hacia la sedoanalgesia guiada por objetivos(final)
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Juan Carlos Díaz Cortés
MD - U. Nacional de Colombia
Anestesia y Reanimación - U. El Bosque
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo - U. del Rosario
Epidemiología - U. del Rosario-CES
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
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Juan Carlos DíazFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá
Leopoldo FerrerFundación Santa Fe de Bogotá - Bogotá
Fabio Andrés VarónFundación Neumológica de Colombia - Bogotá
Juan Diego CiroClínica Las Américas – Medellín
Mónica VargasFundación Valle del Lili– Cali
Olga Lucia PérezHospital Universitario del Valle – Cali
Carlos RebolledoClinica General del Norte – Barranquilla
Alejandro UribeHospital Santa Sofía - Manizales
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HospiraLtda
Subvención para el Proyecto y al Equipo de Intensivistas
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Sedación Sub-ÓptimaSubSedació
nSobresedación
No Sedación
✓ Sedación Óptima
✓
Monitoría / Uso de EscalasDevlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Strom, Lancet, 2010Riker, Crit Care Clin, 2009Wunsch, Crit Care Med, 2009
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✓ Sedación Óptima
ZONA DE COMODIDAD
SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008Jackson, Critical Care, 2009Pandharipande, JAMA, 2001
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PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
SUEÑO NATURAL
PROMOVER
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD ESTANCIA
DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD
COSTOS
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009
Dasta, Crit Care Med, 2010
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Beneficios
Efectos secundarios
Evidencia
Experiencia
ParadigmasResistencia
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009Strom, Lancet, 2010,
Riker, Crit Care Clin, 2009.
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Bogota
Medellin
Cali
Barranquilla
Manizales
T= 1 mesn= 155 Dexmedetomidina
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47%53%
Tipo de Hospital
Universitario
No Universitario
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Mito:“No uso de Dexmedetomidina en pacientes ancianos”
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16% 20%
55%
09%00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
18 a 44 45 a 59 60 a 85 > 85
Edad
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Mito:“No en sepsis”“No en EPOC”
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45%02%
05%07%
11%12%12%
18%19%
22%
00% 05% 10% 15% 20% 25% 30%
OtrosInsuf. Hepática
SDRAInsuf. RenalPOP Cardio
NeurológicosEPOC
NeumoníaPOP No Cardio
Sepsis
Motivo Ingreso
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Mito:“Uso solo pasa destete”
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02%
05%
08%
10%
11%
11%
40%
56%
00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Destete Difícil
Manejo Delirium
Eval. Neurológica
Manejo S. de Abstinencia
Prevención Delirium
Ventilación No Invasiva
Retiro Ventilación (Destete)
Sedación Consciente
Indicación Dexmedetomidina
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17%
56%
26%02%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 0,3 0,3 - 0,7 0,8 - 1,4 > 1,4
Dosis (mcg/Kg/h)
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05%
96%
00%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Si No
Dosis Bolo
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Mito:“No uso más de 24h”
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27% 28% 31%
14%
00%
05%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
< 24 24 - 71 72 - 120 > 120
Tiempo (h)
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Mito:“Produce mucha hipotensión”
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35%
01%
09%
57%
00% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Ninguno
Hipertensión
Hipotensión
Bradicardia
Efectos Secundarios
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07%
93%
Retiro por Efectos Secundarios
Si
No
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Basada en: Evidencia Experiencia Guí as
Característica:
Sencilla
Factible
Segura
Flexible
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ALGORITMO GENERAL DE SEDOANALGESIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
CONTROL DE LA ANALGESIAVAS < 42
ÓPTIMA SEDACIÓNRASS ± 1 del Objetivo3
FENTANIL0,5 – 4,0 mcg/Kg/h
MORFINA0,03 – 0,1 mg/Kgc/6h
HIDROMORFONA0,01 – 0,02 mg/Kgc/4h
REMIFENTANIL0,05 – 0,15 mg/Kg/min
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
ANALGESIA PERIDURAL
Evaluar paciente1
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
PROPOFOL0,5 – 4,0 mg/Kg/h (<48h)
MIDAZOLAM0,03 – 0,1 mg/Kg PRN
TIOPENTAL0,5 – 3 mg/Kg/h
MANEJONo FARMACOLOGICO4
MANEJOFARMACOLOGICO
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ALGORITMO DELIRIUM
CAM - ICU
NEGATIVO:PREVENCIÓN
POSITIVO:MANEJO
MEDIDAS NO-FARMACOLÓGICAS1
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
DEXMEDETOMIDINA0,2 – 1,4 mcg/Kg/h
HALOPERIDOL2
0,5 – 5 mgc/6-12h
OLANZAPINA3
2,5 – 20 mgc/d
QUETIAPINA3
25 – 200 mgc/8-12h
RISPERIDONA3
0,5 – 2 mgc/12-24h
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Pandharipande, JAMA, 2001Ely W, JAMA, 2004Riker, JAMA, 2009
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ALGORITMO SÍNDROME DE ABSTINENCIA
PACIENTE EN RIESGO? 1
NO:Prevención2
SI:Prevención y
Manejo3
Evitar el Síndrome de Abstinencia
IatrogénicoNicotina ParchesBenzodiacepinas
Clonidina
Nicotina 4 Alcohol 4 Otras Drogas 4
BenzodiacepinasOpioides
EtanolClonidina
DexmedetomidinaHaloperidolKetaminaTiamina
KetaminaMetadona
HaloperidolDexmedetomidina
Clonidina
Shehabi, AnaeshIntensive Care, 2010Reade, Crit Care, 2009
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ZONA DE COMODIDAD
SOBRESEDACIÓNSUBSEDACIÓN
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
CONTROL DE LA:
ANALGESIAÓPTIMA:
SEDACIÓN
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DELIRIUM
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
S. DE ABSTINENCIA
ESTRATEGIAS:
MOVILIZACIÓN TEMPRANARESPIRACIONES ESPONTÁNEAS
SUEÑO NATURAL
PROMOVER
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD ESTANCIA
DÉFICIT COGNITIVOMORBI-MORTALIDAD
COSTOS
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