HEMODIÁLISIS

CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DIÁLISIS. CUIDADOS

La I.R.C. es aquella situación patológica en la que se produce un fracaso global de todas las

funciones renales, alterándose por tanto la función depuradora, la función reguladora y las funciones

endocrino-metabólicas del riñón.

La pérdida de las funciones depuradora y reguladora origina retención de productos metabólicos

tóxicos y alteración en el volumen, en la concentración de solutos y en el equilibrio ácido-base de los

distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta acabar con ella, a

menos que se establezca una sustitución de estas funciones.

La pérdida de las funciones endocrino-metabólicas originan alteraciones notables en el organismo,

sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del mismo.

La solución ideal sería aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones

perdidas; sin embargo todavía desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas

conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales.

En los últimos 30 años las técnicas sustitutivas de la función renal han experimentado un

tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un

medio terapéutico de evidente eficacia y suficiente seguridad.

Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuración extrarrenal

como son HD y DP, según sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de desarrollo más

reciente como la ultrafiltración y la hemoperfusión.

En el último quinquenio estas técnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de vanguardia

se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el ámbito hospitalario; en la

actualidad en el mundo se realiza un mayor número de HD en centros satélites o en el domicilio de los

propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias.

Pocas áreas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de la

Nefrología. Ello obliga a una actualización constante de cualquier tema de la misma.

De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusión y aplicación ha sido la HD.

CONCEPTO DE LA HEMODIÁLISIS

La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través

de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de

una membrana de este tipo.

De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y

mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este

modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo

conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.

HISTORIA DE LA HEMODÍALISIS

Llegado a este punto es obligado recordar cómo empezó esta apasionante aventura del

tratamiento de la I. R. C. Terminal.

Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe

recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado

catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University

College de Londres.

Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras

cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable.Tensó

este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego

colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo

del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.

En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se

filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea.

Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno.

Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación

práctica clínica de su descubrimiento.

En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron

una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL.

Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en

1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la

paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.

Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y

precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes

problemas para su purificación.

Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray,

cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica.

Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba

numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron

numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que

permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más.

En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que

muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la

utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su

desarrollo.

La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron

el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflon para insertarlo en la arteria radial y en la

vena cefálica de los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el

nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle ( en el hospital de la

Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.

A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se

había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la

muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este

procedimiento terapéutico fue extraordinario y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD.

Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su

inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que

permitió el nacimiento de programa de HDP.

A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por

completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de

limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.

En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula

arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con

el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de

procesos infecciososo y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.

INDICACIÓN DE HD

Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho

tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el

tratamiento.

En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos

en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente

incapaz para desarrollar su vida normal.

Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por

ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal

para comenzar la HD.

Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento

de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso,

según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos.

El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD,

debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD.

En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi

todos los pacientes con IRC.

Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con

tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado

de salud y que no son transpplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados

pacientes de alto riesgo.

MANEJO DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR HD

Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es

preciso extremar los controles para conocer la evolución de la función renal, vigilar la posible aparición

de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la

administración de drogas nefrotóxicas.

En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de su situación y de la evolución

futura de su enfermedad haciéndole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD.

Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridad de que la HD puede

ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta información

debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor

adaptación psicológica a la misma.

Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo más normal

posible sin más limitaciones que las obligadas por la sintomatología clínica del mismo o cuando se trate

de actividades que pueden entrañar riesgos especiales en sí mismo.

La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y protéicas del paciente. Debe recibir una

dieta normocalórica y una cantidad de proteínas, alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la

desnutrición.

El principal problema de este período es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y

estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tarda varias semanas en madurar, es conveniente

realizarla con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD.

En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado para realizar la FAVI es cuando el

paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse

antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en las que

puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las que se aconseja un comienzo

más precoz con HD.

Llegados hasta aquí en que vamos a empezar a hacer una HD quería hacer unas pequeñas

reflexiones, de cual es nuestro papel como enfermeros-as, cómo vamos a cuidar a los pacientes y cómo

son nuestros enfermos con IRC

Se que todas las personas a las que va dirigido este curso son ya profesionales, pero creemos

necesario establecer un concepto común de la profesión de enfermería, ya que este concepto se suele

ver condicionado por la manera en que cada uno recibió su preparación profesional y por las condiciones

en que se ejerce la profesión.

Es evidente que a medida que nuestra estructura social se ha ido haciendo más compleja, las

actividades de los miembros de la sociedad tienden a ser más especializados, el aumento de

conocimientos científicos y tecnológicos han dado lugar a que sólo las personas debidamente

cualificadas estén autorizadas a asumir determinadas responsabilidades.

Se define una profesión como una ocupación con componentes éticos encaminados a

incrementar el bienestar humano y social; se diferencia de un oficio en que posee un conjunto de

conocimientos propios basados en principios sociales y científicos, pero dichos conocimientos han de

ser desarrollados científicamente y sometidos a la prueba de la experimentación.

Estos conocimientos propios de una profesión son los que el profesional utiliza para identificar y

resolver problemas.

Decía un filósofo ( Whitheall) que la antítesis de una profesión es un empleo basado en

actividades rutinarias y modificado por los ensayos y errores de la práctica individual.

Hay quienes opinan que en enfermería sólo algunos aspectos son profesionales, es por lo que la

enfermería profesional ha de ser un servicio dedicado a lograr el bienestar humano y social y lo llevará a

cabo aplicando unos conocimientos y habilidades, al mantenimiento o restauración de la salud, a la

prevención de las enfermedades y al cuidado de los enfermos,

Como vemos la responsabilidad de enfermería es prestar cuidados al indivíduo, familia y

comunidad ocupándose de los aspectos psicosomáticos, psicosociales de la vida que afectan tanto a la

salud como a la enfermedad e incluso a la muerte.

La enfermería no es una serie de actividades aisladas sino que se desarrollan en igualdad con

otras disciplinas sanitarias completándose y prestando servicios conjuntamente, el servicio de

enfermería es un sistema diferenciado con entidad propia dentro del sistema sanitario.

Para conseguir unos servicios de enfermería seguros y eficaces la enfermera/o deberá poner o

procurarse los conocimientos o recursos necesarios para prestar bien sus cuidados.

El hecho de que la enfermera/o esté en contínuo contacto con el paciente le confiere

responsabilidades adicionales, la enfermera/o que suministra cuidados tendrá que evaluar

contínuamente la atención prestada con el fin de mejorarla.

El arte característico de la enfermería es la habilidad para cuidar al enfermo.

Cuidar es un proceso contínuo que requiere una valoración global de las personas necesitadas de

cuidado. Cuidar es el núcleo de la disciplina enfermera. Si estas dos premisas son ciertas, y así es

seguir los expertos, hace falta que las enfermeras especialistas en cuidar personas con enfermedades

crónicos enfoquen los cuidados de enfermería con una perspectiva integral, de forma tal que siempre

hemos de tener en cuenta que los problemas psíquicos repercuten negativamente en lo corporal,

viceversa, los problemas orgánicos corporales lo hacen en la esfera psíquica.

Todos los pacientes que sufren una enfermedad renal crónica han de hacer frente a una serie de

adaptaciones a un estilo de vida consecuencia de las repercusiones de la enfermedad sobre un estado

anímico y corporal.

Nuestro papel, nuestra relación con el paciente renal crónico viene determinado por tres factores

fundamentales.

1º La situación médica del paciente

Es decir, que esté afecto de una IRC no complicada o complicada. Indudablemente el

paciente libre de complicaciones va a ser más manejable y requerirá menos cuidados que

aquel otro con IRC complicada.

2º La estructura psicológica

En la que hay que tener en cuenta

-La personalidad previa del paciente

-El estado de ánimo que experimenta para enfrentarse y aceptar la enfermedad de cuya

respuesta ( o “encaje”) por parte del indivíduo va a depender su vida ligada al tratamiento de la

IRC

-Las variaciones psicológicas durante el tratamiento ya sea por inadaptación al régimen

terapéutico, inadaptación a la máquina, a la toma de medicación, etc. Ya sea por las

repercusiones psíquicas de complicaciones somáticas.

3º La problemática socio-económica

En que está envuelto el paciente, problemas familiares, conyugales o de relación con los hijos,

o con un círculo de amistades ( le miran como a un minúsválido ), problemas laborales ( pérdida

de empleo ), inseguridad económica.

En resumen, la situación del paciente se ve enmarcada dentro de un cuadro de ansiedad

relacionado no sólo con el miedo a la pérdida del bienestar físico, sino con la dificultad incrementada en

mantener el empleo, en el estrés familiar.

No obstante, todos los pacientes no reaccionan igual frente a la enfermedad y esta reacción va a

depender de una serie de factores que inciden en la rehabilitación del paciente y algunas de las cuales

son modificables en sentido positivo por la labor del grupo asistencial.

Esos factores son:

1.- La edad. Difiere la reacción de un niño que empieza a vivir y ve cortada sus

posibilidades de libertad y proyección futura, a la de un adulto y esta a la de un

anciano.

2.- La personalidad previa ( ya comentada)

3.- La situación cultural, que determina que haya diferentes planteamientos ante la vida,

a mayor cultura mayor sentimiento de enfermedad.

4.- La situación socio-económica . A mayor estabilidad económica, menor incidencia de

su enfermedad.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA

La enfermera por su relación estrecha con el enfermo tiene una importante labor que hacer.

En primer lugar prestarle ayuda psicológica, pero para que pueda prestarle esa ayuda, es preciso

que la enfermera/o cuente con la confianza del enfermo, que va a ganar sólo cuando actúe con relativa

independencia, asumiendo responsabilidades y poder ( de ejecución médica) que le van a venir ciuando

se encuentre segura de su técnica y responsable de su gestión. Es necesario pues que infunda

confianza al enfermo.

La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que siempre es necesario “adaptarse al

nivel del paciente” ayudándole principalmente con una labor

• Informativa

• De acercamiento mediante el diálogo.

PAUTAS PARA UNA INFORMACIÓN EFICAZ

La información es una de las funciones de la comunicación, una información eficaz depende del

que escucha, del clima adecuado y de la emisión del mensaje.

En los mensajes hay que hacerles hincapié en lo esencial, repetir ideas básicas, utilizar palabras

simples, no técnicas, poner ejemplos cotidianos, comprobar la comprensión de los mensajes emitidos

Mensajes claros, cortos, concretando

Actitud amistosa, cercana

Emisión organizada de mensajes

En todos los casos la enfermería ha de tener una actitud acogedora, comprensiva, flexible,

humana, cooperativa y personalizada. Ha de tener experiencia y formación suficiente para dar la

información adecuada.

Esta información va a dar un resultado positivo ya que resta angustia al enfermo y le hace

colaborador responsable de su tratamiento.

Se le informará sobre:

• Cuestiones técnicas. Qué es la diálisis, cuales su finalidad

• Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta

• Restricción de líquidos para evitar sobrepeso

• Acción de los medicamentos que toma.

Sea cual sea el nivel de información, la realidad es que el apciente se encuentra ante una

situación nueva para él, una forma de vivir distinta. A partir de ese momento se da cuenta de que su vida

depende de una máquina, de un personal médico y de enfermería con el que ha tenido poca o ninguna

relación. Se intentará dentro de lo posible, que el paciente hable sobre su vida familiar, laboral, las

condiciones de su domicilio, sus expectativas de vida. La situación de su misión como enfermo le vuelve

muy sensible a todas las modificaciones del medio de ahí que sea necesario informarle y animarle.

COMIENZO Y PREPARACIÓN DE LA HD

La realización de las primeras hemodiálisis debe llevarse con sumo cuidado extremando los

controles sobre el paciente y teniendo los problemas que puedan aparecer.

VERIFICACIÓN DE INSTALACIONES

Se verificará que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad sean las adecuadas y

que el cuadro de control de puesta en marcha / parada registrará la precisión y conducta adecuada.

Que la instalación eléctrica y de abastecimeinto a la unidad no tenga anomalías, verificaremos

que cada monitor esté enchufado en su toma de potencia.

Comprobaremos que los monitores funcionan y están bien desinfectados.

Registraremos las averias en el libro de incidencias con fecha y aclaraciones del tipo de

problemas. Es fundamental la información verbal de las anomalías en el cambio de turno.

MONTAJE Y CABADO DEL CIRCUITO DE HD

El objetivo es doble:

1.- Eliminar del dializador y circuito extracorpóreo el aire y las sustancias usadas en la

fabricación y proceso de esterilización y eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan

algunas fibras paea su conservación.

2.- Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas,

La membrana se quedará cebada con suero salino heparinizado.

-Se comprobará que no existe hipersensibilidad conocida a Óxido de Etileno (Eto), formol, etc o

a la fibrina de que esté compuesto el dializador.

-Desechar material con envoltorio deteriorado

-Vigilar fecha de caducidad

-Comprobar que el concentrado de diálisis es el correcto.

-Valorar las indicaciones del fabricante.

MONTAJE DEL DIALIZADOR Y LÍNEAS

-Colocar las líneas y el dializador con el soporte adecuado

-La salida venosa estará arriba para facilitar la salida de aire

-Se pondrá suero salino heparinizado para heparinizar el circuito

-Se revisará permeabilidad del sistema

REALIZACIÓN DEL CEBADO CIRCUITO HEMÁTICO

La cantidad de heparina Sódica y suero salino utilizado para el cebado del dializador y las líneas

dependen de las características de las membranas del dializador, de las necesidades del paciente y de

las recomendaciones del fabricante.

-Se desprecienta el filtro y se pone en el soporte

-Se desprecintan las líneas arterial y venosa y se montan en el monitor siguiendo las

instrucciones del fabricante.

-Se coloca la línea venosa arriba para facilitar el cebado y salida de aire

-Se pone en marcha la bomba de sangre ± 150-200 mm y se procede al cebado del circuito.

-Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se llenan cámara arterial y venosa del

suero eliminando posibles burbujas de aire.

-Para lograr una buena extracción de aire, pueden hacerse cambios bruscos de presión y / o flujo

en el interior del dializador. También se pueden dar pequeños golpes para que la burbuja de aire retenida

se desprenda y pueda ser eliminada.

CEBADO HIDRÁULICO

Llenado el dializador con el dializado

-Se conecta circuito hidráulico con el dializador que tenga la linea arterial hacia arriba para facilitar

el correcto cebado del compartimento líquido. Cuando el monitor indica que su puesta a punto ha

finalizado.

Se comprueba que tanto el circuito hemático como el circuito hidráulico están cebados.

-Se comprueba todas las conexiones están debidamente ajustadas

-Se comprueba que la conexión existente en la linea arterial para perfusión de suero esté

clampada.

-Cuando la utilización del dializador se demora, es necesario purgar con suero salino heparinizado

otra vez el circuito hemático para evitar posible contaminación bacteriana por tiempo de espera.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Antes de entrar el paciente en la sala de diálisis debería lavarse la extremidad portadora del

acceso vascular con jabón antiséptico

Se deberá pesar al paciente bajo control del personal de enfermeria

Se intentará que la ropa que lleve el paciente sea homogénea en la mayoría de las HD.

Una vez instalado se llevará a cabo la toma de constantes TA, Temperatura y pulso.

Todos los parámetros se recogerán en la gráfica de enfermería personal para cada paciente.

Las anotaciones de estas constantes preHD nos servirán como datos comparativos y de

diagnóstico durante el desarrollo de la HD. También se valorará el estado anímico actual del paciente, la

sintomatología o problemas añadidos en el período interdiálisis y la dosificación de la medicación oral

preHD si está pautado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INICIO DE LA SESIÓN DE HD

La enfermera deberá desarrollar una función pedagógica con el paciente y enseñarle la

importancia del autocuidado de un acceso vascular

Evitar traumatismo y compresión en el miembro portador del acceso vascular ( llevar cosas

pesadas, relojes apretados, dormir sobre el brazo de la FAV)

Lavarse el brazo de al FAV

Tocar nuevamente la fístula para sentir el thrill o ruido provocado por el paso de la sangre

Evitar toma de TA y las extracciones sanguíneas en dicho miembro.

Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cómo se hace) disponiendo en su

domicilio del material necesario

Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fístula.

PREPARACIÓN DE LOS ACCESOS VASCULARES

La enfermera antes de conectar para la sesión de HD deberá valorar el estado de la misma tanto

visual (enrojecimeinto, hematomas) como acústicamente (escuharemos con el fonendo si es preciso)

Si la valoración de la fístula lo requiere, se procederá a estimular y favorecer la vasodilatación de

las zonas de punción con calor local seco.

Se coloca al paciente cómodamente de forma que la extremidad portadora de la fístula se

favorezca el acceso a la misma.

La enfermera se lavará las manos y se pondrá guantes estériles

Se desinfectará la zona con una solución desinfectante.

PRÓTESIS

Las medidas de asepsia serán más complejas, ya que los catéteres suelen estar colocados en

grandes vasos. Es importante extremar las medidas de precaución en su manipulación para evitar

complicaciones.

Los autocuidados de los pacientes deberán reducirse a la observación de síntomas o

descolocación del apósito protector.

No habrá manipulación ni lavados del catéter por parte del paciente en su domicilio a no ser por

expresa prescripción médica.

Revisar la distancia de las conexiones del catéter a la entrada de la piel ( no puede variar )

Procurar mover el catéter lo menos posible para evitar tanto erosiones en el punto de inserción

como rozamiento de tejidos internos.

Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el tramo cutáneo de entrar el catéter. Si

se observan alteraciones en el punto de inserción o en la piel de alrededor, se avisará al médico y se

tomará muestra.

Es aconsejable realizar la conexión con otro miembro del equipo.

Se colocará mascarilla al paciente y el personal de enfermería

Se creará un campo estéril

Se desinfectará el punto de inserción, la piel de alrededor y el propio catéter y después se tapará

todo.

PROGRAMACIÓN DE LA HD

El objetivo de una correcta programación de HD es conseguir una diálisis adecuada y una pérdida

del líquido de acuerdo a la pauta de cada paciente.

Se valorará el peso del paciente y la ganancia interdiálisis en relación con el peso seco.

Se colocará la cantidad total del peso que debe perder el paciente teniendo en cuenta los aportes

fijos.

Se programarán los siguientes parámetros

Peso seco y número de horas de HD pautada

Flujo sanguíneo

Horario de la sesión

Ultrafiltración total

Cantidad de heparina

En este apartado se valorará si ha habido problemas en diálisis anteriores (sangrado, coagulación

del dializador, tiempo de hemostasia), si existe problema actual (epíxtasis, menstruación, etc)

ANÁLISIS DE SANGRE

Las muestras sanguíneas son obtenidas una vez pinchado el paciente, pero antes de ser

conectado al monitor.

Distinguimos dos tipos de extracciones, las pautadas (controles periódicos) o las específicas en

el momento de la valoración de la enfermería (cansancio, potasio elevado etc.)

Se preparan los tubos adecuados y bien identificados, se informa al paciente de la prueba que se

va a hacer y se refleja en la gráfica de enfermería.

CONEXIÓN AL PACIENTE

Revisar de la gráfica de HD del día anterior por si hay algún comentario del día anterior.

Comprobación del acceso vascular y si éste tiene una anomalía importante consultar antes de

pinchar.

Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo, evitando compresión excesiva.

Colocación de guantes

Purgado de agujas

La punción arterial se hará con un ángulo de 35 a 45 grados en sentido distal (contra flujo

sanguíneo / y lo más lejos de la anastomosis ).

La punción venosa en sentido proximal ( a favor de flujo)

Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la punción arterial quedará por

debajo de la punción venosa para evitar recirculación.

Si se realiza unipunción, la dirección de la aguja será a favor del flujo sanguíneo por encima de la

anastomosis.

Se fijan bien las agujas para evitar salida espontánea o accidental de la misma.

La rotación de las punciones es fundamental para evitar problemas a largo plazo (aneurismas,

estenosis, sangrados) reeducar al paciente en este sentido.

Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por enfermeras expertas y las

agujas serán de un calibre menor.

CONEXIÓN CON CATÉTER

Preparado campo estéril

Medidas de asepsia

Se abren las ramas retirando tapones y abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se extraen

2 cc. De sangre (para desechar coágulos, retirar heparina y comprobar permeabilidad y luego se lavan

las ramas con 20 cc. De sangre.

Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo

Cuando la permeabilidad del catéter no sea adecuada se avisará al médico o se requerirá el

protocolo previsto en la Unidad.

CONEXIÓN

Una vez conectado se verificará que el dializador ha quedado correctamente cebado, el flujo y la

presión venosa estable.

La extremidad del acceso vascular y las líneas que estén visibles para facilitar un control.

Las líneas que quedan a salvo de tracciones o acodadura.

Revisar la programación de la HD marcando límites de alarma y que el paciente esté bien

instalado.

SEGUIMIENTO DE LAS HEMODIÁLISIS

El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la sesión de HD y en la resolución

de las complicaciones.

Los cuidados deben ser planificados para cada paciente, valorando previamente su estado físico y

la información que nos afrece él mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe informarnos

de cualquier cambio de su estado general aunque él considere que no tienen importancia.

-Controlaremos constantes.

TA al inicio y después cada hora y siempre que el estado del paciente lo requiera.

FC y Temperatura.

Controlaremos los parámetros del monitor, flujo, PV, temperatura, conductividad, según se va

desarrollando su sesión de HD y teniendo en cuentael estado del paciente, así como síntomas que

padezcan, se podrá reprogramar los parámetros iniciales. Todo se registrará en la gráfica de enfermería.

-Administraremos medicación prescrita.

-Atenderemos las necesidades del paciente, procurando su bienestar. Aprovecharemos los

coemntarios del paciente para reciclarles en los conocimientos de su autocuidado.

-Participaremos con los pacientes en los momentos de ocio y conversaciones distendidas,

contribuyendo a crear un clima de confianza entre estos y el personal. Así se conseguirá que el

paciente se sienta seguro y pueda expresar sus miedos y dudas.

DESCONEXIÓN

Al finalizar la sesión de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible del circuito

extracorpóreo.

Se coloca al paciente y el brazo de la fístula de forma cómoda y accesible para facilitar la

maniobra de desconexión al personal de enfermería.

Hay que prestar la máxima atención y extremar las medidas de precaución para evitar un

embolismo gaseoso.

Durante estas maniobras se pueden administrar medicación venosa prescrita se hará de forma

lenta para evitar riesgos de intolerancia.

La cantidad de solución de retorno será mínima, para evitar sobrecarga hícrica, pero suficiente

para devolver toda la sangre del paciente.

Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o estuviera imposibilitado lo

hará el personal de enfermería.

Se tomarán constantes postHD y medicación prescrita y peso post y se anotará todo en la gráfica

de enfermería.

El personal de enfermería se asegurará que el paciente abandone la unidad en buen estado sin

alteraciones hemodinámicas que pudieran causarle complicaciones fuera de la unidad.

COMPLICACIONES DURANTE LA HD

COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR

DISFUNCIONES O TROMBOSIS

Consiste en la estenosis vascular que afecta a la arteria o vena en las proximidades de la fístula.

Las disfunciones se detectan fácilmente por disminución de flujo.

Red vascular deficiente

Hematocrito alto

Hipotensión

Punciones repetidas

Formación de hamatomas

Infección

INFECCIONES

Falta de asepsia en la punción

Entrada de gérmenes en el acto quirúrgico

Autocuidados deficientes

HEMATOMAS

Punciones precoces

Punciones repetidas

Punciones inadecuadas

Hemostasia incorrecta

Manipulación incorrecta durante HD

Salidas de agujas

HIPERTENSIÓN VENOSA DE LA MANO

Sólo en fístulas látero-laterales, cuando hay estenosis en la vena proximal y el flujo no lo es

distalmente.

SÍNDROME DE ROBO

Isquemia distal con clínica severa en la extremidad portadora de la fístula por derivación de la

sangre arterial hacia la circulación de retorno.

Anastomosis amplias a partir de una arteria de gran caudal.

Diferenciar los síndromes dolorosos que estén relacionados con el

síndrome de túnel carpiano.

INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Pacientes con más de una fístula

Fístulas de codo

Gran caudal sanguíneo

Provocando hiperdinamia y gran afluencia de sangre al ventrículo derecho.

La realización de la HD puede producir alteraciones físicas o psíquicas a los pacientes. Las más

frecuentes son:

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

Es una de las más frecuentes. Suele ser secundaria a una mala respuesta hemodinámica a la

depleción de volumen. El paciente se da cuenta por general, porque se marea, tiene náuseas,

taquicardia, etc. Otras veces lo detecta el personal por la toma de la PA, palidez de piel y mucosa,

hasta incluso por pérdida de la conciencia.