible agent. Science 1996;271:505-8.

44. • Alter HJ. The cloning and clinical implications of HGV andHGBV-C. N Engl J Med 1996;334:1536-7.

45. Di Bisceglie AM. Hepatitis G virus infection: A work in progress. Ann In-tern Med 1996:125:772-3.

46. Thomas DL, Vlahov D, Alter HJ, Hunt JC, Marshall R, Astemborski J,et al. Association of antibody to GB virus C (hepatitis G virus) with vi-ral clearance and protection from reinfection. J Infect Dis 1998;177:539-42.

47. Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J, Wages J, Wesley R, Shih JW, et alThe incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and itsrelation to liver disease. N Engl J Med 1997;336:747-54.

48. Yoshiba M, Okamoto H, Mishiroo S. Detection of the GBV-C hepati-tis virus genome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown etiology. Lancet 1995;346:1131-2.



49. Lefrere JJ, Roudot-Thoraval F, Morand-Joubert L, Petit JC, Lerable J,Thauvin M, et al. Carriage of GB virus C/hepatitis G virus RNA is asso-ciated with a slower immunologic, virologic, and clinical progression ofhuman immunodeficiency virus disease in coinfected persons. J Infect Dis1999;179:783-9.

50. • Xiang J, Wunschmann S, Diekema DJ, Klinzman D, Patrick KD,George SL, et al. Effect of coinfection with GB virus C on survivalamong patients with HIV infection. N Engl J Med 2001; 345:707-14.

51. Tillmann HL, Heiken H, Knapik-Botor A, Heringlake S, Ockenga J,Wilber JC. Infection with GB virus C and reduced mortality among HIVinfected patients. N Engl J Med 2001;345:715-24.

52. Allain JP, Thomas I, Sauleda S. Nucleid acid testing for emerging viralinfections. Transfusion Medicine 2002;12:275-83.

53. Umemura T, Yeo AET, Sottini A, Moratto D, Tanaka Y, Wang RY, etal. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated he-patitis. Hepatology 2001;33:1303-13.


Medicine 2004; 9(11): 666-673 67339



hepatitis por otros virus hepatotropos

Documents