Planes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencialVersin 4 febrero de 2007

Planes docentes centrales

Profesores:Jordi Calls Servicio de Nefrologa del Hospital de ManacorJosep Estelrich Gerencia de Atencin Primaria de MallorcaFrancisca Fiol Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son SerraJordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son DuretaAntonio Jover Mdico de Atencin Primaria del C.S. Arquitecte BenassarIciar Martnez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta Jos Antonio Martnez C.S. Sant Antoni Eivissa-FormenteraAndres de la Pea - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLtzerTomas Ripoll - Servicio de Cardiologa del Hospital Son LltzerFernando Rigo Mdico de Atencin Primaria del C.S. Emili DarderToms Rodrguez Mdico de Atencin Primaria del C.S. Son FerriolMateo Segu Mdico de Atencin Primaria C.S. Dalt Sant Joan MenorcaAngel Solis Servicio de Nefrologa del Hospital Can Misses de Eivissa

Coordinacin del cursoCecilia Calvo Pita Centro de Evaluacin e informacin del Medicamento

Directores:Francisco Campoamor Centro de Evaluacin e informacin del MedicamentoMontse Vilanova Centro de Evaluacin e informacin del MedicamentoActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Actitud clnica ante la HTAPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Gua Clnica N 3, 2006RIESGO CARDIOVASCULARGerencia de Atencin Primaria de Mallorca

Clasificacin segn los niveles de presin arterialPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Fuente: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

CategoraPA sistlica (mm Hg)PA diastlica (mm Hg)ptima

La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascularPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Evaluacin clnica del paciente hipertenso Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

Repercusin orgnica de la HTA:-Lesin de rgano diana-Enfermedad clnica asociada

Clculo del riesgo cardiovascular global del paciente

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sexodiabetestabacoedadPAs y PAdcolesterol totalHDLTablas REGICORPlanes docentes centrales

Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Planes docentes centralesWHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92 Tratamiento y riesgo cardiovascular

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacolgico; LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada. (*)Valorar segn preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda

Eleccin del tratamiento en funcin del riesgo cardiovascular globalPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Fuente: ESH/ESC, 2003.

Objetivos del tratamiento de la HTADisminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuadosPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Objetivo de la terapiaPA a alcanzaren general

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacolgico

No fumarEvitar el sobrepesoEjercicio fsicoDieta hiposdicaLimitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLGICOPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

diurticosbeta-bloqueantescalcioantagonistasIECAARA-IIalfa-bloqueantes

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALsituacin de los alfa-bloqueantesPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiacaNo se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de prstata)

Frmacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

indicacin principalposible utilidadcontraindicacinprecaucinDiurticos- edad avanzada- raza negra- HTA sistlica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevencin 2 IAM (espironolactona)- prevencin 2 ictus (tiazidas)- diabetes- osteoporosis- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)- dislipemia (dosis altas)- embarazoBetabloqueantes- cardiopata isqumica- IC- taquiarrtmia- embarazo- migraa- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilacin auricular- Asma, EPOC- bloqueo AV 2-3r grado- bradicardia (

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALconsideraciones generalesPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

La prescripcin de tratamiento farmacolgico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higinico-dietticasTodos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presin arterial y mejorar el pronstico de la HTAEs ms importante la reduccin de las cifras de presin arterial que el frmaco con el que se consigueLas pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento teraputicoEn pacientes sin otra patologa asociada ningn grupo de frmacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALsituacin de las tiazidasPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Son la opcin ms razonable como primera eleccin en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patologa o condicin asociadaFuente: El ojo de Markov, N 5, junio de 2004

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALsituacin de los beta-bloqueantesPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALmonoterapia o dos frmacos en asociacin?Las asociaciones preferentes sern aquellas que incluyan una tiazida

PAs

Asociaciones de frmacos antihipertensivos recomendadasPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida Algoritmo de tratamiento de la HTAesencialPlanes docentes centrales

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALen presencia de otras patologas o condiciones asociadas (1)Planes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

ELECCINALTERNATIVA< 65 aos sin otra condicin asociadatiazida dosis bajaBBQ, IECA> 65 aos tiazida dosis bajaACA etnia subsahariana (cualquier edad)tiazida dosis bajaACAHTA sistlica aisladatiazida dosis baja ACA (DHP)diabetestiazida dosis baja o IECAARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQnefropata diabtica IECA o ARAnefropata no diabticaIECA (precaucin si Cr >2,5; vigilar K+)diurtico de asaARA (si intolerancia a IECA)

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALen presencia de otras patologas o condiciones asociadas (2)Planes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

ELECCINALTERNATIVACOMENTARIOSICIECA, BBQ, espironolactonaARA (si intolerancia a IECA)DHP de accin corta (nifedipino) y doxazosina contraindicadosfibrilacin auricular o taquiarritmia supraventricularBBQ o ACA (verapamil, diltiazem)anginaBBQ, amlodipinoACA no-DHP (si no tolera BBQ)DHP de accin corta contraindicadasprevencin 2 IAMBBQ (+IECA si disfuncin ventricular)ACA (DHP) contraindicadasprevencin 2 ictusIECA+tiazidaarteriopata perifricatiazida dosis bajaIECABBQ (cardioselectivo) slo si leve

SELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIALen presencia de otras patologas o condiciones asociadas (3)Planes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

ELECCINALTERNATIVACOMENTARIOSasma o EPOCtiazida dosis bajaprecaucin BBQmigraa BBQ o verapamilprostatismoalfabloqueanteIECA indicado pero no tolerado (tos) ARAARA tambin causan edema angioneurticoembarazoalfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol) hidralazinaIECA, ARA contraindicadosprecaucin diurticosurgencia hipertensivacaptoprilatenolol, furosemidanunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLGICOcriterios de seleccinExistencia de ensayos clnicos comparativos de tamao y calidad metodolgica adecuada frente a una alternativa teraputica apropiada en los que se demuestre:superioridad en eficacia clnicamente relevantealguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes

Llevar ms de 5 aos comercializado perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos

Relacin coste/beneficio adecuada

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SELECCIN DE LA MOLCULA DE ELECCIN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLGICO

frmaco recomendadoDIURTICOtiazidahidroclorotiazidaclortalidonaindapamidaasafurosemidaBBQcardioselectivoatenololalfa-betacarvedilolIECAenalaprilLisinopril (ALLHAT)Ramipril (HOPE)ARA-IILosartn (LIFE)IrbesartnACAdihidropiridina (DHP)nifedipino retardnifedipino Orosamlodipinono DHPverapamil (ret. o HTA)diltiazem retard

Principales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Gua de la SEH-LELHA)Actualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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ensayoNARAvsobjetivo 1LIFE9.193losartnatenolol0,85 (0,76-0,96)SCOPE1.513candesartnplacebo0,89 (0,75-1,04)VALUE15.245valsartnamlodipino1,04 (0,94-1,15)IDNT1.146irbesartnamlodipino0,77 (0,63-0,93)RENAAL1.513losartnplacebo0,84 (0,72-0,98)IRMA-2590irbesartnplacebo0,30 (0,14-0,61)MARVAL322valsartnamlodipino0,64 (0,54-0,73)MOSES1.405eprosartnnitrendipino0,79 (0,66-0,96)

HTA resistente o refractariaPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Cuando no se alcanza el objetivo teraputico a pesar de:Instaurar modificaciones en el estilo de vidaPrescribir al menos tres frmacos (uno de ellos diurtico)Derivacin a Atencin Especializada

Causas de HTA resistenteHTA secundariaincumplimiento teraputicofrmacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocana..)no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,)sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diurticos, ingesta de sal)apnea del sueoHTA esprea (manguito pequeo, bata blanca)

Crisis hipertensivasPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Emergencia hipertensiva-Compromiso vital por lesin en rgano diana-reducir la PA de modo urgenteTratamiento con labetalol y remisin a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscularUrgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesin en rgano diana-Reducir la PA de modo subagudoTratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por va oralNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

Hipertensin en el embarazoPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre

Eleccin-metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2 trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)Alternativas de segunda lneaACA (nifedipino de liberacin retardada)hidralazinaContraindicadosIECAs/ARA2diurticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

Educacin en salud del paciente:promover hbitos de vida saludables y estimular el cumplimiento teraputicoPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarlaAyudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad fsica de forma sostenida a largo plazoEnfatizarla importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicacin, as como explicar la utilidad de las medidas no farmacolgicas para disminuir la necesidad de medicacinA igualdad de relacin beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimientoUsar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundariosInformar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cul deba ser su actitud ante los mismosCitar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosaNo retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o ms frmacos cuando existan criterios para elloIndividualizar el tratamiento, tomando en consideracin factores personales que puedan influir sobre la valoracin subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfuncin sexual, etc), incluyendo el coste de la medicacinpara el sistema y el paciente

Coste comparado del tratamiento antihipertensivoPlanes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Coste anual del tratamiento en monoterapia de los frmacos antihipertensivos seleccionados para la Gua

Guas clnicas revisadas en la elaboracin de este captulo de la Gua interniveles de Baleares2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053.2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92.The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72.NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006). CEIPC 2004. Adaptacin espaola de la gua europea de prevencin cardiovascular. Hipertensin 2004;21:403-17.Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin - Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Hipertensin 2005;22 (supl 2):58-69.Planes docentes centralesActualizacin en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

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