guía para elaboración de historia clínica (2)

7/26/2019 Gua Para Elaboracin de Historia Clnica (2)

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HISTORIA CLNICA

FECHA Y HORA DE LA ELABORACION:

NOMBRE DEL REGISTRADOR:

NOMBRE: EDAD: APAR: SEXO: RAZA:

DOC DE IDENTIFICACION: OCUPACION: RELIGION:

LUGAR DE NACIMIENTO: PROCEDENCIA: DIRECCION:

TELEFONO: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL:

NOMBRE DE LA INSTITUCION: INFORMANTE: CONFIANZA DEL INFORMANTE:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

CUNDO SE INICI, EN QU CIRCUNSTANCIAS APARECI, QU SNTOMAS LA CONSTITUYEN CONSU DESCRIPCIN DETALLADA, CMO HA EVOLUCIONADO, CUL ES EL ESTADO ACTUAL DEL

PACIENTE, QU EXMENES PARACLNICOS SE HAN REALIZADO, QU TRATAMIENTOS HA RECIBIDO(CRONOLOGIA, DURACION, PERIODICIDAD, CURSO, LOCALIZACION, IRRADIACION, CALIDAD DELSINTOMA, GRAVEDAD, CIRCUNSTANCIA, SINTOMAS ASOCIADOS, FACTOR AGRAVANTE, FACTOR

ATENUANTE, LIMITACION, TTOA!"#$%$&' L%")$*"%$&' I'+'-$.". C"#"%+#/-+$%"- I##".$"%$&' A+'0"'+- A1#"2"'+-

REVISION POR SISTEMASSNTOMAS QUE EL PACIENTE NO REFIRI ESPONTNEAMENTE DURANTE LA DESCRIPCIN


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DE SU ENFERMEDAD ACTUAL3

GENERALES: .)#, .$-'", %$"'-$-,45#, .6", $%+#$%$", "'6$","'#7$", ".$'"6$", .$"8#-$-,-%")8#/, !9#.$." . !-,$'-6'$, !9#.$." . !-

PIEL Y ANEXOS: #0!%$'-,)%#"-, +06#-, %"65$- .%)#"%$&', !#0#$+, !9#.$." . )"-'-$5$)$.".3 C"65$- ' ) !) )"- 0;"-3

CABEZA Y CUELLO: %8")",+#"06"-, %"65$- . 2)06',")+#"%$'- . )" 62$)$.".3 5%$3

O6!+$-$-, +#"06", .)# +#?%$%

CARDIOVASCULAR: .)# !#%#.$"),!")!$+"%$'-, -/'%!, %"65$- ')" +6!#"+0#" . )"-7+#6$.".-, )%#"-, 2?#$%-3

URINARIO: .)# )065"#, .$4%0)+"..0#"'+ )" 6$%%$&', %"65$- ' )"-!%+ . )" #$'"3

GENITALES: .)# "06'+ .+"6"; . +-+/%0)-, -%#%$&'0#+#")3 .$-80'%$'- -70")-3+#"-+#'- .) %$%) 6'-+#0")3.$-!"#0'$"3

NEUROMUSCULAR: %"65$- ' )-+". . %'%$'%$", %'20)-$'-,!"#?)$-$-, ")+#"%$'- . )" 6"#%>",.5$)$.". ' 7+#6$.".-,+65)#-, ")+#"%$'- .) -0; @)" %'.0%+"


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ESQUELETO: .)#, )$6$+"%$&' .62$6$'+-, +#"06"-3

PESO: "06'+ .$-6$'0%$&' .!- #%$'+- 7!)$%"5)- '3

ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES PERINATALES POSTNATALES

PATOLOGICOS

INFANCIA S"#"6!$&', #05)",2"#$%)", 45##06?+$%", !"#+$.$+$-,.$8+#$", .'10, ETS,"6$1.")$+$-, >!"+$+$-,-+!#-$-, )0%6$","##$+6$"-, TBC, )0!0-

ADOLESCENCIA

EDADADULTA

FARMACOLOGICOS: +$!- @ !#-'+"%$&' .6.$%"6'+-, .-$-, 8#%0'%$" @ +$6! .0-CIRUGAS Y TRAUMATISMOS: 6+$2, 8%>",#0$#$& >-!$+")$*"%$&', %6!)$%"%$'- @ +$!. "'-+-$"3S$+$ .) +#"06", +$! . )-$&', +$6! .#>"5$)$+"%$&' @ -%0)"-

TXICOALRGICOS:A)%>): +$! . 55$.", %"'+$."., 8#%0'%$",T"5"%: .". . $'$%$, '06# . !"0+-.$"#$-S0-+"'%$"- !-$%"%+$2"-: %0"), .". . $'$%$,6. . 0-

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES : '06#,+$!, #"%%$&' ".2#-", 2)06', 8%>" @ 1#0!-"'10/'

EPISODIOS ANTERIORES DE LA ENFERMEDADACTUAL

HISTORIA GINECOBSTTRICA: 6'"#0$",-7"#0$", %$%)- 6'-+#0")-, 8%>" . )")+$6" 6'-+#0"%$&' (FUM, 1-+"%$'- (G,!"#+- (P, "5#+-(A, %-?#"- (C, %+&!$%-

(E, 6#+$'"+- (M, 2$2-(V, 69+. .!)"'$4%"%$&', 0)+$6" %$+)1/", 0)+$6"6"61#"8/" (, %)$6"+#$ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA, DM, TBC,"-6", $'8"#+, 60#+ -5$+", !$)!-$", "#+#$+$-,+#"-+#'- +$#$.-, 5-$."., %"#.$!"+/"-%'19'$+"-, '8#6.".- .1'#"+$2"-,6$1#";"I'2-+$1"# +$)1/" @ .".- . 6#5$)$.". ."50)-, !".#-, >$=-, %'@010- @ >#6"'-


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SOCIALES: ")$6'+"%$&', >"5$+-, 2$2$'.",%0!"%$&'

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALESFC: FR: TA: PESO: TALLA: IMC:

PULSO:

ESTADO GENERAL: -+".. -")0., %'%$'%$","%+$+0., .%5$+, 8"%$-,-+". '0+#$%$'"), +$! .

%'-+$+0%$&', 6"#%>",-+". 6%$'")

PIELINSPECCIN:%"65$- ' )" %)#"%$&', )-$'-!#$6"#$"- -%0'."#$"-, ")+#"%$'- ' )"+#"-!$#"%$&'3PALPACIN: %'-$-+'%$", -'-$5$)$.".,+6!#"+0#", .6", '4-6" -05%0+?'3ANEXOS: $'-!%%$&' @ %'-$-+'%$" .) %"5))@ )"- 0;"-3

CABEZAINSPECCIN: ")+#"%$'- .) +"6";, )"8#6", !-+0#", 62$6$'+- "'#6")-,%$%"+#$%-, 8#'+, %"5)) @ %="-3PALPACIN: +06#"%$'-, >0'.$6$'+-,>6"+6"-, 8'+"')"-, *'"- .)#-"-3O


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CUELLOINSPECCIN: 2)06' @ 8#6", .8#6$.".-,!-$%$&' @ 62$)$."., ."'*" %"#+/.",$'10#1$+"%$&' @010)"#, !-$%$&' . )" +#?0"3 PALPACIN: 1"'1)$-, +#?0", +$#$.-,29#+5#"-3AUSCULTACIN -!)-3

SISTEMA RESPIRATORIOINSPECCIN: !$) .) +"7, %$#%0)"%$&'%)"+#"), >0-- @ -!"%$- $'+#%-+")-,+$#"=-, -$6+#/" .) +"7, 8#6" .) +"7,62$6$'+- #-!$#"+#$-3PALPACIN: !"#. +#?%$%", )"-+$%$.".,7!"'-$5$)$."., 2$5#"%$'- 2%")-3PERCUSIN: %)"# !0)6'"#, 6"+$.*,-056"+$.*, +$6!"'$-63 AUSCULTACIN: #-!$#"%$&' 5#'%")2)"# @60#60)) 2-$%0)"#3R'%0-, -$5$)"'%$"-, -+#+#-, 8#+-!)0#")-, "0-%0)+"%$&' . )" 2*3SISTEMA CARDIOVASCULARINSPECCIN: 6"#%>", .%5$+, !$), '&.0)-,%$#%0)"%$&' %)"+#"), ..- >$!%#?+$%-,.6", "!7, .8#6"%$'-, )"+$.- 2$-$5)-3PALPACIN: "!7, 8#96$+3 P0)-- !#$89#$%-3AUSCULTACIN: 8%- "0-%0)+"+#$-, #0$.-%"#.$"%- '#6")-, -!)-, ")+#"%$'- . )-#0$.- %"#.$"%-, "##$+6$"-3ABDOMENINSPECCIN: 8"%$-, "%+$+0., 8#6" @ +"6";,!$), %$#%0)"%$&' %)"+#"), !#$-+")+$-6 2$-$5),)"+$.-, 62$6$'+- #-!$#"+#$-, 65)$13AUSCULTACIN: !#$-+")+$-63PALPACIN: SUPERFICIAL: >$!#")1-$"%0+?'", .8'-" 60-%0)"# @ %'+#"%+0#"60-%0)"#, -$1' .) !)$10, '." "-%/+$%",

>#'$"-3 PROFUNDA: >/1"., 6"'$5#" .60#!>@, %)', !0'+ . 6"% 50#'@,5)065#1, +")&', !-"- $)$"%, 5+0#".#,#-$'1, 60+$#3PERCUSIN: +$6!"'$-6, 6"+$.* >!?+$%","-%$+$-3EXAMEN RECTAL: $'-!%%$&' . #1$&'!#$"'"), +' .) -8/'+#, 60%-" "'"),"-!%+ . )" 6"+#$" 8%")3SISTEMA URINARIOINSPECCIN: .6" #'"), "%+$+0., "'%- @#1$'- )065"#-3PALPACIN: !0'+- .)#-- %-+2#+5#") @%-+60-%0)"#3 P0'+- .)#-- 0#+#")-3

P#&-+"+"3PERCUSIN: !0;!#%0-$&' . 60#!>@3AUSCULTACIN: -!)- ' 6-1"-+#$ "'%-3APARATO GENITAL MASCULINOINSPECCIN: !', -%#+, !#$'9, !$)$4%"%$&'3PALPACIN: -%#+, +-+/%0)-, !$./.$6,%#.&' -!#6?+$%3OSTEOMUSCULARINSPECCIN: !-+0#", "%+$+0., =- %)/'$%-,)%#"- ' 7+#6$.".-, 6"#%>"3


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D8#6$.".-3PALPACIN: +6!#"+0#", .)#, "#%- .62$6$'+ "%+$2- @ !"-$2-3MANIOBRAS ESPECFICAS3SISTEMA NERVIOSOP"#- %#"'"'-3S$-+6" 6+# "%+$2, #=-

-++'.$'--, #=- !"+)&1$%-, +'60-%0)"#, 62$6$'+- "'#6")-, +"7$",!#"7$", 80#*" 60-%0)"#3 SENSIBILIDADSUPERFICIAL Y PROFUNDA3 SIGNOSMENNGEOS3 TRASTORNOSDE CONCIENCIA3


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