¿QUÉ ES LA HALITOSIS?

Halitosis (comúnmente "mal aliento") es un término médico usado para describir cualquier olor desagradable en el aire exhalado por la boca o la nariz. El término deriva del latín halitos (aire espirado) y del griego osis (alteración patológica).

En la sociedad actual, la imagen y las relaciones interpersonales presentan especial importancia. En este contexto, cuando un estímulo olfativo resultado desagradable o no placentero, es percibido como anti-estético. Hoy en día, el aliento es algo que preocupa al público en general, dándole una importancia cada vez mayor. En los Estados Unidos, la halitosis fue destacada como la tercera razón más común de consultas al dentista, después de la caries dental y la enfermedad periodontal.

Aunque muchas personas asocian el mal aliento con la expresión de un problema físico, la mayoría de los afectados se molesta más con sus consecuencias sociales. De hecho, la conciencia de los que sufren de halitosis suele causar importantes efectos psicológicos. El espectro de efectos varía desde un pequeño impacto hasta un trastorno total de la vida del paciente.

Terminología

La halitosis suele ser clasificada en dos grupos dependiendo de si esta es o no percibida. Cabe señalar que la mayoría de los adultos padece de halitosis genuina al despertar, pero esta se encuadra en la categoría de halitosis transitoria. Se trata de un problema temporal atribuido a la reducción del flujo salival durante el sueño y al ayuno prolongado. Este tipo de halitosis ocurre también con la ingesta de ciertos alimentos tales como el ajo y la cebolla.

Datos epidemiológicos

La halitosis presenta una prevalencia elevada en la población y puede afectar a cualquier sexo, edad, raza y condición socioeconómica. Para estimar la prevalencia de halitosis en una población pueden ser utilizados varios métodos.

Cuestionarios deautorrelleno

Respuesta a un cuestionario estándar que tiene en cuenta la propia percepción de mal aliento. Es un método poco fiable ya que las personas que padecen de mal aliento frecuentemente no lo saben. También es común que muchas personas (incluyendo las más íntimas) no adviertan sobre la existencia del problema, generalmente por pudor o vergüenza social – la halitosis es aún tabú en la sociedad moderna. Por otro lado, otras personas piensan que padecen mal aliento cuando no esto no sucede – la percepción olfativa de un individuo no siempre le permite evaluar correctamente el propio aliento.

Pruebas organolépticasJuicio de la presencia de halitosis con recurso al olfato de jueces/árbitros humanos. Tal como el anterior, este método no es totalmente fiable. Ciertos factores psicológicos y

fisiológicos como el grado de atención, expectativas, ocurrencia de ayuno y ciclo menstrual, pueden influenciar el resultado de la medición.

Medición de los Compuestos Sulfurados VolátilesLos CSVs son los compuestos predominantes en los casos de halitosis y su medición puede ser realizada con recurso a aparatos portátiles específicos. Sin embargo, como estos aparatos miden solamente los CSVs, los resultados son susceptibles de errores como los falsos-negativos, frecuentes en el caso de que la halitosis esté asociada a otros tipos de compuestos que no sean los CSVs (ex: indol, escatol, cadaverina, putrescina, etc.).

Cromatografía gaseosaPermite identificar y medir de forma objetiva todos los compuestos presentes en el aire espirado, siendo considerada la forma de medición más fiable. Sin embargo, es un método dispendioso, moroso y poco práctico para ser usada en estudios epidemiológicos de gran escala. Generalmente, su uso está restringido a la consulta especializada de halitosis.

Los estudios epidemiológicos que ofrecen un mayor nivel de evidencia, es decir, una estimación más fiable de la prevalencia de halitosis en una determinada población, son aquellos que recurren a más de un método.El estudio realizado por el Instituto del Aliento en la Península Ibérica utilizando los 4 métodos descritos anteriormente ha demostrado que la prevalencia de halitosis permanente en España y Portugal es idéntica a la de la población mundial, alrededor de 30%. También aquí afecta de igual forma a mujeres y hombres, sin predilección por la edad ni el nivel socioeconómico.

LOS COMPUESTOS DEL MAL OLOR

La percepción olfativa es originada a través de sustancias químicas dispersas en el aire, con capacidad para estimular las células receptoras del bulbo olfativo. Estas sustancias, de diferentes composiciones y estructuras físico-químicas, poseen dos propiedades en común: volatilidad y solubilidad. No existe, sin embargo, una ecuación química que permita determinar si una sustancia posee olor agradable o desagradable.

Los médicos antiguos creían que las alteraciones del aliento podían estar asociadas a algunas enfermedades e intentaban reconocerlas a través del olor específico en el aire espirado del paciente. El análisis moderno del aliento empezó en la década de 70 (siglo XX), cuando Linus Pauling (laureado con el Nobel de la Química) detectó, aunque sin identificar, más de 200 compuestos orgánicos volátiles (COVs), separándolos por técnicas de cromatografía gaseosa. Fue la primera vez que se demostró que el aliento humano considerado normal es un gas con una composición compleja.

Actualmente, existen instrumentos analíticos más modernos que permiten la identificación y medición de los distintos compuestos exhalados. No obstante, son pocas las pruebas usadas de forma rutinaria. Las más conocidas son las pruebas que identifican la presencia de la bacteria Helicobacter pylori, la determinación de la concentración de etanol y acetaldehído (las pruebas de

alcohol) y la detección do óxido nítrico en la asma. Un campo que está generando un gran interés por parte de la comunidad científica es el diagnóstico precoz del cáncer del pulmón.

En los últimos 30 años, diversos compuestos han sido identificados y se ha constatado que la mayoría de las muestras de aire exhalado, procedentes de una misma persona, contienen más de 200 COVs. Algunos factores pueden influir en la composición del aliento humano, como la condición física, diversas patologías, el estado de salud general, la ingesta de alimentos y medicamentos, factores ambientales y estilos de vida. A día de hoy, más de 3.000 compuestos diferentes fueron detectados en el aliento de diferentes personas. Cabe señalar que la International Association for Breath Research (IABR), de la cual el Instituto del Aliento es miembro, tiene en curso una base de datos, permanentemente actualizada, conteniendo todas las sustancias volátiles de origen humano y animal descubiertas en los diferentes centros de análisis en el mundo.

Los compuestos volátiles presentes en el aire espirado pueden ser distribuidos en tres grupos principales:

1. COMPUESTOS ORGÁNICOS VOLÁTILES (COVS) DE ORIGEN SISTÉMICO

En este grupo están incluidos todos los COVs en circulación en sangre que poseen la capacidad de pasar al aire exterior, ya sea a través de los alvéolos pulmonares o a través de la excreción por las glándulas salivales. El aire que es exhalado a partir de los alvéolos pulmonares generalmente incluye diversos tipos de compuestos químicos, orgánicos (hidrocarbonatos, alcoholes, cetonas, aldehídos, esteres, alcanos, etc.), inorgánicos (óxido nítrico, oxigeno molecular, dióxido de carbono, etc.), e inclusive compuestos no volátiles en el aire expirado condensado (isoprostanos, citocinas, leucotrienos, peróxido de hidrogeno, etc.). De forma indirecta, estos compuestos también pueden tener un origen externo, ya sean absorbidos como contaminantes a través de la piel, o a través de la ingestión de alimentos o medicamentos, o también por inhalación. También en esto caso, son metabolizados en el organismo y excretados por la espiración.

El aire proveniente de los pulmones puede también contener compuestos volátiles asociados a patologías, pudiendo ser considerados biomarcadores. Su identificación y medición pueden ser útil para la obtención de un diagnóstico precoz y constituye un campo de investigación muy prometedor y en gran expansión en los últimos años. La tabla siguiente enseña algunos ejemplos:

Biomarcadores Patologías asociadas

Acetona. Diabetes mellitus y cuadros de acetonemia Nitratos y cianuro. Infección por Helicobacter pylori Disulfuro de hidrogeno y limoneno. Enfermedad hepática y cirrosis biliar primaria Ácidos alifáticos C2-C5 y metilmercaptano. Cirrosis descompensada del hígado Dimetilamina y trimetilamina. Uremias e insuficiencia renal

2. COMPUESTOS ORGÁNICOS VOLÁTILES (COVS) DE ORIGEN EXTRA-SISTÉMICO

En este grupo están incluidos todos los COVs que se incorporan en el aire de origen sistémico/pulmonar. El aire proveniente de los alvéolos pulmonares puede recibir aportaciones de otras fuentes de compuestos volátiles antes de salir por la boca o por la nariz. Estos COVs pueden tener o no origen bacteriano, pero generalmente están más relacionados con fenómenos de necrosis y putrefacción. Su origen es variado y puede incluir órganos o regiones distintas que comunican de algún modo con el trayecto de la espiración, como el aparato respiratorio superior, la boca y el tubo digestivo.

Los COVs más comunes de origen extra-sistémico, relacionados con la halitosis, son los fenoles indol y escatol, las proteínas putrescina e cadaverina, y el hidrocarboneto metano. Estos COVs son productos habituales de la acción de bacterias putrefactivas sobre los compuestos proteicos propios del organismo humano, originados por procesos de reducción, desaminación o descarboxilación. La variedad de estos compuestos es grande. En un estudio en que fueron incubadas muestras de placa bacteriana (obtenidas a partir de la lengua y de la saliva) fueran identificados más de 85 COVs, representando siete grupos de compuestos químicos diferentes.

3. COMPUESTOS SULFURADOS VOLÁTILES (CSVS)

Los compuestos sulfurados volátiles (CSVs) son aquellos que contienen azufre en su composición. Son generalmente descritos como un grupo aparte debido a su prevalencia y relevancia. Son los hallados principalmente en los casos de halitosis, pudiendo tener origen sistémico o extra-sistémico. Los más frecuentes son el sulfuro de hidrogeno (H2S), el metilmercaptano (CH3SH) y el dimetilsulfuro (CH3)2S. El análisis del aire espirado por cromatografía gaseosa ha demostrado que los dos primeros son los CSVs responsables del 90% del olor de la boca.

Estas substancias son formadas a partir de la putrefacción de materia orgánica o de la degradación de compuestos proteicos, durante la metabolización de los aminoácidos metionina y cisteína. La principal fuente intraoral de estos compuestos proviene de las actividades putrefactivas de bacterias presentes en la saliva, encías, dorso de la lengua y mucosas. El dorso de la lengua fue considerado la principal región donde se producen CSVs, tanto en individuos sin enfermedad periodontal como en enfermos. En la boca, el metilmercaptano está más asociado a la enfermedad periodontal.

Los principales substratos bacterianos son los aminoácidos que contienen azufre: cisteína, cistina y metionina. Estos son los hallados en su forma libre en las secreciones salivales, fluido crevicular, o como resultado de la proteólisis de diversas proteínas en la saliva. Las células epiteliales, resultantes de la descamación de los diferentes epitelios de la cavidad oral, y los leucocitos, son también una fuente importante de esos substratos. La producción y emanación de CSVs aparentemente dependen de una serie de factores (cerca de 74) tales como el tipo de flora bacteriana (mayor prevalencia de bacterias anaerobias Gram-negativas), de las condiciones físico-químicas (pH salivar alcalino, baja presión parcial de oxigeno y reducido potencial de oxidación-

reducción), y el substrato global disponible en la saliva, fluido crevicular y, en menor medida, proveniente de la dieta.

CAUSAS DE LA HALITOSIS O MAL ALIENTO

El último informe publicado por el Instituto del Aliento indicó que la mayoría de los pacientes (60%) que demandan tratamiento en los centros clínicos de la red en la Península Ibérica posee halitosis con origen oral. No obstante, la proporción de halitosis con este origen ha disminuido en los últimos años. Algunas explicaciones posibles son la creciente sensibilización por parte de la población para mayores cuidados de higiene oral y un acceso más facilitado al establecimiento del diagnóstico.

Las causas extraorales (aparato respiratorio, tubo digestivo, sistémico) son responsables por alrededor del 17% de los casos diagnosticados por el Instituto del Aliento. Estas causas son de diagnóstico más complejo y requieren generalmente una tecnología más avanzada, siendo más perceptibles de detectar en una consulta especializada de halitosis.

En el restante 23% de los pacientes que demandan los servicios del Instituto del Aliento no es diagnosticada halitosis. Ciertas condiciones como la disminución de la secreción salival, problemas digestivos, estrés/ansiedad, aunque en algunos casos originen halitosis verdadera, pueden crear sensaciones gustativas que son percibidas como sensaciones olfativas. En estos casos, los pacientes poseen autopercepción de halitosis cuando en la verdad no existen COVs o CSVs por encima del normal (pseudohalitosis). También es cada vez más frecuente que las personas demanden la consulta especializada de halitosis solamente para hacer un check-up y recibir orientaciones preventivas. Esta situación se debe especialmente a la consciencia del impacto negativo que la halitosis puede provocar en sus vidas personales y profesionales (y que una persona puede padecer de halitosis sin que se perciba).

Las patologías y las condiciones clínicas relacionadas con la producción de compuestos volátiles pueden tener relación con una variedad de especialidades médicas, tales como Estomatología, Otorrinolaringología, Gastroenterología, Neumología, Medicina Interna, Endocrinología, Nefrología, Neurología y Psiquiatría. En el cuadro siguiente se presentan algunas de las patologías/factores predisponentes más asociados con la halitosis.

Boca

Mala higiene; saburra lingual; enfermedades periodontales; hiposalivación y/o xerostomía; noma; caries muy extensas; abscesos; alveolitis seca; pericoronaritis; retenciones alimentarias interdentales; sangrado gingival; exposición pulpar; restauraciones desbordantes; estomatitis; heridas quirúrgicas; candidiasis; prótesis porosas; piercings linguales; quiste dentígero; miasis; histiocitosis; escorbuto; leucemia; neoplasias.

Aparato respiratorio

Rinosinusitis; respiración bucal; obstrucción nasal; rinorrea posterior; desviación del septo nasal; adenoiditis; amigdalitis; amigdalitis caseosa; presencia de cuerpo extraño; ocena; abscesos nasofaríngeo y retrofaríngeo, carcinomas de laringe; bronquitis; bronquiectasias; neumonías; abscesos pulmonares; carcinomas de pulmón.

Tubo digestivo

Divertículo faríngeoesofágico o de Zenker; reflujo gastroesofágico; neoplasias, gastritis; úlceras; presencia de Helicobacter pylori; hernia de hiato, vómitos, presencia de cuerpo extraño en la faringe, eructaciones, enfermedad inflamatoria intestinal.

Sistémico, nutrición y hábitos

Alimentos odorantes (ajo y otros); tabaco; medicamentos odorantes; deshidratación; estados febriles; absorción por la piel o mucosas; hipoglicemia (ayuno prolongado; dietas pobres en carbohidratos); alteraciones intestinales, hepáticas y renales varias; diabetes; trimetilaminuria.

Psicológico y neurológico

Halitofobia; estrés; disgeusia; síndrome de referencia olfativa.

CAUSAS EN LA BOCA

Las halitosis de origen oral aún son las más frecuentemente halladas en clínica. Generalmente están asociadas a fenómenos de necrosis o putrefacción mediada por bacterias. Existen tres tipos de prueba que fundamentan que las bacterias presentes en la cavidad oral son agentes productores de halitosis. Primero, in vitro, cuando se adicionan substratos orgánicos (ex: restos alimentarios) a medios de cultivo con bacterias orales, estas producen compuestos de halitosis, e in vivo, la producción de CSVs puede ser inmediatamente inducida si fuesen administrados péptidos y aminoácidos ricos en azufre a la boca. En segundo lugar, la intensidad de la halitosis generalmente disminuye al ser eliminados los substratos orgánicos y microorganismos. Ejemplos de eso son el cepillado de los dientes y la limpieza de la lengua. Tercero, el uso de agentes antimicrobianos de utilización tópica oral (enjuagues) pueden en algunos casos reducir la halitosis (cuando esta está relacionada con bacterias orales), aunque con un efecto de corta duración.

Las causas orales están casi todas relacionadas con la acción de bacterias sobre substratos de materia orgánica que, frecuentemente, causan un mal olor. Uno de los factores contribuyentes es la presencia de sangre, que muchas veces promueve el desarrollo de Porphyromonas gingivalis. Todas las causas de sangrado teóricamente pueden causar halitosis, pues la acción de algunas bacterias proteolíticas sobre la sangre puede generar diversos compuestos volátiles. La sangre proporciona productos de descomposición, como son ejemplo los péptidos, que contienen azufre y aminoácidos, posibles fuentes de CSVs.

La mala higiene oral fue una de las primeras causas de halitosis en ser identificada desde los tiempos antiguos. Estudios epidemiológicos han demostrado que cuanto menor es el índice

individual de higiene oral, mayores son las concentraciones de compuestos sulfurados volátiles (CSVs) presentes en el aire espirado. También fue demostrado que incluso en pacientes sin halitosis, un programa de higiene oral, incluyendo una sesión de profilaxis profesional (limpieza con un dentista), motivación e instrucción para una higiene oral adecuada, es capaz de reducir el sangrado gingival y los niveles de CSVs orales en 34% durante un período de cuatro semanas. Al contrario de lo que la mayoría de las personas puedan pensar, estudios más recientes han demostrado que la utilización de hilo dentario y la limpieza regular de la lengua, son más decisivos en el control de la halitosis que el uso regular de enjuagues orales o la frecuencia de cepillado de los dientes.

La presencia de lengua saburrosa es una de las causas más comunes de halitosis, pues esta constituye el mayor nicho de microorganismos en la cavidad oral. Fue demostrado que la camada de materia orgánica y bacterias sobre el dorso de la lengua, o saburra, es significativamente mayor en pacientes con halitosis. La predisposición para la acumulación y estagnación de bacterias y residuos provenientes de la dieta varía dependiendo de diversos factores, entre ellos, la morfología del dorso de la lengua (papilas linguales más elevadas). Incluso en personas no enfermas, sin antecedentes de halitosis ni enfermedad periodontal, la lengua es el principal origen de producción de compuestos volátiles de azufre. Fenómenos de rinorrea posterior y el reflujo gastroesofágico pueden contribuir también en la formación de este substrato sobre el dorso de la lengua.

La halitosis está también asociada con la enfermedad periodontal (conjunto de patologías relacionadas con los tejidos de soporte de los dientes como las encías, el ligamento periodontal y el hueso alveolar). Los pacientes con periodontitis crónica generalmente presentan una mayor concentración de CSVs intraorales, conjuntamente con otras señales típicas de este cuadro: sangrado gingival, presencia de cálculo/tártaro, movilidad dental, presencia de bolsas subgingivales/periodontales, entre otros. Otras condiciones periodontales, como la periimplantitis, la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA), la periodontitis ulcerativa necrotizante aguda (PUNA) y el cancrum oris (o noma), también pueden ser causas de halitosis.

La secreción salival también posee una función importante. Varias situaciones que interfieren con la función salival pueden inducir la halitosis. Es el caso de los ayunos prolongados (sin actividad masticatoria que estimule la producción de saliva), ritmo circadiano del sueño, ciertos medicamentos que disminuyen el flujo salival, hablar continuamente y el ejercicio físico. El pH (más alcalino), la concentración de oxigeno (menor) y la composición salival (aumento de la presencia de células epiteliales y restos celulares) influencian la producción de CSVs. La explicación para la aparición de halitosis a partir de saliva residual se debe a la capacidad que ciertos compuestos odoríferos (por ejemplo, indol, escatol, putrescina, cadaverina, entre otros) tienen para volatilizarse en los tejidos orales. En este caso, el espesor de la película salival (residuos de saliva) parece ser crucial. Cuanto menor el espesor, mayor la volatilización de estos compuestos. Además, una menor cantidad de saliva favorece la acumulación de bacterias y materia orgánica en la boca, pues disminuye el potencial de clearance/autolimpieza. También diversos medicamentos ampliamente utilizados por la población pueden disminuir el flujo salival. Son comúnmente

denominados como medicamentos xerostómicos, e incluyen los antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos, los inhibidores de la bomba de protones, entre otros.

Otros problemas relacionados con la actividad bacteriana, focos infecciosos, y respectivas acciones sobre diferentes substratos de materia orgánica, pueden generar halitosis. Estos substratos habitualmente son restos de alimentos, sangre y tejido del propio organismo que desencadenan necrosis y putrefacción, con o sin secreción purulenta. Entre estos casos están la pericoronaritis, alveolitis, abscesos y otras colecciones de pus, aftas y otras úlceras orales, retenciones alimentarias interdentales, exposición pulpar con necrosis, restauraciones desbordantes, estomatitis, heridas quirúrgicas, candidiasis, caries extensas, piercings linguales, quisto dentígero (cuando drena por una fistula para la cavidad oral), la parasitosis miasis, escorbuto, histiocitosis, leucemia (estas últimas cuando se manifiestan por úlceras bucales/hemorragia espontánea), y las neoplasias. Las prótesis removibles demasiado porosas, especialmente las más antiguas confeccionadas con materiales de menor dureza pueden ser causa de halitosis (lo mismo se aplica en relación a su uso nocturno).

CAUSAS EN EL APARATO RESPIRATORIO

En el aparato respiratorio superior (encima del nivel de la laringe), existen algunas patologías que frecuentemente se presentan como infecciones crónicas y que pueden resultar en halitosis. Las más comunes son la rinosinusitis y la amigdalitis crónica.

Las malformaciones y las enfermedades del complejo ostium-meato, pueden obstruir el ostium de los senos paranasales, resultando en extasis e infección de esas cavidades. Las principales molestias de estos pacientes son la rinorrea posterior, tos, presencia de moco en la garganta, lengua saburrosa, y halitosis. Una de las consecuencias de la rinorrea posterior es la acumulación continua de moco purulento en la región más posterior de la lengua, donde se instala un segundo foco de la infección crónica provocando alteraciones en la flora bacteriana, lo que desencadena la halitosis. Existen varias bacterias, como las del género Fusobacterium y Bacteroides, relacionadas con la sinusitis crónica, que pueden producir COVs y CSVs de mal olor.

La respiración bucal influencia la cantidad y composición bacteriana de la saliva. Los respiradores bucales poseen una mayor predisposición para padecer de halitosis. Otra condición, el desvío del septo nasal, puede en algunos casos impermeabilizar el ostium del seno con la consecuente infección. En un estudio con 24 pacientes con molestias obstructivas del complejo ostium-meato, fue demostrado que, después de cirugía correctiva, el 80% de los pacientes relataron una mejora de su halitosis. Otro estudio constató que la halitosis es uno de los principales síntomas de una muestra de 100 pacientes pediátricos con rinosinusitis crónica. También la adenoiditis puede causar halitosis.

Las amígdalas son también un origen frecuente de halitosis. Estas poseen invaginaciones tubulares retorcidas que van desde la superficie hasta el interior del parénquima, más conocidas como criptas. Fragmentos de epitelio exfoliado, restos de queratina y cuerpos extraños (como restos de alimentos) pueden quedarse retenidos en las criptas, formando los cáseos (cálculos friables

putrefactos). Los cálculos amigdalinos son una causa de halitosis muy frecuente, pudiendo tener un patrón de liberación periódico o continuo. Aunque es una condición prácticamente asintomática, algunos pacientes se dan cuenta al observar la eliminación de los cáseos por la lengua. Pueden ocurrir situaciones en que no ha formación de cáseos, pero al exprimir las amígdalas, es expelido un olor fuerte nauseabundo, a veces inclusive en amígdalas con aspecto sano (no hiperemiadas ni hipertrofiadas). La flora presente en las amígdalas, incluso en pacientes sin historia previa de amigdalitis, presenta bacterias capaces de producir mal olor. Un estudio epidemiológico demostró que en 49 pacientes con amigdalitis crónica caseosa, los pacientes que presentaron cáseos en el momento de la medición de los CSVs obtuvieron resultados 5 veces más elevados que aquellos que no presentaron cáseos.

Otras condiciones y patologías del aparato respiratorio superior relacionadas con la halitosis son la presencia de cuerpo extraño, la ocena o rinitis atrófica, la ocurrencia de absceso nasofaríngeo y/o retrofaríngeo, y los carcinomas de la laringe.

Las causas de halitosis procedentes del aparato respiratorio inferior, es decir, con origen primario debajo del nivel de la laringe, son más raras, e incluyen las bronquitis, bronquiectasias, neumonías, abscesos pulmonares y carcinomas del pulmón.

CAUSAS EN EL TUBO DIGESTIVO

Aunque exista la creencia generalizada de que la halitosis con origen en el estomago sea una de las principales causas, se ha verificado que las halitosis relacionadas con el tubo digestivo son poco frecuentes.

Sin embargo, la infección por la bacteria Helicobacter pylori puede provocar halitosis pues algunas cepas poseen la capacidad de producir CSVs. Un estudio observó que, de 46 pacientes con síntomas de halitosis, acidez e hiperplasia lingual, 87% poseían la bacteria. No obstante, esta bacteria posee una elevada prevalencia en la población y no siempre se manifiesta a través de síntomas. También existe asociación entre la presencia de H. pylori oral con periodontitis y halitosis. Un estudio con 50 pacientes obtuvo asociación entre halitosis y presencia de H. pylori estomacal, identificada a través de la biopsia de la mucosa gástrica y prueba del aire espirado 14C-ureia, en pacientes periodontalmente sanos.

Aunque con menor frecuencia, considerando la elevada prevalencia en la población de algunas de las condiciones siguientes, existen casos de halitosis asociada a la gastritis, úlceras gastroduodenales, reflujo gastroesofágico, divertículo de Zenker, enfermedad inflamatoria

intestinal, presencia de cuerpo extraño de la faringe, hernia del hiato, eructaciones, vómitos y neoplasias.

Aún así, un cuestionario a 1.551 pacientes asoció significativamente autopercepción de halitosis con síntomas gastrointestinales. Frecuentemente, los disturbios del foro digestivo generan autopercepción de halitosis, es decir, causan molestias a los pacientes (ej.: mal gusto, sensación de ardor) que los hace creer padecer de mal aliento. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, nadie alrededor lo siente (pseudohalitosis).

CAUSAS SISTÉMICAS, NUTRICIÓN Y HÁBITOS

Estas halitosis son también denominadas de halitosis sanguíneas. Los compuestos de mal olor, originados en diversos órganos (ej.: hígado y riñones) son transportados por la corriente sanguínea hasta los pulmones, donde se volatilizan y promueven la halitosis. Las fuentes potenciales de las halitosis sanguíneas son algunas enfermedades sistémicas, trastornos metabólicos, y ciertos medicamentos y alimentos.

Es del conocimiento general que algunos alimentos pueden causar halitosis. Los alimentos con el mayor nivel de evidencia son el ajo, cebolla, bebidas alcohólicas, quesos, alimentos grasos, aceitunas, huevos, condimentos, mayonesa, aceite, chocolate, leche, mantequilla, natas, salami, jamón, col lombarda, coliflor, brócolis, sardina y alcachofa. A este respecto, es oportuno distinguir la halitosis provocada, por ejemplo, por el reflujo gastroesofágico que puede ser desencadenada por ciertos alimentos pero que no posee relación con la vía sistémica o pulmonar.

Después de la ingesta alimentaria, se observa que, inicialmente, los COVs y CSVs se originan mayoritariamente en la boca, y solo en una fase posterior (cerca de 1 hora después) los más predominantes pasan a ser los originados en el eje intestino-sangre-pulmón. Fue verificado que algunos alimentos picantes pueden provocar halitosis y sensación de mal gusto, pudiendo durar hasta 72 horas después de su ingestión. Además del eje sangre/pulmón, se puede también verificar un eje alternativo, o eje sangre-saliva, poseyendo este último mayores implicaciones en las disgeusias (alteraciones del sentido del gusto).

La ingesta de alcohol con frecuencia afecta la halitosis, ya sea porque el etanol es un agente deshidratante (y provocar la volatilización de los CSVs y COVs intraorales), o por sus productos catabólicos libertados por el pulmón a través del torrente sanguíneo.

Los hábitos tabáquicos también influencian la halitosis. Sin embargo, la alteración provocada, un aliento de olor característico, que normalmente desaparece después un

corto período de tiempo (2-3 horas). No obstante, es un factor de riesgo para otras condiciones que pueden causar halitosis o la sensación de esta, como la enfermedad periodontal, xerostomía, disgeusias (alteraciones del gusto), cáncer del pulmón y otros.

Las enfermedades hepáticas, como la cirrosis, frecuentemente causan un olor característico. En estos casos son identificados los compuestos tales como sulfuro de hidrogeno, limoneno, ácidos alifáticos, metilmercaptano, dimetilsulfuro y etanotiol. Los pacientes con enfermedad renal crónica, en hemodiálisis y los trasplantados renales, habitualmente poseen un aliento urémico. Estudios más recientes demostraron la asociación entre la halitosis y algunas alteraciones del intestino, como la enfermedad inflamatoria intestinal.

La diabetes mellitus puede también resultar en halitosis, principalmente debido al acúmulo de cetonas en la sangre, que son liberados durante la espiración y causan el aliento de acetona característico.

La trimetilaminuria [enfermedad metabólica caracterizada por la incapacidad de una persona para oxidar y convertir trimetilamina (TMA) derivados de la dieta en N-óxido de trimetilamina (OTMA) en el hígado] es también una causa de halitosis. Los compuestos de mal olor (TMA) que circulan en la sangre pueden ser excretados en la saliva, orina, sudor y aire espirado. La manifestación de esta enfermedad varía de caso en caso, desde una simple alteración de un nucleótido en los casos menos graves hasta mutaciones genéticas en los casos más graves. Existe una elevada prevalencia en la población de algún grado de enfermedad, sin el olor típico a pescado, pero si están presentes otros malos olores característicos del TMA (en diferentes concentraciones). La enfermedad puede también provocar alteraciones del gusto y pseudohalitosis.

La hipoglucemia (debido a ayunos prolongados y dietas pobres en hidratos de carbono), los estados febriles y la deshidratación pueden también provocar halitosis. En el caso del ayuno, la formación de compuestos de halitosis resulta de la formación de productos metabólicos del catabolismo proteico y lipídico, como vías alternativas de la neoglucogenesis. Sin embargo, es frecuente el despertarse con mal aliento después de pasar por un largo período de ayuno, además de que durante la noche el flujo salival disminuye. Cuando se aumenta el intervalo entre las comidas, aumentan los depósitos de saburra en el dorso de la lengua y disminuye el flujo salival, por lo que acontecen alteraciones en su composición. Lo mismo sucede cuando aumenta la temperatura corporal (estados febriles). El ejercicio físico muy intenso puede también provocar hipoglucemia. La deshidratación tiende a disminuir la secreción salival y aumenta la saburra lingual.

La intolerancia a la lactosa es otra causa de halitosis que viene a tener una mayor expresión actualmente. También desde hace algunas décadas se constató que algunas mujeres, durante la menstruación, exhalan niveles de CSVs por encima de lo normal. La causa se debe a la absorción de CSVs resultantes de la acción bacteriana sobre substratos sanguíneos, absorbidos por la mucosa vaginal y liberados en el aire espirado.

La toma de medicamentos puede influenciar el aliento, sea por administración tópica o sistémica. Este último caso, más frecuente, ocurre después de la ingesta o perfusión de ciertos fármacos que son liberados o que originan otros compuestos de mal olor (siendo después eliminados a través de los pulmones). En su mayoría, son medicamentos constituidos por compuestos de azufre. Es el caso del dimetilsulfóxido (DMSO), disulfiram, nitrito de amilo, dinitrato de isosorbida y algunos medicamentos citotóxicos.

Medicamento Indicación Terapêutica

Disulfiram Alcoholismo crónico

Dimetilsulfóxido Amiloidosis

Cisteamina Cistinosis

Tosilato de suplatast (anti-alérgico) Asma

Noxitiolina (antimicrobiano tópico) Periodontitis

Otros medicamentos, indirectamente, pueden provocar halitosis por inducir alteraciones en el ecosistema oral. Un caso paradigmático es el de un conjunto de fármacos comúnmente usados por la población y que colateralmente influencian el flujo salival (xerostómicos) como las anfetaminas, omeprazol, anticolinérgicos, ondansetron, antihistamínicos, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tiabendazol, antineoplásicos, didanosina, antidepresivos tricíclicos y levodopa, entre otros. También una gran variedad de medicamentos pueden inducir otros efectos adversos como la hiperplasia gingival (fenitoína, ciclosporina, nifedipina, etc.), la lengua pilosa, el reflujo gastroesofágico, etc. También se ha demostrado que algunas cremas y lociones aplicadas sobre la piel pueden causar alteraciones en el aliento.

CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

Aunque es raro que las personas compartan con terceros su preocupación en relación a su propio aliento, se ha confirmado que es un tema por el cual la mayor parte de la población se preocupa. En una encuesta realizada en Japón a 3.290 personas, el 20% señalaron sentirse siempre nerviosas en relación al estado de su aliento y un 60% ocasionalmente. Sólo el 20% de los encuestados refirió no preocuparse nunca por su aliento.

Una evidencia de esta preocupación en relación al aliento es el elevado consumo de enjuagues orales y chicles, que se venden en supermercados, quioscos y estaciones de servicio. Un estudio americano apuró que, en 1.994, el mercado de estos productos con acción desodorizante en los EE. UU. generó ingresos superiores a 2 mil millones de dólares. Una encuesta realizada señaló que alrededor del 60% de las mujeres y 50% de los hombres usan productos específicos para mejorar el aliento.

La conciencia de padecer de halitosis, real o ilusoria, provoca frecuentemente un impacto a nivel del comportamiento y emociones, que puede tener repercusiones severas en la calidad de vida de una persona (sin predilección por el nivel cultural o social al que uno pertenece).

EFECTOS EN EL COMPORTAMIENTO

Un estudio científico pionero, efectuado por investigadores del Instituto del Aliento, observó varios efectos defensivos a nivel del comportamiento (con el intento de disfrazar la existencia de halitosis o para minimizar el impacto en terceros) en personas con conciencia de padecer mal aliento:

Limitación de la comunicación oral (especialmente en lugares más pequeños o cerrados)

Mayor distanciamiento interpersonal Mayor frecuencia de comunicación por señales o gestos Cobertura de la boca con la mano Tiempo de espiración más corto

Se han verificado también otros tipos de comportamientos por parte de aquellos que se preocupan con su mal aliento. Conscientes de las implicaciones de la halitosis y en una tentativa desesperada de enmascarar el olor y verse socialmente aceptados, estas personas se cepillan los dientes compulsivamente (más de 5 veces al día), usan repetidamente enjuagues orales y chicles, y llegan incluso a fumar. Sin embargo, estas soluciones son poco eficaces debido a su corta duración.

EFECTOS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES

El Instituto del Aliento, a través de estudios en muestras poblacionales de grandes dimensiones, demostró de modo inequívoco que la halitosis restringe la vida social, aumenta la ansiedad, interfiere con las relaciones íntimas y disminuye la felicidad global de un individuo. Los efectos psicológicos pueden ir desde la falta de confianza, baja autoestima y consternación, hasta un aumento continuo de la ansiedad y del estrés. En algunos casos, aquellos que padecen de halitosis son objeto de escarnio y de bullying continuado por parte de aquellos más cercanos. Muchos pacientes refieren incluso haber sido desestimados en promociones de empleo y apuntan consecuencias trágicas a nivel familiar como la separación conyugal.

En la principal base de datos médica americana (PubMed/Medline), están reportados algunos casos de personas que cometieron suicidio refiriéndose en vida a la halitosis como el mayor disturbio de sus vidas.

Una evidencia del impacto severo de la halitosis en la calidad de vida de una persona es la remisión de los efectos anteriormente descritos después del tratamiento exitoso. El Instituto del Aliento publicó en 2010 los resultados del tratamiento de un grupo que incluya varias centenas de pacientes, demostrando que el tratamiento eficaz de la halitosis resulta en varios efectos beneficiosos, entre ellos:

Efecto Escala de medición utilizada por el Instituto del Aliento

Remisión de cuadros de ansiedad y depresión Ansiety and Depression Scale (de Zigmond)

Mejora significativa de la felicidad SWLS – Satisfaction With Life Scale (de Dinier) Aumento de la frecuencia de emociones positivas en detrimento de las negativas

PANAS – Positive And Negative Affect Schedule (de Watson, Clark & Tellegen)

Aumento significativo de la calidad de vida OHIP - Oral Health Impact Profile (de Slade e Spencer)

En suma, los resultados del estudio llevado a cabo confirmaron, de modo sistemático, lo que ya se sospechaba en las últimas décadas: el mayor impacto de la halitosis es a nivel psicológico y social. Cuando es comparada con otras condiciones patológicas del foro de la

Estomatología/Odontología (ej.: dolor crónico y disfunción temporo-mandibular, síndrome de ardor bucal, utilización de prótesis removibles, etc.), la halitosis obtuvo los niveles de impacto más elevados. Es inequívoco referir que, aunque raramente represente un riesgo para la vida, la halitosis debe de ser valorada tanto por parte de los

profesionales de la salud como por aquellos más cercanos a los pacientes que padecen de este problema.

CAUSAS NEUROPSICOLÓGICAS

Ciertos estados psicológicos relacionados con el estrés o con la ansiedad pueden generar halitosis verdadera. Se debe especialmente al hecho de que las glándulas salivales (estimuladas por fibras nerviosas ligadas al Sistema Nervioso Autónomo) provocan la disminución de la secreción salival en estas condiciones. La estancación de saliva residual en la boca resulta en un aumento de la producción de COVs y CSVs. Fue demostrado este fenómeno cuando un grupo de alumnos universitarios fue invitado a ver una película de terror durante 15 minutos, habiendo sido medido el aliento antes y después. Esta situación también es denominada de halitosis del conferenciante, por ser frecuente en personas que hablan en público (necesitando habitualmente de tener un vaso con agua cercano).

No obstante, otras condiciones de carácter psicológico o psiquiátrico pueden influenciar solamente la autopercepción de una persona y/o incluso la idea que esta tiene sobre la percepción de otros en relación a su aliento. Los casos de pseudohalitosis pueden deberse a una serie de factores. Algunas personas simplemente sienten un mal olor constante en el propio aire espirado (cuando terceros no lo sienten), o se quedan convencidas simplemente debido al olor sentido después de envolver la nariz y la boca con las manos, lamer las manos, oler el auricular del teléfono, oler el hilo dentario, frotar los dedos en las encías, amígdalas o lengua, o respirar por debajo de una manta. Estos pacientes suelen obtener resultados más elevados en las escalas de compulsión-obsesión, sensibilidad interpersonal, ansiedad y psicosis, cuando son comparados con la población en general de pacientes.

Presunciones erróneas en la actitud de terceros son también una causa frecuente. La inseguridad lleva muchas veces a que uno sobrevalore/interprete erradamente actitudes y comportamientos habituales de terceros, como abrir una ventana, rascar la nariz, cubrir la boca con la mano, ofrecer un chicle, mirar hacia bajo mientras se escucha, etc., o por hallar una capa de material blanco sobre la lengua (frecuentemente depósitos proteicos de origen salival) deduciendo de inmediato tratarse de saburra.

Las disgeusias, o alteraciones del paladar, también llevan los pacientes a creer que padecen de halitosis. Estas pueden ser influenciadas por una serie de factores nutricionales, hormonales, metabólicos, entre otros, originando alguna confusión consecuente de la estrecha proximidad entre la percepción olfativa y la percepción del paladar. Los pacientes con deficiencias olfativas generalmente también presentan una mayor preocupación.

La halitofobia se ha tornado recientemente en una condición psiquiátrica reconocida. Los halitofobicos son pacientes afectados por halitosis psicosomática (muchos de ellos ni siquiera poseen autopercepción de halitosis) y rehusan ver un especialista psicológico, por no reconocer su propia condición psicosomática. Para ellos no existe duda de que sufren de halitosis muy intensa, incluso después de los más íntimos insistan en que no la padecen. El comportamiento de otras

personas, como cubrir la nariz o el distanciamiento durante una conversación, es inmediatamente interpretado como una indicación de que su aliento es ofensivo y cualquiera de estos comportamientos o actitudes son suficientes para creer que manifiestan un fuerte mal olor bucal. Es un problema grave que frecuentemente resulta en dramas a nivel personal y familiar.

El síndrome de referencia olfativa es una condición psiquiátrica caracterizada por la creencia obstinada de poseer un olor corporal muy desagradable (no solo proveniente del aire espirado como sucede con la halitofobia, pero también de la piel, axilas, genitales u otras regiones del cuerpo), y acompañada por una vergüenza y angustia considerables, llevando al aislamiento social. Estos pacientes presentan características marcadas de auto-observación, autocrítica, neurosis, inferioridad, dificultad en expresar las emociones y obsesión. La depresión muchas veces es secundaria a este síndrome.

La hipocondría puede ser también un factor desencadenante de una auto-percepción errada del aliento. También existen casos de personas que pueden volverse hipersensibles por tener un familiar que padezca de halitosis crónica.

La presencia de casos amigdalinos no siempre resulta en mal olor sentido por terceros, sin embargo, al propio paciente le origina una perturbación constante, llevando a que crea que padece de mal aliento.

En los últimos años, se ha asistido a un fenómeno de mayor frecuencia de personas ue demandan tratamiento al darse cuenta de que no poseen un aliento “fresco”. Estas expectativas poco realistas o exigencias demasiado elevadas es en muchas ocasiones resultado de la publicidad relacionada con los más diversos productos para mejorar el aliento difundido a través de los medios.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Existen varios métodos que sugieren o confirman la presencia de halitosis. El diagnóstico más sólido utiliza una combinación de dos o más de estos métodos:

Autopercepción

Reconocimiento e interpretación por parte de una persona de un estímulo olfativo negativo en relación al olor del propio aire espirado. Es un método poco fiable pues las personas que sufren de mal aliento en muchos casos no lo saben.

Pruebas organolépticas olfativas

Medición del olor bucal de una persona usando el olfato de jueces/evaluadores humanos. Es también un método poco fiable debido a la susceptibilidad de los resultados de factores fisiológicos y psicológicos (expectativas, grado de atención, entre otros).

Medición de los gases del aliento

Análisis objetivo del aire espirado con recurso a aparatos de análisis de gases específicos. Pueden ser monitores de gases sulfurados o aparatos de cromatografía gaseosa.

Pruebas de laboratorio

Diversidad de técnicas específicas que apuran la presencia de compuestos de aliento de forma indirecta, como las pruebas BANA, sensores químicos, prueba de la β-galactosidasa, prueba de la incubación salival, monitorización del amonio, método de la ninhidrina, Polimerase Chain Reaction (PCR), entre otras.

AUTOPERCEPCIÓN

Cuando un paciente demanda ayuda médica para el tratamiento del mal aliento, es difícil disuadirlo de que puede sentir su halitosis pero no la posee verdaderamente. Diversos centros mundiales (incluyendo el Instituto del Aliento), relatan su experiencia con pacientes que demandan tratamiento de la halitosis, y refieren encontrar una asociación débil o incluso inexistente entre la autopercepción de halitosis y la presencia real de mal olor.

Esta constatación es también confirmada por estudios epidemiológicos en muestras poblacionales de grandes dimensiones. Las encuestas realizadas a miles de personas sobre su autopercepción de halitosis seguida de pruebas de aliento (a través de aparatos que miden la concentración de CSVs y pruebas organolépticas del aire espirado realizadas por jueces de olor) demostraron la no existencia de asociación estadísticamente significativa entre las dos.

De hecho, muchas personas sienten padecer de halitosis cuando no la poseen. Por otro lado, las personas que padecen de halitosis verdadera generalmente no la sienten debido a fenómenos de fatiga olfativa (habituación al olor). Contrariamente a lo que la mayoría de la población piensa, hoy es bastante claro que la autopercepción de halitosis, por parte de las personas en general, posee poca objetividad.

La autopercepción de halitosis no deberá, pues, ser utilizada como método de diagnóstico, tanto por parte de los pacientes (para evitar conclusiones sobre su propio aliento), como por parte de los profesionales de la salud (para la institución del plan terapéutico). A su baja fiabilidad se unen varias condiciones de carácter psicológico o psiquiátrico que pueden influenciar la autopercepción de una persona y/o incluso la idea que esta tiene sobre la percepción de otros en relación a su aliento (Halitosis de origen neuropsicológica).

PRUEBAS ORGANOLÉPTICAS OLFATIVAS

La medición del olor bucal de una persona con recurso al olfato de jueces/evaluadores humanos es un método bastante utilizado en estudios epidemiológicos. Los jueces deben de ser previamente testados (confirmación de su capacidad de percibir olores),

entrenados (saber aplicar correctamente una escala) y calibrados (valores similares entre jueces diferentes). Las evaluaciones deben de ser realizadas con un intervalo mínimo de 5 minutos entre exámenes y por más de un juez. Una análisis estadístico a posteriori debe de comprobar la correlación (ej.: prueba de Spearman) y la concordancia (ej.: índice Kappa) entre las mediciones de los distintos jueces. También es necesario que los examinados sean instruidos para no comer, beber, fumar, cepillar los dientes o utilizar enjuagues en las dos horas anteriores al examen, para controlar mejor eventuales factores de confusión.

Sin embargo, algunos factores psicológicos y fisiológicos pueden influenciar las evaluaciones organolépticas (ayuno, ciclo menstrual, posición de la cabeza, grado de atención y expectativas, etc.). El acto de oler es difícil de reproducir con fiabilidad, pues solamente depende de una inspiración corta y rápida.

Escala de medición de la intensidad de olor de Rosenberg, una de las más utilizadas.

La medición organoléptica es un método simple y común para determinar la existencia de halitosis. No obstante, difícilmente permite un diagnóstico etiológico, aunque algunos jueces mejor entrenados consigan percibir alguna distinción en la calidad de los olores. Una de las técnicas más utilizadas consiste en colocar un tubo de plástico en la boca del paciente, con el propósito de prevenir la dilución del aire del habitáculo. Mientras el paciente espira despacio, el examinador evalúa el olor en la otra extremidad del tubo. Tratándose de una situación bastante embarazosa para ambos examinador y examinado, generalmente es colocado un panel opaco de privacidad entre ambos (con un orificio para el tubo) de modo a no existir contacto visual entre ambos. El olor nasal también puede ser medido al colocarse un tubo en una de las narinas, mientras la otra es obstruida con un dedo.

Tanto la fiabilidad como la reproductibilidad de este método son problemáticas. La medición realizada por diferentes jueces es un modo de mejorar la fiabilidad. Concerniente a la concordancia entre jueces, esta puede ser mejorada mediante la estandarización del sentido del olfato, usando un kit de solución de diferentes olores (ej.: T&T Olfactometer). Para una mejor concordancia entre jueces, los pacientes deben de abstenerse de prácticas de higiene oral, fumar, ingerir antibióticos y comidas con ajo, cebolla, y especias, antes de la medición. Además, la concordancia entre jueces aumenta si ellos mismos también evitan beber café y té, fumar y usar cosméticos con olor antes de las pruebas organolépticas.

Actualmente, dado el desarrollo de las nuevas tecnologías que identifican y miden los compuestos presentes en el aliento, y la consternación experimentada por ambos paciente y profesional de la salud, las pruebas organolépticas están cada vez más en desuso.

Pruebas de laboratorio

Existen siete pruebas de laboratorio frecuentemente utilizadas en el diagnóstico e investigación de la halitosis:

Pruebas BANA

Es un método de medición de halitosis que se basa en la detección de una enzima característica de algunas bacterias proteolíticas Gram-negativas estrictas. Esta enzima degrada el benzoyl-DL-arginine-α-naphthylamide (BANA), un substrato sintético de la tripsina, que forma un compuesto colorido. La mayor limitación de esta prueba es que no determina el papel específico de las diferentes especies bacterianas en la producción de halitosis. Está fuertemente correlacionada con la enfermedad periodontal y la presencia de saburra lingual.

Sensores químicos

Son sensores colocados en una sonda con el propósito de medir diversos compuestos volátiles (amonio, metilmercaptano, etc.). Estos sensores generan un voltaje electroquímico proporcional a la concentración de los elementos presentes en los compuestos a ser medidos. Este voltaje es medido en relación al punto de operación de un elemento de referencia y la medición es obtenida por una unidad electrónica, y mostrada a través de un código digital. Recientemente fue desarrollado un complejo sistema de sensores químicos, que popularmente fue denominado como “nariz electrónica”.

Prueba de la β-galactosidasa

La β-galactosidasa es una de las enzimas más relevantes relacionadas con la deglicosilación de las glicoproteínas, siendo una de las etapas iniciales de la producción de mal olor. La actividad de esta enzima suele ser fácilmente cuantificada utilizando un sustrato cromogénico absorbido en un disco de papel de cromatografía. La saliva aplicada al disco de papel puede inducir un cambio de color en el papel, que puede ser anotada por un examinador (0= sin color; 1= color azul clara; 2= color azul moderada a escura).

Prueba de la incubación salivar

Se realiza colocando una muestra de saliva colectada de una persona en un tubo de ensayo. El olor puede ser medido por un examinador después de incubar el tubo durante varias horas, a 37ºC en una cámara aerobia, en una atmosfera de 80% de nitrógeno, 10% de dióxido de carbono, y 10% de hidrogeno.

Monitorización del amonio

Los pacientes son instruidos a enjaguarse la boca con una solución de urea durante 30 segundos, y después mantener la boca cerrada durante 5 minutos. Un monitor portátil que contiene una bomba, envía aire por un tubo de gas detector de amonio, conectado a un dispositivo bucal dentro de la boca del paciente. Las concentraciones de amonio pueden ser leídas directamente a partir de una escala.

Método de la ninhidrina

Es un método utilizado para detectar aminas de bajo peso molecular en el aire espirado. Este método consiste en la recogida de una muestra de saliva que es mezclada con isopropanol y centrifugada. El sobrenadante es diluido con isopropanol, solución tampón (pH 5), y con el compuesto ninhidrina. Esta mezcla es colocada al baño-maría durante 30 minutos, después refrigerada a 21º y diluida con isopropanol en un volumen total de 10ml. Se utiliza un espectrómetro para las lecturas de absorbencia de luz.

Polimerase Chain Reaction (PCR)

La PCR en tiempo real, utilizando el sistema Taqman®, es usada para identificar las bacterias orales productoras de CSVs. Se sirve de una sonda de oligonucleótido con una extensión fluorescente que híbrida con el ADN o el ARN pretendido.

SEÑALES Y FACTORES ASOCIADOS

Existen diversos signos y síntomas que son característicos de algunas de las patologías que se manifiestan a través de la halitosis. Algunos ejemplos son:

Estomatología: sangrado gingival, presencia de saburra lingual, sensación de boca seca, gusto desagradable

Otorrinolaringología: obstrucción nasal y situaciones relacionadas, ocurrencia de cáseos

Gastroenterología: sensación de ardor en la garganta, estreñimiento persistente

Cabe remarcar que la ocurrencia de estas señales no significa obligatoriamente el aparecimiento de mal aliento. Son solamente factores predisponentes o señales/síntomas frecuentemente asociados, y no desencadenantes obligatorios de halitosis. El diagnóstico

de la presencia de halitosis debe de ser realizado mediante tecnología específica como el recurso a aparatos de cromatografía gaseosa con un profesional de la salud experimentado.

DIAGNOSTICO

Durante siglos, el diagnóstico y medición de la halitosis se hacían a través de una evaluación humana, a través del propio sentido del olor, del olor de la saliva o aliento del paciente. Si bien los que tenían experiencia en evaluar el olor pueden haber desarrollado un grado de acuidad con respecto a compuestos específicos (en la investigación actual todavía se utilizan los expertos del olor), el procedimiento era muy subjetivo y no parece ser ahora muy apto como base para los diferentes tipos de diagnóstico. El proceso sensorial humano limita también la habilidad de los expertos para aislar un compuesto determinado, creando una relación hipo-aditiva no lineal entre el número de sustancias malolientes presentes y el número que puede ser detectadas por quienes evalúen la situación.

El diagnostico personal parece particularmente deficiente, porque un sentido del olfato que funciona normalmente, se desensibiliza ante los olores continuos. Además, los factores psicológicos como la paranoia, la esquizofrenia y un trastorno obsesivo-compulsivo pueden distorsionar el sentido del olfato del paciente ante su propio olor bucal, lo que puede conducir a una forma de hipocondría conocida como "halitosis engañosa o ilusoria". Un estudio llevado a cabo en 1996, observó que la valoración personal del olor bucal era mucho más elevada que la asignada por un juez del olor y que no estaba asociada con la salud periodontal. En quienes se quejaban se había registrado un valor psicopatológico relativamente más elevado en un perfil "SCL-90", que en un grupo de referencia de igual edad y sexo, en el que no se había comprobado halitosis.

Un estudio japonés reciente es indicativo de los problemas de diagnóstico personal. Ha hallado que los pacientes, que se quejaban principalmente de halitosis, era mucho menos probable (por un factor dos), diagnosticar halitosis que en los pacientes que se quejaban en primer lugar de otra afección (digamos, periodontitis o gingivitis), y secundariamente de halitosis. Los investigadores llegaron a la conclusión de que la mayoría de los pacientes cuya primera queja era la halitosis no padecían realmente de halitosis, sino de una halitosis ilusoria debido a suposiciones basadas en las actitudes de otras personas. No es de asombrarse que los investigadores observaron que los pacientes que se quejaban de halitosis peor que no se les confirmaba el diagnóstico, eran los que se sentían más disastisfechos con la calidad del tratamiento recibido.

Otro estudio de evaluación personal, utilizó una prueba microbilógica para diferenciar entre la halitosis psicogénica y orgánica. La prueba consistió en observar la precipitación de sulfuro de plomo sobre el extremo de un aplicador embebido en un medio de cultivo de bacterias anaeróbicas con suplementos especiales. La prueba era lo bastante eficaz para clasificar a los pacientes cuya condición (de halitosis psicogénica y orgánica), había sido establecida por un método de entrevistas.

Entre las medidas más objetivas figuran el uso de monitores portátiles de sulfuro, cromatografía de gases, detectores de llama fotométrica, y espectrómetros de masa. Como estos procedimientos de medición varían desde los más limitados pero convenientes hasta los más caros y pesados, una gran cantidad de investigación dental está dedicada a establecer una correlación de costo más bajo para los reconocidos marcadores clínicos de la halitosis. Niveles de sustancia como BANA (benxolarginina-2-naftilamida hidrolizados por mucha microflora oral) son utilizadas como instrumentos para determinar los niveles de las sustancias químicas implicadas en la halitosis que otras sustancias más caras de detectar. Se ha demostrado que la prueba BANA, por ejemplo, es muy útil para detectar compuestos que causan la halitosis pero que son independientes de los niveles csvc.

Un estudio reciente sobre las técnicas de medición actuales de cuenta del progreso obtenido con detectores de óxido de zinc y de quemiluminescencia nitrógena. El detector de queminluminescencia, por ejemplo, permite la medición precisa de los compuestos de nitrógeno (como indol y cadaverina) en las matrices orgánicas. Esto puede ayudar a los investigadores a determinar si estos compuestos nitrogenados están presentes en hasta ahora concentraciones no detectables en el aliento.

Un estudio japonés de 1996, que utilizó un semiconductor de film delgado de óxido de zinc ha demostrado que esta tecnología sensorial puede ser eficazmente utilizada en la elaboración de monitores de halitosis fáciles de manipular. El monitor, que detecta los csvs en el aliento, tenía medidas que estaban muy correlacionadas con las de los expertos de olores, con los monitores portátiles de sulfuro y con el cromatógrafo de gas.

ETIOLOGIA

Puede ser, en general, provocada por la descomposición bacteriana de partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva. De este modo, 90% de las causas de halitosis se originan en la boca. Como las proteínas y otros agentes químicos en estos materiales se van descomponiendo en componentes más simples como aminoácidos y péptidos, se producen muchas sustancias volátiles (ácidos grasos y componentes de

sulfuro) relacionadas con su descomposición. Entre ellas podemos mencionar el ácido propiónico (olor del vómito), ácido butírico (olor de la mantequilla rancia o carne pútrida), ácido valérico, acetona, acetilaldehído, etanol, propanol y diacil.

Otros productos de descomposición pueden pasar a formar parte de las vías metabólicas de las bacterias en la boca que se van desdoblando en compuestos volátiles. Este es particularmente el caso de aminoácidos que contienen sulfuro, como metionina, cisteína y cistina. Los compuestos sulfúricos volátiles (csvs) resultantes, como el sulfuro de hidrógeno, mercaptano de metilo, sulfuro de dimetilo y otras sustancias químicas (cadaverina y putrescina, diaminas fétidas), son, en parte, responsables por el olor de que se quejan los pacientes con halitosis (o la gente próxima a ellos). En el aire de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles. Se ha hallado que son más de 300 las bacterias bucales que causan las concentraciones detectables de csvs asociadas con la halitosis, con más de 80% de especies de placa subgingival solamente.

Se han hallado concentraciones más altas de csvs en los gases bucales emitidos por pacientes con enfermedad gingival, que en los pacientes sanos. Un estudio reciente demostró que las personas que se quejan de mal aliento tenían más lugares/áreas de hemorragias y placas con bacterias hidrolizantes BANA, que las que no habían dado cuenta del mal olor. Los csvs han estado recientemente implicados en un circuito de retroacción que comienza y finaliza con una salud buco dental deficiente.

La higiene periodontal inadecuada puede producir inflamación gingival, creando bolsas hipooxigenadas (por ejemplo entre la encía y los dientes), atrapando en ellas bacterias anaeróbicas gram- negativas. Estas bacterias comienzan luego la proteólisis de las proteínas salivales y tisulares, que producen finalmente los csvs. Aparte de los obvios efectos en el olor del aliento del paciente, estos csvs incrementan la permeabilidad de la mucosa oral, aceleran la degradación del colágeno, demoran la cicatrización de las lesiones existentes, y afectan también la función celular gingival y periodontal. Todos estos efectos pueden reforzar o agravar las condiciones iniciales de la salud bucal deficiente que condujeron, en primer lugar, al desarrollo de anaeróbios halitóticos.

LA FUNCION DE LA LENGUA

Las bacterias anaeróbicas gram-negativas implicadas en la halitosis también se encuentran en la capa de recubrimiento lingual, primordialmente en el tercio dorsal, que es limpiada constantemente mediante una interacción mecánica con el paladar duro y los dientes (en contraste con los dos tercios anteriores de la lengua).

El cepillado directo, los colutorios y los enjuagues antibacterianos pasan frecuentemente por alto esta zona porque pueden provocar náusea o porque ayuda a aislar la cavidad nasal del líquido con el que el paciente hace gárgaras. La lengua es un refugio excelente para las bacterias anaeróbicas debido a su extensa y continua superficie que presenta papilas gustativas y filiformes y grietas que se relacionan con las glándulas mucosales y amígdalas linguales.

El crecimiento bacteriano en la lengua se parece a la acumulación de polvo en una alfombra muy pilosa; es por ello, incluso cuando la periodontitis está vinculada con la halitosis en un tercio de los pacientes (y algunos estudios sugieren que esta asociación no es muy sólida), que el mal aliento de pacientes está más relacionado con la placa del tercio dorsal de la lengua, que con la periodontitis (particularmente lo sugiere un estudio entre las subpoblaciones más jóvenes).

El cepillado o limpieza de la lengua puede proporcionar un gran alivio para esos pacientes cuyo reflejo de náusea no se estimula muy fácilmente.

LA FUNCION DE LA SALIVA

Uno se pregunta, que si la cavidad oral proporciona un ecosistema tan apropiado para el crecimiento de bacterias, por qué entonces no está más difundida la halitosis crónica entre la población adulta.

La verdad es que mientras el tercio dorsal de la lengua, los espacios interdentarios y los espacios entre encía y dientes proporcionan un medio fértil para el crecimiento per se, la boca es un ecosistema en constante oscilación térmica, química, mecánica e incluso biológica.

Mientras las proteínas salivales son apropiadas para la proteólisis bacteriana, la saliva contiene mucinas, oligosacarinas y otras sustancias son expedidas continuamente en la boca, facilitando la acumulación y expulsión de bacterias mediante una moción fluida normal. La saliva contiene además factores inmunes como inmunoglobulinas específicas. La oxigenación de la saliva inhibe la formación de bacterias anaeróbicas.

El habla y la deglución ponen a los dos tercios anteriores de la lengua en contacto con las rugosidades del paladar, lo que sirve para limpiar esta parte de la lengua. Finalmente, cualquier patógeno debe con cientos de otros patógenos, anaeróbicos y aeróbicos, halitóticos y cariogénicos, como también con los cambios ambientales que crean estos otros patógenos.

Por ejemplo, el azúcar en la cavidad oral se metaboliza por bacterias aeróbicas, muchas de las cuales producen ácidos como productos residuales. Estos ácidos reducen el pH del sistema por debajo del nivel que las bacterias anaeróbicas halitóticas pueden alimentarse o reproducirse. Lamentablemente, también provocan cavidades.

¿Qué es la Halitosis?

En grandes rasgos. ¿Cuál es la etiología de la Halitosis?

¿Qué consecuencias psicológicas y sociales se presentan por causa de la Halitosis?

¿Cuáles son los compuestos del mal olor?

¿Cuál es la función de la lengua y la saliva en la Halitosis?

Menciona los métodos de diagnóstico de la Halitosis.