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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Fecha Lugar Docente

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad Fecha de Nacimiento

Edad Años Meses Sexo Masc. Fem.

Escolaridad Origen

Nombre de la Madre Ocupación

Nombre del Padre Ocupación

Dirección Teléfono

Informante Confiabilidad

Aseguradora

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES

Edad de la Madre al Iniciar el Embarazo Años

Edad del Padre al Momento del Parto Años

Asistió a Controles Prenatales (Cuantos, desde que mes los inicio)

Enfermedades Durante la Gestación

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Consumo de Sustancias Durante el Embarazo

SI NO

Cuales:

Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento

Características del Parto Vaginal Espontáneo Inducido

Instrumentado Por Cesárea Porque Razón

Donde Fue Atendido

Embarazo Único Gemelar Peso al Nacer g

Parto Institucional SI NO Talla al Nacer cm

Lactancia Materna SI NO Edad de Des tete

Vacunación Completa Incompleta Ninguna

Hemoclasificación

Antecedentes Patológicos

Antecedentes hospitalarios

Antecedentes Quirúrgicos

Antecedentes traumáticos

Antecedentes toxico Antecedentes Alérgicos

Antecedentes farmacológicos

Antecedentes transfusionales

OBSERVACIONES

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión SI NO Quien

Asma SI NO Quien

Diabetes Mellitus SI NO Quien

Epilepsia SI NO Quien

Enfermedades Mentales SI NO Quien Hermanos Muertos antes de los 5 años SI NO Hermanos Desnutridos SI NO

Numero de Hermanos Observaciones

Otras Enfermedades

FAMILIOGRAMA

DESARROLLO

SONRISA SOCIAL MESES

GIRA(SUPINO-PRONO) MESES

SEDESTACION SIN APOYO MESES

GATEO MESES

MARCHA SIN APOYO MESES

CONTROL DE ESFINTERES MESES

PRIMEROS DIENTES MESES

PALABRAS COMPLETAS MESES

COMPORTAMIENTO ESCOLARIDAD/RENDIMIENTO

VACUNACION

BCG 1.DPT-Po 1.Hib Sarampio

1. Hep B 2.DPT-Po 2.Hib Paperas

2. Hep B 3.DPT-Po 3.Hib Rubeola

3. Hep B 1. Ref DPT-Po Ref.Hib 1.Triple viral

2. Ref DPT-Po Ref.Triple viral

Otras

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HISTORIA - SOCIAL

Vivienda Propia SI NO Servicio de Acueducto SI NO

Servicio de Energía SI NO Servicio de Alcantarillado SI NO

Fumadores en la Casa SI NO Presencia de Animales SI NO

Adecuada Ventilación SI NO Número de Personas que Conviven

Otros Aspectos de la Historia Social

Revisión por Sistemas

ASPECTO GENERAL

Cabeza

Ojos

Oídos

Nariz

Boca

Cuello

Tórax

Cardiaco

Pulmones

Abdomen

Genitourinario

Extremidades

Neurológicos

Piel y faeneras

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EXAMEN FISICO

FC FR TA PESO

Perímetro cefalico Perímetro torácico Talla

Percentiles peso Percentiles talla

temperatura IMC Percentiles de IMC

SITEMA NORMAL ANORMAL DESCRIPCION

Cabeza

Ojos

Oidos

Nariz

Boca

Cuello

Torax

Cardiaco

Pulmones

Abdomen

Genitourinario

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Extremidades

Neurologicos

Piel y faneras

ESTUDIOS COMPLEMETARIOS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

_____________________________ _________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO FIRMA Y SELLO

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