hemorragia cerebral secundaria al uso de anticoagulantes daniel agustín godoy, md
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HEMORRAGIA CEREBRAL SECUNDARIA AL USO DE ANTICOAGULANTES
Daniel Agustín Godoy, MD
• Mujer 76 años, 60 kg, AIT previo, anticoagulada con acenocumarol por fibrilacion auricular
• RIN 3.2• Hemiparesia izquierda, cefaleas,
vomitos, excitacion psicomotriz. • GCS 12/15 – NIHSS 6• TA 165/90 mmHg• TAC• PCC (Protromplex®) at dosage of
1200 UI en 5’ + PFC 15ml/kg in 1 hora y vitamin K1 (Konakion®) 20 mg in 250 cc of saline solution en media hora
Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado
Hemorragia Cerebral asociada al uso de anticoagulantes orales
Epidemiologia
Incidencia: 2 – 9/100000 hab/año ACO : 7 – 10 veces > riesgo de sangrado (0.3 vs 3.7%) Aumento prevalencia en la ultima decada: 12 – 24% HIC Edad 70% son Hemorragias intraparenquimatosas Mortalidad > 70%
Stroke 2006; 37: 256-262
Incidencia estimada de fibrilación auricular
Stroke 2006; 37: 256-262
Fisiopatología del sangrado cerebral por anticoagulantes orales
Mecanismo de acción warfarina-acenocumarol
Acenocumarol ( Half life 7 days)
(36-42 HS)
Prot C y S
Absorción oral 90%Conc máxima 90’
Rango terap estrecho (INR: 2-3)
Metab hepáticoMúltiples
interaccionesPolimorfismo
genético
Risk of ICH in outpatients according to INR levels
Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240
Hemorrhage Score
Sitio de acción de ACO
Nuevos Anticoagulantes orales
Endoxaban
Absorcion oral 3-7%Conc maxima 1-3 hsExcrecion renal 80%Vida media 12-17 hsMonitoreo: TT-Tiempo
coag con ecarina
Absorcion oral 60-100%
Conc maxima 2-4 hs
Metab hepatico 33%
Excrecion renal 66%
Vida media 5-9 hsMonitoreo: anti-Xa
Incidencia HICE con NACO
ROCKET-AF
RE-LY
ARISTOTLE
60 – 69%
58%
33%
Viejos y nuevos ACOWarfarina
Inicio accion lento
Dosis variableInteracciones
muchasMonitoreo: INRExcrecion: no
renalExtensa
experiencia
NACOInicio accion
rapidoDosis fija
Interacciones escasas
No MonitoreoExcrecion renal
25-80%Poca experiencia
Hemorragia Intracerebral EspontáneaExpansión del hematoma
• Asociado a deterioro clínico y pobres resultados• Frecuencia resangrado 30%; 2/3 primera hora• Factores de riesgo: tiempo Inicio-TAC, HTA, coagulo y hepatopatías, alcohol, etc.
Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea
Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea
Debe tratarse la hipertensión arterial en la fase aguda de la hemorragia intracerebral
espontánea?
Expansión delhematoma es una
Realidad !!
Esta demostradaisquemia
perihematoma ?
HIC-ACO: Metas terapéuticas
Detener sangrado Estabilidad hemodinámica Impedir expansión del sangrado Limitar daño primario Permitir cirugía
Fundamentos fisiopatologicos para controlar el sangrado en la fase aguda de la HICE
Factores de Riesgo
Sangrado continuoRe-sangrado
Volumen del hematoma
Deterioro neurológico
Malos Resultados
Predictor mal resultado
Factor VII
ACO
Reversión
Vit KPPFCCPF VIIa
HTA
Control
Claves de la terapia especifica
N = Normalize
Normalize INR (and other coagulation parameters) as soon
as possible
I = Immediate All patients should have immediate coagulopathy reversal, even if hemorrhage is small and
clinical condition is good
K = Vitamin K Initial correction must include longer acting agents (e.g. vitamin K) to avoid rebound INR elevation
later.
E = Elevation of INRLevel of INR elevation does not influence timing of reversal. All
levels of INR elevation (modest < 2.0, therapeutic 2.0-3.0,
supratherapeutic > 3.0) require urgent correction
NIKE PRINCIPLES FOR OAC REVERSION
Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240
Vitamina K
Antagonista natural de los ACO 5 – 25 mgrs IV 6 – 24 Hs para ejercer acción efectiva Inefectiva sola Tasa complicaciones 3/10.000 dosis Anafilaxia Bajo costo Ampliamente disponible
Plasma fresco congelado
Suministra factores de coagulación a dosis variable de cada uno Requiere descongelamiento y tipificación 3 – 6 hs para infundir; 12-24 hs para
revertir completamente efectos ACO Dosis 15 ml/kg Bajo costo Ampliamente disponible Peligros: sobrecarga volumen, anafilaxia, injuria pulmonar aguda, transmisión de
infecciones, toxicidad por citrato
Factor VII activado
15 minutos para revertir Dosis 10- 120 ugr/kg Alto costo Poca disponibilidad Alto riesgo de eventos tromboticos mayores
Concentrado de factores de coagulación
Concentrado de factores: II, VII, IX y X proteínas C, S y Z. Dosis 25-50 UI/kg 15 ‘ para revertir anti coagulación Alto costo No disponible ampliamente Riesgo infecciones, eventos tromboticos, CID, anafilaxia
Estrategias de reversión de NACO
STOPCarbonCCP
DIALISISIdarucizumab
Dabigatran RivaroxabanApixaban
• 3 horas de admision: deterioro del status neurologico
• Glasgow Coma Scale 7/15 – NIHSS 22
• TAC control• RIN 0.7• Sin factores de daño
secundario• TA 147/82 (labetalol)• Decidimos evacuacion
quirurgica
Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado
Sospecha HICE
Historia clínicaExamen neurológico GCS Pupilas Patrón ventilatorio
ABCControl vía aéreaVentilación-OxigenaciónEstado hemodinámica
LaboratorioECGRx Tórax
Estabilización del paciente
TAC Localización Volumen Volcado Ventricular HidrocefaliaDesviación línea media
Confirmación HICEAnálisis resultados junto al neurocirujano
GCS≤ 13Compromiso Vía aérea-ARMVol. > 30 ccInvasión ventricularCoagulopatiasTAS > 180 – TAM > 130NeuromonitoreoPostoperatorio
GCS ≥ 14Vol. < 30 ccSin volcado ventricularSin coagulopatiasSin necesidad de asistencia respiratoria
Unidad de Cuidados NeurointensivosUnidad Terapia Intensiva
Unidad StrokeCuidados especiales
Quirófano
HICE
CirugíaVolcado ventricular
Hidrocefalia
ConsultaNeurocirujano
Tto medico
Cabecera Neutra- 30 gradosEx. Neurológico seriado
Sol salinas 0.9-3.5%Glucemias : 80-150 mgrs/dl
Temperatura < 37.5 grados centígradosNa+ : 135 – 155 mEq/l
Sedoanalgesia ( midazolam-morfina)Higiene bucal
Protección ocularProfilaxis TVP, escaras, posturas anómalas
Antiácidos- GastroquineticosAlimentación enteral precoz
Hemorragia Intracerebral EspontaneaProtocolo de manejo
Drenaje ventricularTromboliticos ?
Hemorragia Intracerebral Espontanea
Protocolo de manejoHICE
Tto medico
GCS ≤ 8Deterioro neurologico
Insuf respiratoria-ventilatoria
Coagulopatias ConvulsionesTAS > 160 mmHgTAD > 100 mmHg
Intubacion-ARMSaO2 > 95%
paO2 > 90 mmHgpaCO2 35-45 mmHg
Vit K 10 mg IVPFC 15 ml/kg
Protromplex 10-30U/KgProtamina 1:1Plaquetas 6 U
Desmopresina 0-3 ug/Kg
Lorazepam 0.1 mg/kgDFH 15 mg/kf
LabetalolClonidina
NPS
Factor VII ??
Algorithmo para reversion hiperaguda ACO
Sospecha HIC-ACO
SUSPENDER ACORIN
CT scan
CT scan confirma HICRIN 1.2
Vitamin K1 IV10-20 mg durante10-20
minutes (1 mg/min)
PCC 40-50 IU/Kg
rFVIIa 90 microg/Kg si PCC with 3
componentes o HIC severa
FFP si PCC or rFVIIa
nodisponible
Rechequear RIN al finalizar infusion ,
luego c/3 hours hasta lograr
RIN 1.2
Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240
Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado
• Curso POP sin complicaciones
• Extubada 3° dia POP
• TAC posoperatoria (una semana)
• TAC al mes. • Paresia discreta en
rehabilitacion. • Cognitivamente leves
trastornos de memoria. Atencion, sensopercepcion y lenguaje OK.
Recomendaciones basadas en la evidencia
JAMA; 2015; 313: 824-836
Ann Neurol. 2015; 78: 54-62.
Ann Neurol. 2015; 78: 54-62.
Hemorragia cerebral por ACOCuestiones pendientes
Cual es la mejor opción ?Dosis adecuadaVentana terapéuticaMonitoreoCuando reasumir
Anticoagulación?