hemiplejia(fisioterapia)

7/30/2019 Hemiplejia(fisioterapia)

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Tecnicas fisioterpicas en la hemipleja

RESUMEN

La hemipleja constituye una de las entidades patolgicas que ms se tratan en Fisioterapia; son

muchos los tratados sobre el tema, pero en muchas ocasiones se echa de menos un compendio de

tratamientos que d una idea global sobre las posibilidades teraputicas que los Fisioterapeutas

tenemos ante esta enfermedad. El presente trabajo pretende ofrecer una recopilacin de tratamientos a

nuestra disposicin.

CONCEPTO DE HEMIPLEJA

Etimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de medio

cuerpo.

Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa con

parlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada

la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya que estn

inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal

forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.

ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA

La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas:

-Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general a

individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres.

En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro,

prdidas de memoria o prdidas bruscas de conciencia.

-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que

ya han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin

intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados.

La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en las

tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte

de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las

hemiplejas puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico,

apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio.

-Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo

endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito.


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-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico que

las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis focalizada

dependiendo de la extensin del traumatismo.

En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias.

-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre

todo en los primeros estados.

-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de

arteritis o trombosis secundaria a la infeccin.

-Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es

transitoria.

-Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente.

Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis

como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la arteria que en

ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el

caso ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos.

De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros

momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no

cabe pensar en recadas.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin:

-Fase de ictus; tambin llamada como apopltico.

-Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusin

mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se

ha producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras).

Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general.

-Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso.

En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos

clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria,

cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o

occipital, parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso

llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormentedescritos.


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Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con los

estados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a la

recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son:

-Estado de ictus o coma

-Estado de hemipleja flcida

-Estado de hemipleja espstica.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS

Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal

en un punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del

cuerpo (trayecto enceflico de la va piramidal).

El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a

niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se

encuentre, afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los

pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas.

Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como:

A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin

y segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser:

-Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la

totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria

silviana y cerebral anterior).

En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de

manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas.

-Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la

cpsula interna.

En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones

corticales.

-Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica.

Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos

diestros) que merece un comentario aparte.

-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadasmanifestaciones de la sensibilidad.


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-Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros

extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como

son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna,

en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto alhemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado.

Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad.

Las hemiplejas alternas pueden ser:

-Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del

pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la

lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto.

-Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin

inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial

superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe

por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la

vecindad de ambos pares craneales.

-Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en

su decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin

acompandose de parlisis del hipogloso (XII par).

C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es

un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara.

Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +)

y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de

la lesin.

RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA

Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total

de la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer

ciertos signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el

lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin.

En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y

se dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedar

paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior.

A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix).


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En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral.

Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados.

Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por se

flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica enmayor o menor grado.

HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial

superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo

hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma

aislada (signo de Rvilliod).

La parlisis lingual es muy discreta si es que existe.

Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanzaen la flacidez.

Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus.

El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente.

Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica.

HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el lado

paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la

bipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de los

miembros que hay que evitar.

La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin

ligera y aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden

a la flexin y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.

Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas.

En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual el

miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir la

bipedestacin y marcha.

La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior.

Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de

circunduccin alrededor de la pierna sana.

Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesiasque son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados.


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A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como

son: Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado

enfermo, artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la

instauracin de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede

ser extremadamente dolorosa tanto a la flexin como a la extensin.

SINCINESIAS.-

En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros

motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen como

movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que

acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.

Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que

diferencie los unos de los otros.

Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado

enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.

Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin.

En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la

extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos.

En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los

msculos del lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico

de flexin en el miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es

posible en hemipljicos espsticos.

Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos

grupos musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los

anteriores. Estas sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos:

-Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco,

eleva tambin en extensin el miembro inferior paralizado.

-Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y

se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior.

-Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin

de rodilla en el lado paralizado.

-Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que

el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso.

-Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior.


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Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la

recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando

dichas sincinesias.

SINCINESIA DE IMITACIN

SINCINESIA GLOBAL

SINCINESIA DE COORDINACIN


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AFASIAS EN EL HEMIPLJICO.-

Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de la memoria

de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto

puede decirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de

expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin quetuviera anteriormente dificultad alguna para la expresin o comprensin.

Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin cerebral de

los centros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms utilizados para

esta comprensin es el llamado polgono de Grasset.

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.


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3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura.

5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el

hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi

siempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen

la lesin en el hemisferio cerebral izquierdo.

Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de Pierre Marie y

Head por otro.

A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser:

-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico intacto pero

s conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen cerebral. El

enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el

nmero de slabas de una determinada palabra.

La lectura y la escritura no estn alteradas.

-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no entiende lo que se

le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo haga

parafrasia o jergofasia.

Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programacin de un acto

motor). Es rara en la hemipleja.

-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es decir, de las

dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe

alteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no

comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.

Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja.

A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es relativamente fcil

investigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra.

Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la lectura y la

escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso cortical

integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.


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Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las clasifica en:

-Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal.

Correspondera a la afasia motriz clsica.

-Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras.

-Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

-Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas.

Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la afasia

sensorial de Wernicke clsica.

A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-

ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la

incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan

trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinacin.

Las apraxias pueden ser:

-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.

-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una

intercepcin entre la praxis y el rea motora.

-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipljico y en bastantes

ocasiones tambin se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.

La agrafia sera un trastorno aprxico de la mano de la escritura.

Los trastornos aprxicos en el hemipljico pueden afectar tambin a los msculos de la cara existiendoentonces amimia.

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-

Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta el punto de

que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las ms importantes son:

-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.


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La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin. Las agnosias

ms frecuentes son:

*Agnosias visuales:

-De objetos.

-De smbolos.

*Agnosias auditivas:

-Ruidos en general.

-Smbolos-Palabras (afasia sensorial).

-Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual.

La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin que afecta al

trayecto intraceflico de las vas pticas.

(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que caen dentro del

hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis).

-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para

la percepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad del cuerpo

paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.

-Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de recepcin y

comunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy cerca del tercer

ventrculo del que forma su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en vecindad

ntima a los ganglios basales y muy prximo a la cpsula interna.

Al tlamo pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor.Del tlamo tambin depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino,

generalmente la corteza cerebral.

En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que son dolores

de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores

irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones

de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor talmico

es bastante oscuro.

CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El trmino hemiplejacongnita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo


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muy raro observar este ltimo caso; normalmente la hemipleja que se la califica de congnita es

aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia

intracraneal siendo raros los casos en los que la hemipleja es consecuencia de malformacin

congnita cerebral o accidente intrauterino.

Por el contrario, la hemipleja infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapade la infancia siendo su etiologa principalmente infecciosa o traumtica.

La hemipleja congnita se descubre precozmente podo despus del nacimiento al observar que el

R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se

encuentran rgidas.

La hemipleja infantil aparece de forma sbita no siendo raro que curse con convulsiones y prdidas de

conciencia; las convulsiones predominarn en el lado que posteriormente se paralizar. La epilepsia es

una secuela muy habitual en la hemipleja infantil.

Es raro que la hemipleja infantil comience de forma gradual siendo mucho ms comn su forma

explosiva.

Tanto la congnita como la infantil pueden ir acompaadas de dficit mental.

Este tipo de hemiplejas no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que

es donde el pronstico es ms incierto.

EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA.-

Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipljico

que nos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de recuperacin.

Toda evaluacin en la hemipleja deber ser contnua puesto que se producirn cambios casi a diario.

Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y nos permite

hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como de losprocesos patolgicos anteriores.

La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la mxima

recuperacin funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

Balance analtico:

-Balance ortopdico.- Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parlisisbuscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a

retracciones ligamentosas.


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Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se produce.

-Balance motor.- Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se

har un balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos muscularescomo son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la mano

y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga, posicin del

paciente, etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha

resistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del

estmulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable.

-Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte.

-Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que

decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante.

En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y velocidad

elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad depende en ciertomodo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos una idea

clara de la afectacin espstica del paciente.

-Anotacin de las sincinesias.- Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo.

-Anotacin de las alteraciones sensitivas.

-Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores.

-Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del individuo decara a la realizacin de las actividades de la vida diaria.


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Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

a/ Extremidad inferior

No puede estar de pie.

Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas.Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos).

Se desplaza aunque sea patolgicamente.

Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer).

Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano).

Hace prensin activa pero grosera.

Hace prensin algo imperfecta.

Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estados, pero

sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms complicados y

enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el que ms

claramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de cuentas se

pretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los dems balances, ya que

si estos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa.

PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO

-Posturas y cambios posturales:

En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aduccin

y rotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as mismo tienden a

la flexin quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotacinexterna de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie. Para la posterior recuperacin

funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipljico en la cama que irn

encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares as como la aparicin de lceras

de decbito.

Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta est en posicin horizontal el mayor

tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posicin no horizontal se podran producir

flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podr tener el tronco erecto mientras

participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.).


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Cuando el paciente se encuentre en decbito dorsal, se emplear un cajn para apoyo de los pies a fin

de impedir el pie equino por acortamiento del tendn de Aquiles, causado por contractura de los

gemelos o para evitar la rigidez del tobillo por el pie pndulo; por esta misma razn se impedir que las

ropas de la cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexin plantar para lo que se utilizar

un arco de cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulizacin del miembro inferior por las

noches a fin de mantener la posicin funcional ms adecuada. La rodilla se mantendr en extensin.

Para impedir la rotacin externa de la articulacin coxo-femoral se emplear un rollo trocantreo que

ir desde la cresta ilaca hasta la mitad del muslo; as mismo se pueden emplear bolsas de arena para

impedir dicha rotacin externa.

En cuanto al miembro superior, se colocar una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo y

eliminar as la aduccin del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado

afecto superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinacin lateral de la cabeza hacia el

lado contrario de la hemipleja, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesin para conseguir

un estiramiento de las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior secolocar sobre la almohada intentando mantenerlo en protraccin, rotacin externa y abduccin de

hombro, extensin de codo y mueca y dedos en posicin neutra

Es contraindicacin relativa poner al enfermo en decbito lateral sobre el lado hemipljico.

La posicin de decbito lateral se har preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre los

dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posicin neutra (sin flexin ni extensin),

la rodilla se mantendr lo ms estirada posible.

Por lo que respecta al miembro superior en el decbito lateral, se mantendr sobre una almohada con

el codo extendido y con la mueca y dedos en posicin funcional como en el decbito dorsal.

La posicin de decbito ventral no est contraindicada en los hemipljicos; a pesar de que es mal

tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocar boca

abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros

o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torcica; el

hombro afectado se colocar en abduccin con ligera flexin (permitida por la almohada), el codo

estar en flexin de aproximadamente 45 y en cuanto a la mueca y dedos se mantendrn en la

posicin funcional antes descrita.

En la posicin de decbito ventral siempre se mantendrn los pies fuera del colchn a fin de evitar la

flexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior.

Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades.

Es importante en el enfermo hemipljico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitacin,

evitando ruidos y favoreciendo el sueo.

Tan importante como los cambios posturales, para la evitacin de escaras es conveniente mantener al

enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dar masaje de amasamiento con


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frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usar algn tipo de aceite

(de almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.

El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos.

Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zonaenrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se

produzcan. No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento

coadyuvante de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propiceptivas.

En caso de aparicin de edema en el miembro inferior paralizado se dar masaje evacuatorio y

posterior vendaje elstico suave hasta la rodilla.

Todo tipo de masaje en el enfermo hemipljico debe ser ejecutado por personas debidamente

entrenadas por el riesgo que siempre existe de daar la piel de la zona paralizada.

- Cinesiterapia en cama:

Desde el primer momento de la aparicin de la enfermedad se realizarn movilizaciones pasivas de

todas las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces

al da y sin llegar a agotar al enfermo.

Antes y despus de cada sesin de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensin

arterial puesto que variaciones amplias de dichos parmetros constituyen una contraindicacin relativa

de las movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutar en la mxima amplitud articular permitida

pero siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las

articulaciones pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones.

En las movilizaciones pasivas se tender a buscar siempre la colaboracin del paciente; aunque

solamente pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya ser una ayuda afectiva para

aumentar la propioceptividad.

Es de suma importancia obtener la colaboracin total del paciente y estimular su voluntad y confianza,

aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia.

En el momento en que aparezca el ms mnimo signo de contraccin, se pondrn en juego los

mtodos de estimulaciones propioceptivas que nos permitirn recuperar movimientos que si bien no

corresponden a ninguna posibilidad motriz s podrn ser integrados en la motilidad voluntaria en un

futuro.

Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se har

resistencia fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado

afectado aunque est flcido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitacin. En las

extremidades superiores las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos

empleados para producir respuestas, es decir, la flexin tiende a producir flexin y la extensin del lado


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afectado y la extensin, flexin; esta regla se rompe con la aduccin-abduccin de cadera en que por

el fenmeno conocido de Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral.

El intento de contracciones isomtricas del cuadriceps no est contraindicado mientras el enfermo se

encuentre en la fase flcida; se invitar al paciente a que intente contraer el msculo en tanto eleva el

taln e intenta empujar el espacio poplteo contra el colchn; la contraccin, en caso de producirse, seconservar durante unos cinco segundos seguida de una relajacin de unos cinco segundos y con

varias repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el

lado sano ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contraccin en el lado afectado.

Desde el primer momento, es clsico en el tratamiento del hemipljico la ejecucin del puente por

parte del enfermo: en posicin de decbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el

colchn y cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo mximo posible, con

ello se consigue una movilizacin activa global discreta de ambos miembros inferiores, contraccin de

los glteos, contraccin ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de

la propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestacin ybipedestacin.

Es habitual, tambin, ensear al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le ensear

a entrecruzar los dedos de ambas manos y elevar el miembro superior afectado con ayuda de la

mano sana por encima de su cabeza y procurando la extensin del codo afectado; este ejercicio

autopasivo ser ejecutado varias veces al da y en todo el arco que el hombro permita.

-Sedestacin:

Tan pronto como sea posible, se colocar al enfermo en posicin sedente intentando evitar as mayor

prdida del sentido del equilibrio. La sedestacin es importante por los estmulos propioceptivos que

produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con

el equilibrio (sedestacin y bipedestacin) menos durar el perodo de recuperacin propiamente

dicho, consiguindose unos mejores resultados. La sedestacin se efectuar en un principio al borde

de la cama apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas

colocadas frente y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijar al respaldo de la silla.

En muchas ocasiones el equilibrio en sedestacin est muy alterado de tal manera que el enfermo cae

hacia el lado afectado y hacia atrs, por lo que deber de vigilarse la posicin por el riesgo de cada.

En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posicin falla de manera estrepitosa, ser conveniente

colocar al enfermo en posicin sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrs y hacia los

lados vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexin de codo que traera como

consecuencia la cada del enfermo.


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ESQUEMA DE SEDESTACIN VIGILADA

Es sumamente importante que no se produzca una disminucin o prdida del equilibrio durante el

tratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en s mismo, en su

fisioterapeuta.

Los signos que nos indicarn la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios de color

(palidez), falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva.

Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en una silla con

respaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del enfermo; es

importante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tender an a perder el equilibrio

hacia el lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posicin de sedestacin

que se ir aumentando en tiempo segn lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir alenfermo de la posibilidad de cada hacia delante si inclina el tronco en esa direccin. Por supuesto que

la sedestacin dejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales

conservadas.

El paso de la posicin sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos personas o por una

solamente en cuyo caso se vigilar que quede bloqueada la rodilla hemipljica (bloquendola con

nuestra propia rodilla) en el momento de la bipestacin ayudada en el paso a una silla; en todo caso se

solicitar la mayor colaboracin por parte del enfermo.

Cuando sea ya posible conseguir una sedestacin sin apoyo de las manos, se darn pequeosempujones al enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posicin se

coger bajo los codos al paciente y se le ensearn inclinaciones hacia delante y hacia atrs; despus

adelante-derecha y adelante-izquierda as como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro

hacia donde gira; todo ello tiene por misin hacer trabajar los msculos de las caderas as como los

abdominales y espinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulacin.

BIPEDESTACIN.-

Al igual que la sedestacin, la bipedestacin se intentar los ms pronto posible pero sobrepasa la

recuperacin funcional en la habitacin del paciente por lo que ser ejecutada en el gimnasio con


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diversos medios al alcance del fisioterapeuta e incluyendo y combinando la bipedestacin con diversos

ejercicios en paralelas.

Tan pronto como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestacin, se pasar a ejecutar la

bipedestacin siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La

bipedestacin temprana aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importanciapor los siguientes aspectos:

Conserva el tono muscular satisfactorio por accin refleja.

Da al paciente un dominio mejor del equilibrio.

Impide la prdida del sentido de la posicin.

Evita la posible osteoporosis del miembro inferior.

Se favorece la marcha aunque la pierna est flcida en decbito debido a los reflejos

automticos estimuladas por la posicin del pie en el suelo.

Se reduce la tendencia a la espasticidad.

Cuando el fallo del cudriceps no permite estabilizar la rodilla es conveniente ferulizar el miembro,

aunque esto es difcil que ocurra, pues tras algunos intentos de bipedestacin el enfermo suele ser

capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos intentos de bipedestacin el

enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos instantes por lo

que la ferulizacin slo es aconsejable en enfermos flcidos y parlisis extremas y de pronstico poco

halageo; en estos enfermos de gran flacidez ser necesario el uso de una plancha de inclinacin

variable para su puesta en carga, hasta, al cabo de algunas sesiones, conseguir la verticalidad.

Lo habitual es que el enfermo llegue en silla de ruedas hasta las paralelas en cuyo caso se situarn los

pies ligeramente hacia atrs, se avanzar el cuerpo adelantando el centro de gravedad y apoyando lamano sana en la paralela mientras sujetamos su miembro superior afectado, se solicitar que extienda

su rodilla enderezando luego el cuerpo; para sentarse se emplea el mismo sistema pero al revs.

En algunos casos puede ser til el uso del trole para el mantenimiento de la bipedestacin y posterior

marcha, aunque hay que tener en cuenta que en el hemipljico el trole debe ser usado slo al principio

y en casos raros (flacidez extrema) pasando a las paralelas normales a la mayor brevedad posible.

Una vez conseguida la bipedestacin con apoyos en paralelas (sujetando la mano enferma en su caso)

se esperar a que el enfermo se acostumbre a la nueva posicin pasando despus a la ejecucin de

determinados ejercicios como son:

Mantener la posicin agarrado a las paralelas tras ligeros empujones en todas direcciones.

Sentarse y levantarse sin soltar las manos de las paralelas y tomando conciencia de que la

rodilla afecta no debe caer hacia fuera al estar sentado.

En posicin sedente se golpear el suelo con los pies alternativamente y/o se apretar la

planta de los pies contra el suelo, tambin de forma alterna.

Tambin en posicin sedente se apretarn ambas rodillas una contra otra sin ladearlas y

cuidando de que no caiga una hoja de papel puesta entre ellas.

En bipedestacin se irn suprimiendo progresivamente los apoyos de ambas manos en lasparalelas.

Movimientos de pelvis en bipedestacin (juego con el centro de gravedad)


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Estirar las piernas en su totalidad haciendo contracciones de ambos cudriceps bien de forma

alterna o con los dos a la vez.

Movimientos de brazos conservando el equilibrio.

Posicin de pie, avanzar un pie y volver a la posicin con el mnimo apoyo posible en

paralelas, despus se ejecutar el ejercicio con el otro miembro.

Posicin de pie, retrasar los pies alternativamente y volver a la posicin.Ejecutar pasos laterales con ambas piernas volviendo a la posicin.

Con ayuda de un cajn se pueden hacer diversos ejercicios como son:

Elevar la pierna afectada y volver a la posicin cuidando de que no caiga la rodilla hacia fuera al

colocarla en el cajn; elevar la pierna sana y volver a la posicin cuidando de que la pierna enferma

que recibe todo el apoyo, no falle; subirse al cajn elevando primero la pierna afectada y estirando

ambas rodillas al llegar arriba y posterior vuelta a la posicin bajando primero la pierna sana; paso a

travs del cajn con apoyo de la pierna enferma en l y posterior paso hacia atrs a la posicin inicial,

este ejercicio es de extrema dificultad por lo que el apoyo en paralelas ser firme y en ocasiones es

necesario hacerlo con ayuda.

- Ejecucin de cuclillas bien asido a las paralelas.

- Elevaciones sobre la punta de los pies (no se debe ejecutar si hay espasticidad de gemelos).

- Elevaciones de la punta de los pies apoyando solamente los talones.

Existen, por supuesto, muchos otros ejercicios de bipedestacin, pero quizs sean estos los ms

usados y en todo caso cada profesional los utilizar segn sus gustos personales y las necesidades

del momento.

Es muy importante el uso del espejo desde el primer momento para ayudar a que el enfermo corrija

vicios y tome conciencia de la postura.

Tanto la bipedestacin como la marcha, aparte de constituir una fase de la recuperacin funcional del

hemipljico de extrema importancia para su calidad de vida posterior, son las actividades ms

agradecidas ya que se puede decir que es raro el caso del enfermo que no termina haciendo una

bipedestacin aceptable; solamente aquellos enfermos extremadamente flcidos o con alteraciones

graves del equilibrio de evolucin nula (afortunadamente pocos) son los que quedan condenados al

decbito o a la sedestacin, pero, an as, se puede intentar el uso de ortesis (generalmente ortesis de

extensin y fijacin del miembro inferior) que pueden ayudar al enfermo, teniendo en cuenta que la

independencia personal del individuo afectado no ser, en todo caso, muy grande.

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO.-

Cuando el enfermo comienza con la bipedestacin y la marcha surge la duda sobres si se debe o no

usar un cabestrillo para la sujecin del miembro superior.

En todo miembro que se encuentre flcido hay siempre riesgo de que se produzca una subluxacin dehombro por lo que en principio parece apropiado el uso de la charpa. Por otra parte, y debido a que el

enfermo, en ocasiones, tiene hemianopsia, el cabestrillo evita golpes y pequeas heridas en el


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miembro superior afectado. No obstante, lo anteriormente dicho, hay que reconocer que son pocos los

casos de enfermos en los que con cierta prontitud no aparece la espasticidad en algunos grupos

musculares y cabe pensar que el uso del cabestrillo vicia el miembro superior en una posicin que

siempre trataremos de evitar que es la aduccin de hombro, flexin de codo, flexin de mueca y

flexin de dedos; y de producirse la fijacin en esta posicin ser sumamente difcil cualquier funcin

futura de dicho miembro; por tanto se puede decir que de cara a la funcionalidad del miembro elcabestrillo no es til.

Hay que pensar que todo miembro superior espstico que se lleve libre permite que la gravedad acte

facilitando la extensin del codo y producindose pequeos movimientos a la marcha que resultan

beneficiosos al aumentar la propioceptividad y ayudar a que no se instaure un hombro congelado.

Son muchos los partidarios del uso de la charpa pero tambin sus detractores. La eleccin, de todas

maneras parece sencilla; se usar el cabestrillo en los casos en que exista riesgo de subluxacin de

hombro pero en cuanto comiencen a aparecer espasticidades se dejar el miembro libre al menos

durante gran parte del da. Es nuestro criterio personal y la evolucin del paciente lo que nos decidir asu uso o su rechazo.

(Mi experiencia personal me indica que me ha sido ms fcil la recuperacin de miembros superiores

libres que aquellos otros sujetados con charpa).

RECUERDO DE LA MARCHA.-

La marcha es provocada por la proyeccin hacia delante del centro de gravedad del cuerpo.

Clsicamente la marcha se divide en dos fases:

Fase de doble apoyo.

Fase de apoyo nico.

En la fase de doble apoyo los dos pies se encuentran tocando el suelo y en ambos el movimiento se

desarrolla del taln hacia los dedos; en el pie posterior el apoyo es sobre el borde interno y en el pie

anterior se realiza sobre el borde externo.

Existe un momento en el que los dos talones se encuentran apoyados en el suelo.

La pierna anterior se extiende.

La pierna posterior deja el suelo (despus del rodamiento sobre el borde interno del pie) y se adelanta

el muslo.

En este momento comienza la fase de apoyo nico. El miembro posterior y el anterior se aproximan a

la vertical.

El miembro anterior flexiona ligeramente la rodilla y el pie toma contacto mediante su borde externo conel suelo (con su borde externo).


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El miembro posterior flexiona ligeramente la cadera y la rodilla.

Ambos miembros llegan a la verticalidad y a continuacin la pelvis se desplaza hacia delante, el

miembro anterior pasa a ser posterior y el apoyo pasa progresivamente del taln a los dedos y del

borde externo del pie al interno. El miembro posterior pasa a ser anterior extendindose la rodilla para

llegar al suelo en extensin con contraccin activa del cuadriceps, por fin se apoya el taln y lasecuencia vuelve a comenzar.

Al mismo tiempo que los miembros inferiores, en la marcha normal se producen movimientos del

tronco y brazos.

Los movimientos del tronco son:

*Oscilacin vertical mxima cuando ambos miembros estn verticales y mnima en el doble apoyo.

*Movimiento transversal del tronco hacia el lado del miembro inferior que tiene el apoyo en esemomento; mediante este movimiento del tronco se mantiene el centro de gravedad dentro del polgono

de sustentacin.

*Oscilacin anteroposterior en la que el tronco se desplaza hacia delante o hacia atrs segn que el

miembro que ms sustente se encuentre adelante o atrs.

*Movimiento de torsin en el que la pelvis sigue al miembro que va a hacer el apoyo y los brazos y

hombros se desplazan en sentido inverso.

La pelvis, as mismo, se moviliza ejecutando una torsin del raquis y un movimiento ondulante de la

cavidad cotiloidea cuya cima se encuentra cuando el miembro posterior pasa por la verticalidad.

En la marcha sobre un plano ascendente el doble apoyo es mucho ms prolongado trabajando los

extensores dorsales del pie (trceps, peroneo lateral largo) para empujar el cuerpo hacia delante y

arriba. Al extenderse el miembro anterior, el trabajo ms importante lo ejecuta el cuadriceps y el glteo

mayor.

En la marcha descendente, el cuadriceps es el msculo encargado de poner freno a la flexin de la

rodilla.

En la ascensin de escaleras, de nuevo es el cuadriceps el encargado de extender la rodilla y elevar el

cuerpo de un escaln a otro.

Teniendo una idea clara de al fisiologa de la marcha, ser fcil comprender que msculos actan en

cada momento del paso.

LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.-

Una vez que los ejercicios de bipedestacin se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con eltrabajo de marcha que primero se har entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por


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nuestra parte colocndonos del lado afectado; el enfermo tratar de igualar los pasos y elevar la

rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo.

Desde el primer momento se instar al paciente a que prescinda de su marcha de segador y de

posturas viciadas para lo que usar el espejo.

El apoyo de las manos en las paralelas se ir disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que

trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducacin propia del pie que ir encaminada a

impedir la deformacin (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducacin,

se har mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando

principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones

pasivas deben ser completas permitindonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies

espsticos y conservar la integridad del juego articular en los pies flcidos; en estos el ritmo de

movilizacin puede ser rpido en tanto que en los espsticos ser muy lento para evitar desencadenar

la contraccin muscular involuntaria. En cuanto a las movilizaciones activas se buscar la postura ms

adecuada para que no se desencadenen hipertonas.

El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuar con ejercicios especficos siendo necesario en

ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la cada del antepi.

Los ejercicios de marcha especficos de pie ms usados son:

Marcha talonante.

Marcha sobre los bordes internos de los pies.

Marcha sobre una lnea.Marcha sobre lneas paralelas.

Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea.

Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrs.

Existen tambin ejercicios generales de marcha como son:

Marcha empujando silla.

Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador).

Marcha evitando obstculos.

Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se avanzar el

pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero despus se pasar a hacer marchar

normal alternante.

Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzar subiendo primero el pie enfermo para

despus llevar el pie sano al mismo escaln y lo mismo para bajar, despus se subir y bajar

alternando los apoyos de pies, uno en cada escaln. Hay enfermos que aceptan mejor que sea

el pie sano el que comience el proceso de subida y bajada de escaleras.

El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonoma de desplazamiento para el enfermo,

pero en ocasiones el hemipljico queda dependiendo de un bastn para toda la vida; unas

veces la dependencia es real y otras tan slo psicolgica (miedos cervales a caminar sin apoyoauxiliar).


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El bastn o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misin cuando al enfermo se le saca por

primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se ir prescindiendo de l hasta

conseguir una marcha lo ms normal posible.

Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:

Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero

Debe levantarlo para avanzar.

Esqus montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se

Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al igual que el

cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los pacientes ya estn lo

suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.

Bastn auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipljicos..Bastn ingls.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y quedan

sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo.

Trpodes.- Bastn ingls terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo.

Bastn en T.- Es un bastn bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que slo se usa

cuando el enfermo ya est muy avanzado en su trabajo de marcha.

La marcha con el bastn se har adelantndolo antes o al mismo tiempo que la pierna afectada, ya

que es a ella a la que est ayudando en su funcin de tal manera que la secuencia de marcha ser:

BASTN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO

El apoyo de la mano en el bastn debe estar a la altura de los trocnteres del enfermo para que la

funcin de ayuda sea la adecuada.

Lgicamente el hemipljico slo podr usar los bastones con seguridad en el lado sano.

El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia alteraciones de

la columna que se manifestarn con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer tonificacin

vertebral.

ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-

-Galvanizacin: Las indicaciones teraputicas de la corriente galvnica o corriente continua pueden

resumirse en:

. Las que tienen como base su accin hiperemiante y trfica.

. Las que se basan en su accin analgsica.

. Las que utilizan su accin antiespasmdica y tranquilizante.


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La galvanizacin tiene su uso sobre todo en hemiplejas postraumticas o postoperatorias; aplicndose

descendentemente al sistema nervioso central tiene una accin tranquilizante sobre el tono muscular.

El nodo se coloca sobre la frente y el ctodo en la regin lumbar; la intensidad de aplicacin ser

entre 5 y 10 ,A- y la duracin de cada sesin ser aproximadamente de 30 minutos.

La superficie del nodo ser aproximadamente de 50 cm2 y la del ctodo del doble.

Es conveniente aplicar impulsoterapia despus de la galvanizacin, con los mismos electrodos, con

una intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos.

Es posible combinar la galvanizacin con la hidroterapia mediante la baera galvnica; la intensidad,

en este caso, variar conforme al tamao del electrodo. La galvanizacin en baera se puede

combinar con baos de burbujas de oxgeno mediante esterilla. La temperatura del bao galvnico

ser entre 34 y 38 C, temperatura que permite una relajacin muscular y una disminucin de la

sensibilidad en baos de larga duracin.

Para la aplicacin del bao galvnico, el enfermo debe tener un control total de sus esfnteres.

ESQUEMA DE LA CORRIENTE GALVNICA

C.- Perodo de cierre del circuito.

E.- Perodo de estado que dura prcticamente tanto como el tiempo de aplicacin de la

corriente.

A.- Perodo de apertura del circuito.

Es necesario que el inicio de la galvanizacin sea lento ya que de lo contrario pueden aparecer

fenmenos excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismopuede suceder en el momento del cese de la aplicacin si no se disminuye la intensidad lentamente.

El mayor peligro del galvanismo en el hemipljico es la posibilidad de quemaduras sobre todo si existen

alteraciones de la sensibilidad asociadas.

- Faradizacin: Las corrientes fardicas son empleadas en el enfermo hemipljico como faradizacin

intencionada con el propsito de reforzar los msculos distendidos debido al aumento de tono de sus

antagonistas y que por regla general se trata de msculos denervados; tambin mediante la

faradizacin se trabaja sobre la propioceptividad.


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La faradizacin se emplea generalmente para estimular la flexin dorsal del pie y la extensin de la

mueca.

.La faradizacin para flexin dorsal de pie: En este caso, el ctodo se coloca entre el tendn del

msculo tibial anterior y el msculo peroneo lateral largo por delante del malolo externo. El nodo se

coloca delante de la cabeza perineal cogiendo las inserciones proximales de ambos msculos. Lacorriente ser de impulsos y cuando se nota el estmulo el enfermo ayudar con un movimiento

intencionado previamente enseado.

La intensidad es variable y ser aquella que consiga una ligera contraccin. La duracin de cada

sesin ser de 15 minutos aproximadamente.

. Faradizacin para extensin de mueca: El ctodo se colocar en el epicndilo externo del hmero y

el nodo a nivel dorsal de la mueca antes de que el tendn del extensor comn de los dedos se

ramifique.

La corriente ser de impulsos ayudando a la contraccin por parte del enfermo. La intensidad, al igual

que para la flexin dorsal de pie, ser variable hasta notar cierta contraccin.

La duracin de cada sesin ser de 10 minutos.

. Electroterapia monoltica: En hemipljicos con grandes espasticidades se obtienen buenos resultados

mediante la electroterapia monoltica que consiste en estimular la contraccin de un determinado

msculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimular la contraccin de sus

antagonistas consiguindose relajaciones bastante duraderas.

. Tetanizacin: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de largo tiempo

con lo que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores.

La tetanizacin es una tcnica coadyuvante de la facilitacin neuromuscular propioceptiva. Es

preferible siempre el uso del fro para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en los

que no se puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanizacin.

El electrodo inactivo se aplica a distancia del punto a estimular y el electrodo activo se monta en el

mango aplicador aumentando progresivamente la intensidad hasta producir tetanizacin del msculoantagonista del espstico. Antes de retirar electrodo activo se disminuye la intensidad de la corriente.

Despus de conseguida la relajacin del msculo espstico como consecuencia de la tetanizacin de

su antagonista, se procede a la movilizacin ejecutando el patrn correspondiente de la F.N.P. que

podr ser mediante movilizacin pasiva o activa si el enfermo puede colaborar.

-Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipljico es de uso preferente en las

periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye un

tratamiento de la hemipleja en si, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la radarterapia

para rigideces y dolores en mueca y tobillo.


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La radarterapia no constituye una terapia completa por si misma en este tipo de pacientes y por lo

general ir seguida de la aplicacin de cinesiterapia.

(La longitud de onda de la microonda es de 12,25 cm. Que corresponde a una frecuencia de 2450

MHz.).

Los efectos fisiolgicos de las microondas son:

. No atraviesan el organismo en su totalidad.

. Una vez absorbida, la microonda se transforma en calor.

. El efecto trmico es mayor en planos profundos y menor en la piel y tejido celular subcutneo.

. En el sistema vascular se produce una fuerte vasodilatacin apareciendo una gran hiperemia activa.

. Los valores sanguneos no se modifican.

. Tiene accin analgsica sobre el sistema nervioso.

. Accin anti-inflamatoria zonal.

El reflector a usar depende de la zona a tratar 8para la periartritis escapulohumeral se suele usar el

reflector redondo) y la dosificacin ser de grado III o dosis media, es decir, que el calor que se notesea agradable.

La falta de sensibilidad, isquemia o edemas que a veces pueden existir en el hemipljico son

contraindicaciones relativas.

- Onda corta: Es utilizada por su accin analgsica y por disminuir el tono muscular de los msculos

estriados que atraviesa.

Se puede aplicar en campo condensador o en campo de induccin.

Al igual que la radarterapia, la onda corta se usa principalmente como tratamiento coadyuvante de las

complicaciones articulares de la hemipleja. En algunos casos se ha empleado la onda corta para

luchar contra la espasticidad por su accin relajante, pero su efecto no ha sido ptimo.

Las dosis a emplear sern de tipo medio (III) y la duracin de cada sesin ser de aproximadamente

10 minutos.

Al igual que en la microonda, son contraindicaciones relativas para el uso de la onda corta, el edema,

la isquemia y las alteraciones de la sensibilidad.


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- Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejas se refiere, slo est indicado en el tratamiento de las

posibles lceras por decbito que puedan aparecer en los primeros estados de la enfermedad. El U.S.

se aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor an, se puede hacer un

tratamiento segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir

vasodilatacin regional.

TCNICA DE MIOFEEDBACK.-

Bsicamente se trata de informar al paciente de peculiaridades diversas al ejecutar un movimiento con

el fin de que dicho movimiento sea lo ms funcional posible.

Es un hecho que cuando un individuo tiene informacin instantnea proporcionada por aparatos

electrnicos en forma de seales acsticas o visuales de determinadas condiciones fisiolgicas, puede

aprender a modificarlas y controlarlas mejor voluntariamente.

En la recuperacin del hemipljico se emplea el electromigrafo para hacer visibles o audibles lascontracciones de determinados msculos y de esta forma aprender a ejecutar con perfeccin esa

contraccin o aprender a relajar dichos msculos. Se trata, pues, de una propiocepcin artificial que

permite al paciente ser consciente del trabajo muscular que se intenta que desarrolle.

Si se trata de msculos espsticos el paciente debe aprender a relajarlos de tal manera que no

aparezca la seal.

Si se trata de msculos estirados el enfermo deber aprender a contraerlos de tal manera que la seal

desaparezca.

Esta tcnica pretende, por tanto, que tome conciencia de donde est su problema y voluntariamente

controlarlo.

La secuencia habitual de recuperacin por esta tcnica comienza enseando al enfermo a relajar los

msculos espsticos de tal forma que no aparezca seal. Despus se procede al estiramiento pasivo

lento de dicha musculatura espstica, as mismo, sin que se produzca seal, aprendiendo el enfermo a

controlar su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el hemipljico debe aprender a contraer los

antagonistas de los espsticos hasta que aparezca la seal y poco a poco ir potenciando esta

musculatura al tiempo que relaja los antagonistas espsticos.

Esta tcnica no constituye una forma de trabajo final, es decir, que deber ser seguida de cinesiterapia

cuando el control muscular sea bueno; comenzando con activos suaves de las funciones aprendidas

con el electromigrafo.

Esta tcnica que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperacin de hemipljicos se refiere;

parece que est dando buenos resultados. Por ltimo, para que la buena aplicacin de la tcnica de

miofeedback, es necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre en buenas condiciones

intelectuales, y que las explicaciones que reciba del mtodo sean amplias y fcilmente comprensibles

de tal manera que entienda lo que se va a esperar que haga. Feedback ---- Ortesis sonora de rodilla.


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TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-

Las formas de propagacin del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos:

. Conduccin.

. Conveccin.

. Radicacin.

Por conduccin, el calor se propaga por cesin de energa cintica de las molculas calientes a las

fras adyacentes. El agente trmico debe estar en contacto con la piel.

La conveccin tiene importancia en el calentamiento por lquidos y gases.

La propagacin del calor por conduccin y conveccin son las formas de transmisin trmica utilizadasen termoterapia.

La radiacin, por el contrario, constituye la fototerapia que constituira una forma especial de

termoterapia. Dentro de la forma de radiacin se incluyen I.R., U.V. (no calricos), M.O. y O.C.

Tcnicas de aplicacin:

. Slidos-

. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor.

. Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50C.

. Envolturas secas- Sbanas, mantas debidamente calentadas.

. Mantas elctricas- De aplicacin cmoda y limpia.

. Termoforos- Son cuerpos slidos que se calientan y se usan en

aplicaciones locales.

. Semilquidos-

. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten

la aplicacin de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta los 45C.

. Parafina- Se puede usar por inmersin local o pincelacin; su

temperatura de fusin es de 52 C.


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. Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos).

. Gaseosos-

. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma

general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede

llegar hasta los 60C.

. Lquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comnmente su aplicacin es

general en el enfermo hemipljico.

La aplicacin de calor en la hemipleja debe ser tenida en cuenta desde

dos aspectos:

Como ayuda al tratamiento del proceso hemipljico.

Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la

termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia.

En cuanto al tratamiento propio de la hemipleja, se usa la termoterapia por favorecer la relajacin

muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta accin por dos mecanismos

diferentes:

. La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas.

. La accin refleja del calor acta sobre las terminaciones propioceptivas del msculo disminuyendo la

actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo as la espasticidad.

Generalmente, en el paciente hemipljico, las aplicaciones termoterpicas son de carcter local

actuando sobre los msculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento depender del agenteusado, oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicacin.


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CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-

La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la accin del fro sobre el organismo. Se

considera como fro aquellas aplicaciones teraputicas de temperatura menor que la del cuerpo

humano. El estmulo del fro depender de los siguientes factores:

. De la diferencia trmica entre el agente y la piel.

. De la extensin de la superficie estimulada.

. La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.

. La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al fro de tal forma

que un mismo estmulo puede parecer caliente a unos y fro a otros.

Las tcnicas empleadas par la aplicacin del fro son: el hielo bien directamente mediante masaje ohielo picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el col-packs que una vez enfriado se aplica sobre

la regin a tratar amoldndose a ella y la aplicacin general que puede ser en baos de agua fra o por

inmersin en hielo picado y agua; existen tambin cmaras de aire fro que se usan para aplicaciones

parciales. Lo ms habitual sigue siendo la aplicacin de compresas fras sobre la zona a tratar.

La utilizacin del fro en los enfermos hemipljicos se hace como tcnica coadyuvante de la

cinesiterapia o de las tcnicas de facilitacin por disminuir la contractura piramidal.

Para la relajacin directa de un grupo muscular espstico que limite el movimiento se aplican toallas

empapadas en agua helada y despus exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos musculares. Se

puede usar el mismo mtodo en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante 4 minutos

aproximadamente permitindonos ejecutar movilizaciones.

Si una determinada articulacin es dolorosa al movimiento, es de eleccin el masaje con hielo

producindose una anestesia de la zona y rompiendo el crculo de movimiento-dolor-limitacin,

amplindose la zona en la que el movimiento es indoloro.

Teniendo en cuenta que la aplicacin de fro durante breve tiempo es excitante, podemos actuar sobre

la musculatura no espstica para posteriormente solicitar una contraccin activa de esos msculoshabiendo relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas.

Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersin en agua helada

de aproximadamente 10C y de 1 a 4 minutos de duracin, esto se emplea en enfermos con grandes

espasticidades y afectacin generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas heladas en

las zonas proximales para la completa relajacin de la extremidad.

La contraindicacin ms importante del fro son los trastornos vasculares y en particular los enfermos

arterticos.

No debe someterse a ningn paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado el mtodo.


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La aplicacin de fro, segn se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo del tiempo de

su aplicacin y de la extensin de la zona tratada. Para estimular la aplicacin ser breve y de poca

extensin. Para relajar ser necesaria la aplicacin duradera y abarcando cuanto menos la zona o

grupo muscular que deseamos relajar.

La crioterapia, pues, es una tcnica muy valiosa en la recuperacin funcional del hemipljico que, porcasas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera.

HIDROTERAPIA.-

La utilizacin del agua como agente teraputico en el enfermo hemipljico ya ha sido comentada al

tratar del galvanismo (baera galvnica) y la utilizacin de baos fros (crioterapia) bien locales o

totales.

En este apartado ser vista la utilizacin de la hidroterapia por su accin mecnica (cinesiterapia

subacutica).

La aplicacin del calor mediante baos tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipljico;

esta tcnica es muy poco empleada.

Como accin mecnica, la utilizacin del agua es mediante baos generales de temperatura indiferente

o caliente y tiene por objeto:

. Favorecer los movimientos del paciente.

. Constituir una resistencia en movimientos rpidos.

En el agua, la disminucin del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos sean ms

fciles de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un nmero de unidades

motoras determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la

relacin entre el nmero de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el

nmero de unidades motrices est disminuido (parlisis) las posibilidades de movimiento aumentan al

disminuir el peso o resistencia mediante la inmersin en el agua. Se puede considerar que en el agua

los movimientos son aproximadamente diez veces ms fciles de conseguir, es decir, que si fuera del

agua se necesita ejercer una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua slo senecesitara ejercer una fuerza de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento.

Es de destacar el beneficio psquico que experimenta el hemipljico cuando es capaz de mover alguna

parte de su cuerpo por primera vez en el agua.

Las baeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulacin en los primeros momentos.

Los tanques de Hubbard son tiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se refiere a los

miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas.


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En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rpidos, se emplea esta tcnica

cuando el hemipljico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfeccin y sirve para aumentar la

fuerza muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha ligera,

que sujetada generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los

movimientos del miembro, aumenta la resistencia acutica.

Como es lgico, para la utilizacin de la hidroterapia, es condicin indispensable que el enfermo

controle sus esfnteres.

La hidroterapia es de poco uso en el hemipljico, siendo en ocasiones cuestin de modas pasajeras,

an cuando sus beneficios podran ser utilizados por los enfermos ms afectados mediante la

utilizacin de la gra para la hidroterapia general.

MASOTERAPIA.-

Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto deprovocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos.

Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:

Frotaciones.

Fricciones.

Amasamientos.

Percusiones.

Vibraciones.

A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos:


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Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya perfectamente

descritas, estas variaciones dependern de cada profesional pudiendo decirse que no hay dos

fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje.

Segn la intensidad y duracin del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de vista el

masaje puede ser: estimulante, tnico, calmante, eliminador y revulsivo.

En cuanto al enfermo hemipljico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el tratamiento de las

complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminacin de edemas y prevencin de escaras

principalmente.

En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los msculos paralizados

siendo las maniobras en este caso enrgicas y de corta duracin, observndose entonces que el

msculo dbil es capaz de contraerse con ms fuerza de lo habitual.

La aplicacin ms comn de la masoterapia en el enfermo hemipljico lo constituyen las vibracionesque generalmente sern mecnicas y no manuales producindose una accin estimulante sobre la

actividad muscular y una accin sedante sobre la excitabilidad nerviosa.

La vibracin mecnica constituye un mtodo coadyuvante de las tcnicas de F.N.P. aplicando el

vibrador sobre el msculo en contraccin isomtrica, obtenindose una posterior contraccin isotnica

con relajacin simultnea del principal antagonista de dicho msculo. En ocasiones no ser posible

aplicar el vibrador con el msculo a estimular en contraccin isomtrica y en este caso se har la

vibracin con el msculo intentando la contraccin isotnica.

Cuando la accin de un msculo est impedida por la espasticidad de su antagonista y no se consigue

la relajacin de este con el vibrador, se puede emplear simultneamente dos vibradores, uno de ellos

estimular al msculo para que ejecute la accin posteriormente a la vibracin mientras que el otro

vibrador se usar para relajar el antagonista espstico mientras se intenta la contraccin isotnica

concntrica del msculo estimulado.

CINESITERAPIA.-

Constituye la base del tratamiento fsico de la hemipleja. El agente utilizado es el movimiento.

Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividindose a su vez en otros tipos secundarios;

cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la movilizacin recibe el

nombre de mecanoterapia. Toda aplicacin kinesiterpica a un paciente hemipljico debe ser individual

y en ningn caso se debe considerar un tratamiento igual para todos los hemipljicos; para ello se

realizar un examen del enfermo exhaustivo y slo despus se investigarn las bases

anatomofisiolgicas de los movimientos teraputicos que se instaurarn. El tratamiento kinesiterpico

debe ser siempre dinmico de tal manera que se controlen los resultados y se introduzcan los cambios

necesarios para conseguir el mximo de recuperacin funcional del enfermo. Las valoraciones

articulares y musculares del enfermo sern los principales parmetros que nos orientarn sobre la

marcha de la recuperacin funcional.


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- Movilizacin pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo actividad

motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilizacin puede ser:

. Pasiva propiamente dicha.

. Pasiva forzada.

La movilizacin pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones estn libres y no existe

contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilizacin tiene su aplicacin en los

primeros momentos de la hemipleja flcida y despierta la propiocepcin y conciencia del movimiento

as como el tono y elasticidad de diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de

movilizacin debe ser ejecutada en toda la amplitud articular.

La movilizacin pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no estn libres debido a

adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la

movilizacin forzada volviendo inmediatamente a una posicin no forzada; en el caso de lamovilizacin forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posicin inicial durante un

tiempo ms o menos largo.

Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las manipulaciones

que no tienen aplicacin hemipljico.

La movilizacin forzada inmediata o mantenida depender del estado de la articulacin y de la

resistencia del enfermo a este tipo de movimientos.

Toda movilizacin forzada ser ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo sin despertar

reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilizacin pasiva forzada mantenida se

usa para producir estiramientos recibe el nombre de traccin (habitualmente se utiliza el trmino

estiramiento y no traccin); el estiramiento constituye una tcnica muy eficaz en el tratamiento de la

hemipleja, ya que un estiramiento forzado estimula la posterior contraccin del msculo estirado.

Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son ejecutadas por la

mano del fisioterapeuta siendo aqu de poca utilidad la mecanoterapia.

Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilizacin pasiva; los husosneuromusculares y los corpsculos de Golgi son sensibles a la tensin muscular y mientras un

estiramiento brusco de un msculo conlleva por va refleja un aumento del tono muscular, un

estiramiento progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo se puede relajar un msculo

acortndolo siempre que la velocidad del acortamiento pasivo sea lo suficientemente lenta como para

no despertar ningn tipo de reflejo ni muscular ni doloroso.

La tcnica de toda movilizacin pasiva depender del fisioterapeuta que la ejecute, pero siempre se

debe partir de una posicin correcta al mximo reposo para la zona a movilizar que generalmente

coincidir con la posicin neutra articular. Se comenzar con los movimientos ms simples para

despus ejecutar movimientos combinados.


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Se interrumpir el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular as como afectacin

periarticular grave.

- Movilizacin activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace un esfuerzo

para ejecutarlos; estos movimientos pueden ser:

. Activos asistidos.

. Activos libres.

. Activos resistidos.

Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipljico no puede vencer el peso del

miembro ayudndole en el movimiento al tiempo que solicitamos de l las correspondientes

contracciones musculares. Este tipo de movilizacin puede ser:

. Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento segn sea necesario.

. Instrumental: Segn el instrumento d ayuda al movimiento puede ser:

. Suspensoterapia: Es la ms utilizada.

. Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como resistidas.

. Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. Tambin la inmersin y posterior

movilizacin puede ser asistida o resistida, hecho este que depender de la velocidad de la

movilizacin dentro del agua.

La movilizacin activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia venciendo tan

slo el peso de la parte movilizada. Lgicamente, esta movilizacin podr ser local o general y segn el

hemiplejia(fisioterapia)

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