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TEMA 1: Anemias1.1. ANEMIA MEGALOBLSTICASu principal caracterstica es un aumento del tamao de los hemates. En ella existe una carencia de factores que son necesarios para la maduracin de los ncleos de los glbulos rojos.

La carencia puede ser de vitamina B12, ac.flico o ambos Como consecuencia del dficit se produce una alteracin de la sntesis deADN celular, con lo que disminuye su supervivencia

La mdula sea es la principal afectada con lo cual se altera la formacin deglbulos rojos, leucocitos y plaquetas

La carencia de vitamina B12 puede afectas al sistema nervioso conalteracin a nivel de la mdula espinal

1.1.1.

DFICIT DE VITAMINA B12 Aporte inadecuado por falta de aporte o absorcin alterada Aumentode su consumo como en embarazo, neoplasias o hipertiroidismo.

Puede ser originada por:

La falta de aporte es rara incluso en personas que son estrictamente vegetarianos. En el organismo existen depsitos de B12 que pueden suplir su carencia de la dieta durante varios aos. El aporte deficitario suele ser por presencia de la llamada anemia perniciosa

1.1.2.

ANEMIA PERNICIOSA

Fue una enfermedad frecuente y mortal durante el pasado siglo. Se produce por falta de vitamina B12 por falta de secrecin de un factor necesario para su absorcin que se conoce como factor intrnseco. No se conoce la causa que origina el dficit de dicho factor, se produce una intensa atrofia de la mucosa gstrica. Su origen es autoinmune: se producen

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II anticuerpos contra el factor intrnseco que al ser destruido no puede canalizar la absorcin de la vitamina. Otro origen de dicho dficit es el secundario a ciruga del estmago al extirpar la zona donde existen las clulas que producen dicho factor intrnseco

1.1.3.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Suele tolerarse bastante bien, los sntomas suelen aparecer en estadosavanzados de la anemia con cifras de Hb de 4 gr.

La fatiga y el mareo son los sntomas principales, visin borrosa, quemaznen la lengua.

Si existe afectacin de la mdula espinal se puede producir parestesias,alteracin del equilibrio y ataxia

Sntomas del estado emocional como alteraciones del comportamiento quepuede conducir a la llamada locura megaloblstica. Sntomas digestivos como diarrea y meteorismo. La palidez es muy llamativa de aspecto cereo

Se puede complicar con ICC, infecciones y sobre todo con cncer gstricodebido a la atrofia de la mucosa.

1.1.4.

VALORACIN DE ENFERMERA

La historia clnica puede aportar datos. La palidez es un signo que apunta aanemia

Como prueba inicial se debe realizar una Hb que suele estar sobre 6gr, conpancitopenial. (mecrocitosis) Los hemates son grandes, el VCM esta elevado

Se estudian mejor los cambios en las clulas con el aspirado medular La atrofia de la mucosa gstrica se diagnostica con la realizacin de unaendoscopia y se comprueba con la biopsia

Al analizar el jugo gstrico se demuestra la aclohidria El test de confirmacin es el test de Schilling: se administra vitamina B12por va oral e IM y se determina su cifra en orina, si su excrecin es inferior a lo normal, se repite la prueba con vitamina B12 ms factor intrnseco con la cual la excrecin se normalizar

1.1.5.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II 1) Administrar por va IM vitamina B12 para toda la vida 2) El paciente debe comprender que se trata de un proceso crnico y que debe ponerse la B12 una vez al mes de por vida 3) Vigilar la posible aparicin de sntomas que puedan ser sospechosos de cncer de estmago.

1.2. ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDAD CRNICACualquier proceso infeccioso o enfermedad prolongada puede originar una anemia por mecanismos desconocidos. La mononucleosis infecciosa por citomegalovirus, la hepatitis, las neoplasias, insuficiencia renal, conectivopatas. Estas enfermedades producen una insuficiencia de la mdula sea, disminuyen la supervivencia de los hemates, existe una mala utilizacin del hierro.

1.2.1.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Son las propias de la enfermedad que la origina: fiebre prolongada, astenia, anorexia, prdida de peso... La Hb disminuye de forma discreta, alrededor de 10 gr, son normocrmicas y normocticas con hierro y transferrina bajas

1.2.2.

CUIDADOS Y TRATAMIENTO

Los propios de la enfermedad de base, como la insuficiencia renal. En este caso se debe administrar eritropoyetina, que estimula la produccin de glbulos rojos por aumentar su formacin a nivel de mdula sea.

1.3. ANEMIA HEMOLTICA Es originada por la destruccin de los hemates, por disminucin de su vidamedia

Como respuesta a esta destruccin, la mdula intenta producir mshemates. Si el proceso es muy intenso no es posible compensar la destruccin y se produce la anemia

Puede ser de origen congnito o adquiridas.- En las congnitas existe un factor alterado de origen hereditario que destruye los hemates

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II - Las adquiridas son debidas a un agente agresor externo como txicos, prtesis valvulares, frmacos, infecciones y anticuerpos antihemates

1.3.1.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La ictericia y la esplenomegalia son casi siempre constantes, aumentan los reticulocitos, la bilirrubina directa y el hierro

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TEMA 2: Sndromes linfoproliferaticvos2.1. LEUCEMIAS AGUDAS Son enfermedades malignas que cursan con una proliferacin anormal declulas inmaduras del sistema hematopoytico denominadas blastos. Estas clulas invaden la mdula sea y se altera toda la produccin del resto de los elementos sanguneos que tiene que producir

La proliferacin puede ser de cualquiera de las tres series: eritroide,mieloide o megacariocitica

Las ms frecuentes son:- Leucemia aguda megaloblstica (LAM) segn sus caractersticas de LAM 1 a LAM 7 - Leucemia aguda linfoblstica (LAL)

El origen es desconocido, algunas leucemias son originadas por infeccionesvricas

2.1.1. MANIFESTACIONES CLNICAS Fatiga, astenia secundaria a la anemia que presentan Sangrado, presencia de petequias, hematomas... debido al descenso de lacifra de plaquetas

Fiebre e infecciones generalizadas debidas al descenso de los granulocitos La LAM suele infiltrar otros rganos no hematopoyticos como hueso, piel,mamas. Suele ser de personas en edad adulta

La LAL afecta con mayor frecuencia a nios y adolescentes y su aparicinbrusca con adenopatas, visceromegalias, infiltracin testicular

2.1.2. TRATAMIENTOConsiste en administrar ciclos de quimioterapia, control de las infecciones, transfusiones de hemoderivados. En algunos casos se puede realizar transplante de mdula

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2.2. LEUCEMIAS CRNICASLa proloferacin es de las clulas de la serie granuloctica, leucemia mieloide crnica (LMC) o bien de la linfoctica, leucemia linfoctica crnica (LLC) LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC) En algunos casos tiene de base una alteracin congnita con presencia de un cromosoma conocido como cromosoma filadelfia Existe una proliferacin de clulas granulocticas que invaden la mdula, bazo y otros rganos. Durante aos el enfermo puede estar asintomtico y en un momento determinado cursar con una crisis aguda (crisis blstica) que requiere tratamiento como una leucemia aguda. LEUCEMIA LINFTICA CRCIA (LLC) Es ms frecuente en personas mayores, pudiendo tb estar asintomticos durante mucho tiempo. Cuando la enfermedad se vuelve sintomtica comienza con fatiga, aumento del tamao de los ganglios linfticos, hepatoesplenomegalia y trombopenia.

2.3. LINFOMAS Son enfermedades que afectan al sistema inmune, su origen es desconocido. Algunos estn en relacin con infecciones por virus como el de Ebstein-Barr Existe una proliferacin incontrolada de clulas linfocitarias que no suelen pasar al torrente sanguneo como en las leucemias Existe dos grandes grupos de linfomas: - Linfomas de Hodgkin - Linfomas no Hodgkin

2.3.1. LINFOMA DE HODGKINexisten unas clulas que son conocidas como clulas de Red-Stenberg a nivel del ganglio linftico afectado MANIFESTACIONES CLNICAS Presencia de adenopatas que pueden afectar a un grupo o ms de ganglios. Segn esa afectacin, la enfermedad se clasifica en varios estados: I. Una sola regin ganglionar afectada

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II II. Una o ms regiones ganglionares afectadas al mismo lado del diafragma III. IV. Una o varias regiones ganglionares afectadas a ambos lados del diafragma Afectacin de ganglios y uno o varios rganos o tejido extralinfticos Astenia, fiebre (en algn caso muy caracterstica) conocida como fiebre de Pel-Epstein, sudoracin de predominio nocturno, prurito TRATAMIENTO Quimioterapia Radioterapia Transplante de mdula sea

2.3.2. LINFOMA NO HODKINSe diferencian histolgicamente de los de Hodgkin. Suelen ser ms agresivos, aunque los hay de bajo, medio y alto grado de malignidad. El tratamiento es similar al de Hodgkin.

2.4. MIELOMA MLTIPLETambin se le conoce como plasmocitoma. En ella la proliferacin neoplsica es de las clulas plasmticas que producen un tipo concreto de inmunoglobulina (proliferacin de tipo monoclonal). Esta protena se acumula en la mdula sea, bazo, hgado, ganglios. La proliferacin de estas clulas provoca trastornos a nivel seo dando lugar a dolor en especial cuando existe destruccin del hueso. Existe anemia por la invasin medular, proteinuria por depsito renal. Se trata con quimioterapia, corticoides o sintomticamente.

2.4.1. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL MIELOMA MLTIPLE 1) Dolor seo: surge por el acumulo de clulas plasmticas anormales en lamdula linfoquina aumenta la actividad de los osteoclastos destruccin sea fracturas patolgicas dolor. Los huesos ms afectados son: vrtebras, clavculas, crneo, pelvis, huesos largos. El dolor se trata con analgsicos tipo morfina de accin retardada y AINES. La quimioterapia y la radioterapia contribuyen al alivio del dolor. Se debe

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II procurar conseguir un estado de bienestar para el enfermo:

Interesarse por la disminucin del dolor Identificar los factores que lo agravan o alivian. Buscar la posicin mscmoda

Tcnicas de relajacin muscular para disminuir la intensidad del dolor Valorar el ritmo del sueo, ansiedad, fatiga Planificar en conjunto actividades fsicas 2) Control de la infeccin: es la primera causa de muerte de los enfermoscon M.M, hasta un 60%. Tienen la respuesta inmune alterada por el descenso de las cifras de inmunoglobulinas y de los granulocitos debido a la infiltracin de la mdula sea por las clulas plasmticas. Al quimioterapia tb contribuye al descenso de la respuesta

3) Control de la hemorragia: por la alteracin de las plaquetas y lasupresin de la quimioterapia, puede ser en forma de apistaxis, gingivorragias o HDA

4) Insuficiencia renal: en un 70% estos enfermos presentan proteinuria deVence-Jones, estas protenas lesionan los tbulos renales. La hipercalcemia que se produce como consecuencia de la destruccin sea puede agravar la I.renal. Tb. se eleva el cido rico, se debe vigilar la hidratacin del enfermo y dar alopurinol

5) Sndrome de hiperviscosidad: debido a la oclusin de los pequeosvasos por las protenas, puede experimentar claudicacin intermitente y a veces gangrena de las extremidades, se trata con plamaferesis o quimioterapia.

6) Deterioro de la movilidad fsica: cuando ms progresa la enfermedadla movilidad se ve ms comprometida como consecuencia de:

Lesiones osteolticas Fracturas patolgicas Dolor Miedo a la movilizacin

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TEMA 3: Transfusin de los componentes de la sangre La transfusin de sangre total o de sus componentes no est exenta deriesgos, por lo cual debe adoptar medidas que tienen por objeto minimizarlos

El transfundir cada uno de los componentes necesarios en vez de sangretotal, ya disminuye el riesgo y obtener un mayor aprovechamiento de una donacin

Se puede administrar de forma separada:- Concentrado de hemates - Concentrado de granulocitos - Concentrado de plaquetas - Plasma fresco

La transfusin no soluciona el problema de base por lo cual se debe tratarde forma individualizada

La transfusin de sangre total est indicada en: procesos que requieranrestaurar la volemia, hemorragias, traumatismos importantes

Si el volumen sanguneo es normal, puede ser suficientes reponer soloconcentrado de hemates, de este forma se evita la sobrecarga innecesaria del volumen sanguneo en paciente con patologa cardiaca o renal Concentrado de hemates: se obtiene por centrifugacin de la sangre total refinando posteriormente unos 200cc de plasma. La conservacin al igual que la sangre total es de 21 das a 4C Concentrado de plaquetas: se obtiene por centrifugacin de varias bolsas de sangre total o por citoferesis de un solo donante. Se puede conservar a temperatura ambiente entre 3-5 das. Est indicada en trombocitopenia por insuficiencia de la mdula sea o la producida despus de ciclos de quimioterapia, como profilaxis para evitar hemorragias. Se puede producir sensibilizacin por produccin de anticuerpos contra antgenos plaquetarios en personas previamente transfundidas

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II Concentrado de granulocitos: se obtiene por citoferesis de un solo donante, deben ser compatibles por el sistema HLA. Su administracin debe ser lo ms inmediata posible. Est indicado en pacientes inmunodeprimidos con infecciones que no responden al tratamiento Administracin de plasma: se puede hacer con todos sus componentes o de forma fraccionada. De l se obtiene factores de coagulacin, albmina, factores proteicos. Estn indicados en trastornos de la coagulacin, hipovolemias e hipoproteinemias. Se obtiene centrifugando sangre total. Se conserva congelado a una temperatura de 30C

3.1. NORMATIVA PARA LA DONACINPara poder realizar una extraccin de sangre para donacin, existen una serie de normas:

1) Edad: debe estar entre los 18 y los 65 aos 2) Tiempo: al menos deben transcurrir cuatro meses entre dosdonaciones

3) Controles: tensin arterial y peso, se determina hematocrito, grupo yRh, dependiendo de los resultados se har la extraccin CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIN Intervenidos quirrgicamente en fechas recientes Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia Antecedentes de hepatitis Personas con riesgo de padecer SIDA EXISTEN ALGUNAS CAUSAS DE CONTRACCIN RELATIVA Enfermedad infecciosa o contacto con persona con enfermedad transmisible de forma reciente Algunas enfermedades crnicas Algunos tratamientos farmacolgicos ANLISIS DE SANGRE En caso de no existir contraindicacin se realizar el anlisis de sangre. Determinaciones

Anlisis de VHB, VHC, VIH, sfilis, transaminasas

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Grupo y RH: es imprescindibleantes de proceder a la transfusin, determinar el mismo en el receptor. La transfusin debe ser isogrupo, si no es posible se buscar la compatibilidad. El grupo 0 es el dador universal. El grupo AB es el receptos universal

Pruebas cruzadas: para comprobar la compatibilidad de la sangre entredonante y receptos, se pone en contacto los hemates del donante con el suero del receptor.

GRUPO 0 GRUPO A GRUPO B

GRUPO AB

3.2. PROCEDIMIENTO PARA LA TRANSFUSIN1) Averiguar si ha tenido transfusiones con reacciones adversas previas 2) Explicar al paciente el procedimiento y que notifique cualquier molestia que sienta

3) Comprobar que la bolsa de la transfusin corresponde al paciente. Debeconstar el nombre y sus datos en la etiqueta. Es la causa ms frecuente de error. 4) Ver el aspecto del preparado, no puede tener cogulos, ver fecha de caducidad 5) Controlar las constantes vitales antes y despus. Vigilar especialmente la temperatura, puede aparecer fiebre. A veces hipotermia 6) Canalizar va perifrica. Se usan catteres gruesos para facilitar el paso 7) Usar equipo de suero especiales provistos de filtros que impiden el acceso de pequeos cogulos

8) No administrar medicamentos por la misma va para evitar problemas deincompatibilidades o contaminacin. nunca mezclarse con solucin de

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II glucosa pues hemoliza los hemates, se puede mezclar con salino 9) Administrar de forma lenta durante los primeros 15 y observar si aparece reaccin 10) Respetar el tiempo que debe durar la administracin del preparado. - La sangre no debe superar las cuatro hora para evitar contaminacin. - Las plaquetas deben ser administradas de forma inmediata para evitar agregados. - Los granulocitos a ritmo lento para su mejor tolerancia 11) 12) Se puede acelerar la velocidad de flujo mediante un manguito Nunca devolver al banco de sangre ni transfundir sangre que haya

permanecido a temperatura ambiente durante ms de 30.

3.3. REACCIONES TRANFUSIONALESPuede aparecer de forma inmediata o tarda. No suele haber complicaciones graves debido a los controles que se practican y al fraccionamiento de la sangre en sus componentes. 1) 2) 3) Reaciones a pirgenos: se debe a contaminacin de la sangre por manipulacin incorrecta en la conservacin o en la administracin Reaccin alrgica urticariforme: el receptor posee antgenos que reaccionan ante el plasma del donante y se produce una reaccin cutnea Reaccin febril: se produce al reaccionar los anticuerpos del receptor contra los antgenos de los leucocitos y/o las plaquetas del donante 4) Reaccin del donante 5) 6) Sobrecarga circulatoria: en pacientes cardiacos o renales sucede por administracin rpida o excesiva Enfermedades transmisibles: algunas de ellas son transmitidas por donantes que son portadores sanos de las mismas. Las ms importantes son hepatitis y SIDA Es importante la vigilancia del receptor para detectar la aparicin de complicaciones Cuando se observan signos o sntomas sospechosos de complicaciones debe interrumpirse la transfusin y avisar al mdico hemoltica retardada: a las 2-3 semanas de la transfusin. Es por una reaccin antgeno-anticuerpo contra los hemates

Enfermera Mdico-Quirrgica I Mdica II Si la reaccin es grave, la sangre se llevar al laboratorio con el resto del producto de la bolsa y se realizarn de nuevo pruebas de compatibilidad