guiasangre2013-1

7/25/2019 guiasangre2013-1

1/45

1

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE LA SANGRE

GUA DE PROBLEMAS

MESA DE DISCUSIN 2013

7/25/2019 guiasangre2013-1

2/45

2

FISIOLOGIA DE LA SANGRE: Programa de contenidos - 2013

Seminario 1:Introduccin a la fisiologa de la sangre. Hemopoyesis.

Sangre: definicin, componentes celulares y plasmticos. Funciones. Importanciade la sangre como vehculo y actor de los otros sistemas fisiolgicos queintervienen en la homeostasis del organismo.

Hemopoyesis: generalidades, clulas y compartimientos. Concepto de stem cell ypropiedades. Formacin de nichos endostales y vasculares. Interacciones celularesy con factores solubles. Rol de los osteoblastos en la fisiologa de las stem cells.Clulas progenitoras y precursoras. Caractersticas. Clulas terminales. Regulacinde la hemopoyesis: microambiente medular y citoquinas.

Factores nutricionales de la hemopoyesis: vitamina B12 y cido flico: fuentes,

absorcin, transporte y depsitos. Funciones de las diferentes formas activas.Interaccin entre ambos.

Mesa de discusin n 1

Resolucin de problemas de hemopoyesis.

Abordaje inicial de LAB: Proteinograma. Eritrosedimentacin, definicin y variacionesfisiolgicas y patolgicas. Viscosidad de la sangre.

Eritrosedimentacin. Volemia. Medulograma: breve descripcin.

Importancia clnica vitamina B12 y cido flico. Problemas de aplicacin.

Seminario2:Glbulos rojos.

Glbulos rojos: generalidades, estructura y funciones. Eritropoyesis: definicin,cintica, factores reguladores: Eritropoyetina (EPO) y otras citoquinas. Estructura delglbulo rojo adaptada a las funciones: membrana y metabolismo eritrocitarios.

Hemoglobina (Hb): estructura bsica y funciones. Sntesis del Hemo. Catabolismopre-heptico. Diferencias funcionales y estructurales de la HbA1 y HbF.

Hierro: fuentes, absorcin, transporte y depsitos. Parmetros de medicin delmetabolismo del Fe y su aplicacin. Importancia de la hepcidina como reguladora delos movimientos del Fe.

Mesa de discusin n2

Hemograma: definicin, parmetros que se miden, valores normales para edad ysexo. Recuento de reticulocitos. Mnima nocin de contadores automticos.

Glbulos rojos: ndices hematimtricos y aplicacin a problemas.

7/25/2019 guiasangre2013-1

3/45

3

Parmetros de medicin del metabolismo del Fe: ferremia, transferrina y capacidad detransporte, saturacin de transferrina. Ferritina srica. Problemas de aplicacin.

Seminario 3:Leucocitos y Grupos sanguneos.

Conceptos bsicos de inmunidad. Leucocitos: definicin, tipos. Distribucin. Leucopoyesis: patrones diferenciales entre

los tipos leucocitarios y regulacin.

Neutrfilos: estructura, propiedades y funciones. Respuesta inflamatoria aguda. SIRS.

Eosinfilos y basfilos: nociones bsicas de sus funciones.

Monocitos y macrfagos: estructura, funciones. Diversidad morfolgica y funcional delos macrfagos.

Mesa de discusin n3 Frmula leucocitaria absoluta y relativa.

Variaciones fisiolgicas de los leucocitos ante situaciones como embarazo, estrs,ejercicio, dolor y estados de ansiedad.

Definicin de grupo sanguneo y factor. Sistema ABO: antgenos y anticuerpos.Concepto de individuo secretor y no secretor. Sistema Rh: antgenos y anticuerpos.Herencia. Genotipo y fenotipo. Transfusin. Determinacin de grupo y factor: mtodosindirecto y directo. Pruebas de Coombs directa e indirecta: diferencias, interpretaciny aplicacin.

Resolucin de problemas de aplicacin de leucocitos y grupos sanguneos.

Seminario 4:Hemostasia 1.

Hemostasia: definicin y relacin con la homeostasis. Funciones. Sistemas que lacomponen.

Sistema vascular: funciones del endotelio, subendotelio y capa muscular. Importanciadel endotelio en el mantenimiento de la homeostasis vascular y hemosttica.

Plaquetas: estructura y funciones. Trombopoyesis: caractersticas y regulacin:trombopoyetina. Adhesin, agregacin y reaccin de liberacin plaquetarias.Participacin en la coagulacin.


Pruebas que valoran la hemostasia primaria. Test del lazo. Valoracin clnica. Tiempode sangra. Fundamente e interpretacin. Pruebas de adhesin y agregacinplaquetaria. Problemas de aplicacin.

7/25/2019 guiasangre2013-1

4/45

4

Seminario 5:Hemostasia 2.

Coagulacin: definicin, principios bsicos y factores intervinientes. Factores vitaminaK dependientes. Cascada de la coagulacin in vivo. Interacciones cruzadas.

Inhibidores de la coagulacin: importancia fisiolgica y relevancia en patologatrombtica.

Fibrinlisis: definicin y factores intervinientes. Activadores e inhibidores de laactivacin del plasmingeno. Cascada fibrinoltica y PDFs. Inhibidores fibrinolticos.


Pruebas de LAB que valoran la coagulacin sangunea. Pruebas globales deorientacin: Tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina. Pruebas especficas.

Pruebas que valoran la fibrinlisis.

Problemas de aplicacin.

7/25/2019 guiasangre2013-1

5/45

5

Mesa de discusin n 1: Introduccin a la fisiologa de la sangre. Hemopoyesis.

Objetivos:1) Caracterizar los distintos componentes de la sangre y sus funciones especficas:

elementos formes y plasma2) Conocer los conceptos de volemia, viscosidad de la sangre y eritrosedimentacin.

Medicin y aplicaciones.3) Conocer la dinmica general de la hemopoyesis como sistema.4) Describir los tipos celulares que participan, microambiente medular y regulacin por

contacto celular directo y a travs de factores solubles.5) Destacar la importancia de las citoquinas como IL-3, SCF y SDF-1-.6) Aplicar, con la resolucin de situaciones clnicas, los conocimientos sobre la relacin

existente entre la vitamina B12 y el cido flico con la hematopoyesis.

ESTUDIO DE MEDULA OSEA

Si bien el primer acercamiento para el estudio de alteraciones de los componentescelulares de la sangre, es el estudio de la sangre perifrica a travs del hemograma y delfrotis, muchas veces para poder determinar la etiologa de ciertas entidades debemosrealizar procedimientos para la evaluacin de la mdula sea.

INDICACIONES:

Completar el estudio de ciertas anormalidades de sangre perifrica. Evaluacin de neoplasias primarias de mdula sea. Estadificacin de tumores metstasicos en la mdula sea. Bsqueda de etiologa de enfermedades infecciosas, incluyendo fiebre de origen

desconocido. Evaluacin de enfermedades metablicas de depsito.

El tipo de material, procesamiento y evaluacin son distintos.

El aspirado se puede realizar con aguja fina (14-16 gauge) por lo que los sitios de puncinpueden ser esternn espina ilaca postero superior. El material obtenido es unasustancia lquida grumosa que se puede extender sobre un portaobjetos y ser teido continciones clsicas (May Grunwald Giemsa) tinciones especiales segn lo que estemosinteresados en estudiar.

EL ASPIRADO SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CITOMORFOLOGIA DE LA MDULASEA.El hematlogo lo informa a travs del medulograma, que es el resultado de laobservacin cuantitativa y cualitativa de la mdula sea, determinndose primero el gradode celularidad y luego el recuento diferencial del que se deduce la relacin mielo-eritroide(relacin entre clulas mieloides y eritroides).

EVALUACION DEL MEDULOGRAMA Consistencia sea: normal, aumentado o disminuida. Aspirado: fcil dificultoso.

Grumos: normales, aumentados o disminuidos. Celularidad global: proporcin entre clulas y lagunas grasas.Valor Normal: 100 - edad = % de celularidad adecuada.

7/25/2019 guiasangre2013-1

6/45

6

Megacariocitos: en campo de 10x el valor normal es de 3 a 4 por campo. Se debe buscarlos cercanos a los grumos celulares. Macrfagos, mastocitos, clulas no hemticas (osteblastos, osteoclastos, etc). Relacin mielo-eritroide: es la proporcin entre precursores neutrfilos y precursores

eritroides nucleados. Su valor normal va de 1,5 a 3,5 con una media de 1,5 :1. Progresin madurativa: referida a la presencia ausencia de trastornos en el patrn

madurativo normal de los precursores.

La puncin biopsia se realiza con una aguja de mayor calibre (8 gauge) denominadaaguja de Jamshidi que posee un trcar. El procedimiento debe realizarse en cresta ilaca,obtenindose un cilindro seo el cual es fijado en parafina y cortado con micrtomo comocualquier taco histolgico. Posteriormente es teido con tinciones habituales (hematoxilinay eosina) especiales segn el tipo de patologa que se investigue.

LA BIOPSIA PERMITE EVALUAR LA HISTOARQUITECTURA DE LA MEDULA OSEA.

ERITROSEDIMENTACION

Es la velocidad a la que sedimentan los glbulos rojos suspendidos en una columna desangre anticoagulada. Contina siendo un test de amplia utilizacin en la prctica mdicaa pesar de su inespecificidad. Depende de varios factores como el tamao y cantidad deeritrocitos y la viscosidad del plasma. Los eritrocitos en suspensin se repelen entre sdebido a sus cargas negativas. Las protenas plasmticas, particularmente lasinmunoglobulinas y el fibringeno pueden disminuir las fuerzas de repulsin entre elloscuando sus concentraciones plasmticas aumentan generando un apilamiento (rouleaux)visible en un extendido de sangre perifrica.Valores normales: 12 a 15 mm en una hora para los hombres y hasta 18 mm en lasmujeres. La determinacin de la eritrosedimentacin (ESG) a las dos horas y el ndice deKatz carecen de utilidad y han cado en desuso.La microcitosis y la anemia, as como el aumento de las protenas plasmticas (ej.durante una infeccin y/o inflamacin) aumentan los valores de ESG. Por el contrario, elaumento marcado del volumen globular (como en las eritrocitosis) y las crioglobulinasllevan la ESG a valores cercanos a cero.

Tcnica: se utilizan un tubo de vidrio de 30 cm de longitud y 2,5 mm de dimetro (tubo deWestergreen) calibrado en mm de 0 a 200. La sangre venosa es diluida con citratodisdico al 3.8% en la proporcin de una parte de citrato por cuatro partes de sangre. Sellena el tubo con la mezcla hasta el nivel 0. Se deja el tubo sobre un soporte en formavertical durante una hora y se mide en mm el nivel de la columna de glbulos rojos que hasedimentado, indicando el resultado.

7/25/2019 guiasangre2013-1

7/45

7

VOLEMIA

Es el volumen total de sangre en un individuo. Tambin denominado volumen sanguneototal (VST). Dado que la sangre es un tejido con clulas en suspensin en un mediolquido (plasma) el VST surge de la suma de otros dos volmenes: el volumen globulartotal (VGT) y el volumen plasmtico total (VPT).La volemia se puede expresar en relacin al peso en kg de los individuos (ml/kg de pesocorporal). Los de mayor peso por lgica tendrn valores mayores de volemia. Adems elVGT est en estrecha relacin con la masa magra corporal (que es la masa que consumeoxgeno). Por ello los hombres (que en teora poseen mayor masa magra) tienen mayorVGT y por ende mayores valores de volemia.

HOMBRE MUJERValor Normal 60 a 70 ml/kg 53 a 65 ml/kgVGT 25 a 30 ml/kg 22 a 26 ml/kgVPT 30 a 40 ml/kg 33 a 35 ml/kg

La hipovolemia se refiere a la cada del VST, la hipervolemia lo contrario. Si la volemiaes normal hablamos de normovolemia.

Metabolismos de la vitamina B12 y el cido flico

La vitamina B12 y el cido flico son elementos esenciales para la hemopoyesis y ladivisin celular de aquellos tejidos con alta actividad proliferativa. Cuando se produce eldficit de alguno de ellos de ambos simultneamente son estos tejidos losprincipalmente afectados. Generalmente los signos clnicos, hallazgos de laboratorio con sin mielograma y la presencia de una causa evidente de deficiencia son tiles paradeterminar el status de folatos vitamina B12.Los dosajes individuales de cada vitamina (B12 srica y/o folato srico e intraeritrocitario)como as tambin el dosaje de apoTcII y prueba de deoxiuridina, son pruebasespecializadas que se utilizan sobre todo en los casos dudosos ya que no estndisponibles en todos los centros y no son de fcil interpretacin.

7/25/2019 guiasangre2013-1

8/45

8

Problemas de aplicacin

1) Defina volemia. Qu tcnicas conoce para la determinacin de la volemia?

2) Defina hemopoyesis y los sitios donde se realiza desde el nacimiento hasta la adultez.Qu es un medulograma?

3) Esquematice los diferentes compartimentos hemopoyticos de la mdula sea y suscaractersticas.

4) Cul es el mtodo de estudio de las protenas plasmticas? Qu fracciones sepueden identificar?

5) Explicar brevemente de qu manera interviene la sangre en cada una de las siguientesfunciones.

Estado cido base

Transporte de gases

7/25/2019 guiasangre2013-1

9/45

9

Metabolismo intermedio

Transporte de metabolitos

Comunicacin intercelular

Inmunidad

Hemostasia

Regulacin de la temperatura corporal

6) Sobre la hematopoyesis:

a) Cules son los principales componentes del microambiente medular?

b) Complete el siguiente cuadro:

Funcin biolgicaEstadio de la

hematopoyesis en queacta

Stem cell factor (SCF)

Eritropoyetina (EPO)

Interleuquina 3 (IL-3)

Factor derivado de clulasestromales 1 (SDF-1)

7) Una con flechas los conceptos relacionados directamente entre s que estn presentesen las columnas siguientes:

7/25/2019 guiasangre2013-1

10/45

10

Stem cells hemopoyticas

Clulas progenitoras

G-CSF

Anidacin de stem cells

Estroma medular

IL-3

M-CSF

Proliferacin autolimitada

Maduracin granuloctica

Autorrenovacin

Fibronectina y colgeno

Stem cell factor

Progenitores monocticos

Factor de crecimiento de BFU-E

8) Indique con una X si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F) y

justifique su respuesta.V F

1) La determinacin de las stem cells, por lo general, es un fenmenoreversible.Justifique:

2) Las clulas progenitoras tienen una limitada capacidad proliferativa y seencuentran en estadio G1 del ciclo celular.Justifique:

3) Existe un gran nmero de stem cells hematopoyticas en mdula sea.Justifique:

4) El TGF-1 es una citoquina inhibidora de la hematopoyesis.Justifique:

5) La apoptosis es un fenmeno normal en la hematopoyesis.Justifique:

9) Si usted infunde slo stem cells hematopoyticas a un paciente mieloablacionado

(deprivado de mdula sea hemopoytica) Qu espera que ocurra? (marque la opcincorrecta):

a) Que la recuperacin hemopoytica sea completa en menos de 7 das debido a lapluripotencialidad de las stem cells.

b) Que aniden eventualmente en cualquier rgano con hematopoyesis extramedular.

c) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperacin de las clulas sanguneas seainaceptable para la sobrevida del paciente.

d) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperacin de clulas sanguneas sea

compatible con la sobrevida del paciente debido a la alta capacidad proliferativa de lasstem cellsinfundidas.

7/25/2019 guiasangre2013-1

11/45

11

10) Haga una breve resea del rol de los osteoblastos en la hemopoyesis.

11) Una adecuadamente los componentes de ambas columnas:

Transcobalamina I

Factor Intrnseco

Transcobalamina II

Acido flico

5-s-adenosil B12

Protena de cesin rpida de B12

Protena de depsito plasmtico de B12

Protena que permite la absorcin de B12

Sntesis de succinil CoA

Sntesis de timidina

12) Usted quiere que su paciente ingiera bastante vitamina B12 y le indica una dieta.Qu le indicara comer? Justifique su respuesta.

a) Una ensalada de lechuga con tomate abundante, aceite y limn. Una manzanab) Un guiso de lentejas y arroz con una naranjac) Un bife de chorizo con un huevo duro y un vaso de leche

d) Una milanesa de soja con ensalada de lechuga

13) Pero la dieta de su paciente es bsicamente vegetariana. Le dice que no ingiereabsolutamente nada de origen animal. Qu espera encontrar en l? Justifique.

a) Dficit de Fe y/o vitamina B12b) Dficit de Fe y cido flicoc) Dficit de vitamina B12y cido flico

d) Dficit de cido flico solo

7/25/2019 guiasangre2013-1

12/45

12

Mesa de discusin n 2: Glbulos rojos.

Objetivos:

1) Describir y explicar los cambios observables en el hemograma y en la volemia enproblemas de aplicacin. Clculo de los ndices hematimtricos.

2) Describir los fundamentos bsicos de la lisis osmtica eritrocitaria in vitro y ladeformabilidad y los mecanismos fisiolgicos involucrados.3) Conocer las determinaciones del hemograma y las excluidas del mismo.

Fundamentos y aplicaciones bsicas.4) Describir las fuentes alimentarias, los mecanismos de absorcin, la forma de

transporte y los destinos metablicos del hierro.5) Aplicar, con la resolucin de situaciones clnicas, los conocimientos sobre los estados

de dficit y sobrecarga de hierro.

HEMOGRAMA

Es un examen cualitativo y cuantitativo de las clulas de la sangre.

1) Examen cuantitativo:a) Recuento de glbulos rojosb) Recuento de glbulos blancosc) Hematocritod) Hemoglobinemia.

2) Examen cualitativo: FROTIS (extendido) de sangre perifrica para el estudiomorfolgico de los hemates, de las plaquetas y de los leucocitos.

Es importante previo a la toma de la muestra conocer los datos del paciente: edad,sexo, raza, medicacin, nivel de hidratacin.

La extraccin de sangre para determinaciones hematolgicas puede efectuarse ensangre venosa capilar. Existen alguna diferencias entre sangre venosa y capilar perifrica, generalmente se halla un aumento en sangre capilar en los valores dehemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento de plasma entre los glbulosrojos.

No se hallan diferencias en el recuento de glbulos blancos, si la sangre capilar fluyelibremente. La fragilidad osmtica de los eritrocitos en sangre venosa essignificativamente mayor que en la capilar, debido a la disminucin de la tensin de

oxgeno en la primera.En la prctica mdica lo ms frecuente es la toma de la muestra a travs de unavenopuntura, colocando posteriormente la sangre venosa en tubos con anticoagulantes.La concentracin de estos ltimos es importante porque puede afectar los valores de losdistintos parmetros estudiados.

La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4C durante 24 horas sin alterar elrecuento y la morfologa celular, sin embargo, siempre es preferible procesar la muestra loantes posible.

Anticoagulantes usados en el LAB hematolgico:

E.D.T.A: (cido etilendiaminotetractico) REMUEVE EL CALCIO. NO ALTERA EL VOLUMEN GLOBULAR.

7/25/2019 guiasangre2013-1

13/45

13

MANTIENE LA CITOMORFOLOGIA. PERMITE UNA MEJOR OBSERVACION DE LAS PLAQUETAS.

CITRATO SODICO: REMUEVE EL CALCIO. USADO PARA ESTUDIOS DE COAGULACION.

HEPARINA: CATALIZA LA ACCION DE LA ANTITROMBINA INHIBIENDO LA FORMACION DE

TROMBINA. PREVIENE LA HEMOLISIS. ALTERA LA CITOMORFOLOGIA. SE UTILIZA PARA ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMOTICA, Y PARA EL ANALISIS

FUNCIONAL E INMUNOLOGICO DE LOS GLBULOS BLANCOS.

Mtodos de evaluacin hematolgica:

Manual: Se utilizan cmaras de conteo celular, adems de la observacin en el microscopio

ptico. Mayor imprecisin. Tcnica engorrosa, mayor tiempo.

Automtico: Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisin.

Permite el recuento de un alto nmero de clulas minimizando el error estadstico.Existen dos tipos de contadores:

de impedancia de apertura: mide los cambios en la resistencia elctrica mientraslas clulas pasan por un orificio. Una corriente constante pasa entre dos electrodosa cada lado del orificio. El diluyente que suspende las clulas posee mayorconductibilidad elctrica. Cuando las clulas pasan por el orificio se produce unadisminucin momentnea de la conductancia, lo cual genera un impulso elctrico,que va ser proporcional al tamao celular y a su complejidad estructural.

mtodo ptico: mide los cambios en la dispersin de la luz, al pasar las clulas enhilera a travs de un rayo de luz de gran intensidad. Cada clula emite seales

distintas, las cuales son amplificadas y convertidas en seales primero elctricas yposteriormente digitales que son procesadas y graficadas por una computadora.

HEMATOCRITO (Hto)

Es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glbulos, siendo la masa roja lapredominante, por lo que representa la proporcin de glbulos rojos que ocupan unvolumen determinado de sangre de una muestra dada. Existen dos formas de realizacin:

Manual:

Microhematocrito: se efecta en tubos capilares heparinizados (para muestras de puncindigital: capilar) y no heparinizados para muestras de sangre venosa. Se centrifuga durante

7/25/2019 guiasangre2013-1

14/45

14

tres a cinco minutos a 27.000 a 35.000 rpm y se realiza la lectura a travs de un bacograduado.

Automtico:No depende de tcnicas de centrifugacin. Se calcula a travs del recuento de glbulosrojos (parmetro medido) y el volumen corpuscular medio (VCM, ver ms adelante) de los

glbulos rojos. Prcticamente presenta la misma precisin que el mtodo manualLa medicin del Hto resulta de la siguiente frmula:

Hto= Volumen globular (VG) x 100Volumen sanguneo (VS)

Todas las modificaciones en el valor hematocrito deben evaluarse por lasalteraciones que operen en estas dos variables (VG y VS) por ejemplo: cuando aumentael volumen sanguneo a expensas del volumen plasmtico (VP) y se mantiene el VG(como ocurre en la sobrehidratacin y en condiciones fisiolgicas como el embarazo), elHto disminuye. Esta condicin de conoce como hemodilucin (sangre diluida).

Cuando, por el contrario, se reduce el VS por una cada del VP sin cambios en elVG, el hematocrito aumenta y representa la condicin inversa a la anterior:hemoconcentracin (por ej. la deshidratacin); cuando aumenta el VG en una mayorproporcin que el VP, el VS tambin aumenta al igual que el hematocrito (como ocurre enlas eritrocitosis puras). Por el contrario la cada del VG con mantencin del VS (porcompensacin plasmtica) disminuye el hematocrito (como ocurre en las anemias).

HEMOGLOBINEMIA

Es la cantidad de Hb presente en 100 mg de sangre. Tanto de forma manual comoautomtica se utiliza el mismo mtodo espectrofotocolorimtrico.Se convierten los distintos tipos de hemoglobina (oxihemoglobina, carboxihemoglobina,metahemoglobina) en cianmetahemoglobina, mezclando la muestra con una solucin quecontiene cianuro y ferricianuro de potasio (solucin de Drabkin). Posteriormente se midela densidad ptica a travs de un fotocolormetro, siendo la densidad ptica inversamenteproporcional a la concentracin de hemoglobina.

Errores que pueden alterar los resultados: mala dilucin aumento de la turbidez de la muestra (por leucocitosis, hiperlipemia o

hiperproteinemia)

RECUENTO DE GLBULOS ROJOS

Se refiere a la cantidad de glbulos rojos por mm3de sangre.Actualmente el mtodo automtico ha remplazado al mtodo manual dado el gran error deeste ltimo.

7/25/2019 guiasangre2013-1

15/45

15

VALORES NORMALES

HOMBRE MUJER Recin NacidoHematocrito 42 a 52% 37 a 47% 40 a 61%

Hemoglobinemia 13 a 17 g/dl 12 a 16 g/dl 15 a 20 g/dl

Recuento de GlbulosRojos

4.500.000 a5.500.000/mm3

4.000.000 a5.000.000/mm3

Recuento de GlbulosBlancos

4.000 a 10.000/mm3 9.000 a30.000/mm3

(*) Wintrobes Clinical Hematology, 11thEd, 2003.

INDICES HEMATIMETRICOS

Son mediciones del tamao y del contenido de hemoglobina de los glbulos rojos. Sonvalores que en un primer momento se determinaron a partir del recuento de glbulos

rojos, hematocrito y hemoglobinemia. Actualmente con el uso de los contadoresautomticos algunos de estos valores se obtienen en forma directa.Estos ndices son tiles para una orientacin inicial en el estudio de las anemias.

VCM: volumen corpuscular medio

Es el volumen promedio de cada glbulo rojo. Se expresa en fl 10-12litros .

V.N: 90 +/- 5 fl

-Automtico: medido en forma directa.

-Manual: calculado Hto x 10

Rto de Gl. Rojos (por mm3)

El glbulo rojo de tamao normal se denomina normocito (normocitosis). Un VCMdisminuido nos indica la existencia de microcitosis, y aumentado, de macrocitosis.

HCM: hemoglobina corpuscular media

Es la cantidad de Hb contenida en cada glbulo rojo.Calculada tanto manual como automticamente a travs de siguiente frmula:

Hemoglobinemia (g/dl) x 10Rto de Gl. Rojos (por mm3)

V.N: 27 a 32 picogramos

Los eritrocitos que contienen 27 a 32 pg de Hb se denominan normocrmicos(normocroma). El descenso del contenido de HCM define la hipocroma. Por el contrario,el aumento del contenido de Hb por glbulo rojo slo es posible si aumenta el volumeneritrocitario dado que para un VCM normal la cantidad de Hb no puede exceder la de laHCM. Por esta razn no existe el eritrocito hipercrmico, salvo que cambie su forma,como ocurre en el esferocito (que es esfrico) donde la Hb se distribuye de manera

7/25/2019 guiasangre2013-1

16/45

16

regular y uniforme dando el aspecto de hipercroma en el FROTIS que permitedistinguirlos. Debemos recordar que la hipocroma, normocroma e hipercroma sondefiniciones puramente pticas y que no necesariamente implican un correlato directo conla cantidad absoluta de Hb intraeritrocitaria.

CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media

Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen dado de eritrocitos (100 ml).Calculado a travs de la siguiente frmula:

Hemoglobinemia (g/dl) x 100Hematocrito

V.N: 32,5 a 34 g%

La CHbCM representa un valor de escasa utilidad prctica dado su baja sensibilidad y

reproduccin de los resultados, por lo que ha cado en desuso.

LOS INDICES HEMATIMETRICOS REFLEJAN LA MEDIA DE VALORES DE UNAPOBLACION.NO INFORMAN EL GRADO DE DISPERSION CON RESPECTO A LA MEDIA (SI LAPOBLACION ES HOMOGENEA HETEROGENEA).

R.D.W: CURVA DE ANISOCITOSIS ERITROCITARIA

Refleja el grado de variabilidad del volumen del GR. Valor de corte 16% Permite realizar diagnstico diferencial en las anemias microcticas (ferropenia vs

talasemias). Posibilita identificar poblacin dimrfica, fragmentacin del GR, aglutinacin.

Definiciones de variaciones de tamao y forma eritrocitarias

ANISOCITOSIS: poblacin eritrocitaria de distintos tamaos. MICROCITOSIS: VCM disminuido.

MACROCITOSIS: VCM aumentado. POIQUILOCITOSIS: variacin en la forma. HIPOCROMIA: coloracin disminuida. HIPERCROMIA: coloracin aumentada.

Sabemos que los eritrocitos tienen forma de disco bicncavo que deben mantener paracumplir sus funciones. Las variaciones de forma patolgicas pueden reconocerse en elFROTIS de sangre perifrica, por ej:

Esferocitos: eritrocitos esfricos Ovalocitos eliptocitos: eritrocitos ovalados Dacriocitos eritrocitos en forma de lgrima

Esquistocitos eritrocitos fragmentados circulantes Dianocitos, clulas en diana target cells

7/25/2019 guiasangre2013-1

17/45

17

RETICULOCITOS

Representan el estado previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis. El recuentode reticulocitos es un ndice que refleja la actividad eritropoytica de la mdula seasiendo de utilidad en el estudio y clasificacin inicial de las anemias.

En la actualidad se puede realizar el recuento a travs de la mayora de los

contadores automticos. En forma manual, se utiliza una tincin especial (AZULBRILLANTE DE CRESILO) la cual forma precitados azules con los remanentes de lasribonucleoprotenas.

El valor normal en el adulto es de 0.5-2%, debindose corregir segn elhematocrito en caso de anemia. Este porcentaje puede aumentar en prdidassanguneas, destruccin de glbulos rojos (hemlisis) y en la hipoxia hipoxmica, seaen todos los casos donde exista hipoxia tisular en que la mdula es estimuladaproducindose as un aumento en la eritropoyesis.

Fragilidad osmtica y deformabilidad de los glbulos rojos:

La resistencia globular osmtica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relacin directa con lafraccin superficie-volumen (S/V) globular. La exposicin a soluciones con gradosdecrecientes de osmolaridad inducir gradualmente su lisis osmtica a medida que baja laconcentracin. Se describen 3 ndices: la RGOsm mnima y mxima y la fragilidadcorpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37C por 24 hs para lamaduracin de los reticulocitos (que son osmticamente resistentes). La fragilidadosmtica disminuye en: Talasemias y dficits de B12, cido flico Fe (subpoblaciones osmticamente

resistentes)

Aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (hemlisis crnicas)

Otro ndice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a travs de laectacitometra:

Relacin S/V (RGOsm)

Deformabilidad eritrocitaria: Viscosidad citoplasmtica (depende de HCM)

Resistencia intrnseca de la membrana

Se obtienen 3 ndices: DImax: ndice de deformabilidad mxima (que depende del rea demembrana), O: Osm en que la DImax = 50% (depende de la viscosidadintracitoplasmtica) y la Omn: osmolaridad mnima relacionada a la FCM (relacin S/V)

Mtodo simple para la resolucin de problemas.

Un modo sencillo de interpretar un hemograma est basado en la regla del 11 y del 3. Lamisma asume que, en condiciones de normocroma y normocitosis, se puede calcular lahemoglobinemia y el recuento de glbulos rojos para un hematocrito dado, esto es:multiplicando el Hto por 11 se obtiene la cantidad de glbulos rojos esperada para ese Hto

siempre manteniendo las condiciones de normocitosis y normocroma.Ej.: Hto. 45% x 11 = 4.950.000 glbulos rojos.

7/25/2019 guiasangre2013-1

18/45

18

Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de eritrocitos por 3obtendremos la hemoglobinemia esperada para dicho recuento. Siguiendo el mismoejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0 millones) x 3= 15 g% de hemoglobina. Tomando estocomo regla, se puede conocer el volumen y contenido de Hb de los eritrocitos tomandolos valores reales informados comparndolos con los tericos y viendo si existendiferencias (ej. que el recuento de glbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar

que la poblacin predominante de eritrocitos sea microctica: hay ms de los esperadospara un Hto dado, la nica opcin es que sean de menor tamao). Se vern distintosejemplos durante la resolucin de problemas.

Metabolismo del Hierro

En un individuo pueden producirse situaciones que lleven al dficit (ferropenia) a lasobrecarga de hierro (Fe), conduciendo en ocasiones a severos desrdenes orgnicosque pueden amenazar la vida del individuo.

Para poder valorar y detectar estos estados de sobrecarga y dficit de Fe se utilizanciertos parmetros de medicin que toman en cuenta los distintos compartimientos delciclo del Fe en el organismo:

a) FERREMIA: define la cantidad de Fe frrico unido a transferrina en 100 ml de sangre.

Los valores normales son: 70 a 120 g/dl en el hombre. 60 a 120 g/dl en la mujer.

Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja casi siempre, lo inverso ocurre en losestados de sobrecarga.

b) CTFH (TIBC). CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DEL HIERRO: es una magnitud delcompartimiento de transporte medido por la capacidad de unin de la apotransferrina porel Fe frrico. No representa estrictamente la cantidad de transferrina plasmtica sino sucapacidad funcional para el transporte de hierro.

Valores normales: 250 a 400 g/dl.

La CTFH est sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe:- Disminuye como reactante de fase aguda (por menos sntesis heptica) y asociado

a anemia crnica simple y por aumento de las prdidas renales e intestinales en las

nefropata y enteropata perdedoras de protenas respectivamente.- Aumenta por aumento de sntesis heptica como en las ferropenias.

c) SATURACIN DE TRANSFERRINA: representa el porcentaje de la transferrina que seencuentra ocupada por Fe.

El valor normal es de 20 a 35%.

La saturacin de transferrina disminuye cuando desciende la ferremia con CTFH normal aumentada como ocurre en la ferropenia. Por el contrario aumenta cuando la ferremia esmayor con CTFH normal disminuida como en la sobrecarga de Fe.Valores de saturacin menores a 16% cursan con hemopoyesis ferropnica con severa

reduccin del aporte de Fe a los eritroblastos, asimismo valores mayores a 50% indicansevera sobrecarga.

7/25/2019 guiasangre2013-1

19/45

19

Dado que slo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un restosin ligar conocido como capacidad latente de fijacin de hierro (CLFH).

d) FERRITINA SERICA: la ferritina es un complejo formado por un ncleo dehidroxifosfato frrico y una porcin proteica, la apoferritina. Esta est constituida por 2cadenas, una pesada H y otra liviana L con distribucin variable segn la localizacin

de la ferritina. La variante srica est constituida slo por cadenas L y es una medida delFe presente en depsitos. Existe una relacin en donde 1 ng/dl de ferritina srica equivalea 1 mg de Fe en depsitos.

Valor normal: 100 ng/dl (promedio) con valores mayores en el hombre.

Valores menores a 10 ng/dl indica Fe de depsitos escasos exhaustos (es el primerparmetro que desciende en la ferropenia) y el ms indicativo del estado de dficit (laferropenia es la regla con niveles menores a 10 ng/dl).


1) Se realiz el siguiente experimento: se suspendieron la misma cantidad de glbulosrojos en tres cubetas (A, B y C) que contenan soluciones de diferente concentracin deNaCl (al 1.2 %, 0.45 % y 0.9 %) y osmolaridad (300, 400 y 150 Osm). Transcurrido ciertotiempo se procedi a verificar el estado de los eritrocitos comprobndose lo que muestrael dibujo.

7/25/2019 guiasangre2013-1

20/45

20

A B C

Teniendo en cuenta la ilustracin, conteste lo siguiente:

a) Qu solucin de NaCl estaba presente en cada una de las cubetas?

b) A que se debe el estado de los hemates en cada caso?

c) Cmo puede explicar que las respuestas para las soluciones de los tubos 1, 2

y 3 sean distintas estando las tres constituidas por el mismo soluto?

d) Puede deducir la tonicidad de cada solucin en funcin del comportamiento

observado en los glbulos rojos?

CUBETA SOLUCION OSMOLARIDAD EFECTO

1 NaCl

2 NaCl

3 NaCl

2) Usted recibe una paciente de 25 aos con marcada palidez que lo consulta por unproblema crnico que tiene desde que sus menstruaciones son abundantes hace 4 aos.Le entrega el siguiente informe:

Hto: 25% Hb.: 7.0 g% Rto de GR.: 3.2 millones/mm3Retic.: 2%

En base a estos datos responda los interrogantes de su preocupada paciente:

7/25/2019 guiasangre2013-1

21/45

21

a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos? Qu pruebas pedira?

b) Cmo espera encontrar la ferremia?

c) Cmo espera encontrar la ferritina srica?

d) Qu le recomendara hacer?

3) Un nuevo paciente de 70 aos le refiere que su principal preocupacin es el dolor ytumefaccin (hinchazn) que siente frecuentemente en sus articulaciones (artralgias) yque no lo dejan caminar. Algunas deformidades en las pequeas articulaciones de losdedos de la mano tambin son evidentes al examen clnico. Su mdico clnico le pidipruebas de laboratorio y le indic Fe; cuando no mejor la hemoglobinemia lo mand austed (prestigioso/a estudiante de Fisiologa de la Sangre) para que le diga que le pasa.El informe fue:

Hto: 32%, Hb 10 g%, GR 4.0 millones, GB 11.000 (Ne 65% Eo 1% Linf 30% Mo 4%),

plaquetas 460.000, VCM 80, HCM 25.1, Ferremia 50, TIBC 280, Sat de Tf 17.8%, Ferritinasrica 200 ng/dl.

a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos?

b) Qu piensa de la ferremia?

c) Qu piensa de la ferritina srica?

d) Qu le recomendara hacer?

e) Le sugiere que siga tomando Fe?

7/25/2019 guiasangre2013-1

22/45

22

4) Un tercer paciente de 55 aos muestra un hemograma similar al anterior pero con lossiguientes parmetros de medicin del metabolismo del Fe.

Ferremia 145, TIBC 120, Sat de Tf 72.5%, Ferritina srica 1650 ng/dl.

a) Qu piensa de la ferremia?

b) Qu piensa de la ferritina srica?

c) Qu le recomendara hacer?

5) Se presenta un paciente con palidez marcada que le trae el siguiente informe:

Hto: 20% Hb: 7.2 g% Rto de GR: 1.8 mill/mm3 Retic.: 0.5% LDH: 1500 U/dl

Llamativamente el paciente se encuentra en buen estado general, slo refiere un poco decansancio al caminar varias cuadras y mala digestin.

En base a estos datos:a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos?

b) Pedira otros estudios? Por qu?

c) Qu le dara al paciente?

d) Por qu cree que la tolerancia a la situacin clnica es buena? Piense un poco.

6) Un nuevo paciente le dice que lo mandan con usted porque el clnico dijo que tienemuchos glbulos rojos, el individuo goza de un perfecto estado general y no fum nuncaun cigarrillo. Le entrega el siguiente informe:

Hto: 45% Hb: 13 g% Rto de GR: 6.0 millones/mm3 Reticulocitos: 3%

a) Existe una eritrocitosis real?

7/25/2019 guiasangre2013-1

23/45

23

b) Cmo espera encontrar los ndices hematimtricos?

c) En que cree que fall la fisiologa eritrocitaria? Piense.

7) Si une adecuadamente ser elegido el estudiante del mes:

Ferritina Protena de transporte del Fe

Hepcidina Protena de depsito de Fe

Ferroportina Protena reguladora de la absorcin

Transferrina Protena exportadora del Fe al LEC

8) Qu alimentos son los recomendados para mantener los requerimientos diarios dehierro? Explique las razones de su inclusin en la dieta. Qu diferencias existen en laabsorcin para alimentos ricos en hierro hemo o no hemo?

9) Se presenta a la consulta una madre muy ansiosa con su hijo de 6 meses porquerefiere que no quiere comer (Qu raro, no?). Al revisarlo presenta mucosas levementeplidas. La madre le muestra un resultado de laboratorio solicitado por otro colega que

indica lo siguiente:Hto 30% Hb 9.9 g/dl Rto de GR 3.500.000/mm3 Rto Reticulocitos 1.4%

a) Existe anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos del paciente?

b) Qu explicacin le dara a la madre del paciente?

c) Le indicara algn tratamiento? Justifique.

7/25/2019 guiasangre2013-1

24/45

24

10) Hemoglobina

a) Complete la curva de disociacin de hemoglobina que se presenta a continuacincolocando parmetros y valores normales.

b) Defina p50 y factores alostricos.

c) Mencione las principales diferencias entre la HbF y HbA1.

7/25/2019 guiasangre2013-1

25/45

25

Mesa de discusin n 3: Leucocitos y grupos sanguneos

Objetivos:

1) Conocer las principales caractersticas de los leucocitos en el frotis. Funcionesprincipales de cada tipo leucocitario.

2) Interpretar la importancia de ambas frmulas leucocitarias y sus aplicaciones antediferentes situaciones fisiolgicas y patolgicas.3) Describir y explicar las variaciones de los leucocitos a lo largo de la vida.4) Identificar las diferencias entre los sistemas antignicos Rh y AB0.5) Esquematizar las pruebas de identificacin de los sistemas antignicos.6) Aplicar los conocimientos sobre los sistemas Rh y AB0 en la resolucin de problemas

de medicina transfusional.7) Explicar la fisiopatologa de la enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis

fetal) y conocer las bases fisiolgicas de las terapias que existen para prevenirla.8) Caracterizar los patrones de herencia de los sistemas Rh y AB0.

GRUPOS SANGUNEOS

Los grupos sanguneos son uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangrede las personas en relacin con la compatibilidad de los hemates y suero de otroindividuo donador de sangre con los hemates y suero de otro individuo que la recibe.

La membrana eritrocitaria posee lpidos, glcidos y protenas que pueden actuar comoantgenos (Ags), es decir, molculas capaces de desencadenar una respuesta inmune. Larespuesta consiste, en parte, en la generacin de anticuerpos (Acs) o inmunoglobulinasdirigidos en forma especfica contra ellos y gracias a un proceso de seleccin un individuoen condiciones fisiolgicas, no genera anticuerpos contra sus propios componentes.

SISTEMA ABO o ABH

GENETICA. Los grupos sanguneos son heredados de los progenitores. Son controladospor un solo gen con tres alelos: O, A, B. El alelo A da tipos A, el B tipos B y el alelo Otipos O siendo A y B alelos dominantes sobre O. As, las personas que heredan dos alelosOO tienen tipo O, AA o AO dan lugar a tipos A y BB o BO dan lugar a tipos B. Laspersonas AB tienen ambos fenotipos debido a que la relacin entre los alelos A y B es decodominancia. Por tanto, es prcticamente imposible para unos progenitores AB el tener

un hijo con tipo O.

ANTIGENOS o AGLUTINGENOS.El sistema ABO esuniversal, es decir, que los antgenos del sistema seencuentran distribuidos en toda la naturaleza, no soloen los seres humanos (tambin en vegetales,animales, microorganismos, etc).Los antgenos del sistema ABO son dos: el A y elB. En 1911 se descubrieron subgrupos del A (A1 yA2), los cuales originaron los subgrupos del AB (A1B yA2B). Los antgenos del sistema ABO no son

excluyentes de los hemates, sino que estn en todaslas clulas salvo en cartlago, hueso, testculo, humorvtreo y cristalino.

7/25/2019 guiasangre2013-1

26/45

26

ANTICUERPOS o AGLUTININAS.Se los considera naturales. Se supone que su aparicinse debe a la estimulacin producida por estructuras antignicas vegetales y bacterianosque tienen una estructura qumica similar a los antgenos de grupo sanguneo y que haningresado al organismo desde las primeras etapas de la vida. En el caso del grupo A y Bson casi todos IgM, salvo cuando hay contacto con sangre de grupo opuesto en elembarazo, en el parto, por abortos, transfusiones, etc, que en este caso van a generar

IgG. En cambio los anticuerpos del grupo O son casi todos IgG, sin ser necesario tomarcontacto con eritrocitos de otros grupos (no est bien evidenciada la causa).Los nios recin nacidos no producen anti-A ni anti-B hasta que alcanzan los 3 a 6 mesesde vida. El ttulo de anti-A y anti-B est con frecuencia disminuido en los ancianos y en lospacientes con hipogammaglobulinemia.El sistema ABO presenta 3 tipos de anticuerpos: anti-A , anti-B , anti-ABo C.

Entonces:

GRUPO ANTIGENO ANTICUERPO FRECUENCIAA A Anti-B 45 %

B B Anti-A 9 %AB A y B - 2 %

O -Anti-AAnti-B

Anti-AB43 %

El Grupo O es dador universal de eritrocitos porque sus hemates pueden sertransfundidos a cualquier grupo ya que no reaccionan con ningn suero. El Grupo AB esreceptor universal de eritrocitos porque puede recibir hemates de cualquier grupo sin quesu suero reaccione con los hemates transfundidos. No es lo mismo para la transfusin de

plasma, en la cual el dador universal de plasma es el grupo AB, mientras que el receptoruniversal de plasma es el grupo O.

DETERMINACION DE LOS GRUPOS SANGUNEOS DEL ABO.

Mtodo Directo (Test de los Glbulos Rojos): consiste enenfrentar los glbulos rojos del paciente con anticuerpos anti-A yanti-B. En relacin a la aglutinacin en cada caso se determinarel grupo sanguneo del individuo.

Grupo Sanguneo

AB

ABO

Anti-A

+-+-

Anti-B

-++-

Mtodo Inverso (Test del Suero):consiste en enfrentar el suero del paciente con glbulosrojos (GR) del grupo A y B o partculas de ltex con antgenos A o B. En relacin a laaglutinacin en cada caso se determinar el grupo sanguneo del individuo

7/25/2019 guiasangre2013-1

27/45

27

Grupo Sanguneo

AB

ABO

Con GR A

-+-+

Con GR B

+--+

SISTEMA Rh

Es un sistema de antgenos de membrana de estructura proteica. Est constituidopor ms de 40 antgenos distintos, cinco de los cuales tienen una importancia especial (D,C, c, E, e). El ms importante es el antgeno D o Rho porque es el que produce el 96 %de las incompatibilidades Rh. La presencia de dicho antgeno en la membrana del glbulorojo determina que el individuo es Rh positivo (85%), mientras que su ausencia determinaque el individuo es Rh negativo (15%). El genotipo de la mayora de los individuos Rhnegativos es rr.

El gen RHDdetermina la presencia de una protena de la membrana con actividadD en el eritrocito. Las personas D positivas deben tener uno de los dos ejemplares de estegen. Los individuos D negativos nunca presentan antgeno D.

A diferencia del sistema ABO, estos antgenos se encuentran solamente en lamembrana de los glbulos rojos y sus precursores.

ANTICUERPOS (AGLUTININAS).Generan anticuerpos adquiridos o inmunes que son casisiempre IgG (algunos sueros contienen cierta proporcin de IgM e incluso de IgA). Seadquieren por transfusin o por embarazo generalmente. Cuando un individuo Rhnegativo genera anticuerpos anti-D se dice que est sensibilizado.Esta IgG puede atravesar placenta y dar origen a la enfermedad hemoltica feto-neonatal(eritroblastosis fetal).

Test de Anti-globulina o Prueba de Coombs: En 1945 investigaciones de Coombs,Mourant y RACE originaron este test. El reactivo se prepara inyectando a un animal(conejo) globulina humana purificada que acta como un antgeno extrao, por lo tanto elanimal produce un anticuerpo inmune especfico contra dicha globulina. Si esta globulinainyectada es IgG, la antiglobulina producida por el animal es anti.IgG, que se une a lacadena pesada del anticuerpo IgG. Investigaciones posteriores del Dr. Milstein (PremioNobel Argentino de Medicina en 1984), a travs de las tcnicas del hibridoma, obtuvieron

antiglobulina humana o suero de Coombs. La prueba de Coombs es de utilidad endistintas metodologas diagnsticas. Existen dos tipos de test, directo o indirecto.

Prueba de Coombs Directa:detecta anticuerpos adheridos a la membrana eritrocitaria.Se utilizan glbulos rojos lavados. Las reacciones son positivas (aglutinacin) ante lapresencia de IgG sobre la membrana eritrocitaria. Este test es til en el diagnstico de:Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido, anemia hemoltica autoinmune, reaccintransfusional inmediata, etc.

Prueba de Coombs Indirecta:es utilizada para detectar anticuerpos que pueden causarsensibilizacin eritrocitaria in vivo. Utiliza glbulos rojos conocidos que se incuban en el

suero a investigar. Una reaccin positiva (aglutinacin) indica la presencia de anticuerposcirculantes en el suero del individuo.

7/25/2019 guiasangre2013-1

28/45

28

Es utilizada en: deteccin de anticuerpos irregulares (pruebas pretransfusionales, anemiahemoltica autoinmune), embarazadas con posibilidad de desarrollar enfermedadhemoltica del recin nacido.


1) Complete los valores normales en el adulto.

FORMA LEUCOCITARIAABSOLUTA

FORMULA LEUCOCITARIARELATIVA

LEUCOCITOS TOTALES / mm %NEUTROFILOS / mm3 %EOSINOFILOS / mm %BASOFILOS / mm %MONOCITOS / mm3 %LINFOCITOS / mm %

7/25/2019 guiasangre2013-1

29/45

29

2) Tiene un paciente que concurre a su visita con el siguiente informe de laboratorio:

NEUTROFILOS 62%EOSINOFILOS 2%BASOFILOS 0%MONOCITOS 5%

LINFOCITOS 31%

a) El paciente podra estar cursando un cuadro infeccioso? Por qu?

b) Qu dato le resulta indispensable para poder analizar estos datos de laboratorio?

3) En un estudio de rutina, un paciente varn de 56 aos, le trae a su consultorio unhemograma con los siguientes valores:

Hto: 44%; Hb: 14.3 g/dl; Rto de GR: 4.800.000/mmndices hematimtricos en rango normalRto de GB: 6000/mm.Frmula leucocitaria: Neutrfilos: 55%, Eosinfilos 4%, Linfocitos: 35%, Monocitos: 6%

a) Cmo interpreta los resultados?

4) Usted se encuentra analizando el siguiente hemograma que pertenece a un nio de 3aos, que llega al Hospital con fiebre: Hb 14 gr/dl, leucocitos 6.500/mm3 (neutrfilossegmentados 30%, eosinfilos 3%, basfilos 1%, linfocitos 64%, monocitos 2%).

a) Cmo interpreta estos resultados?

b) Qu alteraciones de la frmula leucocitaria presenta? Justifique.

c) Puede usted asociar estos resultados definitivamente a una infeccin viral?

5) Usted recibe un hemograma de una adolescente con los siguientes datos: eritrocitos

4.800.000/mm3; hemoglobina 14.3 g/dl, leucocitos 48.000/mm3con 7% de neutrfilos,88% de eosinfilos, 0% de basfilos, 4% linfocitos y 1% monocitos.

7/25/2019 guiasangre2013-1

30/45

30

a) Presenta leucocitosis? Justifique su respuesta.

b) Presenta neutropenia? Justifique su respuesta.

c) Presenta linfopenia? Justifique su respuesta.

d) Presenta eosinofilia? Justifique su respuesta.

e) Discuta con los ayudantes de su mesa las posibles causas del caso presentado (noes para el examen, simplemente para pensar y relacionar las funciones de cada tipo deleucocito).

6) a) Qu tipo de prueba realizara usted para determinar el grupo y factor de unindividuo? Esquematice y elija un resultado para el grupo. El resultado del factor Rh debeser positivo.

b) En funcin del grupo elegido y el factor dado. De quin podra recibir y a quin podradonar glbulos rojos? Y con respecto al plasma?

Si el grupo elegido es:

Puede recibir GR de Porque:Puede donar GR a Porque:

Puede recibir plasma de Porque:

Puede donar plasma de Porque:

c) Qu podra sucederle si recibiera sangre incompatible?

7/25/2019 guiasangre2013-1

31/45

31

7) Presentacin de un caso: mujer embarazada Rh (-), padre Rh (+); antecedente de 1erembarazo sin complicaciones. Actualmente se encuentra cursando su 2doembarazo con30 semanas de gestacin.

a) Por qu razn, a su entender, deben importarle estos datos?

b) Teniendo en cuenta que el padre es Rh (+). Qu prueba se le debera realizar a lamadre para establecer si existe un posible riesgo para el feto? Justifique.

c) A qu podra deberse un resultado positivo de la prueba mencionada en la preguntaanterior?

d) Es relevante establecer si es o no el primer embarazo de la madre? Podra existirincompatibilidad por Rh en el 1erembarazo? Justifique y discuta las posibles causas desensibilizacin por Rh.

e) Qu le hara sospechar, despus del parto, que el neonato sufre las posiblesconsecuencias de la sensibilizacin materna?

f) Qu prueba indicara al nio para confirmar la sospecha diagnstica de

incompatibilidad por Rh? Justifique.

g) En caso de presentar incompatibilidad materno-fetal por Rh, se podra haber evitado?Cmo? Discuta solamente el concepto fisiolgico con los ayudantes de mesa.

7/25/2019 guiasangre2013-1

32/45

32

8) Complete el siguiente cuadro con respecto a la prueba de Coombs:

PRUEBA DE COOMBS PRUEBA DIRECTA PRUEBA INDIRECTA

Que evala?

Mtodo

Usos clnicos

Si es (+), es patolgica?

9) Continuacin del caso presentado en la pregunta 7.Recin nacido de la seora: vital, con sangre AB, Rh (+).

a) Considerando que la madre era B, Rh (-) y basndose en el grupo sanguneo que ustedle asign al padre. El nio puede ser hijo de este padre? Por qu?

El anlisis de la sangre del cordn umbilical arroj los siguientes resultados:

Hematocrito 58 %Hemoglobina fetal 92 % del totalRecuento leucocitario 20 mil/mm3Neutrfilos 65 %

b) Hay algo que debiera llamarle la atencin? Por qu?

c) Qu pensara si estos mismos resultados se obtuviesen a los 6 meses de vida?

7/25/2019 guiasangre2013-1

33/45

33

10) El da del nacimiento, en la sala de neonatologa, se tomaron muestras de sangre decordn de todos los nacimientos que haban ocurrido. Complete la siguiente tabla con elgrupo sanguneo y factor correspondiente a cada una de las situaciones planteadas.

Situacin Planteada Grupo y Factor

Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, ni anti D

Si no aglutina con anti A, si con anti B, no con anti Rh

Si aglutina con anti A, no con anti B, y no con anti D

Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, y si con anti D

Si aglutina con anti A, con anti B, y no con anti D

Si aglutina con anti A, con anti B, y con anti D

Si no aglutina con anti A, si con anti B, si con anti Rh

7/25/2019 guiasangre2013-1

34/45

34

Mesa de discusin n 4 y 5: Hemostasia

Objetivos:

1) Articular dinmicamente los determinantes de la hemostasia.2) Utilizar los conocimientos sobre la coagulacin para la comprensin de situaciones

clnicas.3) Describir las acciones de la vitamina K en la coagulacin.4) Interpretar las variaciones del tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina y de

sangra.5) Utilizar los conocimientos de adhesin, activacin y agregacin plaquetaria en la

elaboracin de estrategias teraputicas antitrombticas.6) Describir el proceso de fibrinlisis, su regulacin y sus consecuencias.7) Definir productos de degradacin de la fibrina (PDF) y sus acciones biolgicas.8) Relacionar el estado del endotelio con el momento hemosttico.9) Esquematizar las acciones de los inhibidores de la coagulacin, incluyendo

factores, cofactores, receptores y vitaminas involucradas

Pruebas para la valoracin de la hemostasia

Cada uno de los sistemas que intervienen en la hemostasia puede ser evaluadopor pruebas especficas. Sin embargo es necesario destacar que ninguna prueba por smisma indicar globalmente la normalidad del sistema, es decir con una nica prueba nose puede determinar la enfermedad que padece el paciente que llega a la consulta.

Para analizar adecuadamente los resultados obtenidos con cada prueba debenestablecerse los valores de referencia normal para cada laboratorio y tener comprobada ladiferente sensibilidad de los reactivos, de forma que podamos distinguir un resultadonormal de aquel que no lo es.

Las pruebas que valoran la hemostasia pueden ser divididas en dos grandes grupos:

Pruebas globales de orientacin: son aquellas que permiten valorar los diferentessistemas de la hemostasia en forma general (ej: prueba del lazo, tiempo desangra, tiempo de Quick).

Pruebas selectivas o especficas: son aquellas que miden en forma separada acada uno de los componentes que forman parte del compartimiento que se hallalterado durante el desarrollo de las pruebas de orientacin (ej: dosaje de factores,agregacin plaquetaria).

7/25/2019 guiasangre2013-1

35/45

35

Mesa de discusin n4

Estudio de las plaquetas:Hay diferentes pruebas que permiten valorar la participacin de las plaquetas en lahemostasia y pueden ser cuantitativas o cualitativas.

a) Cuantitativas:

Recuento de plaquetas: mide la cantidad de plaquetas por mm3de sangre. Los valoresnormales oscilan entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Los valoresmenores a 150.000 se denominan trombocitopenia plaquetopenia, mientras que sellama trombocitosis a los valores superiores a 450.000.

b) Cualitativas:Dentro de este grupo encontramos las pruebas que permite analizar la funcinplaquetaria.

Tiempo de sangra:Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisinestandarizada debido a la formacin del tapn plaquetario. Existen diferentes mtodos:1) Mtodo de Ivy: es una tcnica sensible y reproducible. Consiste en colocar un

esfingomanmetro en el antebrazo y mantenerlo a una presin constante de 40mmHg. Se realiza un corte de 3mm de profundidad con una lanceta y se pone enmarcha el cronmetro. Con un papel de filtro se seca la sangre de la herida (sin tocarlos bordes) cada 30 seg. El valor normal oscila entre 1 y 7 min.

2) Mtodo de Template: en este caso la incisin se realiza con un dispositivo (marcacomercial: Simplate) que al dispararse produce un corte de 1 mm de profundidad y 6mm de largo (que debe hacerse en sentido longitudinal del antebrazo), las demscondiciones son como las descriptas para el mtodo de Ivy, pero en este caso el valornormal oscila entre 3 y 9 min.30 segundos.

El tiempo de sangra se puede alterar en todos los trastornos de la funcionalidadplaquetaria ya sean estos congnitos adquiridos (que incluyen la interaccin con lapared vascular). La aspirina puede prolongar el tiempo de sangra por su accinantiagregante.Los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que hay diversos factores quepueden incidir: aspectos tcnicos (ejemplo el tipo de lancetas utilizadas)

antecedentes de ingesta de aspirina (prolonga) stress ejercicio inmediatamente antes del test (acorta) algunas trombocitopatas cursan con un tiempo de sangra normal las alteraciones del factor de von Willebrand la anemia puede dar resultados prolongados debido a que los hemates mantienen a

las plaquetas contra la pared vascular cuando circulan. el tiempo de sangra valora slo la hemostasia en los capilares y no en los grandes

vasos, por lo que no puede predecirse la posibilidad de un sangrado en un pacienteslo por este mtodo.

Test del lazo: se refiere a la medicin externa y visual de la fragilidad vascular capilarcuando estos son sometidos a presin exterior. La prueba se realiza colocando unesfingomanmetro en el antebrazo a una presin promedio entre la sistlica y diastlicadel paciente durante cinco minutos. Luego se observa la superficie de la piel del

7/25/2019 guiasangre2013-1

36/45

36

antebrazo en bsqueda de pequeas extravasaciones puntiformes de sangre llamadaspetequias, producida por la rotura de pequeos vasos capilares debido a la presin. Lafragilidad vascular es dependiente de la integridad de su membrana basal que se vealterada durante las trombocitopenias, deficiencia de vitamina C y en el envejecimiento.Se considera normal el recuento de 0 a 5 petequias por cm2. Sin embargo esta es unaprueba poco sensible y poco utilizada en la prctica diaria.

La mejor forma de investigar defectos en la integridad vascular es buscando las petequiasy extravasaciones confluentes denominadas equimosis, que se forman de maneraespontnea en la piel y mucosas del paciente, descartando frmacos que puedanaumentar la fragilidad disminuyan la funcin plaquetaria como los antinflamatorios noesteroides y los corticoides.

Estudio de la agregacin plaquetaria (mtodo turbidimtrico):

La agregacin plaquetaria requiere la integridad metablica plaquetaria, dado que estefenmeno implica cambios morfolgicos y bioqumicos de los trombocitos (plaquetas). Por

el contrario, la adhesin que se produce sin gasto metablico se define como aglutinacin.El mtodo turbidimtrico permite evaluar la respuesta de las plaquetas suspendidasen plasma plaquetas libres de plasma, lavadas y resuspendidas en tamponesfisiolgicos.

Este mtodo registra la agregacin plaquetaria al detectar la diferencia de ladensidad ptica (transmitancia) que existe entre el plasma rico en plaquetas (100% dedensidad ptica = 0% de transmitancia) y el plasma sin plaquetas (0% de densidad ptica= 100% de transmitancia). A medida que las plaquetas se agregan entre s, disminuye ladensidad ptica es decir pasa mejor la luz , lo que es lo mismo, aumenta latransmitancia, disminuyendo progresivamente la diferencia que existe entre el plasma ricoen plaquetas y el plasma libre de plaquetas. Si consideramos que el registro se hace en el

tiempo, se entiende que el grfico de mayor a menor densidad ptica se transforme enuna curva.

Para que todo el ensayo sea lo ms parecido a lo que ocurre in vivo, elagregmetro consta de un sistema que permite termostatizar la muestra a 37C y de unsistema magntico que hace girar una barrita agitadora a 1000 r.p.m. Este sistema deagitacin tiene dos ventajas: por un lado permite la colisin entre las plaquetas simulandoel rozamiento al que se expone en el plasma (1000 r.p.m. en estas condiciones equivale aun shear rate de 250/s) y permite una correcta distribucin del agonista adicionado a lamuestra para estimular a las plaquetas.

La respuesta plaquetaria depende del tipo de agonista utilizado. De all quepodemos clasificar a los agonistas estimulantes como dbiles y fuertes. Se definecomo agonista dbil aquel que requiere de la liberacin de los grnulos plaquetarios paraamplificar la respuesta generada por el mismo. En este caso veremos que la respuesta(curva) de agregacin presenta dos fases u olas la primera ola depende del efecto delagonista sobre las plaquetas y de los puentes de fibringeno establecido entre lasplaquetas activadas, adems, es reversible, que no lo sea depender de que se produzcala segunda ola de agregacin. La segunda ola agregacin secundaria se produce comoel resultado de la produccin de TxA2y de la liberacin del contenido plaquetario, con locual la respuesta original causada por el agonista se amplifica por los productosplaquetarios.

Los agonistas fuertes slo producen agregacin secundaria, es decir que provocan

una respuesta plaquetaria completa. Dentro del grupo de agonistas dbiles seencuentran: ADP, adrenalina y PAF, mientras que son considerados como agonistasfuertes el cido araquidnico, colgeno y trombina.

7/25/2019 guiasangre2013-1

37/45

37

Las principales causas de la respuesta plaquetaria alterada son:

La ausencia de la respuesta primaria (con agonistas como ADP, adrenalina o PAF)se debe casi exclusivamente a la falta de receptores para fibringeno. Estapatologa es conocida como Tromboastenia de Glanzmann. Dicha patologa (quees muy poco frecuente) se caracteriza por una clnica de trastornos hemorrgicos

severos y en el laboratorio por la ausencia, disminucin disfuncin del complejoactivo de glicoprotenas IIbIIIa.

La ausencia de respuesta secundaria (tambin llamada segunda ola deagregacin) puede ser causada por:

- Defectos en la capacidad de liberar y/o metabolizar el cido araquidnico.La incapacidad de las plaquetas para metabolizar cido araquidnico puedetambin ser causada por la ingesta de aspirina.

- Ausencia o disminucin del contenido de los grnulos densos. Tambinllamada enfermedad del pool de depsito.

- La ausencia de respuesta plaquetaria a la ristocetina puede ser causada pordos motivos

I. ausencia disfuncin del factor de von Willebrand plasmtico.Este es el caso de la enfermedad de von Willebrand pero paraque las plaquetas no respondan el nivel de este factor debe sermenor al 20%.

II. ausencia disfuncin la glicoprotena Ib-V-IX que es el receptorplaquetario para el factor de von Willebrand enfermedad deBernard- Soullier. Esta enfermedad es muy poco frecuente ypresenta una clnica de sangrado profuso y se observa que lasplaquetas son gigantes y deformes.


Ejercicio 1. La hemostasia es el sistema encargado de mantener la sangre en estadofluido dentro del torrente sanguneo. Est formada por distintos componentes. Realice unesquema integrando la funcin de cada subsistema.

7/25/2019 guiasangre2013-1

38/45

38

Ejercicio 2. Complete la siguiente tabla agrupando los factores y la consiguiente funcinque ejerce endotelio sano y el lesionado.

ON PGI2 Factor Tisular Protena C y S AT III Heparansulfato Colgeno PAI 1

Antiagregante - Fibrinoltico Procoagulante Antifibrinoltico - Anticoagulante

Discuta con su ayudante la funcin de los siguientes factores:

NO:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PGI2:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

FvW:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Endotelio sano Endotelio daado

Factores

Funciones

7/25/2019 guiasangre2013-1

39/45

39

Colgeno:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ejercicio 3. Una con flechas cada uno de los procesos de la funcin plaquetaria con unoo varios de los siguientes:

Ejercicio 4. Un paciente llega a la consulta por epistaxis a repeticin y petequias yprpuras en tronco y miembros. Luego del adecuado examen clnico usted solicita elestudio de la hemostasia con los siguientes resultados: Prueba del Lazo 7 petequias;Tiempo de Sangra 11 minutos (mtodo Simplate); Rto Plaquetas 350.000/mm3; Quick85%, APTT 32 segundos.

a) Discuta con los ayudantes de turno las posibles causas de la clnica del paciente.

b) Qu estudio complementario solicitara? Para qu?

Adhesin

Activacin

Agregacin

Colgeno expuesto

Unin con fibringeno

Unin FVW, colgeno

Expresin en lamembrana IIb/IIIa

ADP, PAF, NA, 5`HT

Inicio activacinplaquetaria

Agonista fuerte

Unin plaqueta-plaqueta

Agonista dbil

Modificacin delcitoesqueleto / liberacin

de grnulos.

7/25/2019 guiasangre2013-1

40/45

40


Estudio de la coagulacin sangunea

1) TIEMPO DE PROTROBINA TIEMPO DE QUICK:

Valora la actividad de los factores de la coagulacin de la va extrnseca midiendo eltiempo de coagulacin del plasma que se estudia en presencia de un exceso de factortisular. Como ya se ha visto, la exposicin de los factores de la coagulacin al factortisular, favorece la formacin de cogulo siempre y cuando la cantidad de factor tisularsea mayor que la cantidad de su inhibidor (TFPI). Durante el ensayo, entonces, seexpondr el plasma al factor tisular favoreciendo la coagulacin a travs de la vaextrnseca. Se prescinde de los factores IX y VIII (tambin llamados antihemoflicos) y nose activa el factor XII ya que no se agrega a la muestra caoln u otra sustancia que puedaactivarlo.Esta tcnica es sensible (es decir que se ve alterado el tiempo en que coagula el plasma)al dficit de los factores V, VII, X y, en menor proporcin, de la protrombina. Es decir que

permite valorar a los factores dependientes de la vitamina K. Dado que el tratamiento conanticoagulantes orales (dicumarnicos) altera la produccin de estos factores, el tiempo deprotrombina tiempo de Quick, es utilizado para el seguimiento y valoracin deltratamiento en pacientes anticoagulados.

Tcnica:a) Elementos:

Bao Mara a 37C.Tubos de vidrio.3 Pipetas para 0.2 ml.Cronmetro.TromboplastinaCloruro de calcio 0.025 M.

b) Procedimiento:Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.Se agrega 0.2 ml de tromboplastina y se incuba 1 min a 37C.Se agregan 0.2ml de CaCl2.Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo delagua a 37C deteniendo el cronmetro en al ver que se coagula el plasma.

c) Expresin de los resultados:Los valores normales son variables, de all que cada laboratorio deba estandarizar surango de confiabilidad. En general los valores normales oscilan entre 12-15 segundos,que implican 75 100% de actividad protrombnica. Para poder comparar el resultado dediferentes laboratorios es que se calcula el ISI (o ndice internacional de sensibilidad).Este parmetro permite dar un valor de sensibilidad capacidad de reaccin a latromboplastina comercial al ser comparado con tromboplastinas estndares patrones.Las tromboplastinas ms respondedoras (que inducen coagulacin en un tiempo menor)tienen un ISI bajo y viceversa.

2) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (aPTT):

El aPTT es la prueba ms sensible para determinar los factores de la va intrnseca de lacoagulacin. En este caso se determina el tiempo de coagulacin del plasma enpresencia de una cefalina (llamada tromboplastina parcial) que acta como si fuera

7/25/2019 guiasangre2013-1

41/45

41

fosfolpidos plaquetarios y en presencia de una arenilla de contacto) que es capaz deactivar al factor XII. Se asume que al no haber un exceso de factor tisular se hacenecesaria la intervencin de los factores de la va intrnseca que escapan a la accin delTFPI, adems, dado que el caoln es capaz de activar al sistema de contacto, seraresponsable de la activacin de la va de intrnseca induciendo la formacin del cogulo.De esta forma se recrea lo sucedido en un vaso sanguneo injuriado donde la expresin

de cargas negativas (en ste caso el vidrio del tubo donde se realiza la reaccin y elcaoln) fija al factor XII y forma un complejo en presencia de fosfolpidos (cefalina parcial)de forma tal que puede aumenta la superficie de contacto y activa la va intrnsecaEsta prueba se ve afectada por la presencia de inhibidores (naturales o adquiridos) y poralteraciones de los factores de la va intrnseca, Es importante recordar que lacontaminacin con heparina de la muestra o en el material utilizado resultar en laprolongacin del tiempo de coagulacin, es decir que se ver prolongado el tiempo enque tarda en coagular la muestra si los factores de coagulacin estn disminuidos si hayinhibidores que pueden afectar la actividad procoagulante de los factores.

Tcnica:

a) Elementos:Bao Mara a 37C.Tubos de vidrio.3 Pipetas para 0.2 ml.Cronmetro.Cefalina/caoln calibrada.Cloruro de calcio 0.025 M.

b) Procedimiento:Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.Se agrega 0.2 ml de cefalina y se incuba 3 min a 37C.Se agregan 0.2ml de CaCl2(que acta como disparador de la reaccin ya que el factorIX necesita de Ca para activar al Factor XI).Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo delagua a 37C deteniendo el cronmetro al ver que se coagula el plasma.

c) Expresin de los resultados:Se expresan en segundos. El valor normal oscila entre 28 y 50 segundos (variacionesexplicadas por la diferente sensibilidad de los reactivos).En el caso que el resultado sea una prolongacin del tiempo de aPTT, se procede al

mtodo de correccin con plasma normal.En este caso se mezcla el plasma del paciente cuyo aPTT dio prolongado con plasmanormal. La mezcla con plasma normal permitir adicionar a la muestra del paciente todoslos factores de coagulacin, con lo cual, esperamos que el valor de la nuevadeterminacin se acortar con respecto al valor que tena el paciente. En el caso de queno corrija, debemos asumir que el motivo por el cual el aPTT del paciente es anormal, noes la falta de factores de coagulacin (ya que se los adicionamos con el plasma normal)sino que pueden estar interferidos en su actividad funcional por la presencia deinhibidores contra dichos factores.En el caso de haberse descartado la contaminacin con heparina, debemos completar elestudio con el dosaje de inhibidores neutralizantes (inhibidor adquirido de factor VIIIc)

de interferencia (anticoagulante ldico).3) TIEMPO DE TROMBINA: mide el tiempo en que tarda en formarse el cogulo en unamuestra de plasma luego del agregado de una cantidad estandarizada de trombina. Mide

7/25/2019 guiasangre2013-1

42/45

42

entonces el tiempo de transformacin de fibringeno a fibrina y por lo tanto esabsolutamente dependiente de los niveles y calidad del fibringeno como as tambin dela presencia de antitrombinas.

Tcnica:

a) Elementos:-Bao Mara a 37-4 tubos de vidrio-3 pipetas de 0.2 ml-cronmetro-Trombina (5 unidades internacionales/ml)

b) Procedimiento:Se colocan los 4 tubos en el Bao Mara. Se adiciona 0.1 ml de plasma del paciente enlos tubos 2 y 3 y 0.1 ml de plasma de un normal en los tubos 1 y 4. Se dispara elcronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37

deteniendo el cronmetro cuando se produce la formacin del cogulo.

c) Expresin de los resultados:El valor normal oscila entre 17 y 24 segundos, considerndose como patolgico cuando elvalor del paciente supera en 4 segundos el del plasma normal del da.El tiempo de trombina puede prolongarse en las afibrinogenemias hipofibrinogenemias ydisfibrinogenemias congnitas y adquiridas (ausencia, disminucin fibringeno anormal).Tambin ante la presencia de antitrombinas como la heparina productos de ladegradacin de la fibrina en el plasma (estos ltimos alteran la polimerizacin de losmonmeros de fibrina).La importancia fisiolgica de los inhibidores naturales se evidencia por el desarrollode complicaciones trombticas a edad temprana con localizaciones no habitualesen aquellos individuos con alteraciones cuali cuantitativas de antitrombina,protena C o protena S. Las diferentes tcnicas de laboratorio, permiten laevaluacin funcional la deteccin inmunolgica de los inhibidores naturales de lacoagulacin permitiendo as estimar el exceso o defecto de los mismos. Ladescripcin de las mismas excede a los objetivos de este curso.

INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIONLos inhibidores adquiridos son sustancias endgenas, en general inmunoglobulinas, que

afectan a una a varias etapas del mecanismo de la coagulacin, alterando comoconsecuencia las pruebas que lo evalan (ej. aPTT). La frecuencia con que se detectaeste tipo de efectos en los laboratorios especializados es elevada, pero slo un pequeoporcentaje se asocia a manifestaciones clnicas. Dentro de los inhibidores adquiridosexisten los especficos (dirigidos contra un factor especialmente) de interferencia (queafectan distintas etapas de la coagulacin). Existen distintas pruebas que permitendetectarlos y caracterizarlos; sin embargo, la descripcin de las mismas excede a losobjetivos de este curso.

7/25/2019 guiasangre2013-1

43/45

43

Estudio de la Fibrinlisis:

La fibrinlisis puede ser evaluada en forma global y especfica. Las pruebas globales son:

a) Tiempo de lisis del cogulo en sangre entera: consiste en la lisis de los cogulosformados por trombina en sangre entera diluida (que favorece la actividad de activadores

fibrinolticos) por accin de la plasmina. La tcnica consiste en poner en contacto en untubo 0.2mL de sangre citratada, trombina y tampn fosfato. Se incuba a 4C durante 30min. Luego a 37C y se dispara el cronmetro determinando el tiempo que tarda enproducirse la lisis total del cogulo. El valor normal es de 18 horas. En pacientes bajotratamiento con fibrinolticos el cogulo puede lisarse antes de las 2 hs.

b) Tiempo de lisis de euglobulinas: consiste en precipitar en medio cido a laseuglobulinas del plasma (fibringeno, plasmingeno y activadores del plasmingeno)quedando en solucin la mayor parte de los inhibidores. Posteriormente el precipitado esdisuelto en medio alcalino y coagulado. Finalmente se mide el tiempo que tarda en serdegradado ese cogulo por accin del sistema fibrinoltico en ausencia de inhibidores

fisiolgicos (que fueron extrados en la primera etapa). El valor normal es mayor de 120minutos. El acortamiento del tiempo indica un estado hiperfibrinoltico ya sea por aumentode activadores por la presencia de plasmina no inhibida en circulacin. A la inversa, elalargamiento mayor a 16 18 horas orienta a cuadros de hipofibrinolisis.

c) Determinacin de PDF. Existen kits comerciales (mtodo de aglutinacin) para detectarla cantidad de productos de degradacin del fibringeno. El valor normal es de hasta 10microgramos/ml. El principal defecto de esta tcnica es que no indica cul de los PDF sehalla aumentado. Existen kits similares con los que se puede completar el estudiodeterminando por ejemplo el dmero D que es un producto de degradacin de fibrinaestabilizada, es decir formada por trombina y luego degradada por plasmina.


1) Compare el mecanismo de accin de los anticoagulantes orales y la heparina.

2) Repasando la fisiologa y el fundamento del mtodo de LAB. Cul cree que es elmtodo ms til para controlar el tratamiento con heparina no fraccionada? Justifique.

7/25/2019 guiasangre2013-1

44/45

44

3) Se presenta un paciente y le trae el siguiente informe. Le refiere tambin que desdehace una semana est con diarrea desde que el mdico le indic ATB de amplio espectropor una angina roja y que no puede comer verduras de hoja por los divertculos colnicos.LAB: T. de Quick: 30% aPTT: 60 T. de trombina (TT): 18 Rto de plaquetas (RP):

250.000/mm3 T. de sangra (Ivy): 3

En base a estos resultados:a) Nombre posibles factores alterados y causas:

b) Repase el metabolismo de la vitamina K:

c) Explique qu relevancia tiene la flora bacteriana intestinal como fuente de vitamina K1 yK2 en los humanos.

d) Justifique la sintomatologa del paciente.

4) Otro paciente le trae lo siguiente, le comenta que desde chico se le forman hematomasante mnimos traumatismos y que las epistaxis (sangrados nasales) eran habitualesdurante su infancia y adolescencia.

LAB tiempo de Quick: 100% aPTT: 55 (corrige con plasma normal) TT: 20TS (Ivy): 8 Rto Plaquetas: 166.000/mm3

En base a estos resultados:

a) Cul es el/los trastorno/s hemosttico/s que delata el LAB?

b) Qu significa que corrija con plasma normal?

c) Est alterada la funcin plaquetaria?

7/25/2019 guiasangre2013-1

45/45

d) Mencione puntos de encuentro entre las plaquetas y la coagulacin.

5) El siguiente paciente le informa espantado que lo mand el cirujano por que tiene queoperarlo de vescula y le dijo que poda tener una hemorragia grave si no se estudiabaantes:

T. de Quick: 80% aPTT: 80 y no corrige con plasma normal.

a) Son normales los valores de LAB?

b) Si la respuesta es NO, qu significa que no corrija con plasma normal?

c) Qu factores de coagulacin espera encontrar disminuidos?

d) Discuta con su ayudante las causas de no correccin con plasma normal.

e) Un aPTT prolongado implica siempre sangrado potencial?

7) La carencia de los factores mencionados ms abajo puede implicar hemorragia trombosis. Indique cul condicin corresponde a cada uno. Explique por qu.

Hemorragia o Trombosis? Justifique

Factor VIIIc

PAI-1

Antitrombina III

Protena C

Factor V

Factor de Von-Willebrand

guiasangre2013-1

Documents