h.d.a. - comportamiento continua sagrando o recidiva 10-15 % h.d.a. no varicosa se autolimita 85-90%
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Hemorragia Digestiva Alta
de origen no Variceal
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL55%
MALLORY WEISS15%
¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?
Pronóstico (sangrado no variceal)
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
Laine L New England Journal of Medicine 1994
67 a 95 % 25 a 55 %
15 a 30 %
4 a 7 % 0 a 5 %
67 a 95 %
Terapéutica Endoscópica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Terapéutica Endoscópica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Forrest IIc Forrest III
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
TERAPIA DE INYECCIÓN
TERAPIA TÉRMICA
TERAPIA MECANICA
I. Métodos de inyección
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000
Alcohol Polidocanol
Cianoacrilato
Trombina Fibrina
Taponamiento
Vasoconstricción
Necrosis - trombosis
“ trombosis química ”
“ trombosis fisiológica ”
I. TERAPIA DE INYECCIÓN
Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección
II. Métodos térmicos
Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.
De contactoElectrocoagulación monopolar
Electrocoagulación bipolar BI-CAP
Heater probe Gold probe
No contactoLaser
Argón plasma
OBJETIVO: a 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:
Tiene riesgo de perforación
Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido
OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR (BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR (BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO
TRATAMIENTO CON BI CAP
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON
GOLD PROBE O HEATER PROBE
OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
II. TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO
La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actúa sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argón ionizado.
LASER DE ARGON
LASER Nd: YAG
III. Métodos mecánicos
Hemoclips
Bandas elásticas
Endoloops
Suturas mecánicas
OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica
III. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
PEDICULO DE POLIPO
DIEULAFOY
HEMOCLIPS
BANDAS ELASTICAS
ÚLCERAS DIEULAFOY
ENDOLOOP O LAZO
Hemoclips
Colocación de Hemoclips
Hemoclips
Ligadura endoscópica (Banding)
¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?
• TIPO DE LESION
• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO
• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Terapéutica Endoscópica
En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.
La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.
New England Journal of Medicine 1999
Valorar de acuerdo a severidad
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta:
HDA no Varicial RESUSCITACIÓN ENDOSCOPIA
FORREST Ia, Ib, IIa, IIb
ALGORITMO
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
IBP (IV) X 72 Hs.
ALTA TEMPRANA
FORREST IIC, III
ERRADICACION H pylori AINE
ALGORITMO
ULCERA SANGRANTEVaso visible
Sangrado activo
Endoscopia terapéutica
15% - 20% Recidiva H.
2a Endoscopia terapéutica
Hemostasia permanente 2a Recidiva H.
ALGORITMO
ULCERA SANGRANTEVaso visible
Sangrado activo
Endoscopia terapéutica
15% - 20% Recidiva H.
2a Endoscopia terapéutica
Hemostasia permanente 2a Recidiva H.
Cirugía
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable 0
1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA Sistólica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC
EPOCDIABETES
Enf.neurolog.Anticoagulación
Insuf. Renal, Insuf.
HepáticaNeoplasia
diseminada
DIAGNOSTICOENDOSCOPICO
Sin lesión
Mallory
Los otros diagnosticos
Malignidad delTubo digestivo alto
ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE
NingunoMancha reciente
H. ActivaSangre
Vaso visibleCoagulo
Cálculo del índice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA
TAMAÑO ULCERA
> 2 CENTIMETROS
LOCALIZACION DE
LA ULCERA
Hemorragia digestiva grave:
*Descenso significativo del hematocrito
*Cambios en los signos vitales
*Shock hemorrágico *Hematemesis o
hematoquecia abundante
Hemorragia digestiva de origen oscuro.
Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas.
Dos formas de manifestación:› Oculta: sangre oculta en heces positiva
o anemia ferropénica.› Manifiesta: melenas o hematoquezia.
Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnósticas.
RADIOLÓGICAS:
Tránsito intestinal.
Enteroclisis convencional.
TAC y RMN enteroclisis.
Arteriografía.
MEDICINA NUCLEAR:
Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke.
Gammagrafía con hematíes marcados.
ENDOSCOPICAS:
Enteroscopia por sonda.
Enteroscopia de pulsión.
Enteroscopia bidireccional.
Cápsula enteroscopia.
Enteroscopia de doble balón.
Enteroscopia asistida por laparoscopia.
Enteroscopia intraoperatoria.
Hemorragia de origen oscuro.Tránsito intestinal.
Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.
Indicado:› Sospecha de
enfermedad de Crohn.
› Síntomas obstructivos.
Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.
Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.
Indicado:› Síntomas
obstructivos.› Cuando las
exploraciones endoscópicas resulten incompletas.
Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.
Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%.
De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.
Hemorragia de origen oscuroArteriografía abdominal.
Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.
La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva
Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales.
Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.
Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.
CENTELLOGRAFIA
Utiliza GR marcados con Tc 99 Requiere 0.1-0.5 ml/min. Imágenes intermitentes desde los 30’
hasta 24hs Ubica áreas de sangrado y no sitios con
precisión
HD de origen oscuroCuando con los estudios endoscópicos y radiológicos convencionales no se pudo
determinar el sitio del sangrado.
Enteroscopio de doble balón
O
Vídeocápsula
Hemorragia de origen oscuro.Cápsulo-enteroscopia, técnica.
Hemorragia de origen oscuro.Resultados cápsula endoscópica.
Meta-análisis que incluía 336 casos con hemorragia digestiva de origen oscuro:› Contraindicado en 2’4% casos› 12,9% no es posible estudio completo de
intestino delgado.› Sensibilidad diagnóstico hasta el 86%,
modifica la terapia en hasta el 66%› 40% superior a la enteroscopia de pulsión.
Marmo et al. A, P & T. 2005
Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsulo-endoscopia.
Hemorragia de origen oscuro.Imágenes cápsula-endoscópica.
Vídeocápsula
Hemorragia de origen oscuro.Enteroscopia de doble balón, técnica.
Hemorragia de origen oscuro.Resultados enteroscopia de doble balón.
Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86% si se intenta.
Tiempo de exploración prolongado, de 90 a 120 minutos.
Requiere sedación profunda o anestesia. Sensibilidad diagnóstica del 76 al 80%,
modifica la terapia en hasta el 70% de los pacientes.
Potencial terapéutico. Complicaciones.
› Pancreatitis aguda
Enteroscopia con Sobretubo Espiral