2010

.006

6 11

.201

0 50

0

GU

A D

E MA

NEJO

MD

ICO-Q

UIR

RGICO

D

E HERID

OS EN

SITUA

CIN

DE CO

NFLICTO

ARM

AD

O

GUA PARA EL MANEJO MDICO-QUIRRGICO DE HERIDOS

EN SITUACIN DE CONFLICTO ARMADO

CICRMinisterio

de la Proteccin Social Repblica de Colombia

COMIT INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

GUA PARA EL MANEJO MDICO-QUIRRGICO DE HERIDOS

EN SITUACIN DE CONFLICTO ARMADO

COMIT INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Christophe BeneyJefe de Delegacin

Dr. Julio Luis Guibert VidalCirujano de Guerra CICR

Marie-Jose Sierro Coordinadora Programas de Salud

Dra. Tatiana FlrezCoordinadora Adjunta Programas de Salud

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Dr. Mauricio Santa Mara SalamancaMinistro de la Proteccin Social

Dr. Javier Humberto Gamboa BenavidezViceministro Tcnico

Dra. Beatriz Londoo SotoViceministra de Salud y Bienestar

Dr. Ricardo Andrs Echeverri LpezViceministro de Relaciones Laborales

Dr. Gerardo Burgos BernalSecretario General

Dr. Luis Fernando Correa SernaCoordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

Diana Marcela Snchez AlarcnProfesional EspecializadaGrupo de Atencin de Emergencias y Desastres

Coordinacin Editorial:Dr. Julio Luis Guibert VidalCirujano de GuerraComit Internacional de la Cruz Roja

Norma Bonilla BenavidesAsistente Departamento de SaludComit Internacional de la Cruz Roja

Diseo y Produccin Editorial:Ilustracin: Jorge Oswaldo Carranza SnchezDiseo Grfico: Andrea Bohrquez Gonzlez

Impreso por: Pro-Offset Editorial S.A. Bogot, abril de 2011

Fuente de Financiacin:Comit Internacional de la Cruz Roja - CICR

ISBN: 978-958-99875-0-6

Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR) Delegacin en ColombiaCalle 76 N.0 10 - 02 Tel:+ 57 1 3138630 - Fax: + 57 1 3128282E-mail: bog_health@icrc.org

GUA PARA EL MANEJO MDICO-QUIRRGICO DE HERIDOS EN SITUACIN DE CONFLICTO ARMADO

COMIT INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA

Colaboradores:

Dr. Adolfo GonzlesCirujano General, Jefe Departamento de Ciruga Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle

Dr. Alberto CastroMD. Mdico Oftalmlogo. Jefe Seccin de Retina. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Alberto Garca MarnCirujano General. Departamento de Ciruga. Hospital Universitario del Valle

Dra. Alejandra Rojas Ponte Cirujana Oral y Maxilofacial Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada

Dr. Alejandro Nieto Bonilla Cirujano Vascular y Angilogo Especialista Servicio Ciruga Vascular y Angiologa - Hospital Militar Central

Dr. Alejandro MneraCirujano General IPS Universitaria Clnica Len XIIIUniversidad de Antioquia. Profesor Asociado Ciruga GeneralJefe de Seccin Ciruga General

Dr. Alexander MartnezMdico Oftalmlogo. Mdico Asistencial Hospital Universitario del Valle

Dr. Alfredo PedrozaJefe de la Seccin de NeurocirugaUniversidad del Valle -Subdirector de la UES de NeurocirugaHospital Universitario del Valle

Dra. Ana Mara GuzmnResidente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Andres VillarrealResidente de segundo ao. Seccin de Neurociruga. Universidad del Valle

Dr. Beat KneubuehlDoctor en Ciencias Forenses, Instituto de Medicina Legal de la Universidad de Berna, en colaboracin conArmasuisse, Centro de Militares y Sistemas de civiles, Ciencia y Tecnologa, Laboratorio de Balstica, Thun, Suiza.

Brigitte HoebenFisioterapeutaComit Internacional de la Cruz Roja

Dr. Camilo Libos SayeghGineclogo Subespecialista en Laparoscopa y Ecografa

Dr. Carlos AriasMdico Residente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Carlos OrdezCirujano general. Universidad del Valle.Fellow ciruga de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle

Dra. Carolina AlarcnMdico Residente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Chris GiannouCirujano de Guerra CICRComit Internacional de la Cruz Roja

Coronel Mdico Francisco Arroyo ArboledaCirujano Vascular y AngilogoJefe Servicio Ciruga Vascular y Angiologa - Hospital Militar Central Profesor Ctedra de Ciruga Vascular y Angiologa- Universidad Militar Nueva Granada

Coronel Mdico Carlos Franco Corredor Cirujano Vascular y AngilogoEspecialista Servicio Ciruga Vascular y Angiologa - Hospital Militar Central Profesor Ctedra de Ciruga Vascular y Angiologa- Universidad Militar Nueva Granada

Dr. Diego Fernando Castillo C.Mdico UrlogoUniversidad del Valle

Dr. Fabio CortsProfesor asociado de cirugaUniversidad Nacional de Colombia

Dr. Gabriel ParedesCirujano General. Clnica NuevaConsultor en Sistemas de Emergencias Mdicas

Dr. Gino ArbelezMdico UrlogoUniversidad del Valle

Gnter SchueleinOrtoprotesista - Protesista (Cat.I)Coordinador del Programa de Rehabilitacin FsicaComit Internacional de la Cruz Roja

Dr. Henry Francisco BaptisteCirujano general. Universidad del Valle

Dr. Herney Andrs Garca P.Mdico Urlogo - Universidad del ValleCandidato a grado de Magster en Epidemiologa ClnicaUniversidad de la frontera (Chile)

Dr. Hugo OcampoMdico Oftalmlogo. Seccin de Retina. Clnica de Oftalmologa de Cali

Dr. Jacinto H. Bolaos R.Ortopedia Y TramatologiaCoordinador del Servicio de Traumatologa y Ortopedia de la Clnica La Estacia yHospital Susana Lpez dee Valencia de Popayn

Dr. John BerroCirujano General, Universidad del Valle, Especialista en Ciruga Vascular

Dr. Jorge Carbonell G.Medico UrlogoProfesor y Jefe del Servicio de Urologa. Universidad del Valle

Dr. Jorge Ivn LpezDirector Centro de Simulacin. Facultad de MedicinaDocente Universidad de Antioquia

Dr. Jos A. Posada VillaMdico PsiquiatraConsultor en Salud MentalMinisterio de la Proteccin Social

Dr. Juan Carlos RiveraMdico Residente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Juan Carlos SurezMdico Oftalmlogo. Residente Segunda especialidad. rbita y OculoplastiaHospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Juan Pablo Borrero GonzlezMdico Ortopedista y Traumatlogo, Servicio de Amputados y Prtesis Hospital Militar Central, Bogot

Dr. Julio Luis Guibert VidalCirujano de Guerra Comit Internacional de la Cruz Roja

Dr. Laureano QuinteroJefe de Trauma y Reanimacin Hospital Universitario del ValleFellow Colegio Americano de Cirujanos. Fellow Ciruga de Trauma y Emergencias Universidad del Valle

Dr. Leonardo Maldonado Clavijo Residente de IV Ao del Programa de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central-Universidad Militar Nueva Granada

Dr. Luis Carlos Ortiz MonsalveAdministrador Pblico. Magster en Economa, Poltica y Relaciones InternacionalesMinisterio de la Proteccin Social

Dr. Luis Ghedini RamosCirujano General. Universidad del Valle

Dr. Marco BaldanCirujano de Guerra CICRJefe del Departamento de CirugaComit Internacional de la Cruz Roja en Ginebra - Suiza

Dra. Mara Cecilia CedeoMdico Residente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dra. Mara Helena GaitnCirujana General de la Universidad Pontificia Bolivariana. Docente de Ciruga General en la Universidad del Quindo. Cirujana en el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia. Miembro de la Asociacin Colombiana de Ciruga, Sociedad Panamericana de Trauma y Asociacin Colombiana de Trauma.

Matthieu LaruelleCoordinador regional para Amrica Latina Departamento Contra la Contaminacin por Armas Acreditado por la International School for Security and Explosive Education en el rea de Desactivacin de Artefactos Explosivos y desminado. Comit Internacional de la Cruz Roja.

Dr. Mauricio Atehorta TrujilloResidente cuarto ao ciruga general. Universidad del Valle

Mauricio HernndezAbogadoEspecialista en Derecho Internacional HumanitarioComit Internacional de la Cruz Roja

Dr. Mauricio Rodrguez Ruiz Mdico Ortopedista Profesor Asociado Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia

Dra. Natalia ContrerasMdico Residente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Omar SalamancaResidente Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del ValleJefe de Residentes. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dr. Oscar PierosMdico Oftalmlogo. Jefe (E) Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle

Dra. Pilar Gabriela RincnMedica Anestesiloga, Neuroanestesia Hospital Militar Central, Grupo de TraumaComit de Seguridad del Paciente, Unidad de Garanta de Calidad

Dr. Ricardo FerradaCirujano Intensivista, Universidad del ValleHospital Universitario del Valle, Centro Mdico Imbanaco

Dr. Ricardo UribeJefe del Grupo de Trauma y Ciruga de EmergenciaHospital Militar Central Bogot

Dra. Sandra Mileth GarcaMD. Mdico Oftalmlogo. Mdico Asistencial Hospital Universitario del Valle

Introduccin

I. Consideraciones legales y ticas sobre el ejercicio de las especialidades mdicas en Colombia

II. Consideraciones prcticas relacionadas con la aplicacin del DIH por el personal sanitario

III. Diferencias entre la ciruga en tiempo de conflicto y en la prctica civilIV. Mecanismos de lesin en los conflictos armadosV. Gua de evacuacin y clasificacin de lesionados VI. La controversia del torniqueteVII. A. Manejo prehospitalario de heridos por arma de fuego B. Cuidado en la sala de urgenciasVIII. Ciruga de control de daoIX. Manejo de las heridas de guerraX. La infeccin en heridas de guerraXI. Heridas penetrantes por arma de fuego o fragmentos

abandonadas o maltratadasXII. Heridas por explosinXIII. Trauma penetrante de cuelloXIV. Trauma penetrante de traxXV. Trauma abdominal penetranteXVI. Contaminacin por armas: Heridas por artefactos explosivos y

minas antipersonalXVII. Trauma penetrante en las extremidadesXVIII. Las amputaciones en heridas de guerra XIX. Rehabilitacin fsica para heridos de guerraXX. Trauma urogenital penetranteXXI. Trauma ocular en guerras XXII. Trauma maxilofalXXIII. Trauma penetrante por proyectil o fragmentos al SNCXXIV. Trauma vascular penetrante por proyectil o fragmentosXXV. Gua de manejo anestsico en trauma de guerraXXVI. Quemaduras en conflicto armadoXXVII. Manejo posoperatorio y cuidados de enfermeraXXVIII. Violencia y abuso sexual en situaciones de conflicto armadoXXIX. Salud mental en heridos en el conflicto armado

CONTENIDO

8

11

18

32

417097

104118137174191203

213235262284332

345381434446678526554578602620650663679

8

INTRODUCCIN

La ciruga que se realiza en vctimas de una situacin de conflicto armado es en general diferente a las que se efectan en tipos diversos de trauma. Las heridas originadas en conflictos armados son causadas por balas o fragmentos de la explosin de minas o bombas y siempre se consideran lesiones contaminadas. Se asocian en general con la destruccin masiva de tejidos blandos, huesos y otras estructuras. As las cosas, los cuidados que se deben proporcionar en los casos de heridas de esta naturaleza son especficos y deben tener en cuenta lo ya mencionado.

La ciruga que se practica como consecuencia del conflicto armado y la ciruga por trauma civil tienen sin embargo algunas similitudes. Ambas requieren que los profesionales de salud funcionen en equipo con el debido sentido de urgencia y que sean capaces de controlar los daos a travs de intervenciones quirrgicas y no quirrgicas. Para estas intervenciones es importante que los mdicos cirujanos, anestesilogos y enfermeras comprendan las particularidades de las heridas generadas en el conflicto y que tengan un rpido acceso a los conocimientos de como proceder en tales casos. Esta Gua aspira contribuir con estos propsitos.

Muy a menudo los primeros auxilios y a veces las cirugas son efectuadas en las proximidades del escenario del conflicto armado o en hospitales perifricos donde las condiciones son austeras y los recursos limitados. Esto implica la importancia de un plan para acceder al prximo escaln de cuidados que es cuando los pacientes son transferidos a hospitales mejor equipados o de mayor complejidad. La gua ha sido preparada para proveer a los mdicos cirujanos parmetros para el manejo de los heridos en el conflicto armado y con sta, esperamos sepan cuales son los problemas que enfrentan y puedan preparase de una mejor manera.

Los principios mdicos quirrgicos en este tipo de cirugas no son nuevos y han sido conocidos por dcadas y no incluyen sofisticaciones tcnicas en trminos de tratamientos mdicos; es la ciencia de hacer mucho con poco, lo cual es un desafo. Tambin en cada conflicto armado se presentan nuevos retos y nuevas soluciones para viejos problemas. Por esto, las cirugas en un escenario de conflicto armado necesitan ser reaprendidas por cada nueva generacin de cirujanos.

9

Recordando los principios de la ciruga en situaciones de conflicto armado, las metas son:

1. Salvar vidas2. Prevenir complicaciones infecciosas3. Salvar las extremidades 4. Minimizar la discapacidad residual

Un punto de vista positivo es que la gran mayora de las vctimas son pacientes fsicamente saludables hasta el momento del incidente, lo cual facilita su recuperacin. El mdico debe considerar esto y la edad del paciente cuando se decide acerca del tratamiento.

Como se ha mencionado anteriormente, las condiciones de trabajo en escenarios de conflicto armado son radicalmente diferentes de aquellas que prevalecen en tiempos de paz. Con recursos limitados, heridas masivas y pacientes crticos, no solo se deben seguir las reglas del manejo mdico sino que deben improvisar o comprometer sus decisiones de manejo mdico quirrgico.

Un punto prioritario, es la seguridad de los pacientes y del equipo mdico.

Otros aspectos que consideramos vlidos y deben ser tenidos en cuenta son:

1. Hacerlo bien la primera vez. La primera operacin es la ms importante para una recuperacin rpida y no complicada y determina el resultado final.

2. Prever el plan y objetivo, por ejemplo un objetivo de la ciruga en situaciones de conflicto armado es minimizar las complicaciones infecciosas

3. Las infecciones son comunes. En heridas recientes la infeccin postoperatoria es causada por una ciruga anterior incompleta.

4. El mdico cirujano es parte de un equipo

5. Los resultados en las cirugas en escenarios de conflicto armado estn influenciados por:

El tipo de herida. Las condiciones generales del paciente y su edad. Los primeros auxilios inmediatos. El tiempo que se necesita para transportar al paciente a un hospital. La calidad de la atencin (la ciruga, el cuidado postoperatorio, la rehabilitacin) La posibilidad de evacuar al paciente a un hospital mejor equipado.

La ciruga en situaciones de conflicto armado es una ciruga que muchas veces involucra a una cantidad masiva de vctimas. La lgica de un triage en estos escenarios se diferencia considerablemente del triage de rutina de un servicio de urgencias normal. El triage de heridos en el mbito de un conflicto armado puede requerir incorporar la categora de dejar morir con dignidad la cual es inexistente en la prctica civil cotidiana.

Este tipo de ciruga comprende el tratamiento escalonado de los heridos, a menudo en distintos niveles de la atencin mdica y por diferentes cirujanos. Incluso en un contexto humanitario como en los programas quirrgicos del CICR el paciente puede pasar por los cuidados de varios cirujanos destacados en misiones breves. En la prctica civil en general, un mismo cirujano asume la responsabilidad de la totalidad del tratamiento quirrgico de sus pacientes.

INTRO

DU

CCIN

10

En Colombia la ciruga para vctimas del conflicto armado en los hospitales ms especializados tienen un enfoque pluridisciplinario para el beneficio del paciente. Esta gua ha sido escrita por representantes de algunas de las ms prestigiosas instituciones prestadoras de los servicios de salud del pas.

Otros elementos no mdicos deben ser tomados en cuenta en el cuidado de las vctimas de la guerra relacionados con la Ley internacional y su particular estatus con las Convenciones de Ginebra. La literatura en este punto es muy vasta y no ser cubierta en esta gua.

Christophe Beney Jefe de la Delegacin del CICR en Colombia

Julio Luis Guibert VidalCirujano de Guerra del CICR

Luis Fernando CorreaCoordinador del Grupo de Atencin de Emergencias y DesastresMinisterio de la Proteccin Social

INTRO

DU

CCIN

11

CONSIDERACIONES LEGALES Y TICAS SOBRE EL EJERCICIO DE LAS

ESPECIALIDADES MDICAS EN COLOMBIA Luis Carlos Ortiz Monsalve

Administrador PblicoMagister en Economa, Poltica y Relaciones Internacionales

I.1. La competencia legal para el ejercicio de la medicina y sus

especialidades

En Colombia, el ejercicio de la medicina est regulado por la Leyes 14 de 1962, 23 de 1981 Cdigo de tica Mdica y 1164 de 2007 Ley del Talento Humano en Salud.

Conforme a dichas normas, quien ejerza la medicina en Colombia deben contar con la autorizacin expedida por la autoridad competente1, para lo cual debe contar con el ttulo de mdico otorgado por una Institucin de Educacin Superior reconocida por el Estado y haber cumplido el Servicio Social Obligatorio2. Los ttulos obtenidos en el exterior, deben convalidarse segn el procedimiento establecido en la Ley3.

Frente a las especialidades mdicas, la Ley 14 de 1962 hace referencia a ellas en dos aspectos: i) como una opcin al requisito del servicio rural o servicio social obligatorio, para el ejercicio de la medicina (artculo 4) y ii) la organizacin del estudio de las especialidades por parte de las facultades de medicina, con autorizacin previa del Gobierno Nacional. La Ley 23 de 1981 establece que el anuncio profesional del mdico debe contener, adems de sus datos personales, el nmero del registro profesional, el nombre de la universidad que le confiri el ttulo y la especialidad si esta le hubiera sido reconocida legalmente. La Ley 1164 de 2007 exige que quienes ejerzan una profesin del rea de la salud acrediten un ttulo otorgado por una institucin de educacin superior y estableci un plazo, que venci el 4 de octubre de 2010, para que quienes al momento de su entrada en vigencia se encontraban ejerciendo competencias propias de las especialidades y subespecialidades del rea de la salud, acreditaran la norma de competencia acadmica correspondiente por una institucin legalmente reconocida por el Estado.1 Actualmente las Direcciones Territoriales de Salud son las competentes para autorizar el ejercicio de

la medicina. La Ley 1164 de 2007 prev el reconocimiento del cumplimiento de los requisitos para ejercer una vez el profesional se inscriba en el Registro nico Nacional de Talento Humano en Salud, lo cual empezar a regir una vez se expida la reglamentacin.

2 Artculos 2 y 3 de la Ley 14 de 1962 y 18 y 33 de la Ley 1164 de 2007. Esta ltima norma tambin exiga a los profesionales de la salud estar certificados mediante la inscripcin en el Registro nico Nacional requisito que fue declarado inexequible por la Corte Constitucional mediante sentencia C-1063 de 2008.

3 Las convalidaciones de los ttulos obtenidos en el exterior han sido realizadas por la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educacin Superior, ICFES y el Ministerio de Educacin Nacional, entidad que actualmente tiene esta facultad legal.

12

Salvo la regulacin excepcional expedida para el ejercicio de las especialidades en Anestesiologa y Reanimacin y en Radiologa e Imgenes Diagnsticas, las normas citadas no fijan lmites especficos ni configuran campos del ejercicio exclusivos o excluyentes para las especialidades mdicas.

En efecto, la Ley 23 de 1981 establece como principio tico general del ejercicio mdico, la atencin irrestricta de todas las personas que requieran de los beneficios de la medicina:

El mdico dispensar los beneficios de la medicina a toda persona que lo necesite, sin ms limitaciones que las expresamente sealadas en esta Ley y la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el mdico prive de asistencia a un paciente 4.

Las limitaciones a que se refiere la norma citada, corresponden a situaciones en las cuales el mdico, interpretando y aplicando segn su criterio las condiciones que establece la Ley, puede rehusar o excusarse de cumplir su deber de atender al paciente en los siguientes casos: i) si los actos son contrarios a la moral o existen condiciones que interfieren el libre y correcto ejercicio de la profesin ii) si el caso no corresponde a la especialidad del mdico; iii) si el paciente recibe la atencin de otro profesional que excluya la suya , iv) si el enfermo rehusa cumplir las indicaciones prescritas, casos en los cuales el mdico puede rehusar la prestacin de sus servicios. Estas condiciones no excusan al mdico de atender a quienes lo requiera en casos de urgencia5.

Este principio general de no imponer lmites legales al ejercicio de la medicina por quienes estn debidamente autorizados, que impidan el cumplimiento del deber mdico de dispensar sus servicios a quien los necesite, se refleja en gran medida en la Sentencia la Corte Constitucional que condicion la exequibilidad de la Ley 6 de 1991, segn la cual el mdico especializado en anestesiologa y reanimacin es el autorizado para el manejo y prctica de esta especialidad, a una interpretacin no restrictiva del uso de tcnicas y procedimientos anestsicos, en los siguientes trminos:

Ejerce las funciones propias de una determinada profesin quien habitualmente se dedica a ellas y, adems, se anuncia como tal. No quien ocasionalmente, y a veces obligado por las circunstancias, realiza un acto que en rigor corresponde, o puede corresponder, a una determinada profesin. La expresin ejercer una profesin implica dedicarse a ella, ocuparse en ella habitualmente.

Incurre en error, en consecuencia, quien afirme que el texto del artculo 2 de la ley 6a., impide a un mdico atender una urgencia en el campo de la anestesiologa, tal como la urgencia est definida en la legislacin colombiana, o aplicar anestesia en casos propios de su prctica profesional ordinal y habitual, que no implican riesgo grave para el paciente 6

Interpretacin materializada en la reglamentacin de la citada Ley, segn la cual, ante la ausencia del especialista, se permite a los mdicos no especializados en Anestesia y Reanimacin practicar procedimientos anestsicos en casos de urgencia7 y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico. Tambin se autoriza a los mdicos no especializados en Anestesiologa y

4 Artculos 3 y 17 Ley 23 de 1981.5 Artculos 6 y 7 de la Ley 23 de 1981.6 Corte Constitucional. Sentencia C-280 de 1995.7 El artculo 3 del Decreto 3380 de 1981 establece que Para sealar la responsabilidad mdica frente

a los casos de emergencia o urgencia, entindase por sta todo tipo de afeccin que ponga en peligro la vida o integridad de la persona y que requiera atencin inmediata de acuerdo con el dictamen mdico.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

13

Reanimacin y a los profesionales de Odontologa, a practicar los procedimientos anestsicos pertinentes para el ejercicio ordinario y habitual de la profesin siempre que no se generen riesgos graves para la salud del paciente8.

En el mismo sentido, el artculo 4 de la Ley 657 de 2001 al regular la especialidad en Radiologa e Imgenes Diagnsticas, permite que mdicos de otras especialidades realicen imgenes diagnsticas siempre y cuando durante su formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos pertinentes.

2. Autonoma, autorregulacin y tica mdica

La dificultad para trazar lmites legales precisos al desempeo profesional de la medicina y sus especialidades, as como la amplia autonoma que la ley consagra para los mdicos, hace de la tica y la autorregulacin elementos fundamentales para orientar su ejercicio y armonizar la autonoma profesional de los mdicos con el derecho de los pacientes a recibir una atencin mdica adecuada.

En Colombia, las normas tico disciplinarias que rigen el ejercicio de la medicina estn consagradas en la Ley 23 de 1981, o Cdigo de tica Mdica, donde se destacan los elementos humansticos de la profesin y la autonoma del mdico para ejercerla, como se observa en los siguientes apartes:

los principios ticos que rigen la conducta profesional de los mdicos, no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad. Se distinguen s por las implicaciones humansticas anteriormente indicadas. ()el mdico dispensar los beneficios de la medicina a toda persona que lo necesite, sin ms limitaciones que las expresamente sealadas en esta Ley9

En la reforma al sistema de salud introducida mediante la Ley 1438 de 2011, se consagr de manera explcita la autonoma profesional como la garanta que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinin profesional con respecto a la atencin y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesin.

La Ley 1164 de 2007 incorpor elementos ticos al ejercicio de las profesiones del rea de la salud, entre los cuales se destacan los siguientes principios y valores:

Principio de beneficencia: Se debe hacer lo que conviene a cada ser humano respetando sus caractersticas particulares () La cronicidad, gravedad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para privar de la asistencia proporcionada a ningn ser humano ()

Principio de no maleficencia: Se debe realizar los actos que, aunque no beneficien, puedan evitar dao ()

Valor de Humanidad: El valor de la humanidad es superior a cualquier otro y debe reconocerse su prioridad respecto a los dems valores ()

Valor de Responsabilidad: Se debe analizar, dar razn y asumir las consecuencias de las propias acciones u omisiones en lo referente al ejercicio de la profesin u ocupacin.

8 Artculo 3 Decreto 97 de 1996.9 Artculos 1 y 3 Ley 23 de 1981.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

14

Valor de Prudencia: Se debe aplicar la sensatez a la conducta prctica no slo en cuanto a ponerse fines, sino en cuanto a una valoracin acertada de los medios y de los mismos fines10

Esta misma norma, en su artculo 26, incorpor el concepto de autorregulacin, asignando a las profesiones la responsabilidad de regular sus conductas y actividades profesionales, con fundamento en criterios de responsabilidad, tica, competencia profesional, pertinencia clnica y uso racional de los recursos y la tecnologa, acogiendo en gran medida lo dispuesto por la Asociacin Mdica Mundial, en los siguientes trminos:

paralelamente al derecho a la autonoma profesional, la profesin mdica tiene una responsabilidad permanente de autorregulacin y no obstante la existencia de otros reglamentos aplicables a los mdicos, la profesin mdica debe tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y actividades profesionales del mdico.11

La autorregulacin, adems de los aspectos ticos, incorpora mecanismos concretos que orientan el ejercicio mdico: normas, guas, protocolos, consensos, estndares y recomendaciones aceptados por el colectivo mdico en los mbitos nacional e internacional. Estos aspectos tambin constituyen el marco para una valoracin adecuada de los elementos y circunstancias en las cuales se dan las actuaciones de los mdicos.

De hecho, la legislacin colombiana establece que el mdico no es responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardos de imposible o difcil previsin dentro del campo de la prctica mdica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento mdico, como lo prev el Decreto 3380 de 1981, reglamentario del Cdigo de tica Mdica.

Con esta misma orientacin la Ley 1164 de 2007, en su artculo 26 precisa que la relacin de asistencia en salud entre el profesional de la salud y el usuario genera una obligacin de medios, basada en la competencia profesional12, lo cual es consistente con la disposicin del artculo 27 segn la cual:

No se sancionar al personal de salud por haber ejercido una actividad de salud conforme con la deontologa, cualesquiera que hubieren sido las circunstancias o los beneficiarios de dicha actividad....

No obstante, la actuacin de los mdicos debe ajustarse a las normas propias de su profesin y el no hacerlo puede tener consecuencias en los mbitos tico-disciplinario, administrativo, civil y penal, como ya lo advirti la Corte Suprema de Justicia:

...el mdico debe actuar con prudencia, teniendo en cuenta los riesgos. Si ha procedido con la correccin que el caso requiere, el fracaso involuntario no se le puede imputar. Su obligacin es disponer de los medios adecuados para la consecucin del fin. Cuando no llega el resultado apetecido, no obstante el esfuerzo, la diligencia, el cuidado y la prudencia prestada, ninguna culpa le es imputable y ninguna responsabilidad puede exigrsele. La jurisprudencia colombiana se ha manifestado en contra del mdico cuando este acta con ligereza e ignorancia de las cosas que debe conocer13...

10 Artculos 35 y 36 Ley 1164 de 2007.11 Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre la autonoma y autorregulacin profesional

adoptada por la 39 Asamblea Mdica Mundial, realizada en Madrid, Espaa, en octubre 1987.12 No obstante, como lo advierte Ruz W., Fruto de la jurisprudencia y la doctrina en nuestro pas es que

se ha superado el encasillamiento que sola drsele a la actividad mdica, ya que cuando desaparece el elemento aleatorio para la recuperacin del paciente o cuando lo que se persigue no es la curacin sino lograr un determinado bienestar o alivio en la integridad humana, nos encontramos frente a una tpica responsabilidad de resultado, como sera el caso de las prtesis o cirugas estticas, donde el mdico efectivamente deber obtener el fin a que se comprometi con su paciente.

13 Corte Suprema de Justicia. Sala de Negocios Generales. Sentencia 14-03-42.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

15

Aqu, la Lex Artis juega un factor preponderante como mecanismo articulador de las normas jurdicas y las normas de autorregulacin, considerando el contexto especfico en el cual se realiza y evala el acto mdico y sus resultados:

La Lex Artis tiene en cuenta la actuacin y el resultado. Se basa en el cmulo de conocimientos de la profesin en el momento en el cual se juzga o evala la accin mdica y lo que con ella se obtiene. En resumen, la Lex Artis orienta a travs de una serie de normas tcnicas y procedimientos que pueden aplicarse en situaciones similares. Debido a la diferencia entre las personas, se establece por analoga y su evaluacin corresponde a quienes conocen la profesin con mayor profundidad14.

Es as, que la autonoma que la ley consagra para el ejercicio mdico, conlleva unas responsabilidades ticas, entre las cuales se destaca el reconocimiento de sus propias limitaciones frente al campo en que puede ejercer su profesin y especialidad, dadas por sus competencias profesionales y los elementos que rodean el acto mdico. Sobre este particular, el Cdigo Internacional de tica Mdica establece el mdico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe llamar a otro mdico calificado en la materia y debe prestar atencin de urgencia como deber humanitario, a menos de que est seguro que otros mdicos pueden y quieren prestar dicha atencin.15

De ah la importancia de las normas ticas y de autorregulacin, para orientar el desempeo profesional e interpretar las distintas situaciones que enfrenta el ejercicio de la medicina, en especial cuando ste se da en circunstancias complejas o adversas, como generalmente ocurre en los casos emergencia, urgencia o guerra16.

3. Consentimiento informado y triage en la atencin de urgencias y emergencias

La Ley de tica Mdica, artculo 15, dispone que para la aplicacin de tratamientos mdicos y quirrgicos que puedan afectar fsica o psquicamente al paciente, el mdico debe pedir su consentimiento informado17 explicndole de manera anticipada, a l o a sus responsables, de tales consecuencias, salvo en los casos en que ello no fuere posible. En el mismo sentido el artculo 14 de la misma Ley dispone que, para el caso de intervenciones quirrgicas a menores de edad, personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, el mdico deber obtener la autorizacin previa de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata.

De esta forma, el mdico queda exonerado de hacer la advertencia del riesgo cuando existe urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento mdico, segn lo precisa el artculo 11 del Decreto 3380 de 1981. En otras palabras, cuando no sea posible obtener el consentimiento informado, como ocurre en los casos de urgencia o emergencia que exigen una intervencin inmediata, es vlido que

14 Guzmn F., La negligencia y la imprudencia.15 Adoptado por la 3 Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial, Londres, Inglaterra, octubre

1949 y enmendado por la 22 Asamblea Mdica Mundial, Sydney, Australia, agosto 1968 y la 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983.

16 Recientemente, el Ministerio de la Proteccin Social public la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, como lineamientos de conducta que se proponen para el manejo de condiciones clnicas especficas, en donde adems se precisan diferentes procedimientos o terapias que se basan en la mejor evidencia cientfica disponible que no pretenden ser una camisa de fuerza, ni interferir con un buen juicio clnico que se basa en los conocimientos y en la experiencia de los mdicos y enfermeras que atienden a diario los servicios de urgencias. www.minproteccionsocial.gov.co

17 El consentimiento informado, como documento, hace parte de la historia clnica del paciente, en los trminos definidos en el artculo 11 de la Resolucin 1995 de 1999.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

16

el mdico proceda sin dicho consentimiento18.

El triage, o seleccin y clasificacin de pacientes en situaciones de urgencia o emergencia, an no est regulado a travs de normas legales especficas en Colombia19. Dado que existen diferentes metodologas de triage aceptadas en el mbito mdico internacional, las instituciones que ofrezcan servicios de urgencias, conforme a las normas que integran el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, tienen la posibilidad de aplicar la que consideren ms adecuada segn el volumen, complejidad, modelo y tipo servicios de salud que presten.

Ahora bien, no es factible prever un triage especfico para situaciones de emergencias extrahospitalarias y de demanda masiva, como una situacin de guerra con mltiples vctimas en campo abierto. En estos casos los criterios del triage deben considerar el nmero y caractersticas de los heridos, los recursos disponibles, la posibilidad de acceso a instituciones hospitalarias, entre otros. Ante una situacin como esta, el mdico, la enfermera o el equipo de salud, deben seleccionar y priorizar la atencin de pacientes, atendiendo los criterios desarrollados y aceptados por la comunidad mdico cientfica, representada en sus organizaciones nacionales e internacionales, e inspirado en los principios de la tica profesional.

En sntesis, la definicin y redefinicin de los lmites del ejercicio mdico es el resultado de un proceso dinmico de regulacin y autorregulacin, abordado desde los mbitos tico, tcnico y cientfico, en el cual el colectivo mdico considera la evolucin del conocimiento, la lex artis, la ciencia y la tcnica y las condiciones del contexto en el cual se ejerce la profesin: necesidades de salud de la poblacin, recursos y caractersticas de las instituciones, infraestructura, tecnologa, talento humano del sistema de salud y situacin especificas que constituyan urgencia, emergencia o guerra.

18 El artculo 5 de la Ley 23 de 1981, define que uno de los cuatro casos en los cuales se cumple la relacin mdico paciente, corresponde a la accin unilateral del mdico en caso de emergencia.

19 Est en desarrollo la norma mediante el Ministerio de la Proteccin Social definir un triage de obligatorio cumplimiento para los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de servicios de salud, conforme a lo establecido en el Decreto 4747 de 2007.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

17

Bibliografa

1. Escobar T et al. Biotica y Justicia Sanitaria. Ediciones El Bosque, 2001.

2. Guzmn F, Franco E, Saavedra E. Responsabilidad tica Mdica Disciplinaria. Universidad Libre, 2006.

3. Guzmn F, Franco E, Morales MC, Mendoza J. El consentimiento del enfermo en el acto mdico. Rev. Col Ciruga, 1993. 8:272-279.

4. Guzmn F, Franco E, Morales MC, Mendoza J, Gonzlez N. Obligaciones de medio y de resultado en medicina. En Salas de Ciruga Hospitalarias. Manual de Procedimientos. Fundacin Santa Fe de Bogot, 1995.

5. Guzmn F, Franco E, Rosselli D. La prctica de la medicina y la ley. Biblioteca Jurdica Dike. 1 Ed. Medelln, 1996.

Legislacin

1. Ley 14 de 1964. Por la cual se dictan normas relativas al ejercicio de la medicina y ciruga.

2. Ley 23 de 1981, Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica.

3. Ley 06 de 1991. Por la cual se reglamenta la especialidad mdica de anestesiologa y se dictan otras disposiciones.

4. Ley 1164 de 2007. Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

5. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

I. CON

SIDERA

CION

ES LEGA

LES Y TICAS SO

BRE EL EJERCICIO

DE LA

S ESPECIALID

AD

ES MD

ICAS EN

COLO

MBIA

18

CONSIDERACIONES PRCTICAS RELACIONADAS CON LA APLICACIN DEL

DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO POR EL PERSONAL SANITARIO

Mauricio Hernndez Mondragn

Abogado Especialista en Derecho Internacional Humanitario

II.Introduccin

En este captulo se expone, de manera breve y prctica, primero, cules son las normas del Derecho Internacional Humanitario (DIH) que se refieren a la proteccin de los heridos, enfermos y nufragos en los conflictos armados, con especial referencia a los conflictos armados sin carcter internacional o internos (CANI); en segundo lugar, se exponen y explican los derechos y deberes del personal sanitario en los conflictos armados y como se les protege, de acuerdo con las normas del DIH.

En 1982, el CICR public el libro de la doctora Alma Baccino-Astrada, Derechos y deberes del personal sanitario en los conflictos armados (1), que sigue siendo vlido y til para conocer el tema. Es un texto dirigido al personal sanitario civil y militar y se refiere, ante todo, a la aplicacin del DIH en los conflictos armados internacionales (CAI), con nfasis particular en las normas de Protocolo I de 1977, adicional a los cuatro Convenios de Ginebra de 1949.

Adems, entre 1976 y la actualidad, nuevos tratados internacionales se han adoptado por los Estados, en particular para regular, restringir o prohibir determinadas armas como las armas biolgicas, las minas antipersonal, las armas trampa, las armas que generan fragmentos no localizables mediante rayos X, las armas incendiarias, las armas lser que causan ceguera, las armas qumicas, las municiones en racimo, entre otras.

Una particularidad de estos nuevos tratados es que cada vez han evolucionado ms hacia definir nuevas y ms avanzadas normas jurdicas referentes a la proteccin y a la asistencia de las vctimas de tales sistemas de armas la gran mayora civiles, as como en definir las responsabilidades de los Estados, relativas a la proteccin y la asistencia, en particular para la atencin mdica de urgencia y la rehabilitacin integral de las vctimas de diversos tipos de armas o medios de guerra.

19

Adems, hay que tener en cuenta la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Nueva York, 13 de diciembre de 2003)1, que define nuevas responsabilidades para los Estados en relacin con la asistencia y la rehabilitacin integrales de los discapacitados.

Desde otro punto de vista, los Estados, en sus normas de derecho interno, regulan el ejercicio de la misin mdica y del personal sanitario en diversas situaciones. Es, por lo tanto, necesario analizar cules son las relaciones entre las normas nacionales y las normas internacionales, definir con certeza si predominan o prevalecen unas u otras y cules con las consecuencias, para el personal sanitario de transgredir las normas nacionales, en especial las de carcter penal o criminal y las referentes a la deontologa.

Normas bsicas del DIH

Los heridos y los enfermos sern recogidos y asistidos.

Esta es la norma mnima, o ms bsica, del DIH relativa a los heridos y enfermos y hace parte del artculo 3 - comn - de los cuatro Convenios de Ginebra de 1949, aplicable en los CANI.

Es necesario tener en cuenta el texto ntegro del artculo 3 - comn - de los cuatro

Convenios de Ginebra de 19492, pues en su primer prrafo define que cada una de las Partes en conflicto tendr la obligacin de aplicar, como mnimo, las siguientes disposiciones 2. [L]os heridos y enfermos sern recogidos y asistidos.

Es importante resaltar que todos los Estados (194) son Altas Partes Contratantes en los cuatro Convenios de Ginebra de 1949. Otra manera de decirlo es que todos los Estados estn obligados por las normas de estos convenios o tratados internacionales.

En un CANI, el Estado en cuyo territorio existe el conflicto armado es una de las partes. Las otras son o suelen ser grupos armados organizados que se oponen violentamente al Estado o que, a veces, luchan entre s. Todas las partes en un CANI estn obligadas a respetar, a hacer respetar y a aplicar el artculo 3 - comn - de los cuatro Convenios de Ginebra de 1949.

1 Colombia firm la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad el 30 de marzo de 2007, pero an no deposita el instrumento de ratificacin ante el Secretario General de las Naciones Unidas, segn la base de datos de tratados de la ONU en la Internet, consultada el 17 de agosto de 2010: http://treaties.un.org/Pages/ViewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IV-15&chapter=4&lang=en

Fue aprobada por el Congreso de la Repblica mediante la Ley 1346 de 2009. La Corte Constitucional la declar exequible con su Sentencia C-293 de abril de 2010.

El texto completo se puede encontrar y bajar de la pgina en la Internet de la Oficina de la Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos: http://www2.ohchr.org/spanish/law/disabilities-convention.htm

2 Aprobados por el Congreso de la Repblica mediante la Ley 5 de 1960, entraron en vigor para Colombia en mayo de 1961. Su texto y comentarios se pueden encontrar en el portal del CICR en la Internet: http://www.icrc.org/web/spa/sitespa0.nsf/html/genevaconventions

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

20

Convenios de Ginebra de 1949:

Artculo 3 - Conflictos no internacionalesEn caso de conflicto armado que no sea de ndole internacional y que surja en el territorio de una de las Altas Partes Contratantes cada una de las Partes en conflicto tendr la obligacin de aplicar, como mnimo, las siguientes disposiciones:

1. Las personas que no participen directamente en las hostilidades, incluidos los miembros de las fuerzas armadas que hayan depuesto las armas y las personas puestas fuera de combate por enfermedad, herida, detencin o por cualquier otra causa, sern, en todas las circunstancias, tratadas con humanidad, sin distincin alguna de ndole desfavorable basada en la raza, el color, la religin o la creencia, el sexo, el nacimiento o la fortuna o cualquier otro criterio anlogo.

A este respecto, se prohben, en cualquier tiempo y lugar, por lo que atae a las personas arriba mencionadas:

a) los atentados contra la vida y la integridad corporal, especialmente el homicidio en todas sus formas, las mutilaciones, los tratos crueles, la tortura y los suplicios;

b) la toma de rehenes;

c) los atentados contra la dignidad personal, especialmente los tratos humillantes y degradantes;

d) las condenas dictadas y las ejecuciones sin previo juicio ante un tribunal legtimamente constituido, con garantas judiciales reconocidas como indispensables por los pueblos civilizados.

2. Los heridos y los enfermos sern recogidos y asistidos. Un organismo humanitario imparcial, tal como el Comit Internacional de la Cruz

Roja, podr ofrecer sus servicios a las Partes en conflicto.

Adems, las Partes en conflicto harn lo posible por poner en vigor, mediante acuerdos especiales, la totalidad o parte de las otras disposiciones del presente Convenio.

La aplicacin de las anteriores disposiciones no surtir efectos sobre el estatuto jurdico de las Partes en conflicto.

Todos los heridos, enfermos y nufragos, hayan o no tomado parte en el conflicto armado, sern respetados y protegidos.

En toda circunstancia sern tratados humanamente y recibirn, en toda la medida de lo posible y en el plazo ms breve, los cuidados mdicos que exija su estado. No se har entre ellos distincin alguna que no est basada en criterios mdicos.

Estas normas bsicas son la del artculo 7 del Protocolo II de 1977, adicional a los Convenios de Ginebra de 19493.

Este Protocolo II de 1977 es aplicable en los CANI y desarrolla y completa la norma, muy general, del artculo 3 - comn - de los cuatro Convenios de Ginebra de 1949.

3 Aprobado por el Congreso de la Repblica mediante la Ley 171 de 1994. La Corte Constitucional lo declar exequible mediante su Sentencia C-225 de 1975.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

21

Es necesario, entonces, tener en cuenta adems los artculos 8, 9, 10, 11 y 12 del Protocolo II de 1977, que se refieren a la proteccin y a la asistencia de los heridos, enfermos y nufragos, al personal sanitario y al ejercicio y la proteccin de la misin mdica en los CANI, que se analizan ms adelante.

Hay que destacar que el Protocolo II de 1977 agrega a los nufragos como una categora ms de personas protegidas por el DIH en los CANI, y que consagra el criterio mdico como a base de las prioridades de atencin sanitaria (triage).

Adems, el artculo 7 del Protocolo II de 1977 reitera la proteccin de la poblacin y las personas civiles, al destacar que, por igual, se respetar y proteger a los heridos, enfermos y nufragos hayan o no tomado parte en conflicto armado.

Cuando las circunstancias lo permitan, y en particular despus de un combate, las partes en conflicto tomarn sin demora todas las medidas posibles para buscar, recoger y evacuar a los heridos, los enfermos y los nufragos sin distincin desfavorable alguna.

Los heridos, los enfermos y los nufragos recibirn cuanto antes, en la medida de lo posible, los cuidados mdicos que exija su estado. No se har entre ellos distincin que no est basada en criterios mdicos.

Las partes en conflicto tomarn todas las medidas posibles para proteger a los heridos, los enfermos y los nufragos contra los malos tratos y el pillaje de sus pertenencias.

Las tres normas anteriores son las normas 109, 110 y 111 del Derecho Internacional Humanitario Consuetudinario. Son normas aplicables en los conflictos armados internacionales (CAI) y en los CANI.

El Derecho Internacional Humanitario Consuetudinario4 ha sido recopilado y publicado a partir del encargo realizado al CICR por la XXVI Conferencia Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.

Derecho consuetudinario son las costumbres de las comunidades, las sociedades, los pueblos o los Estados que se convierten en obligatorias por su prctica reiterada y porque quienes las practican o ponen en prctica tienen la conviccin de que son obligatorias. Al ser consideradas obligatorias, vale decir que son derecho o son normas jurdicas y que son tan imperativas o vinculantes como las normas que estn escritas en los tratados internacionales o en las leyes y cdigos de los Estados.

La obligacin de buscar, recoger y evacuar a los heridos, los enfermos y los nufragos se expresa en varios manuales militares que son aplicables, o se han aplicado, en conflictos armados no internacionales. La legislacin de varios pases, entre ellos Colombia, tipifica como delito el abandono de los heridos y enfermos, como lo expone el estudio sobre el DIH Consuetudinario5.

4 Jean-Marie HENCKAERTS y Louise DOSWALD-BECK, Customary International Law, Cambridge University Press and International Committee, 2005.

La versin en ingles del derecho internacional humanitario consuetudinario consta de tres tomos; el primero, sobre las normas explicadas; el segundo y el tercero sobre la prctica del DIH Consuetudinario.

El primer tomo se tradujo al espaol, se distribuye por el CICR y se encuentra en lnea en la Internet: http://www.cicr.org/web/spa/sitespa0.nsf/htmlall/pcustom

5 En las pginas 452 y 453 de la versin en espaol del DIH Consuetudinario.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

22

La obligacin de las partes en conflicto de buscar, recoger y evacuar a los heridos, enfermos y nufragos, lo que las partes en conflicto debieron prever antes de las respectivas operaciones militares, incluye la obligacin de permitir a las organizaciones humanitarias les ayuden en la bsqueda y la recogida. En la prctica en Colombia, el CICR ha participado en la evacuacin de heridos y enfermos y existen acuerdos con las autoridades nacionales que los permiten y regulan.

Aspectos prcticos de la aplicacin de las normas bsicas del DIH

Al interpretar las normas bsicas del DIH y al explicar cmo se deben aplicar en la prctica hay que resaltar:

Es obligacin de las partes6 en un conflicto armado prever que es posible o, mejor, casi seguro que habr heridos y enfermos en desarrollo del conflicto armado, de las hostilidades, de los combates y de las operaciones militares. Esta previsin es una prctica generalizada de las fuerzas armadas y de seguridad (FAS) de los Estados y por esta razn existen y se ponen en actividad los servicios de sanidad militar. Tambin se puede constatar que los grupos armados organizados suelen tener personal a cargo de recoger y asistir a los heridos y enfermos.

Al preverlo, estn obligadas a preparar y a entrenar su propio personal sanitario para recoger y asistir a los heridos y los enfermos. Igualmente, es una prctica generalizada de las FAS el adecuado entrenamiento de sus tropas sanitarias, camilleros, enfermeros de combate, mdicos o, en general, el personal sanitario.

Como la norma bsica es muy general, corresponde entonces a los Estados y a las partes en los conflictos armados definir en detalle los procedimientos y protocolos mdicos, de enfermera, de primeros auxilios, en general, de atencin en salud, que se deben aplicar para recoger y asistir a los heridos y los enfermos. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las leyes internas de los Estados y las normas reglamentarias que se refieren al ejercicio de la misin mdica y que regulan las actividades humanitarias del personal sanitario civil y militar.

En el planeamiento de las operaciones militares, las partes en el conflicto deben prever y planificar, por anticipado, cmo van a buscar, recoger, asistir y evacuar del rea de combates a los heridos y enfermos propios y adversarios que sufran los efectos de las hostilidades, incluyendo a la poblacin y a las personas civiles que puedan resultar afectadas por las operaciones militares y las hostilidades.

El personal sanitario est obligado a buscar, recoger y asistir, por igual y sin discriminacin alguna, a todos los heridos y enfermos, valga decir a los de su propia parte, de la parte adversaria y de la poblacin civil.

Todas las personas que no participan directamente en las hostilidades, es decir la poblacin y las personas civiles, son personas protegidas por el DIH.

Todas las personas puestas fuera de combate, por quedar o estar heridas, enfermas o nufragas, tambin son personas protegidas por el DIH, siempre que se abstengan de realizar actos hostiles.

El personal sanitario de las partes en conflicto tambin goza de la proteccin del DIH: no puede ser atacado, debe ser respetado, se le debe permitir y no se le debe impedir que realice su labor humanitaria y sanitaria.

Un atentado contra la vida, la integridad personal o la salud de una persona protegida por el DIH podra y debera ser investigada y juzgada como delito por

6 En un conflicto armado sin carcter internacional o interno (CANI) las partes suelen ser, por un lado, los Estados, por otra parte grupos armados organizados que se enfrentan al Estado. Tambin es posible que haya grupos armados que se enfrentan entre s.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

23

las autoridades judiciales de los Estados7.

Definiciones de los conceptos bsicos

Qu hay que entender por heridos, enfermos, nufragos? Adems de la definicin jurdica de los conceptos anteriores, tambin es necesario encontrar las definiciones de otros conceptos complementarios: personal sanitario, misin mdica, unidades y transportes sanitarios y signo distintivo.

No hay definiciones especficas ni en el artculo 3 - comn - de los cuatro Convenios de Ginebra de 1949 ni en el Protocolo adicional II de 1977 de los conceptos bsicos anteriores. Por tanto, habr que buscarlas en normas anlogas del DIH, como las siguientes del artculo 8 del Protocolo adicional I de 19778:

Heridos y enfermos

[s]e entiende por heridos y enfermos las personas, sean militares o civiles, que debido a un traumatismo, una enfermedad, u otros trastornos o incapacidades de orden fsico o mental tengan necesidad de asistencia o cuidados mdicos y que se abstengan de todo acto de hostilidad. Estos trminos son tambin aplicables a las parturientas, a los recin nacidos, y a otras personas que puedan estar necesitadas de asistencia o de cuidados mdicos inmediatos, como los invlidos y las mujeres encintas, y que se abstengan de todo acto de hostilidad.

Dos aspectos es importante destacar de la definicin anterior:

1. Tener necesidad de cuidados mdicos. Tal necesidad se determina con base en criterios mdicos y solo con base en criterios mdicos se pueden hacer distinciones entre los heridos y los enfermos (triage).

2. Abstenerse de todo acto de hostilidad. En efecto un herido o enfermo que contine combatiendo o participando directamente en las hostilidades no ser considerado como tal y no tendra derecho a la proteccin del DIH.

Nufragos

[s]e entiende por nufragos a las personas, sean militares o civiles, que se encuentren en una situacin de peligro en el mar o en otras aguas a consecuencia de un infortunio que las afecte o afecte a la nave o aeronave que las transportaba, y que se abstengan de todo acto de hostilidad

Personal sanitario

[s]e entiende por personal sanitario las personas destinadas por una Parte en un conflicto exclusivamente a los fines sanitarios enumerados en el apartado e) que se refiere a las unidades sanitarias o a la administracin de las unidades sanitarias o al funcionamiento o administracin de los medios de transporte sanitarios. El destino a tales servicios podr tener carcter permanente o temporal

7 En Colombia, el Cdigo Penal Ley 599 de 2000 en su Parte Especial, Ttulo II Delitos contra las personas y bienes protegidos por el DIH define o tipifica las conductas contrarias a la ley o al derecho que se pueden considerar crmenes de guerra.

8 Artculo 8, apartado a, del Protocolo I de 1977. Para ms informacin al respecto se pueden consultar los Comentarios publicados por el CICR sobre

el Artculo 3 y el Protocolo II. Junod, Sylvie-Stoyanka, Comentario del Protocolo II de 1977, Bogot: CICR, Plaza & Jans, 1998, p.

178. Solo se puede consultar impreso en bibliotecas; no est en lnea en la Internet.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

24

Los prrafos que siguen a la anterior definicin en el artculo 8 del Protocolo I de 1977, incluyen en el personal sanitario al personal de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja (la SN de la Cruz Roja Colombiana, por ejemplo) y el personal de los organismos de proteccin civil (Defensa Civil, para el caso de Colombia).

Unidades sanitarias

[s]e entiende por unidades sanitarias los establecimientos y otras formaciones, militares y civiles, organizados con fines sanitarios, a saber: la bsqueda, recogida, transporte, diagnstico o tratamiento (incluidos los primeros auxilios) de los heridos, enfermos y nufragos, as como la prevencin de las enfermedades (hospitales y otras unidades similares, centros de transfusin de sangre, los centros e institutos de medicina preventiva y los depsitos de material sanitario, almacenes de material sanitario y de productos farmacuticos fijas o mviles, permanentes o temporales).

Transporte sanitario

[s]e entiende por transporte sanitario el transporte por tierra, por agua o por aire de los heridos, enfermos o nufragos, del personal sanitario o religioso o del equipo y material sanitarios protegidos por los Convenios y el presente Protocolo.

Signo distintivo

[s]e entiende por signo distintivo la cruz roja, la media luna roja y el cristal rojo sobre fondo blanco, cuando se utilicen para la proteccin de unidades y medios de transporte sanitarios y del personal sanitario y religioso, su equipo y material

Seal distintiva

[s]e entiende por seal distintiva todo medio de sealizacin especificado en el Anexo del Protocolo I identificacin electrnica o visual sistema de radar secundario de vigilancia (SRS) luz azul con destellos de las aeronaves sanitarias

Todas las definiciones anteriores tienen una regulacin ms detallada en el artculo 8 del Protocolo I de 1977 y en su Anexo que ser refiere a la identificacin visual o electrnica de las aeronaves sanitarias, con el fin de prevenir y evitar ataques a todo tipo de transporte sanitario: terrestre, acutico o areo, y que se explica en detalle en el texto Signos protectores, de Philippe Eberlin, publicado por el CICR9.

Desarrollos normativos de las normas bsicas del DIH

Las normas bsicas antes vistas y aplicables en los CANI han sido complementadas y desarrolladas en los artculos 8, 9, 10, 11 y 12 del Protocolo II de 1977. Por tanto, es necesario tomarlas en cuenta, analizarlas y esclarecer sus aspectos prcticos.

9 Philippe EBERLIN, SIGNOS PROTECTORES, Comit Internacional de la Cruz Roja, Ginebra, Suiza, 1983, 74 p. Es un texto trilinge, en francs, ingls y espaol, que incluye el Reglamento de Radiocomunicaciones de la Unin Mundial de Telecomunicaciones (UIT) adoptado en Ginebra, 1983, en aplicacin de disposiciones adoptadas por los Estados en el Anexo del Protocolo I de 1977.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

25

Bsqueda y recogida de heridos, enfermos y nufragos

El artculo 8 del Protocolo II de 1977, se refiere a la bsqueda y recogida de los heridos y enfermos. Varios aspectos hay que sealar de manera especial:

1. La bsqueda se har siempre que las circunstancias lo permitan, en particular despus de un combate.

2. Se tomarn, sin demora, todas las medidas posibles para buscar y recoger a los heridos, enfermos y nufragos

3. a fin de protegerlos contra el pillaje y los malos tratos y asegurarles la asistencia necesaria

4. y para buscar a los muertos, impedir que sean despojados y dar destino decoroso a sus restos.

Como ya se dijo, tales tareas deben preverlas los comandantes militares en el planeamiento de las operaciones:

Es preciso que antes de la respectiva operacin todas las unidades militares que participen en la operacin sepan a cules de ellas se les asigna la tarea de buscar y recoger a los heridos en el campo de combate y adnde deben ser evacuados.

Por lo tanto, se debe prever y planificar la disponibilidad de vehculos sanitarios, debidamente identificados para tales evacuaciones.

Los hospitales militares de campaa deben estar ubicados en lugares alejados del rea de combates y que sean seguros para los heridos y enfermos y para el personal sanitario.

Adems de la mera bsqueda y recogida, el artculo 8 implica que se adopten medidas para la seguridad de los heridos y enfermos y para el personal sanitario, en especial para evitar los despojos y garantizar la proteccin contra los malos tratos y el pillaje10.

Si los comandantes militares, que planifican la operacin, llegan a considerar que necesitarn el auxilio de unidades sanitarias civiles debern comunicarse con anticipacin con sus responsables y anunciarles de la eventual llegada de heridos y enfermos, con el fin de que se puedan adoptar medidas de preparacin apropiadas, aunque estos temas no estn especficamente previstos en el Protocolo II de 1977 y, por tanto, corresponde a los Estados regularlos en sus legislaciones nacionales.

Proteccin del personal sanitario y religioso

El artculo 9 del Protocolo II de 1977 consagra normas relativas a la proteccin del personal sanitario y religioso, sin especificar si se trata de personal sanitario civil o militar; por tanto, se debe entender que comprende ambas categoras, que deben ser respetadas y protegidas. La norma agrega que se le proporcionar toda la ayuda disponible para el desempeo de sus funciones.

Especial referencia se debe hacer a la prohibicin de obligar al personal sanitario y religioso a realizar tareas que no sean compatibles con su misin humanitaria.

El artculo 9 consagra de manera destacada la prohibicin de exigir al personal sanitario, en el cumplimiento de su misin, dar prioridad al tratamiento de persona alguna salvo

10 El artculo 145 del Cdigo Penal vigente en Colombia considera como un delito acto de barbarie el abandonar o rematar a heridos o enfermos. Tambin son delitos, artculo 151 del Cdigo Penal, el despojo en el campo de batalla, artculo 152, la omisin de medidas de socorro y asistencia humanitaria y, artculo 153, la obstaculizacin de tareas sanitarias y humanitarias.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

26

por razones de carcter mdico. En otras palabras, siempre debe prevalecer el criterio mdico para definir las prioridades en la atencin y la asistencia mdica (triage).

Proteccin general de la misin mdica

Los Estados, al adoptar las normas del Protocolo II de 1977, fueron muy especficos en cuanto a la proteccin de la misin mdica, al definir normas claras de proteccin y garanta para el ejercicio de la misin mdica, en el artculo 10:

1. No se castigar a nadie por haber ejercido una actividad mdica conforme a la deontologa, cualesquiera que hubieran sido las circunstancias y los beneficiarios de dicha actividad.

2. No se podr obligar a las personas que ejerzan una actividad mdica a realizar actos o a efectuar trabajos contrarios a la deontologa u otras normas mdicas destinados a proteger a los heridos y a los enfermos, o a las disposiciones del [DIH], ni a abstenerse de realizar actos exigidos por dichas normas o disposiciones.

3. Salvo que as lo disponga la legislacin nacional, el personal de la misin mdica no est obligado a revelar la informacin que adquieren sobre los pacientes que asisten.

4. Salvo que as lo disponga la legislacin nacional, no se puede sancionar a una persona que ejerza la misin mdica por no revelar o negarse a revelar informacin sobre los pacientes que haya asistido.

Por tanto, el mero y puro ejercicio de la misin mdica no puede dar lugar a que investigue o acuse al personal de la misin mdica por asistir a los heridos y enfermos y por mantener el secreto profesional. Las razones son:

El mero o puro ejercicio de la misin mdica y de actos mdicos no puede ser considerado como delito porque es un deber legal. Con base en el artculo 95 de la Constitucin Poltica de 1991 que define los deberes de las personas y de los ciudadanos:

[O]brar conforme al principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.

Igualmente, es un deber legal con base en las normas del DIH ya vistas.

El ejercicio de un deber legal no es punible o sancionable y, al contrario, es eximente de responsabilidad de acuerdo con las normas penales colombianas, numeral 3 del artculo 32 del Cdigo Penal: no habr lugar a responsabilidad penal cuando 3 . Se obre en estricto cumplimiento de un deber legal.

Un mdico o mdica, enfermero o enfermera, promotor o promotora de salud, socorrista, personal que presta atencin pre-hospitalaria, e inclusive, una persona civil que preste los primeros auxilios, estabilice, transporte o atienda a una persona herida o enferma, haya o no tomado parte en el conflicto armado, est cumpliendo el deber legal contemplado en el artculo 95, N. 3 de la Constitucin Poltica de 1991 y est, tambin, exento de responsabilidad penal por el solo ejercicio de ese deber legal.

Las anteriores normas nacionales deber ser, adems, interpretadas y aplicadas con base en las normas bsicas del DIH, como las ya vistas. El DIH est vigente en Colombia y es plenamente aplicable en la situacin actual.

Otra cosa distinta es que las instituciones pblicas o privadas que prestan servicios de atencin en salud (IPS) s estn obligadas a informar a las autoridades judiciales o de polica judicial sobre el ingreso de pacientes cuyas heridas, lesiones, signos o sntomas puedan dar lugar a suponer o sospechar que han sido vctimas de algn

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

27

tipo de agresin o acto violento. Pero esta es una responsabilidad de la entidad o institucin de salud, no del personal mdico a ttulo individual. La consecuencia para la IPS es que pueda ser objeto de una sancin de carcter administrativo. Ninguna norma legal hace responsable al personal de salud del deber de transmitir tal informacin a las autoridades de polica judicial.

Proteccin de las unidades y de los medios de transporte sanitarios

En el artculo 11 del Protocolo II de 1977 se regula la proteccin de las unidades y los medios de transporte sanitario:

Sern respetados y protegidos en todo momento No sern objeto de ataques

En Colombia, en el artculo 155 del Cdigo Penal se tipifica como delito la destruccin de bienes e instalaciones de carcter sanitario, incluyendo atacarlas.

El artculo 11 del Protocolo II de 1977 trae una salvedad, al disponer que la proteccin debida a las unidades y a los medios de transporte sanitario solamente podr cesar cuando se los use con fines hostiles al margen de sus tareas humanitarias, pero debe mediar una intimacin o advertencia, que fije un plazo y si no surte efectos dentro del plazo.

No existe ni en el artculo 3 - comn - de los Convenios de Ginebra de 1949 ni en su Protocolo adicional II de 1977 ninguna norma que se refiera a que, en los CANI, las unidades y medios de transporte puedan ir acompaadas de personal o de una unidad armada para la proteccin y defensa de los heridos, enfermos y del personal sanitario. De estarlo, no cabra suponer que esa forma de proteccin tiene fines hostiles. Tampoco cabe suponer que la presencia, en una unidad sanitaria civil, de personas armadas tiene fines hostiles y que eso haga justificable un ataque contra la unidad sanitaria.

Este tipo de situaciones s estn reguladas en detalle en el primer Convenio de Ginebra de 1949 para aliviar la suerte de los heridos y enfermos de las fuerzas armadas en campaa, y en su Protocolo adicional I de 1977, especficamente aplicables en los CAI. La prctica de utilizar unidades armadas y personal armado alrededor de las unidades sanitarias s es prctica comn en los CAI y est regulada en el artculo 22 del primer Convenio de Ginebra de 1949, al sealar que la presencia de una unidad armada o que el personal sanitario est armado para su propia proteccin y defensa y la de sus pacientes no le quita la proteccin debida de acuerdo con la normas del DIH. Esta norma y prctica en los CAI, bien se puede aplicar de manera anloga en los CANI.

Signo distintivo

El signo distintivo de la cruz roja o la media luna roja sobre fondo blanco puede ser ostentado por el personal sanitario y religioso y por las unidades y los medios de transporte sanitarios, como lo dispone el artculo 12 del Protocolo II de 1977, aplicable en los CANI, bajo la direccin de la autoridad competente.

En Colombia, la Ley 875 de 2004 y su Decreto Reglamentario 138 de 2005 regulan el uso del signo distintivo cruz roja o media luna roja sobre fondo blanco, como signo distintivo de los servicios de sanidad militar de la fuerza pblica del Estado (fuerzas militares y de polica). Las mismas normas autorizan su uso por la Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombiana, por el Comit Internacional de la Cruz Roja y por otros componentes del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

28

En los cuatro Convenios de Ginebra de 1949 la definicin y uso de este signo distintivo es objeto de una regulacin detallada, por ejemplo en el artculo 38 y siguientes del primer Convenio, en el cual se regula, adems, la identificacin del personal y de las unidades y medios de transporte sanitarios. El Protocolo adicional I de 1977 desarrolla y completa las normas referentes a este signo distintivo y a los dems medios de identificacin ya mencionados.

Adems, tambin son aplicables en Colombia las normas de la Resolucin 1020 de 2002, del Ministerio de la Proteccin Social sobre la Misin Mdica en Colombia.

Otras normas del DIH aplicables en los CANI

Los Estados, en el artculo 3 - comn - de los Convenios de Ginebra de 1949 y en su Protocolo adicional II de 1977 definieron unas normas bsicas aplicables en los conflictos armados sin carcter internacional o internos. Durante ms de sesenta aos se ha discutido esa decisin de los Estados de definir unas normas bsicas para los CANI, y unas normas muy amplias y detalladas para los CAI.

Sin embargo, las normas amplias y detalladas para los CAI s pueden ser aplicadas en los CANI y hay varias maneras de hacerlo:

1. En este mismo texto, se ha hecho referencia a ellas como normas anlogas o que se pueden tomar en cuenta por analoga.

2. Por otro lado, el mismo artculo 3 - comn - de los Convenios de Ginebra de 1949 dispone que las partes en conflicto harn lo posible por poner en vigor, mediante acuerdos especiales, la totalidad o parte de las dems disposiciones del presente Convenio.

3. En el DIH Consuetudinario hay un nmero considerable de normas propias de los CAI, que son prcticas comunes y obligatorias, o sea costumbres de la guerra, que las partes en conflicto aplican en los CANI.

Los acuerdos especiales suponen que las partes en conflicto tengan contactos para conversar, dialogar y ponerse de acuerdo. En Colombia, algunas personas llaman acuerdos humanitarios a estos acuerdos especiales.

El DIH Consuetudinario ya ha sido tomado en cuenta por las cortes y tribunales judiciales y por el Ministerio de Defensa en su Manual de Derecho Operacional y cada vez es ms conocido y divulgado en Colombia. Su virtud principal es que permite llenar los vacos que quedan al aplicar solo las normas bsicas, como se ha visto atrs.

Proteccin de heridos y enfermos en otras normas de Derecho Internacional

Al comienzo de este captulo se mencionaron las normas de otros tratados que definen nuevas responsabilidades para los Estados relativas a la atencin integral de las vctimas de ciertas armas y que ahora hay que tener en cuenta.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

29

La Convencin de Oslo, del 3 de diciembre de 2008, sobre las Municiones en Racimo11 es la ms exigente o avanzada en cuanto a la definicin de responsabilidades y tareas para los Estados relativas a la asistencia de las vctimas de tales armas. Dicho de otra manara, esta convencin establece el estndar ms alto, hasta el momento, sobre este aspecto, del cual hay que destacar:

La asistencia debe responder a la edad y el gnero.

La asistencia comprende: Atencin mdica. La rehabilitacin. El apoyo psicolgico. La inclusin social y econmica

Los Estados deben recopilar los datos pertinentes y fiables relativos a las vctimas y debern, en consecuencia:

Evaluar las necesidades de las vctimas.

Desarrollar, implementar y hacer cumplir todas las leyes y polticas nacionales necesarias.

Desarrollar un plan nacional y un presupuesto incorporando marcos y mecanismos sobre discapacidad, desarrollo y derechos humanos.

Adoptar medidas para movilizar recursos nacionales e internacionales.

No discriminar a las vctimas [de ningn tipo de armas] basando las diferencias de trato nicamente en las necesidades mdicas, de rehabilitacin, psicolgicas o socioeconmicas.

11 Convencin sobre Municiones en Racimo Oslo, 8 de diciembre de 2008. Artculo 5 - Asistencia a las vctimas

1. Cada Estado Parte, con respecto a las vctimas de las municiones en racimo en reas bajo su jurisdiccin o control, de conformidad con el Derecho Internacional Humanitario y el Derecho Internacional de Derechos Humanos aplicables, proporcionar adecuadamente asistencia que responda a la edad y gnero, incluida atencin mdica, rehabilitacin, y apoyo psicolgico, adems de proveer los medios para lograr su inclusin social y econmica. Cada Estado Parte har todo lo posible por recopilar datos pertinentes y fiables relativos a las vctimas de municiones en racimo.

2. En cumplimiento de sus obligaciones conforme al apartado 1 de este Artculo, cada Estado Parte deber:a. Evaluar las necesidades de las vctimas de municiones en racimo;b. Desarrollar, implementar y hacer cumplir todas las leyes y polticas nacionales

necesarias;c. Desarrollar un plan nacional y un presupuesto, incluidas estimaciones del tiempo necesario para llevar a cabo estas actividades, con vistas a incorporarlos en los marcos y mecanismos nacionales existentes de discapacidad, desarrollo y derechos humanos, siempre respetando el papel y contribucin especficos de los actores pertinentes;

d. Adoptar medidas para movilizar recursos nacionales e internacionales;e. No discriminar a las vctimas de municiones en racimo, ni establecer diferencias

entre ellas, ni discriminar entre vctimas de municiones en racimo y aqullos que han sufrido lesiones o discapacidades por otras causas; las diferencias en el trato debern basarse nicamente en las necesidades mdicas, de rehabilitacin, psicolgicas o socioeconmicas;

f. Consultar estrechamente e involucrar activamente a las vctimas de municiones en racimo y a las organizaciones que las representan;

g. Designar un punto de contacto dentro del Gobierno para coordinar los asuntos relativos a la implementacin de este Artculo;

h. Esforzarse por incorporar directrices pertinentes y mejores prcticas en las reas de atencin mdica, rehabilitacin y apoyo psicolgico, as como inclusin social y econmica, entre otras.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

30

Consultar a las vctimas y a las organizaciones que las representan.

Designar una autoridad nacional responsable de la implementacin de esta norma.

Incorporar directrices pertinentes y mejores prcticas en cuanto a la atencin mdica, la rehabilitacin, el apoyo psicolgico, la inclusin social y econmica, entre otras.

Esta Convencin de Oslo sobre Municiones en Racimo de 2008 supera en exigencias para los Estados a las convenciones anteriores sobre armas y sus efectos. Al entrar en vigor el 1 de agosto de 2010, los Estados que ya se han hecho parte en ella deben emprender acciones y elaborar planes y programas para implementarla y ponerla en aplicacin.

Conclusiones

Durante miles de aos recoger y asistir a los heridos y a los enfermos ha sido una prctica o costumbre de la guerra que, desde 1864, est consagrada en los Convenios de Ginebra. En 1949 los Estados reiteraron esta norma para las situaciones de conflictos armados sin carcter internacional o internos, y sigue vigente.

Pero a pesar de que las normas son claras y son bien conocidas, muchas veces no se respeta a las personas heridas o enfermas como consecuencia de las hostilidades y no se respeta y protege a la misin mdica y al personal sanitario que cumple la tarea humanitaria de buscar, recoger, asistir y cuidar a los heridos, enfermos y nufragos.

Las normas del DIH son los estndares mnimos que los Estados, las partes en los conflictos armados y los combatientes tienen la obligacin de respetar y hacer respetar. Los Estados tienen, adems, la obligacin de garantizar que existan legislaciones adecuadas que garanticen el cumplimiento y el respeto del DIH y el respeto y la proteccin de la misin mdica.

En este captulo se han resaltado esas normas mnimas del DIH y se ha explicado cul es la legislacin vigente en Colombia para proteger a la misin mdica y al personal sanitario. No obstante, es necesario que estas normas sean mejor conocidas por las personas que cumplen la misin mdica, que las autoridades nacionales llenen los vacos que hay en la legislacin nacional y que se hagan los ajustes normativos que an son necesarios para mejorar la proteccin y el respeto de la misin mdica.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

31

Bibliografa

1. Alma BACCINO-ASTRADA, Derechos y Deberes del Personal Sanitario en los Conflictos Armados, Ginebra, Suiza, Comit Internacional de la Cruz Roja y Federacin de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, 1982, 78 p.

2. Jean-Marie HENCKAERTS y Louise DOSWALD-BECK, Customary International Law, Cambridge University Press and International Committee, 2005.

3. Junod, Sylvie-STOYANKA, Comentario del Protocolo II de 1977, Bogot: CICR, Plaza & Janes, 1998, 350 p.

4. Philippe EBERLIN, SIGNOS PROTECTORES, Ginebra, Suiza, Comit Internacional de la Cruz Roja, 74 p, 1983.

II. CON

SIDERA

CION

ES PRCTICA

S RELACIO

NA

DA

S CON

LA

APLICA

CIN

DEL D

IH PO

R EL PERSON

AL SA

NITA

RIO

32

DIFERENCIAS ENTRE LA CIRUGA EN TIEMPO DE CONFLICTO

Y EN LA PRCTICA CIVIL

Chris GiannouCirujano de Guerra CICR

Marco BaldanCirujano de Guerra CICR

Julio Luis Guibert Vidal Cirujano de Guerra CICR

III.Existen numerosas diferencias entre los traumatismos en el mbito civil y los traumatismos durante la guerra, as como numerosas diferencias entre la experiencia adquirida por el CICR y por los servicios mdicos militares convencionales.

La mayora de los cirujanos de todo el mundo adquirieron su formacin traumatolgica con el tratamiento de vctimas de accidentes de trnsito, y muchos de los procedimientos adecuados para el manejo de vctimas en un contexto civil tambin son vlidos en una situacin de conflicto armado: la ciruga de guerra se basa en los conceptos quirrgicos de referencia clsicos. No obstante, la generacin de cirujanos que se enfrent al desafo de tratar accidentes sufridos por trabajadores agrcolas o industriales conocen cabalmente los riesgos asociados con la gangrena gaseosa y el ttanos y son conscientes de la importancia de un desbridamiento extenso y de la postergacin de la sutura primaria de la herida. La transpolacin de esta ciruga sptica civil al mbito de la ciruga de guerra no le result particularmente difcil a la gran mayora de estos cirujanos. La situacin es diferente para muchos cirujanos con una formacin ms reciente. La laparoscopia, la embolizacin radioscpica y los clavos intramedulares no fresados no servirn de mucho en el caso de una herida abdominal provocada por una mina antipersonal o de una herida del muslo provocada por una rfaga de ametralladora. La especializacin temprana de los cirujanos y la tecnologa de ltima generacin representan beneficios para muchos pacientes en tiempos de paz, pero pueden atentar contra la prctica de la ciruga durante un conflicto armado.

Las heridas de guerra tienen caractersticas propias. La magnitud de la destruccin tisular y de la contaminacin, asociada a las heridas de guerra, no se puede comparar con la de las heridas observadas en la prctica traumatolgica cotidiana. Las condiciones de trabajo imperantes durante la guerra difieren radicalmente de las prevalentes en tiempos de paz. En tiempo de guerra, los recursos son limitados y los cirujanos a menudo estn obligados a improvisar o a adoptar decisiones de compromiso. El objetivo principal debe consistir en ofrecer la mejor atencin posible permitida por las circunstancias en lugar de intentar brindar la atencin ideal basada en los criterios de prcticas clnicas adecuadas descritos en la bibliografa acadmica.

La ciruga de guerra involucra una cantidad masiva de vctimas. La lgica del triage de guerra se diferencia considerablemente del triage de rutina en un departamento de emergencia en un centro de trauma importante en el mbito civil; el triage de guerra incorpora la categora de dejar morir con dignidad, inexistente en la prctica civil cotidiana.

33

La ciruga de guerra comprende el tratamiento por estadios de los heridos, a menudo en distintos escalones de atencin mdica y suministrado por diferentes cirujanos, sobre todo en un mbito militar. Incluso en un contexto humanitario, como los programas quirrgicos del CICR, el paciente puede pasar por las manos de varios cirujanos destacados en misiones breves. Por el contrario, en la prctica civil, un mismo cirujano asume la responsabilidad de la totalidad del tratamiento quirrgico de sus pacientes. Mientras que la prctica moderna de la ciruga en un mbito civil con frecuencia exige un enfoque pluridisciplinario, la ciruga de guerra a menudo requiere un enfoque pluricirujano.

Todas las circunstancias de la ciruga de guerra conspiran contra los preceptos que rigen la ciruga del trauma en la prctica civil.

Michael E. DeBakey

Estos desafos implican que los mdicos que se enfrenten por primera vez a una situacin de ciruga de guerra debern modificar el enfoque general del problema, es decir, el software mental profesional.

En qu se diferencia la ciruga de guerra

La ciruga de guerra es el manejo de una epidemia de trauma en una serie de etapas: escalones (N. I. Pirogov)

La prctica de la ciruga en tiempo de guerra posee ciertas caractersticas especiales.1. Normas especiales: derecho internacional humanitario (DIH); es decir, la proteccin

de los enfermos y los heridos y los derechos y las obligaciones del personal mdico

2. Epidemiologa especfica de las heridas de guerra

3. Prevalencia de la ciruga de emergencia

4. La ciruga en un mbito con limitaciones tcnicas

5. La ciruga en un mbito hostil y violento

6. Vctimas mltiples en relacin con los principios de triage

7. El triage y la ciruga en escalones progresivos

8. Los resultados del tratamiento hospitalario dependen de la eficacia de los distintos escalones prehospitalarios

9. Fisiopatologa especfica de las heridas provocadas por: balas, bombas, armas explosivas y armas no convencionales

10. Tcnicas especficas segn el contexto y la patologa

11. Aumento de la prevalencia de enfermedad endmica

DIH; proteccin de los no combatientes y de las personas fuera de combate y derechos y obligaciones del personal mdico

Los Convenios de Ginebra de 1949 y los Protocolos adicionales de 1977 definen categoras de individuos que en virtud de esos tratados gozan de proteccin durante los conflictos armados. Estas categoras comprenden los no combatientes; los combatientes que ya no participan de la contienda (fuera de combate) debido a que se encuentran heridos o enfermos, fueron vctimas de un naufragio o fueron tomados

III. DIFEREN

CIAS EN

TRE LA CIRU

GA

EN TIEM

PO D

E CO

NFLICTO

Y EN LA

PRCTICA

CIVIL

34

prisioneros por un ejrcito enemigo; y las personas encargadas de la atencin de los enfermos y los heridos, es decir, el personal mdico y el personal religioso. En el caso de las dos ltimas categoras se recurre al uso del emblema de la cruz roja, la media luna roja o el cristal rojo para identificar los materiales y las instalaciones destinadas al cuidado de los heridos y los enfermos. Conforme al derecho, todas estas categoras de personas deben gozar de inmunidad contra los ataques siempre que no participen activamente en las hostilidades. El derecho internacional humanitario (el derecho de la guerra) otorga derechos especiales al personal mdico, pero tambin le asigna especiales obligaciones.

Todos los profesionales de la salud estn sujetos a un cdigo de tica, tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra. El derecho internacional humanitario no reemplaza estos principios sino que los complementa. El cumplimiento de estos preceptos puede crear dilemas ticos y problemas de seguridad, y el personal jerrquico militar no siempre adopta una actitud comprensiva frente a ciertas decisiones relacionadas con la tica mdica. Los profesionales sanitarios civile