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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE

TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO Página 1 de 36 CDS-GDM P-13

Revisión 00 Mayo 2014

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó 00 Mayo 2014 Psicólogo Dirección Prestación

GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL

ESTADO DEL ÁNIMO

CIE – 10 F31

CÓDIGO DIAGNÓSTICO F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F31.0 Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. F31.1 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. F31.4 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. F34.0 Ciclotimia.

MAYO 2014






CONTENIDO

PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN.

1. ETIOLOGÍA.

1.1. Definición.

1.2. Manifestación Común.

1.3. Comorbilidad.

2. DIAGNÓSTICO.

2.1. Clasificación y Criterios diagnósticos.

2.2. Diagnóstico diferencial.

3. TRATAMIENTO.

3.1. Generalidades del tratamiento.

3.2. Intervención Psicológica.

3.3. Intervención Psicosocial.

3.4. Intervención Farmacológica.

3.5. Supervisión y seguimiento.

3.6. Pronóstico.

4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.

5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

5.1. Factores de Riesgo.

5.2. Promoción y Prevención.

6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.

REFERENCIAS.

PRÓLOGO

Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma






de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.

El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.

Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la

“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en

el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso

óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas

al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien

común”2.

Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no

sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a

modo de responsabilización.

De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar

1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.

2 Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes

territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.






como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.

Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4,

situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano. INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta que los trastornos del estado del ánimo, exclusivamente los diagnósticos de Trastorno Afectivo Bipolar, han sido una de las enfermedades más frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto.

A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con Trastorno Afectivo Bipolar. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.

3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por

Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.

4 Ibídem.






Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte fundamental.

Según estudios del Ministerio de la Protección social, los trastornos del estado del ánimo a nivel general involucran al 15 por ciento de la población colombiana, siendo más alto en la población femenina, con un 17,5 por ciento5. Sin embargo, haciendo énfasis en el Trastorno Afectivo Bipolar, el promedio de la edad en que suelen aparecer los síntomas inicialmente se encuentran aproximadamente entre los 20 y 24 años6. Además, en el último año, se ha diagnosticado algún cuadro de Trastorno Afectivo Bipolar en aproximadamente 80 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad. Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel teórico, etiológico y estadístico respecto al Trastorno Afectivo Bipolar, pues su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.

OBJETIVOS Objetivo General

Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los diferentes cuadros del Trastorno Afectivo Bipolar a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.

Objetivos Específicos

• Proveer información suficiente sobre el Trastorno Afectivo Bipolar, no sólo en su detección, sino

también en su correcto diagnóstico.

• Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes cuadros del

5 Ministerio de la Protección Social, OMS/Harvard, FES. Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia. 2003 – 2008.

6 Ibídem.






Trastorno Afectivo Bipolar a los diferentes profesionales de la IPS para su adecuado tratamiento.

• Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el

área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral. JUSTIFICACIÓN

El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es uno de los trastornos mentales con alta prevalencia a nivel mundial, constituyendo la sexta causa de discapacidad, siendo una carga global para el paciente, afectando su calidad de vida, funcionamiento cotidiano, educación, trabajo, como también las relaciones familiares y sociales7, lo cual evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para comprender e intervenir de manera eficiente este tipo de diagnósticos no sólo en las personas que lo padecen, sino también en las personas que configuran su contexto.

En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada

estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones

dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus

labores. Ello debido a que los síntomas depresivos, como también el cambio constante entre éstos

y los episodios de manía o hipomanía, se ven asociados con una menor productividad, menor

capacidad para cuidar de la familia, disfunciones en los niveles de energía, como también en la

capacidad para sentir placer y satisfacción, influyendo esto en un menor bienestar mental8, lo

cual implica a un deterioro a nivel psicosocial a aproximadamente un 60% de la población

diagnosticada9. Además, los episodios depresivos pueden exacerbar el dolor y el malestar emocional

que se asocia con enfermedades físicas, afectando directamente los resultados del tratamiento, por

lo que se hace necesaria su intervención no sólo a partir del contexto personal del paciente, sino de

su historia a nivel médico10.

7 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar; 2012.

8 Ibídem.

9 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.

10 Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. 2010.






Por otro lado, el suicidio es la complicación más frecuente del Trastorno Afectivo Bipolar, pues

hasta la mitad de los pacientes diagnosticados con este trastorno intenta suicidarse, y del 9 al 15%

con el diagnóstico de tipo I, es decir, con episodio maníaco, consuman el suicidio11. Lo cual da

cuenta de la atención necesaria a la hora de presentar un diagnóstico de este tipo, no sólo a nivel

de tratamiento directo, sino de actividades de intervención psicosocial como también de

promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos componentes que conforman el Trastorno Afectivo Bipolar para proporcionar al personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado, pues según investigaciones es uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar a tiempo debido a la intermitencia entre los episodios y la dificultad en torno al diagnóstico diferencial12. Por este motivo emerge la necesidad de brindar una atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento. 1. ETIOLOGÍA

1.1. Definición.

El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es un trastorno del estado del ánimo caracterizado por episodios en que dicho estado anímico y los niveles de actividad de la persona se encuentran significativamente alterados. En algunas ocasiones estas variaciones implican una elevación del estado del ánimo y un aumento de la actividad y de la energía, episodio denominado Manía; y en otros casos, una disminución del estado del ánimo con una reducción de la energía y la actividad, episodio denominado Depresivo. Por lo general hay una recuperación completa entre uno y otro episodio, considerándose además que aquellas personas que sólo experimentan episodios maníacos son consideradas también dentro del cuadro diagnóstico del TAB13.

Además, este trastorno es considerado de carácter grave y recurrente que se extiende a lo largo de

11

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.

12 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. 2012.

13 Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales,

neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.






la vida, por lo cual implica una de las mayores causas de discapacidad a nivel mundial.

Clínicamente se distinguen varias formas del trastorno a partir de los episodios que predominen14.

El episodio bipolar implica a los pacientes con TAB tipo I, los cuales tienen al menos un episodio

de manía franco o mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. También se

encuentra el TAB tipo II la sintomatología maníaca es menos grave (hipomanía) y se cuenta

igualmente con episodios depresivos. Se encuentra además la Ciclotimia, como una variación

entre episodios hipomaníacos y cuadros depresivos subclínicos.

El curso de la enfermedad es muy variable, pues aproximadamente el 90% de la población que padece un episodio maníaco presentan un nuevo episodio afectivo, y aquellos pacientes con el diagnóstico que no han sido tratados tienen aproximadamente unos 10 episodios maníacos o depresivos a lo largo de su vida. Y, como expresa la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar (2012), de un 10 a 15% presentan más de 3 episodios al año, siendo “cicladores rápidos”, pudiendo tener una recuperación total o parcial entre ellos y cambiar posteriormente de polaridad.

El Trastorno Afectivo Bipolar, como trastorno mental grave, produce una importante afectación

en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones tanto durante los

episodios como en los períodos intermedios15. Además, tanto en las fases maníacas como en las

depresivas, puede asociarse sintomatología psicótica congruente o no con el estado de ánimo,

lo cual da cuenta de la frecuencia en la necesidad de hospitalización, sobre todo en las fases

maníacas, dando soporte ante la importancia del rápido diagnóstico e intervención oportuna.

Es además una enfermedad crónica y recurrente del estado de ánimo, que generalmente limita la

funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacológico y

psicosocial. En los casos que los pacientes son mal o infradiagnosticados (y consecuentemente mal

tratados) constituye especialmente como una enfermedad devastadora, con una enorme carga

socioeconómica y sanitaria.

A partir del esquema inicial de la alternancia cíclica entre la manía y la depresión, la presentación clínica del trastorno es muy heterogénea siendo los casos “clásicos” (manía eufórica seguida de depresión inhibida y restitución entre las fases, con buena respuesta al tratamiento y

14 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid;2012.

15 Ibídem.






ausencia de comorbilidad). Sin embargo, lo más frecuente es encontrarse cuadros complicados, asociados a ansiedad, abuso de sustancias, formas atípicas, respuestas parciales a la monoterapia y con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado de eutimia16.

Respecto a las fases de manía se puede predominar tanto la euforia como la expansividad o la irritabilidad, con síntomas acompañantes como autoestima exagerada, verborrea, fuga de ideas, desinhibición, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad, búsqueda de situaciones de riesgo, inquietud o agitación. En los casos graves, es frecuente el desarrollo de síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones. El cuadro de manía, en general, provoca una seria alteración de la vida cotidiana del paciente, dificultando al máximo su actividad sociolaboral y en ocasiones requiriendo ingreso hospitalario. Esto es menos frecuente en las fases de hipomanía, donde, aún predominando el estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y otros síntomas propios de la manía, no se alcanza el grado de repercusión funcional y nunca se asocia a sintomatología psicótica.

Por otro lado, las fases de depresión se caracterizan por la tristeza patológica y la pérdida de interés y capacidad para obtener placer. El paciente puede referir pena, congoja, abatimiento, desesperanza, vacío interno, disforia (confluencia de bajo ánimo e irritabilidad), ansiedad,

angustia o intensa apatía. El pensamiento se hace lento, monótono, con una disminución

general de las ideas y proyectos, siempre con un tono pesimista y desagradable. En la depresión psicótica se desarrollan delirios (en ocasiones congruentes con el estado de ánimo, como el delirio de ruina o de negación) y alucinaciones. Los ritmos vitales del paciente deprimido se alteran, apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, pérdida de apetito y de interés por el sexo.

Además de los episodios maníacos y depresivos se encuentran los episodios mixtos, siendo aquellos que combinan simultáneamente síntomas maníacos y depresivos, pudiendo presentar el paciente hiperactividad, irritabilidad, inquietud, insomnio, taquipsiquia, bajo ánimo, tendencia al llanto e ideas de culpa. Su aparición complica el manejo clínico del trastorno, dada la dificultad de diagnóstico y la frecuencia de riesgo suicida.

1.2. Manifestación Común.

Manía o Hipomanía17 Depresión

16 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.

17 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009






• Incremento de energía, hiperactividad, Inquietud.

• Autoestima exaltada o sentimientos de Grandiosidad.

• Irritabilidad extrema. • Pensamientos en cascada, lenguaje

rápido, verborréico, fugas de ideas o experiencias subjetivas de que el pensamiento está acelerado.

• Distraibilidad, no pueden concentrarse adecuadamente.

• Disminución de la necesidad de dormir. • Juicio pobre. • Creencias no realistas en una habilidad y

poder. • Gastos y compras excesivas e

innecesarias. • Hiperactividad sexual. • Aumento de la actividad intencionada

particularmente de alcohol, cocaína y

medicamentos para dormir. • Optimismo excesivo. • • ya sea en el trabajo, en los estudios o • socialmente. • Abuso en el

• Abatimiento del ánimo. • Humor depresivo. • Sentimientos de desesperanza o

pesimismo. • Sentimiento de culpa, de inutilidad o de

abandono. • Pérdida de interés en

actividades cotidianas. • Disminución en la capacidad de

experimentar placer. • Disminución de energía. • Hipoactividad y lentitud psicomotora. • Dificultad para concentrarse,

disminución en la memoria y capacidad para tomar decisiones.

• Irritabilidad o inquietud. • Insomnio o hipersomnia. • Hipo o hiperexia. • Dolores crónicos o quejas somáticas. • Ideas de muerte o de suicidio.

Síntomas psicóticos más comunes Estados Mixtos

• Alucinaciones visuales o auditivas. • Ideas delirantes. • Desorganización de la conducta y del

pensamiento. • Pérdida del juicio de la realidad.

• Se presenta una mezcla de síntomas de depresión y manía al mismo tiempo, en esta condición clínica existe mayor riesgo suicida.

1.3. Comorbilidad.

En el Trastorno Afectivo Bipolar la comorbilidad hace parte más de la norma que de la excepción. Se presenta mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad, trastornos de abuso de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los pacientes con TAB. Aquellos que






presentan comorbilidad tienden a tener una edad de inicio más temprana y más probabilidad de tener ciclos rápidos y sufrir una forma de enfermedad más severa y autolesiones que aquellos sin comorbilidad. En aquellos casos con abuso de sustancias concomitante es difícil diferenciar los síntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difícil de establecer.

El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiología de los trastornos del humor, ser una forma de automedicación, o la sustancia la pueden usar simplemente por razones sociales y recreativas. Además, padecer un trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de abuso/dependencia de sustancias, siendo los pacientes diagnosticados con TAB especialmente vulnerables con un alto riesgo de comorbilidad tóxica.

Por otro lado, los trastornos de personalidad son diagnosticados muchas veces junto a TAB, aunque las tasas de comorbilidad varían drásticamente dependiendo de qué instrumentos de medida se usen. Los trastornos de personalidad nunca deben ser diagnosticados por un trastorno de conducta puntual y requiere la historia longitudinal del paciente recogida de un informante que le haya conocido cuando el paciente no haya tenido síntomas afectivos, preferiblemente desde que el paciente era adolescente o más joven. Los trastornos dramáticos y emocionales, como también los de tipo ansioso y temeroso, son los trastornos de personalidad comórbidos más frecuentes en pacientes con TAB. El de personalidad tipo límite, cuya característica es la inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del humor, tiene algunos rasgos comunes con el TB, particularmente con la variante de ciclos ultra-rápidos18.

2. DIAGNÓSTICO.

2.1. Clasificación y Criterios diagnósticos.

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. Dado que los pacientes que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8).







Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.

CÓDIGO DIAGNÓSTICO F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F31.0 Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. F31.1 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. F31.4 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. F34.0 Ciclotimia.

2.1.1. Hipomanía. (F300)

a) Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

b) Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o verborreico.






4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.

5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales

o irrelevantes).

6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o

sexualmente) o agitación psicomotora.

7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

c) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es

característico del sujeto cuando está asintomático.

d) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. e) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

f) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

2.1.2. Manía sin síntomas psicóticos. (F301)

a) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

b) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o verborreico.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.

5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales






o irrelevantes).

6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o

sexualmente) o agitación psicomotora.

7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

d) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar

deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para

necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay

síntomas psicóticos.

e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

2.1.3. Manía con síntomas psicóticos. (F302)

Se cumplen los criterios de episodio maníaco y se presentan síntomas psicóticos. Algunos de los síntomas psicóticos más comunes son:

- Alucinaciones visuales o auditivas.

- Ideas delirantes.

- Desorganización de la conducta y del pensamiento.

- Pérdida del juicio de la realidad.

2.1.4. Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. (F310)

a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0).

b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

2.1.5. Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin

síntomas psicóticos. (F311)






a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas psicóticos (F30.1).


2.1.6. Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos.

(F312)

a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2).

b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 2.1.7. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. (F313)

a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1)19.


2.1.8. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. (F314)

a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas

psicóticos (F32.2).


2.1.9. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. (F315)

a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas

psicóticos (F32.3).


2.1.10. Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. (F316)

19 Ver Guía de Manejo de Trastorno Depresivo.






El paciente ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaniaco, maníaco o mixto y en

la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaniacos y

depresivos.

Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.

a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo

mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

b) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

c) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

2.1.11. Ciclotimia. (F340)

a) Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos

y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

b) Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar los síntomas

del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

c) Durante los primeros dos años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo

mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

d) Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no están superpuestos a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o

psicótico no especificado.

e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad






médica.

f) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

2.2. Diagnóstico diferencial20.

En adolescentes mayores la presencia de incongruencia afectiva, ideas delirantes y alucinaciones, trastornos del pensamiento pueden confundir el TB con esquizofrenia hasta el 50% de los casos.

Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y distraibilidad del TDAH pueden semejar la fase de hipomanía del TB, pero en éste hay grandiosidad, ánimo exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y disminución en la necesidad de sueño. Dado que los síntomas se traslapan y esto puede llevar a un sobrediagnóstico21.

Entre los padecimientos no psiquiátricos que pueden cursar con síntomas afectivos se

encuentran:

• Neurológicos: Tumores, traumas de cráneo, EVC, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, Huntington, EpilIPSia, lesiones cerebelosas, neuroinfecciones.

• Endocrinológicas: Síndrome de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo, hipotiroidismo.

• Metabólicas: Uremia, déficit de vitamina B12.

• Infecciosas: SIDA.

• Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico.

El diagnóstico diferencial del TAB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los que en el curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la depresión mayor recurrente o la ciclotimia, como en aquellos otros estados con síntomas semejantes a los que aparecen en los episodios maníacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos esquizoafectivos. También se debe realizar el diagnóstico diferencial con el abuso de sustancias u otros trastornos mentales orgánicos en el que pueden aparecer síntomas maníacos o depresivos.

20 Extraído de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.

21 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.






2.2.1. Depresión Mayor Recurrente.

Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TAB debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o hipomanía. En la Depresión Mayor Recurrente sólo deben aparecer descompensaciones hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier paciente depresivo, el clínico debe interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de bipolaridad: episodios previos de

ánimo elevado, antecedentes familiares de TAB, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz

del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva) a los antidepresivos.

2.2.2. Ciclotimia.

Para diferenciar el Trastorno Afectivo Bipolar y la Ciclotimia hay que prestar especial atención

en la historia de la enfermedad y la duración de los episodios. Cuando se trata de TAB tipo II, ambos

trastornos se asocian a episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son

menos graves y no cumplen la severidad y duración para un diagnóstico de episodio depresivo. En

la práctica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e

información de otras fuentes como miembros de la familia.

2.2.3. Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo.

Los estados agudos de manía se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los pacientes maníacos presentan signos clásicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden tener síntomas psicóticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones.

Sin embargo típicamente, los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que en la esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relación con el estado de ánimo del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda más que en tercera persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes con el estado de ánimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la esquizofrenia.

El TAB es más probable si el individuo ha presentado previamente episodios depresivos,

hipomanía o manía, o tiene una historia familiar de TAB. Los individuos con predominio de

síntomas psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado que sean

diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir de las formas severas

de TAB. El diagnóstico de TAB se debe emplear cuando hay episodios claros de manía y

depresión, y no hay síntomas psicóticos que duren más de dos semanas antes o después de que






el episodio maníaco o depresivo se haya resuelto. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo

se debería usar cuando hay al menos un episodio donde los síntomas psicóticos dominen el

cuadro clínico y los síntomas afectivos son fugaces, o los síntomas psicóticos persisten durante

más de 2 semanas sin la presencia de ningún síntoma de trastorno del humor.

2.2.4. Trastorno Límite de Personalidad.

La desregulación emocional propia del Trastorno Límite de Personalidad debe diferenciarse (considerando en ocasiones su co-existencia) de las descompensaciones del trastorno bipolar. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de ánimo, la autoimagen y la conducta, y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás. Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o heteroagresividad, las amenazas o gestos autolíticos y las conductas de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares (miedo al rechazo o abandono). En una evaluación longitudinal del desarrollo de su personalidad, aparecen unos rasgos presentes desde la adolescencia que predisponen a oscilaciones anímicas muy reactivas a la interacción ambiental. En ocasiones, cuesta diferenciarlo del trastorno bipolar con ciclación rápida (más de 4 ciclos en un año) o ultrarrápida (oscilaciones anímicas en horas o días).

2.2.5. Abuso de sustancias.

Síntomas de tipo maníaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocaína, khat, éxtasis, o anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de retirar la sustancia, mientras que los síntomas maníacos duran mucho más. Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad común en el TAB, diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema. El clínico debe prestar mucha atención a la severidad y duración de los síntomas para diferenciar entre un episodio maníaco y los efectos de la sustancia usada. Un historial claro de abuso de drogas estimulantes precediendo a cualquier síntoma maníaco sin una historia previa de episodios maníacos, hipomaniacos o estados mixtos no precedidos por el uso de drogas estimulantes podría apuntar a que este episodio ha sido inducido por drogas. Sin embargo, el médico debe asegurarse de un adecuado diagnóstico centrándose en la severidad y duración de los síntomas actuales y estar abierto a la posibilidad de que este episodio pueda ser la primera presentación de un TAB donde las drogas han tenido un efecto gatillo.

2.2.6. Trastornos Mentales Orgánicos.






Diversos trastornos mentales orgánicos pueden cursar con síntomas característicos de la manía y también de la depresión.

Algunos tipos de patología orgánica se pueden presentar con desinhibición, comportamiento similar al de los episodios maníacos. Demencia frontal progresiva, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilIPSia, lesiones desmielinizantes de sustancia blanca, como las vistas en esclerosis múltiple e infección por VIH, y lesiones ocupantes de espacio pueden producir alteraciones del humor que pueden dificultar la diferenciación con un trastorno del humor no orgánico. En pacientes con una edad de inicio tardía del trastorno que previamente no han presentado signos de trastorno afectivo, la posibilidad de patología orgánica se debería investigar en detalle. Una historia familiar de trastorno afectivo, demencia, tumor cerebral o enfermedad médica que aumente el riesgo de sucesos cerebrovasculares puede orientar un diagnóstico. La patología orgánica debería ser investigada en pacientes que han desarrollado la enfermedad solo después de sufrir un daño cerebral significativo.

Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, déficit de vitamina B12 y la diálisis pueden causar síntomas maníacos. En todos estos casos, el problema médico debe preceder al inicio de los síntomas maníacos lo cual se resolvería en torno a una semana tras un tratamiento efectivo del trastorno médico subyacente.

2.2.7. Otras causas psiquiátricas.

En cuanto a otros trastornos psiquiátricos, la depresión bipolar debe diferenciarse de los trastornos de ansiedad, tanto en forma de trastorno generalizado, crisis de pánico, agorafobia, ansiedad social o trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente bipolar puede también sufrir una reacción de duelo por la pérdida de un ser querido, sin ser confundido ello con una fase depresiva. Las reacciones adaptativas requieren la presencia de un factor estresor identificable y una relación directa e indiscutible. En las depresiones bipolares con síntomas psicóticos debe considerarse el diagnóstico diferencial con cualquier otro trastorno psicótico, destacando una esquizofrenia (donde destacarían los síntomas positivos y negativos, los trastornos formales del pensamiento, el deterioro cognitivo y psicosocial y el curso característico) y el trastorno esquizoafectivo (donde coexisten las fases afectivas con la persistencia de sintomatología psicótica aun en estado de eutimia). Algunos trastornos del sueño (síndrome de apnea, narcolepsia…) pueden confundirse con la depresión por la apatía y fatiga diurnas. Las demencias deben descartarse ante la merma de facultades intelectuales. Puede aparecer una pseudodemencia depresiva en ocasiones clínicamente indistinguible de un deterioro cognitivo degenerativo.

3. TRATAMIENTO.






3.1. Generalidades del tratamiento.

El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno del estado del ánimo, incluye un conjunto de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud mental, las acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente.

El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno e incluye, al menos,

las siguientes pautas:

a) Locación.

b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial.

Intervención psicoterapéutica.

Psicoeducación.

Elaboración de redes de apoyo.

Si bien hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia

combinada es superior a la monoterapia, hay una mayor preferencia por aquellos casos en que es

más adecuada la intervención terapéutica combinada y la monoterapia que implica únicamente el

componente farmacológico.

El tratamiento del TAB tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas tanto maníacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo. Por otra las intervenciones psicosociales, fundamentalmente de tipo psicoeducativas que están introduciéndose recientemente en la práctica clínica22.

En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos son fundamentales

para el tratamiento del Trastorno Afectivo Bipolar, por lo que, para el trabajo psicoterapéutico

y psicoeducativo es fundamental que el paciente se encuentre estable, con el objetivo de

que pueda presentarse una elaboración del trabajo psicoterapéutico que fomente el

cambio a nivel más estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar

a maneras de afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la 22 Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.






imagen con que se identifica el paciente a partir del trastorno; ello por medio de un

componente teleológico y profundizando en el sentido de vida, pues suelen presentarse imágenes

de vulnerabilidad, la frustración, impotencia y descontrol sobre los diferentes episodios.

Dentro del componente de intervención es fundamental la información para el paciente, en un primer momento del componente fisiológico y farmacológico que está involucrado en la sintomatología, permitiendo al paciente comprender acerca de su diagnóstico y ofrecerle mayor conciencia con sus relaciones y la manifestación emocional que subyace a éstas.

Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento.

Inicialmente, en el tratamiento de un posible trastorno del estado del ánimo, se debe realizar un examen físico completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva o maníaca corresponda a una enfermedad física23. Además, descartar que la sintomatología corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento que se esté suministrando.

A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus

características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la

atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar

cierto tipo de intervención.

En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.

3.2. Intervención Psicológica.

3.2.1. Descripción.

23 Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A. 2009.






El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los diversos trastornos mentales de diferentes severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la intervención a partir de los trastornos del estado de ánimo va íntimamente acompañada de la intervención farmacológica realizada por el profesional en Psiquiatría. La introducción de la intervención psicológica en los casos de Trastorno Afectivo Bipolar es considerada reciente, e incluye principalmente el componente psicoeducativo y de acompañamiento en las necesidades psicosociales que presenta el paciente y que pueden influir en su comportamiento en los diferentes episodios del diagnóstico24.

A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática.

El proceso psicoterapéutico breve, sea a partir de la reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología.

Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga

influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por

este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que

padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia vida, sin importar el hecho de que el trastorno que padece pueda ser considerado de componente biológico y que pueda ser visto fuera de su propia responsabilidad, pues el proceso involucra directamente una relación entre el individuo y la situación en que se encuentra.

Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico oportuno, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino







también para determinar el plan de tratamiento25.

La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente. Se inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para luego realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se mencionarán algunos elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista semiestructurada.

Fase Preliminar • Recepción empática.

• Conocer el motivo de consulta.

• Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta. Fase Exploratoria • Obtener información específica básica: - Cómo son los síntomas. - Localización. - Intensidad. - Cronología y evolución.

• Recoger información específica complementaria: - Presencia de patología orgánica o iatrogenia. - Factores desencadenantes: cambios, duelos… - Entorno sociofamiliar. - Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas… - Situaciones que empeoran o mejoran. • Exploración de la esfera psicosocial: - Creencias y expectativas. - Contenido del pensamiento. - Afectividad. - Personalidad. Fase Resolutiva

25 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.

2008.






• Síntesis y enumeración de los problemas.

• Información al paciente de la naturaleza del problema.

• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.

• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:

- Acuerdos. - Negociación. - Pactos. Fase Final • Toma de precauciones.

• Acuerdo final.

• Despedida. 3.2.2. Objetivo.

Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención

psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y

características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del

paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición,

compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la

sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a

partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el

objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, capaz de relacionarse de

manera consciente con su entorno, con los demás seres y consigo mismo, como también con las

imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.

De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación

de la sintomatología o del malestar referido por el paciente, ni al entrenamiento en habilidades

sociales para desenvolverse de manera más adecuada en sus diferentes contextos, sino que está

demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar,

comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de

nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o

procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el presente.

3.2.3. Duración.






A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos del estado del ánimo, dependiendo del caso.

Es fundamental el componente informativo en este diagnóstico en particular, no sólo al paciente sino a la familia, pues la intervención psicológica debe ir complementaria al tratamiento farmacológico. Por ello es importante verificar que se encuentra en proceso de intervención con el área de Psiquiatría, y en caso negativo, realizar la remisión correspondiente.

Las sesiones pueden presentarse inicialmente con alto nivel de periodicidad y continuidad, con el objetivo de detectar necesidades e intervenir a nivel psicoterapéutico individual y familiar. Sin embargo, es fundamental el seguimiento periódico en este diagnóstico con el objetivo de prevenir recaídas e ir atendiendo a las necesidades que se van presentando periódicamente a nivel psicosocial.

3.3. Intervención Psicosocial.

La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo, con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.

Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la

intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo,

su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se

definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica,

sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.

3.3.1. Psicoeducación.

El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la






dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.

Las intervenciones psicoeducativas parten de la premisa de que un mayor conocimiento sobre la enfermedad y su manejo favorecerán el curso de la enfermedad. Sin embargo, la psicoeducación va más allá de la mera transmisión de información y cuenta con un entrenamiento en habilidades prácticas que mejoren la competencia del sujeto en el afrontamiento del trastorno.

El enfoque psicoeducativo pretende:

• Incrementar la conciencia de enfermedad.

• Potenciar la adherencia al tratamiento.

• Entrenar en la detección precoz y manejo de pródromos.

• Fomentar hábitos de vida saludables evitando conductas de riesgo como el abuso de sustancias.

• Fomentar la regularidad de hábitos y el manejo del estrés.

Las intervenciones psicoeducativas se desarrollan en un marco de colaboración activa y de confianza

profesional-paciente, considerando también las propias experiencias de los pacientes en la

vivencia de su problemática.

3.3.2. Terapia grupal.

El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la

intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el mismo

diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el tratamiento

y brindar apoyo a sus pares.

El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos, comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada uno de ellos.






Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,

principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los

diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor panorama en

la intervención de los componentes que conciernen al paciente.

Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.

3.3.3. Intervención Social.

A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención que consiste en:

a) Estudio y valoración socio-familiar completa.

b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de

tratamiento.

c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de

información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).

d) Atención social a nivel grupal.

3.3.4. Cuidados de Enfermería.

La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de los diferentes trastornos mentales y el reconocimiento de posibles episodios maníaco- depresivos en los diferentes pacientes de la institución. Por otro lado, este personal puede llegar a comprobar si el paciente está siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como también informarle en algunos casos sobre efectos secundarios en la medicación.

La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los pacientes tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él, como también de multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su familia respecto a la enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la adherencia y disminuye la ansiedad que puede generar el desconocimiento del diagnóstico.






Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería, dándoles herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos patrones que indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de los profesionales para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.

3.4. Intervención Farmacológica.

La intervención farmacológica viene directamente relacionada con la atención médica o psiquiátrica dependiendo del caso. Sin embargo, en este apartado se hará mención de algunas recomendaciones importantes para dichos profesionales a la hora de tener en cuenta el manejo farmacológico26.

Para el tratamiento de la manía aguda puede ser considerado el litio, valproato,

carbamazepina o antipsicóticos. El litio solo se puede considerar si se encuentra disponible el

monitoreo clínico y de laboratorio. Si los síntomas son graves, se suele considerar el uso de un

antipsicótico, debido a que el inicio de la efectividad es más rápido que con los estabilizadores

del estado de ánimo.

Por otro lado, la persona en un estado maniaco que está experimentando agitación se puede

beneficiar del uso a corto plazo de una benzodiacepina. Se considera que las benzodiazepinas

se deben descontinuar gradualmente tan pronto como mejoren los síntomas, ya que se puede

desarrollar tolerancia.

Si un episodio maniaco se presenta en una persona que está en tratamiento con antidepresivos, se considera suspender los antidepresivos lo más pronto posible, abruptamente o gradualmente, considerando el riesgo de los síntomas de descontinuación frente al riesgo de que el antidepresivo empeore el estado maniaco.

Las personas con trastorno bipolar no deben recibir solo antidepresivos debido al riesgo de que induzcan manía, particularmente con antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tienen menos probabilidad de inducir manía cuando se prescriben conjunto con litio, terapia antipsicótica o valproato.

Por cuestiones informativas se mencionarán algunos de los medicamentos usualmente prescritos

para el tratamiento de estos trastornos. Sin embargo, ello solamente se realiza a modo de

26

Información extraída de la Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de

sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.






exposición, pues no pretende ser una guía en torno a la prescripción de medicamentos por

parte de profesionales que no son competentes para ello, sino para tener información ante el

tratamiento que los profesionales médicos pueden llegar a realizar.

Entre los diferentes medicamentos utilizados se encuentran27:

Estabilizadores Antipsicóticos Antidepresivos Ansiolíticos

Anticonvulsivos Primera

Generación Segunda

Generación

Litio

Valproato sódico. Carbamacepina.

Oxcarbamacepina Lamotrigina.

Clorpromacina. Haloperidol.

Levomepromacina Perfenacina.

Risperidona Olanzapina Quetiapina

Ziprasidona Aripiprazol

Paliperidona Asenapina

Amisulpiride Clozapina

ADT.

ISRS. Duales. NASSA.

Bupropion.

Benzodia-

cepinas.

Entre los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos se encuentran28:

Litio. Alteración en la coordinación, poliuria, polidipsia, problemas cognitivos, arritmias cardiacas, diabetes insípida, hipotiroidismo.

Valproato. Precaución si hay enfermedad hepática subyacente Pérdida de cabello y, rara vez, pancreatitis.

Carbamazepina. Diplopía, alteración en la coordinación, erupciones cutáneas, elevaciones de las enzimas hepáticas; Rara vez: Síndrome Stevens-Johnson, anemia aplásica.

3.5. Supervisión y Seguimiento.

27

Información extraída de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.

28 Información extraída de la Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de

sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.






Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como en los que no se realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan de tratamiento de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal por parte de algún profesional del área de Salud Mental o vía telefónica. En los casos que se considere necesarios, es importante realizar sesión de seguimiento posterior a la culminación del tratamiento de enfoque inicial, con el objetivo de evitar recaídas y detectar posibles necesidades. En el área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes siguiente de culminado el tratamiento periódico, con frecuencia de aproximadamente 20 días a un mes para control y seguimiento. Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad de las redes de apoyo. Se requiere seguimiento periódico. El índice de la recaída es alto y aquellas personas en un estado maniaco a menudo no son capaces de ver la necesidad del tratamiento, de manera que la falta de adherencia al tratamiento es frecuente y la participación delos cuidadores es fundamental durante dichos períodos. Una persona con manía debe regresar a recibir evaluación con la frecuencia necesaria. La evaluación debe ser más frecuente hasta que termine el episodio maniaco. En cada consulta de seguimiento, se recomienda evaluar los síntomas, efectos secundarios de los medicamentos, la adherencia al tratamiento y la necesidad de intervenciones psicosociales29.

3.6. Pronóstico.

En caso de no ser tratados los pacientes bipolares tienden a tener problemas sociales y ocupacionales a consecuencia de sus crisis. El pronóstico es peor entre más temprano inicie la enfermedad y haya poca adherencia a la medicación. En promedio, alrededor del 20% de los pacientes con trastorno bipolar evolucionan mal, 45% regular y 35 % bien. De esta forma se puede observar que al menos un 65% no evolucionan de manera satisfactoria30.

29 Ibídem.

30 Guía de Práctica Clínica de Manejo de Trastorno Afectivo Bipolar. Hospital Universitario San Ignacio. 2009.






4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:

La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental, en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:

PROCESO PROFESIONAL ENCARGADO Valoración inicial, independiente del motivo de consulta.

Médico Familiar, Enfermería.

Consideración de remisión para el área de Psicología y/o Psiquiatría.

Médico Familiar, Enfermería, Trabajo Social.

Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las características del caso.

Psicólogo.

Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y personas interesadas en el paciente.

Trabajador Social.

Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia, cultura de autocuidado, favorecer adherencia al tratamiento.

Psicólogo, Trabajador Social y/o profesionales implicados en el

tratamiento.

Ante la presencia o sospecha de un trastorno de ansiedad es importante tener en cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.

• Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.

• Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.

• Determinar la severidad del trastorno.

• Realizar la detección del riesgo suicida.

5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

5.1. Factores de Riesgo.

Genéticos: Se encuentran en mayor proporción en grupos familiares, indicando una alta probabilidad genética. Se describe que cada paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de posibilidad de tener un pariente con enfermedad bipolar o depresión mayor. Cuando un padre






tiene TAB I un hijo tiene una posibilidad de 25% de tener un TAB y si los dos tienen TAB I esta aumenta a 50-75%. En los gemelos monocigóticos estos porcentajes pueden incrementarse hasta en un 70% (33%-90), mientras que en los dicigótos la concordancia medio es de 16%. Algunas regiones de cromosomas que se han visto implicadas como lo son el 4p, 4q, 6q, 8q, 10p, 12q, 16p, 18p, 21q y Xq.

Biológicos: los estudios se han centrado en la disfunción del eje hipotálamo -hipófisis- adrenal

(HPA). Este ha sido relacionado con la génesis de la ciclación rápida.

Con respecto a la influencia de las catecolaminas existen las siguientes pruebas: los metabolitos

de las catecolaminas como el 3-metoxi 4- hidroxifenilglicol está disminuido en la orina y

LCR de pacientes con depresión y aumentados en pacientes con manía.

Con respecto a la serotonina: bajas concentraciones del metabolito de la serotonina el

hidoxiindolacético se encuentra en la orina y LCR de pacientes depresivos y en quienes

comenten suicidio.

Se han descrito asociaciones de este trastorno con alteraciones de la serotonina y la noradrenalina,

dados por alteraciones en la captación de serotonina por parte de las plaquetas, desequilibrios del

sistema adrenérgicos y colinérgico.

Los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir transitoriamente los sistemas maniacos.

Desequilibrio adrenérgico-Colinérgico con disfunción del hemisferio dominante y elevación de los

niveles de noradrenalina a nivel simpático. Alteraciones de los electrolitos que podrían sugerir defectos en el funcionamiento de la membrana neuronal, Mecanismos de sumación (kindling) y sensibilización neuronal31.

Cronobiológicos: pueden ser el resultado de alteraciones del ciclo circadiano,

incluyendo la temperatura corporal y hormonal como el cortisol la melatonina y la hormona de

31 Guía de Práctica Clínica de Manejo de Trastorno Afectivo Bipolar. Hospital Universitario San Ignacio. 2009.






crecimiento.

Psicosociales: muchos factores se han identificado como relevantes para entender el desarrollo

y progresión del TAB, entre ellos se encuentran: situaciones estresantes prolongadas, abuso

sexual, condiciones socioeconómicas adversas, maltrato infantil, perdida del soporte social,

exposición a eventos traumáticos, baja autoestima. Por otra parte se ha relacionado que

personas con TAB que viven sus familias con alta emoción expresada tienden a tener mayores

recaídas.

5.2. Promoción y Prevención.

Si bien el Trastorno Afectivo Bipolar consiste en un trastorno grave de carácter crónico que se relaciona más directamente con un componente biológico a uno psicosocial a nivel etiológico, es importante tener en cuenta un abordaje en el área de Promoción y Prevención con grupos de pacientes y familiares desde diferentes focos de intervención.

5.2.1. Intervención Universal.

Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo, programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y adolescentes, programas de ejercicios para ancianos.

5.2.2. Intervención Selectiva.

Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el bienestar a partir de conductas más adecuadas.

Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida;

por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o divorcio de los

padres; también programas para las personas desempleadas, o para ancianos con enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con padres con diversos diagnósticos, entre ellos, de carácter psiquiátrico.

5.2.3. Intervención Indicada.

Son los programas dirigidos a las personas que presentan problemáticas con el manejo de






emociones y relaciones interpersonales, sea que cumplan o no con los criterios diagnósticos para considerarse dentro de un trastorno del estado de ánimo específico. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las personas respecto al reconocimiento de la estructura que fomenta las problemáticas relacionales a nivel interpersonal, pensamientos negativos, comprensión del propio rol que propone la enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel relacional, dificultad para resolver problemas.

6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES32.

- El trastorno bipolar es una condición de salud mental que tiende a producir estados de ánimo extremos, que pueden variar desde sentirse muy deprimidos y fatigados hasta sentirse con mucha energía, irritados y excesivamente excitados.

- Se tiene que establecer algún método para monitorear el estado de ánimo, tal como mantener un registro diario del estado de ánimo en el cual se registran la irritabilidad, el enojo o la euforia.

- Es importante mantener un ciclo de sueño regular (es decir, acostarse a dormir a la

misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes de la

enfermedad, evitar dormir mucho menos que lo usual). - Se necesita prevenir las recaídas, reconociendo cuando reaparecen los síntomas, por

ejemplo, dormir menos, gastar más dinero o sentirse mucho más energético que lo usual, y reiniciando el tratamiento cuando aparecen estos síntomas.

- Una persona en estado maniaco carece de conciencia de la enfermedad y puede incluso disfrutar de la euforia y del aumento de la energía, de manera que los cuidadores deben participar en la prevención de recaídas.

- Se debe evitar el alcohol y otras sustancias psicoactivas.

- Teniendo en cuenta que los cambios en el estilo de vida deben continuar mientras sean necesarios, posiblemente de forma indefinida, los mismos se deben planear y elaborar para que sean sostenibles.

- Se debe motivar a la persona a que busque apoyo después de acontecimientos

significativos en la vida (por ejemplo, duelo) y para que hable con la familia y amigos. - Se necesitan mejorar las estrategias generales de afrontamiento, tales como planear un

programa regular de trabajo o escolar que evite la privación del sueño, mejorar los sistemas de apoyo social, discutir y solicitar consejo sobre decisiones importantes (especialmente las que involucran dinero o compromisos mayores).

32

Extraído de Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el

nivel de atención de la salud no especializada. 2011.






- Se deben considerar las necesidades físicas, sociales y de salud mental de la familia. REFERENCIAS.

Echeverri, G. & Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en

los planes territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá.

Equipo de trabajo del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. (2009). Guía de Práctica

Clínica de Manejo de Trastorno Afectivo Bipolar. Hospital Universitario San Ignacio.

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Universidad de Alcalá. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2012. UAH / AEN Núm. 2012.

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México: Secretaria

de Salud; 2009.

Heinze G, Camacho PV. (2010). Guía clínica para el Manejo de Ansiedad. Ed. S Berenzon, J Del Bos-que, J Alfaro, ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie: Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales).

Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. (2005) Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Fundación FES-Social.

Ministerio de la Protección Social República de Colombia (2003). Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003. Fundación FES-Social.

Organización Mundial de la Salud OMS. (2004). Prevención de los Trastornos Mentales:

Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra.

Organización Mundial de la Salud OMS. (2011). Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada.

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