guía de asma 2ª parte

El asma en atención primaria

103


104



105


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberemos tener presentes otros eventos que pueden llevar por susimilitud clínica a ser tomados por crisis asmáticas:

• Agudización del EPOC

• TEP ( Tromboembolismo Pulmonar)

• Aspiraciones recurrentes

• Edema Agudo de Pulmón

• Obstrucción de vías aéreas centrales

• Miscelánea:

- Síndrome carcinoide

- Vasculitis

- Fibrosis Quística

- Síndrome de hiperventilación-ansiedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA

El tratamiento va a depender fundamentalmente de la severidad delepisodio, y nos será de vital importancia valorar la respuesta inicial altratamiento.

Los pilares básicos del tratamiento de la crisis asmática en atención pri-maria son4:

• Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).

• Esteroides orales o parenterales.

• Oxigenoterapia.

BETA-2 AGONISTAS

El uso de los Beta2 agonistas ( salbutamol o terbutalina) debe conside-rarse como tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas. (Grado A 4)

El uso de los Beta2 agonistas produce un rápido regreso delbroncoespasmo con mínimos efectos secundarios. Su uso previo en formainhalada no excluye un buen resultado para el tratamiento de las crisisasmáticas.

106


No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o Terbutalina.(Grado A.14,15,16 )

Los broncodilatadores deben ser administrados por vía inhalada prefe-rentemente a la vía parenteral siempre que esto sea posible17,18.

Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la res-puesta clínica del paciente ( pulso, frecuencia respiratoria y FEM).

Pueden ser administrados usando distintos sistemas de inhalación: Car-tuchos presurizados, polvo seco, cámaras espaciadoras, nebulizadores hú-medos.

La administración de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizadomás cámara espaciadora es equivalente a la administración mediantenebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no seancrisis con riesgo vital. (Grado A26)

En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la forma de adminis-tración recomendada será en nebulizaciones. (Grado B19)

Las dosis del beta2 a administrar para revertir una crisis asmáticarecomendadas:

Nebulizaciones: 5mg de Salbutamol o 10 mg de Terbutalina en 2-3ml de suero fisiológico. Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los15-30 m. En niños < 5 años, las dosis serian de 2,5mg de Salbutamol)o de 5 mg de Terbutalina.

Cartuchos presurizados: De 5 a 10 inhalaciones de Salbutamolcon cámara espaciadora. Repetir si la respuesta no es satisfactoria enel intervalo de 15-30 m.

Deberemos ajustar las dosis de acuerdo al seguimiento clínico, mejoríadel FEM y de los síntomas, porque una vez conseguida la remisión de lacrisis la administración continuada del beta2 no conseguiría beneficios y siun aumento de los efectos secundarios.

Los Beta 2 agonistas por vía parenteral no están indicados en la mayoríade los casos, sin embargo en casos de riesgo vital o cuando la vía inhalatoriaesté reducida, pueden tener eficacia. En estos casos puede ser útil la admi-


107


nistración subcutánea de salbutamol (Salbutamol en ampollas. Una o mediaampolla subcutánea) e incluso de adrenalina.

OXIGENOTERAPIA

Deberemos tener presente que los pacientes con asma agudizada seve-ra o con ataques de riesgo vital, están hipoxicos9. En estos casos debemosadministrar altas dosis de oxigeno a través de mascarilla facial con reservorioen la mayoría de pacientes. (Grado B 4)

Las mascarillas de oxígeno con reservorio son de gran utilidad ya quenos sirven para nebulizar la medicación al mismo tiempo que suministranoxígeno al paciente.

En la mayoría de casos, la hipoxemia se asocia con la hipocapnia secun-daria a hiperventilación, pero en casos de asma severa o de riesgo vital laPCO

2 puede estar en cifras normales, por lo que no habría contraindicación

del uso de oxigeno a altas dosis. (Grado B20,21)

Deberemos tener presentes en pacientes mayores de 50 años, la posibi-lidad de que se trate de EPOC agudizada, por lo que en estos casos laretención de CO2 puede estar elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosispuede ser perjudicial. (Grado B22)

CORTICOIDES SISTEMICOS

Los corticoides sistémicos han demostrado su eficacia para aliviar la in-flamación que esta presente en la agudización asmática. Sin embargo suacción no comenzará hasta al menos 60-90 minutos tras su administración.No obstante deben ser administrados lo mas pronto posible23, ya que deesta forma se reduce el número de recaidas y el uso de Beta 2 agonistas enlos días siguientes a la crisis (Grado A 27)

Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis ade-cuadas en las agudizaciones de asma severa y de riesgo vital.(Grado A4)

La vía oral es la recomendada para la mayoría de las ocasiones, losesteroides orales son tan eficaces como la vía parenteral en el tratamientodel asma severo27.

108


DOSIS ORIENTATIVAS

Edad Hidrocortisona Prednisolona

Menores de 5 años 20 mg 20 mg

De 5 a 10 años 50 mg 30 mg

De 11 a 15 años 100 mg 40 mg

Mayores de 15 años 100-200 mg 40-60 mg

SIGN1999

OTROS FÁRMACOS

Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y enaquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuestamenos satisfactoria. (Grado A4)

Son de respuesta mas tardía, lo que hace que su uso no esté recomenda-do como primera elección en el tratamiento del asma agudizada. (Grado B 24)

La dosis recomendada serian en adultos de 500 mg en nebulización /4 hy de 250mg en niños menores de 15 años/ 4 h.

Aminofilinas: La aminofilina intravenosa NO debe ser usada comoprimera línea de tratamiento en el asma agudizada. (Grado A4)

La aminofilina IV podrá ser usada con precaución en pacientes conriesgo vital o asma severa que no respondan al tratamiento estandari-zado. (Grado C4)

El uso de teofilinas añadido a altas dosis de beta2 agonistas no reportabeneficios e incrementa el riesgo de efectos secundarios.12

No hay evidencias de que el uso de las aminofilinas proporcione efec-tos broncodilatadores superiores al uso de los beta2 agonistas provocan-do sin embargo mayores efectos secundarios por el estrecho margen te-rapéutico.


109


Un metaanálisis de 13 estudios controlados puso de manifiesto el escasoaporte al tratamiento del asma agudizada. (Grado A25)

De considerar su uso, se hará en bolo a la dosis de 250 mg en 20min. ( no usar si ya había administración previa) y seguir en infusión a1mg/kg /h.

En niños menores de 15 años la dosis recomendada estaría en 5 mg/Kgen bolo durante 20 min. y seguir con 1mg/Kg/h en infusión.

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS. (GINA)12 (Grado C)

• Uso de sedantes.

• Mucolíticos.

• Sulfato de magnesio.

• Fisioterapia respiratoria.

• Antibióticos, si no existe causa justificada para el empleo de los mis-mos.

Una crisis asmática, una vez que el paciente esta respondiendo a la me-dicación, es un momento ideal para reforzar la educación.

Es fundamental que al alta de la sala de urgencias, el paciente y susfamiliares tengan por escrito un plan de tratamiento y autocuidados, ya quela total recuperación de la crisis puede no ocurrir hasta transcurridos días osemanas. Es además muy importante el seguimiento de estos pacientes porsu médico de familia.

DERIVACIÓN AL HOSPITAL

Los pacientes que presenten signos o síntomas de una crisis de ries-go vital deben ser enviados a un hospital, además de quellos en los queno obtengamos una respuesta adecuada con un tratamiento correcto(tabla 6)

110


Tabla 6. Derivación urgente al hospital.

• Algún signo clínico de riesgo vital.

• Algún síntoma o signo clínico que persista o empeore des-pués de iniciar el tratamiento.

• FEM < 33 % del mejor recordado o del teórico 15-30 m unavez iniciada la nebulización.

• Saturación de oxígeno (Pulsioximetría) < 92 %

SIGN 1999

No obstante deberemos valorar cuanto tiempo tardará en recibir asis-tencia y no dejar de proporcionar nosotros las primeras dosis debroncodilatadores e incluso de corticoides sistémicos.

Los pacientes que por la gravedad de su crisis tengan que ser derivadosal Hospital, deberían ser enviados con un Informe clínico que incluya losdatos siguientes:

• Valoración clínica.

• Tratamiento administrado.

• Tratamiento que el paciente realizaba.

• Otros datos que podamos considerar de relevancia.


111


112


BIBLIOGRAFÍA

1. Hogg RS, Shechter MT, Montaner JSG, et al: Asthma mortality in Canada, 1946to 1990. Can Respir J 1995; 2: 61-66.

2. Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

3. Johnson AJ, Nunn AJ, Somner AR, Stableforth DE, Stewart CJ. Circumstancesof death from asthma. Br Med J (Clin Res Ed). 1984 23;288:1870-2.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of AcuteAsthma. June 1999. Royal College of Physicians.

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management ofasthma. December 1998. Royal College of Physicians.

6. Neville E, Gribbin H, Harrison BD. Acute severe asthma. Respir Med 1991; 85:463-74.

7. Mcfadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relationsbetween clinical and physicologic manifestations. N Englad J Med 1973;228:221-5.

8. Kerem E, Canny G, Tibshirani R, Reisman J, Bentur L, Schuh S, Levison H.Clinical-physiologic correlations in acute asthma of childhood. Paediatrics 1991;87: 481-6.

9. Molfino NA, Nannini LJ, Martelli AN, Slutsky As. Respiratory arrest in near-fatalasthma. N Engl J Med 1991;324 : 285-8.

10. Guldager H, Sprehn M, Sorensen MB, Keller H. [Acute Asthma outside hospital.The predictive value of pulse oximetry in manifestation of respiratory insufficiency].Ugeskr Laeger 1995; 157:6583-5.

11. Davidson JA, Hosie HE. Limitations of pulse oximetry: respiratory insufficiency –a failure of detection. BMJ 1993; 307:372-3.

12. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative forAsthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.1998.

13. Robert C, Beveridge MD, MSc, FRCPC. Guidelines for the emergencymanagement of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal 1996;155:25-37.

14. McFadden ER Jr. Critical appraisal of the therapy of asthma: an idea whose timehas come. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 723-4.


113


15. Rossing Th, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR, McFadden ERJr: Emergencytherapy of asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaledsympathomimetics and infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:365-71

16. Siegel D, Sheppard D, Gelb A, Weinberg PF. Aminophylline increases the toxicitybut not the efficacy ofinhaled beta-adrenergic agonist in the treatment of acuteexacerbations of asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 283-6.

17. Salmeron S, Brochard L Mal H, Tenaillon A, Henry-Amar M, Renon D, etal.Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. Amulticentre, double-blind, randomised study. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466-70.

18. Lawford P, Jones BJM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulisedsalbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ 1978;1:84.

19. The British guidelines on asthma management 1995 review and positionstatement. Thorax 1997;52(Suppl 1):S1-S21.

20. McFadden ER, Lyons HA. Arterial-blood gas tension in asthma. N Engl J Med1971; 278:1027-3

21. Rebuck AS, Read J. Assement and management of severe asthma. Am J Med1971; 51:788-98.

22. Eldridge F, Gherman C. Studies of oxygen administration in respiratory failure.Ann Intern Med 1968; 68:569-578.

23. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency roomtreatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990;122: 822-7.

24. Summer QA, Tarala RA,. Nebulised ipratropium in the treatment of acute asthma.Chest 1990; 97:425-9.

25. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis.JAMA 1998;259: 1678-84.

26. Alejandro R Jadad, Michael Moher, George P Browman, Lynda Booker,Christopher Sigouin, Mario Fuentes, Robert Stevens. Systematic reviews andmeta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: 537-40.

27. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroidsfor preventing relapse following acute exacerbations of asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update

114



115


ASMA EN SITUACIONESESPECIALES

Asma y Ejercicio.

Asma Ocupacional.

Asma y Cirugía.

Asma y Embarazo.

Asma y lactancia.

Asma y Reflujo gastroesofágico.

116



117


El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de unaactividad física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, doloru opresión torácica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio1

alcanzando su pico máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los sínto-mas a menudo se resuelven espontáneamente después de otros 20 ó 30minutos1.

La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos serála única manifestación de la enfermedad1,4,11. Es más frecuente en niños yadultos jóvenes4,11. Sin embargo su presencia puede indicar que el pacienteno está bien controlado1,11. En este caso, el paciente, podría responder sim-plemente con un tratamiento antiinflamatorio regular1,11.

La confirmación se realiza midiendo de forma objetiva el problema. Hayque demostrar una reducción mayor del 15% del FEM o del FEV1 tras larealización del ejercicio (test de carrera libre) (Ver capítulo de diagnóstico)

La presencia de síntomas desencadenados con el ejercicio enun paciente asmático puede indicar que el paciente no está biencontrolado.

El diagnóstico se realizará demostrando una variación de al me-nos el 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadasantes y después del ejercicio.

Para la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejer-cicio son de elección los beta-agonistas de vida media corta. Tam-bién podemos usar los beta-agonistas de vida media larga,cromoglicato o nedocromil antes de la realización del ejercicio.Los antileukotrienos administrados de forma continua han demos-trado protección efectiva frente al broncoespasmo inducido porel ejercicio.

Nuestro objetivo debe ser que el paciente pueda realizar cualquiertipo de ejercicio con total normalidad.

Para disminuir el uso de medicación, se aconseja realizar un ca-lentamiento progresivo antes del ejercicio.

ASMA Y EJERCICIO

118


En la inmensa mayoría de los pacientes, el broncoespasmo inducido porel ejercicio no deberá limitar ni la participación ni el éxito en ejercicios inten-sos1,5. Con beta-2 agonistas se previene el asma inducida por el ejercicio enmás del 80 % de los pacientes1.

Las medidas terapéuticas recomendadas son:

• De dos a cuatro puffs de un beta-2 agonista de corta duración 5 a 60minutos antes del ejercicio, preferiblemente lo más cerca del comien-zo del mismo. Los efectos de este tratamiento duran de 2 a 3 horas1,11,17.

• Una inhalación de un beta-2 agonista de larga duración al menos 30minutos antes del ejercicio. El efecto durará de 10 a 12 horas1,11. Conel uso de Beta-2 de vida media larga se ha comprobado la existenciade tolerancia al cabo de varias semanas, con lo que se hace necesarioaumentar la dosis para obtener los mismos resultados.

• Cromoglicato o nedocromil también pueden usarse antes del ejercicio,durando su acción de una a dos horas1,11. El efecto del nedocromilparece más pronunciado en asma a esfuerzo más severo15.

• Los antileukotrienos han demostrado proporcionar protección contrael broncoespasmo inducido por el ejercicio si se toman de forma con-tinuada y no presentan el fenómeno de la tolerancia18,19.

• Antes del ejercicio, un calentamiento de 6-10 minutos puede ayudar alos pacientes que puedan tolerar un ejercicio continuo con síntomasmínimos, así como a reducir la incidencia y severidad del asma. Elprecalentamiento puede prevenir el uso de repetir la medicación1,11.

• Incrementar la medicación de base si los síntomas ocurren con activi-dades o ejercicios habituales1.

• El control a largo plazo del asma con medicación antiinflamatoria comocorticoides inhalados, cromoglicato o nedocromil, puede reducir la fre-cuencia y la severidad de broncoespasmo inducido por el ejercicio1.

Hay que advertir a los profesores y a los entrenadores que el pacientepadece de asma por el ejercicio1. Los pacientes con asma que participen encompeticiones deberán comunicar la medicación que utilicen ya que puedendar positivo en controles anti-doping1.

Uno de los objetivos del control del asma es que la mayoría de los pacien-tes asmáticos sean capaces de participar en cualquier actividad física queelijan sin experimentar síntomas1,5,11. Además la actividad física será partedel tratamiento de los pacientes con asma inducida por ejercicio11,16.


119


ASMA OCUPACIONAL

• Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de asmaocupacional cuando se diagnostique asma en el adulto.

• Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de laexposición son claves para una recuperación completa.

• Si se sospecha este diagnóstico, se debe remitir a los pa-cientes al neumólogo.

El asma ocupacional es aquella causada por la exposición a un agentepresente en el ámbito laboral del enfermo4,7,11. Uno de cada cinco casos deasma pueden ser debidos a esta eventualidad7.

Hay que tener en cuenta además, que los pacientes con asma previatienen mayor riesgo de sensibilizarse a alergenos ocupacionales tales comoanimales7. El asma previo que se agrava con irritantes o estímulos físicos enlugar de trabajo no entraría en esta definición7.

El asma ocupacional debe considerarse en todos los pacientes cuyo asmacomienza o empeora en la edad adulta7. Es un diagnóstico que no se sueletener en cuenta a menos que el médico sea consciente de esta posibilidad.

Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con bronquitis crónicao con EPOC y ser tratada de forma inapropiada5. Hay que tener en cuentaque, en ocasiones, a pesar de separar al paciente del ambiente laboral, elasma laboral puede persistir1. Incluso puede llegar a tener un desenlacefatal7,11.

Numerosos productos químicos inhalados pueden producir asma en elmedio profesional (se conocen unos 250)8. Estos productos van desde sus-tancias altamente reactivas de bajo peso molecular como isocianatos7 hastasales de platino y productos biológicos derivados de plantas y animales4,7,11.

En algunos casos el asma ocupacional está originada por irritantes quí-micos, gases y humos en altas concentraciones, que actuarían dañandodirectamente el bronquio (asma inducido por irritantes)1,7,8.

120


El asma ocupacional suele aparecer después de un período de latenciatras la primera exposición del trabajador, que a veces puede durar meses oaños7.

La duración total de la exposición, la duración de los síntomas y la seve-ridad del asma en el momento del diagnóstico son importantes determinan-tes del pronóstico7.

El diagnóstico requiere:

• Historia laboral, especialmente en relación con exposición a agentessensibilizantes8.

• Relación documentada entre el desarrollo de los síntomas en el lugarde trabajo y su mejoría al abandonar el mismo8.

Tabla 1. Anamnesis de asma ocupacional4

Ocupación

• Actividad laboral

• Tiempo de exposición (meses o años)

• Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento

• Duración actual (horas/días, días/semanas)

• Afectación de otros compañeros de trabajo

Relación síntomas-exposición

• Inmediatos o tardíos

• Fines de semana/vacaciones

• Persistencia de los síntomas a pesar del cambio de ocupación

Gravedad de los síntomas

• Clasificación del asma

• Bajas laborales


121


Agente causal Tipo de industria/ocupación

Proteínas animales Personal de laboratorioVeterinariosManipuladores de animales

Aves Granjeros

Insectos Personal de laboratorioManipuladores de granoEntomólogos

Polvo de grano Manipuladores de grano

Algodón Industria textil

Harinas Pastelería/panadería

Café Manipuladores de alimentos

Té Manipuladores de alimentos

Tabaco Industria del tabaco

Lúpulo Cerveceros

Enzimas biológicas DetergentesPlásticosFarmaciaPersonal de laboratorio

Gomas Manufactura de la gomaImpresores

Gamba/Cangrejo/Ostras Procesado de marisco

Gusano de seda Sericultura

Diisocianatos PoliuretanoPlásticoBarnizPintura

Anhídridos ácidos Resinas de papel

Polvo de madera (serrín) CarpinteríaAserradero

Metales Refinería de platinoCromadoNiqueladoMetal duro

Flujos de soldadura Soldadura de aluminioSoldadura electrónica

Fármacos FarmaciaQuímica

Dimetiletanolamina Pintura

Etilendiamina Fotografía

Formalina Personal sanitario

Formaldehído Aislantes

Parafenilendiamina Peletería

Tabla 2. Factores relacionados con el asma ocupacional4

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de lasemFYC.

122


Si se sospecha el diagnóstico es útil realizar un registro seriado del FEMen el trabajo y fuera de él1,3,4,7,8 (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89%)3. Se debe remitir al paciente al neumólogo, fundamentalmente para efec-tuar los test de provocación bronquial específicos3,4,7,8,11,17.

Un diagnóstico temprano y la separación subsiguiente de la exposiciónson claves para una completa recuperación1,3,4,5,7,8,11. Los pacientes que per-manecen en el mismo trabajo y continúan siendo expuestos al mismo agen-te causal después del diagnóstico, generalmente empeoran con el tiempo1,7,8.

A pesar de ello, algunas formas de asma ocupacional persisten, o conti-núa su deterioro, incluso en ausencia de una exposición continua4. Esto ocurresobre todo con los diisocianatos4.

El tratamiento farmacológico no difiere de los otros tipos de asma11. El usode protectores respiratorios no previenen el empeoramiento de los síntomas7.


123


ASMA Y CIRUGÍA

• Antes de la cirugía debe evaluarse todo paciente asmático

El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. Laprobabilidad de estas complicaciones depende de:

• Severidad del asma en el momento de la cirugía.

• Tipo de cirugía (tienen más riesgo la cirugía torácica y la delabdomen superior).

• Tipo de anestesia (hay más riesgo en la anestesia generalcon intubación endotraqueal).

Es preciso, previo a la cirugía, realizar una anamnesis, examen físi-co y medición de la función pulmonar. Si es posible, esta evaluación seefectuará con un intervalo suficiente para tener tiempo de tratar al pa-ciente si fuera necesario. Si el FEV1 fuera menor del 80% del mejorvalor del paciente, se iniciará un curso breve de corticoides orales parareducir la obstrucción aérea. Además, pacientes que en los últimosseis meses tuvieron que recibir corticoides tendrán que tratarse duran-te la cirugía y hasta 24 horas después con hidrocortisona (100 mg/8horas i.v). Un tratamiento con corticoides más prolongado puede pro-ducir retraso en la cicatrización de la herida1,4,11.

124


El asma está presente en un 4-7% de mujeres embarazadas8. El cursodel asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable,otro tercio mejora y el resto empeoran4,10,11.

Las mujeres asmáticas tienen un riesgo aumentado de hipertensión arterialgestacional, preeclampsia, hiperemesis gravídica, placenta previa, hemo-rragia vaginal y parto inducido y/o complicado.

Las complicaciones fetales pueden ser: incremento de problemasperinatales, incluyendo muerte neonatal, hipoxia neonatal, nacimientopretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y mayorincidencia de malformaciones congénitas1,4,8,9,10,11.

El tratamiento del asma en la mujer embarazada es similar al decualquier paciente asmático.

Las pacientes asmáticas embarazadas deben controlarse de for-ma intensiva tanto en su beneficio como en el del feto.

El asma debe ser considerada entre las enfermedades queincrementan los riesgos maternos y fetales durante el embarazo.

Con un tratamiento óptimo los riesgos maternos y fetales puedenser minimizados .

Los corticoides inhalados serán considerados el principal trata-miento profiláctico en todas las embarazadas asmáticas, exceptoen el asma leve.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: beta-agonistas, corticoides inhalados, cromoglicato, bromuro deipatropio y, si es preciso, corticoides orales. El uso de teofilinasrequiere una adecuada monitorización.

ASMA Y EMBARAZO


125


Las razones que podrían explicar estos problemas son las consecuen-cias fisiológicas del asma mal controlado y/o los medicamentos utilizados enel tratamiento del asma9.

Sin embargo se ha comprobado que cuando se realiza un buen controldel asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones mater-nas y fetales8,9,10. Un mejor control de la función pulmonar durante el emba-razo está asociado de forma independiente con un aumento del crecimientofetal9.

Por otro lado, los corticoides orales, utilizados en el tratamiento del asmasevero, han sido asociados con riesgo de preeclampsia, hemorragia pre ypostparto, bajo peso al nacer, nacidos pretérmino e hiperbilirrubinemia, cuan-do se administran durante todo el embarazo4,8,9,10. Sin embargo, dado el ries-go para la madre, y presumiblemente para el feto, del asma severo no con-trolado, se deberían utilizar los corticoides orales si estuvieran indica-dos4,8,9,10,11.

Entre los posibles factores que contribuyen a un peor pronóstico perinatal,el control del asma parece ser el más fácilmente corregible. Además, se hancomunicado fallecimientos maternos debidos a asma severo durante el em-barazo9. Por tanto el asma en el embarazo necesita ser controlado de formaintensa en beneficio tanto de la madre como del niño9,10,11.

El manejo del asma durante el embarazo incluye: educación para la sa-lud, monitorización cuidadosa del estado pulmonar y fetal, evitardesencadenantes asmáticos y farmacoterapia apropiada9.

La medicación de preferencia en el asma gestacional será: b-agonistas,cromoglicato, bromuro de ipatropio, , beclometasona inhalada y, si es preci-so, corticoides orales8,9,10,11. Las teofilinas podrán emplearse si hay unamonitorización adecuada de sus niveles plasmáticos. (Ver tabla)

En cuanto a otros fármacos, basándonos en la vía de administración,estudios en animales y consideraciones de eficacia, se pueden hacer lasrecomendaciones que aparecen en la tabla.

Los corticoides inhalados previenen exacerbaciones de asmaespecíficamente durante el embarazo9,. Por ello, los corticoides inhaladosserán considerados el tratamiento principal profiláctico en todas las pacien-tes excepto el asma leve. El fármaco más utilizado, y que debería ser deelección, ha sido beclometasona4,9,10.

126


Las pacientes deberán ser conscientes de los riesgos y beneficios delcontrol apropiado del asma y deben dar su consentimiento informado al planterapéutico recomendado8.

En resumen, el asma debe ser considerada entre las enfermedades queincrementan el riesgo de efectos adversos durante el embarazo. Sin embar-go, con un tratamiento óptimo, los riesgos maternos y fetales pueden serminimizados.


127


Tab

la 3

. F

árm

aco

s p

ara

el a

sm

a y

em

ba

razo

FAR

MA

CO

SE

ST

UD

IOS

EN

AN

IMA

LES

10E

ST

UD

IOS

EN

HU

MA

NO

S10

RE

CO

ME

ND

AC

ION

ES

1, 2

Bet

a-2

ago

nis

tas

Sal

buta

mol

pro

dujo

un

incr

emen

to e

n

pala

dar

hend

ido

en r

aton

es, a

unqu

e

no e

n ra

tas

y co

nejo

s. E

n co

nejo

s ha

prod

ucid

o cr

aneo

squi

sis.

Terb

utal

ina

no p

rodu

jo e

fect

os a

dver

-

sos

en ra

tone

s, ra

tas

y co

nejo

s a

pe-

sar

de u

tiliz

arse

dos

is 1

500

vece

s

supe

riore

s a

las

hum

anas

.

Inha

lado

s no

pro

duce

n in

crem

ento

en r

esul

tado

s ad

vers

os e

n un

est

u-

dio

que

incl

uyó

259

muj

eres

, 180

de

las

cual

es lo

s ut

iliza

ron

en e

l prim

er

trim

estr

e. N

o ha

y ev

iden

cias

de

afec

-

taci

ón f

etal

con

su

uso

sist

émic

o o

inha

lado

.

Cua

ndo

han

sido

util

izad

os c

omo

to-

colít

icos

pue

den

prod

ucir

taqu

icar

dia,

hipo

gluc

emia

y te

mbl

or e

n el

neo

nato

(est

os e

fect

os s

on tr

atab

les

y no

con

s-

tituy

en u

na c

ontr

aind

icac

ión

a su

uso

).

Terb

utal

ina

y sa

lbut

amol

pue

den

uti-

lizar

se e

n la

ges

taci

ón4,

8,9,

10,1

1 . Sal

me-

tero

l in

hala

do s

e po

dría

con

side

rar

en u

na p

acie

nte

cont

rola

da i

nade

-

cuad

amen

te c

on d

osis

med

ias

de

cort

icoi

des

inha

lado

s8,9 .

Bro

mu

ro d

e ip

atro

pio

No

tera

togé

nesi

s en

est

udio

s en

ra-

tas

y co

nejo

s.U

t iliz

ado

en e

mba

raza

das

sin

efec

-

tos

adve

rsos

con

ocid

os.

Asm

a a

gu

do

qu

e n

o r

esp

on

de

a

beta

-2 a

goni

stas

9 .

Co

rtic

oid

es in

hal

ado

sA

ltas

dosi

s en

mon

os y

rat

as p

rodu

-

cen

dism

inuc

ión

de la

sup

ervi

venc

ia

feta

l y d

el p

eso

al n

acer

.

Bec

lom

etas

ona

ha s

ido

el f

árm

aco

más

ut il

izad

o y

del q

ue s

e di

spon

e

de m

ás e

xper

ienc

ia d

uran

te e

l em

-

bara

zo.

Si u

na e

mba

raza

da a

smát

ica

prec

i-

sa i

nici

ar t

rata

mie

nto

inha

lado

, se

pref

iere

la b

eclo

met

ason

a2 4,9

,10 ,

1 1.

Si

es

tá

en

tr

ata

mie

nto

c

on

o

tro

cort

icoi

de i

nhal

ado,

pre

viam

ente

al

em

ba

raz

o,

pu

ed

e c

on

t in

ua

rlo

9.

Flu

t icas

ona

y bu

deso

nida

se

rese

r-

varí

an s

i se

prec

isan

alta

s do

sis

de

cort

icoi

des

inha

lado

s9 .

128


FAR

MA

CO

SE

ST

UD

IOS

EN

AN

IMA

LES

10E

ST

UD

IOS

EN

HU

MA

NO

S10

RE

CO

ME

ND

AC

ION

ES

1, 2

Co

rtic

oid

es o

rale

sP

alad

ar h

endi

do (

a al

tas

dosi

s en

rato

nes,

rat

as y

con

ejos

).

Aum

ento

del

ries

go d

e pr

eecl

amps

ia,

he

mo

rra

gia

pre

y p

ost

pa

rto

, b

ajo

peso

al n

acer

, nac

idos

pre

térm

ino

e

hipe

rbili

rrub

inem

ia, c

uand

o se

adm

i-

nis

tra

n d

ura

nte

to

do

el

em

ba

ra-

zo4,

8,9,

10.

Tom

ar 1

0 m

g di

ario

s de

pre

dnis

ona

dura

nte

todo

el e

mba

razo

est

á as

o-

ciad

o a

un d

esce

nso

med

io d

el p

eso

al n

acer

de

300

a 40

0 g.

Si e

s pr

ecis

o, s

e de

ben

utili

zar4,

9,10

,11.

El a

sma

seve

ro n

o co

ntro

lado

sup

o-

ne u

nos

riesg

os m

ater

no-f

etal

es s

u-

perio

res

a lo

s po

sibl

es e

fect

os a

d-

ve

rso

s d

e l

os

co

rtic

oid

es

ora

-

les4,

9,10

,11 .

Cro

mo

glic

ato

No

mal

form

acio

nes

en r

aton

es,

ra-

tas

y co

nejo

s.U

n

es

tud

io

qu

e

inc

luy

ó

a

29

6

gest

ante

s no

sug

irió

un a

umen

to d

e

mal

form

acio

nes

asoc

iado

a e

ste

fár-

mac

o.

Pue

de u

tiliz

arse

dur

ante

el e

mba

ra-

zo4 ,

8 ,9 ,

1 0,1

1.

Inm

un

ote

rap

iaN

o ha

y es

tudi

os.

No

hay

desc

ritos

efe

ctos

adv

erso

s

sobr

e el

em

bara

zo.

El

prin

cipa

l rie

sgo

es q

ue l

a m

adre

sufr

a un

a cr

isis

ana

f ilác

t ica.

No

se

inic

iará

la in

mun

oter

apia

dur

ante

la

gest

ació

n. L

as p

acie

ntes

que

la r

e-

cibi

eran

ant

es d

el e

mba

razo

man

-

tend

rán

las

dosi

s si

n au

men

tarla

s o

las

redu

cirá

n4 ,9 ,

1 0.


129


FAR

MA

CO

SE

ST

UD

IOS

EN

AN

IMA

LES

10E

ST

UD

IOS

EN

HU

MA

NO

S10

RE

CO

ME

ND

AC

ION

ES

1, 2

Mo

nte

luka

st/Z

afir

luka

stN

o se

han

des

crito

efe

ctos

adv

erN

o ha

y da

tos.

En

gest

ante

s co

n as

ma

seve

ra q

ue

sólo

ha

yan

re

spo

nd

ido

a e

sto

s

fárm

acos

ant

es d

e qu

edar

se e

mba

-

raza

das,

pue

den

segu

ir t

omán

do-

los8,

9 .

Ned

ocr

om

ilU

tiliz

ando

800

vec

es l

a do

sis

tera

-

péut

ica

hum

ana,

no

se v

iero

n ef

ec-

tos

repr

oduc

tivos

en

rata

s y

cone

-

jos.

No

hay

dato

s.P

acie

ntes

con

asm

a pe

rsis

tent

e qu

e

esta

ban

bien

con

trol

adas

ant

es d

el

emba

razo

, pod

rían

seg

uir t

omán

do-

lo9 .

Teo

filin

aP

alad

ar h

endi

do y

def

ecto

s di

gita

les

en r

aton

es (

a do

sis

de 6

00 m

g/kg

).

No

se o

bser

varo

n de

fect

os e

n ra

tas.

No

se h

an c

ompr

obad

o ef

ecto

s ad

-

vers

os.

Hay

un

caso

pub

licad

o de

mal

form

ació

n ca

rdía

ca,

pero

en

un

estu

dio

post

erio

r no

se e

ncon

tró

aso-

ciac

ión

con

defe

ctos

car

díac

os.

Rec

ién

naci

dos

expu

esto

s in

traú

tero

han

mos

trad

o si

gnos

de

into

xica

ción

(irrit

abili

dad,

taqu

icar

dia

y vó

mito

s)4

con

nive

les

de te

ofili

nem

ia >

12

µg/

mL.

Se

pu

ed

e u

tiliz

ar

en

el

em

ba

razo

con

tro

lan

do

lo

s n

ive

les

ma

tern

os,

que

no d

eben

sup

erar

los

12

µg/

mL1 0

,11 .

130


ASMA Y LACTANCIA

El tratamiento del asma en madres que lactan no difiere del tratamientodurante el embarazo4,10,12. Además la mayoría de los fármacos ya sea porvía inhalada como oral se excretan en cantidades muy bajas por la lechematerna no representando problemas para los lactantes4,10,12.

Tabla 4. Fármacos para el asma y lactancia materna

Prednisona y prednisolona

Son compatibles con la lactancia materna. Si la madre toma oralmente80 mg/día, pasará al niño una cantidad equivalente a menos del 10 %de su producción endógena de cortisol.

Beta-2 agonistas

Se considera que la terbutalina es segura ya que sus niveles en la lechematerna son muy bajos y a que es indetectable en el lactante.Presumiblemente la misma consideración podría aplicarse a los otrosfármacos del grupo.

Teofilina

Aunque menos del 1% de la dosis materna se puede transferir al neonato,una sensibilidad incrementada a este fármaco puede producir efectostóxicos en el recién nacido, incluyendo vómitos, dificultad para comer,irritabilidad y arritmias cardíacas. Puede utilizarse si es preciso,monitorizando los niveles plasmáticos maternos.

Cromoglicato

No hay datos.

Nedocromil

No hay datos.

La lactancia materna es muy recomendable por diversas razones, entreellas el retraso de la ingesta de proteínas de lecha de vaca parece estar enrelación con un menor riesgo de atopia, aunque hay controversia respecto asi también reduce la incidencia de asma11.


131


ASMA Y REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO

La relación entre un incremento de síntomas de asma nocturnos con elreflujo gastro-esofágico permanece en debate, aunque esta patología esunas tres veces más prevalente en los pacientes con asma11. De todas for-mas, en pacientes con asma mal controlada, sobre todo con predominio desíntomas nocturnos, debe investigarse la posibilidad de que tengan reflujogastro-esofágico1. En caso de que tuvieran síntomas como sensación deardor retroesternal, pirosis, deberían realizar las siguientes medidas1,11:

• Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse.

• Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm.

• Utilizar medicación apropiada.

• Evitar comidas pesadas, alcohol, teofilina y b2-agonistas orales.

Sin embargo una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane encontróque en pacientes asmáticos con reflujo gastro-esofágico no había mejoríade la función pulmonar, de los síntomas asmáticos, del asma nocturno nidisminución del uso de medicación antiasmática cuando se trataba dichapatología14.

BIBLIOGRAFÍA

1 National asthma education program expert panel report: Guideliness for the diag-nosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute.1997.

2 Environmental allergen avoidance in allergic asthma. Ad Hoc Group ofEnvironmental Allergens and Asthma from the American Academy of Allergy,Asthma and Inmunology.

3 Assessment of Asthma in the Workplace. ACCP Consensus Statement. Chest108:1084-1117, 1995

4 Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Aten-ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.

5 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative forAsthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization.1998.

132


6 Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures forasthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:Update Software.

7 Venables KM, Chang-Yeung M. Occupational Asthma. Lancet 1997; 349: 1465-69.

8 Boulet LP, Becker A, Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the CanadianAsthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. CMAJ1999; 161 (11 Suppl).

9 Schatz M. Asthma and pregnancy. Lancet 1999: 353; 1202-1204.

10 National Asthma Education Program Report of the Working Group on Asthmaand Pregnancy: management of asthma during pregnancy. NIH Publicationnumber 93-3279A. Sept, 1993.

11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO WorkshopReport. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995.

12 Lawrence, Ruth. Fármacos en la leche materna. En: Lawrence, Ruth. La lactan-cia materna. Madrid. Ed Mosby, 1996.

13 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: The transfer of drugsand other chemical into human breast milk. Pediatrics, 93: 137, 1994.

14 Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Interventions for gastro-oesophageal refluxin treating adults and children with asthma (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

15 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, 1999. Oxford: Update Software.

16 Ram FSF, Robinson SM and Black PN. Physical training in asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

17 North of England Evidence Based Guideline Development Project. The PrimaryCare Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.1996

18 Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al.Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthmaand exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52.

19 Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF,DeLucca PT, Gormley GJ, Pearlman DS. Oral montelukast compared with inhaledsalmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized,double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000 18;132:97-104


133


ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOSAL PACIENTE ASMATICOEN ATENCIÓN PRIMARIA

Los equipos de atención primaria deben establecer un registrode pacientes asmáticos.

Es necesario registrar una serie de parámetros de nuestros pa-cientes asmáticos:

Filiación Exploración

Hábito tabáquico Síntomas en las últimas semanas

Dispositivos de inhalación Factores desencadenantes

Medicación actual Educación sobre asma

Una buena atención al paciente asmático requiere un materialbásico apropiado

El número de revisiones será individualizado y dependerá de di-versos factores, durante las revisiones se registrará una serie deparámetros y se llevarán a cabo una serie de actividades de se-guimiento

La existencia de una consulta de enfermería específica de asmamejora las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-cientes asmáticos

La evaluación de las actividades y los resultados es importantepara conocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de losrecursos. Para ello es muy útil el uso de indicadores de calidad.

Se recomienda nombrar a un coordinador que será el responsa-ble de supervisar la organización de la atención al paciente as-mático en el equipo

Es fundamental una continua actualización de los miembros delequipo mediante cursos acreditados y lectura crítica de la literatura.

Para una buena atención continuada se requiere una transmisión efi-ciente de la información entre los profesionales de ambos niveles.

134



135


LA ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pacien-tes asmáticos. (Grado C1 )

Los registros requieren un sistema de recuperación de los datos almace-nados y actualizaciones periódicas.\h i

DETECCION DE CASOS

Cada médico puede hacer una estimación del número esperado de posi-bles pacientes asmáticos de su cupo sabiendo que la enfermedad tiene unaprevalencia entre el 5 y el 15% de la población 2 .

Los registros de morbilidad, las cartillas de largo tratamiento y los infor-mes de alta hospitalarios pueden ser fuentes de identificación de casos. Sepuede preguntar por síntomas respiratorios durante visitas rutinarias por otrosmotivos.

SISTEMAS DE REGISTRO

La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico deasma, su fecha de inicio y su gravedad. Es conveniente que estos datosaparezcan en la hoja de problemas 3 .

Los pacientes diagnosticados de asma deben ser incluidos en un registromanual o informatizado.

CONSULTA MEDICA

Evaluación inicial

Existen unos datos imprescindibles para la valoración inicial de un pa-ciente asmático. (Anexo 1)

Material básico

Una buena atención al paciente asmático requiere un material básicoapropiado. Debe asegurarse el mantenimiento del equipo así como la pues-ta al día del kit de urgencias.

136


Los componentes mínimos del material en consulta son:

• Medidores de pico flujo y boquillas desechables.

• Nomogramas (para el cálculo de los valores teóricos del FEM)

• Cámaras espaciadoras

• Diferentes dispositivos de inhalación con placebo

(El uso de diferentes dispositivos de inhalación con placebo permite alpaciente elegir entre una amplia variedad de dispositivos).

• Libretas para registro domiciliario del FEM y de los síntomas

• Material educativo impreso

• Tarjetas de autocontrol (ver capitulo educación al paciente asmático)

Kit de urgencias

Debe disponerse del mismo en cualquier momento, estando dispuesto enorden y conteniendo:

• Medidor de pico flujo

• Cámara espaciadora o Nebulizador

• Medicación de urgencias ( ver capitulo de tratamiento de asma en ur-gencias)

• Material de reanimación cardiopulmonar básica.

Revisiones

El número de revisiones será individualizado y dependerá de factorescomo la gravedad de los síntomas, interferencia con las actividades norma-les, incidencia de ataques agudos, necesidad de ciclos de esteroides oralese ingresos hospitalarios.

Durante las revisiones se registrará una serie de parámetros (Anexo 2) yse llevarán a cabo una serie de actividades de seguimiento :

• Valoración de los síntomas

• Exploración física

• Educación sanitaria (fase de contenidos básicos y aprendizaje óptimo)


137


• Observar el correcto cumplimiento del plan terapéutico, detectar losefectos secundarios de los fármacos y evitar los agentesdesencadenantes

• Consejo antitabaco

CONSULTA DE ENFERMERÍA

La existencia de una consulta de enfermería específica de asma ha de-mostrado mejorar las actividades de seguimiento y la morbilidad de los pa-cientes asmáticos4 ,5 .

El personal de enfermería a cargo de una consulta específica de asmaque no ha recibido formación adecuada llevará a cabo solo una monitorizaciónrutinaria y es más probable que no desarrolle buenas habilidades de autocontrol con los pacientes. (Grado C 6 )

Las condiciones ideales para una buena consulta de enfermería específi-ca de asma son:

• Personal de enfermería motivado con formación específica actualiza-da regularmente.

• Un médico o grupo de médicos interesados en la atención al asmático.

• Un registro efectivo de pacientes asmáticos.

• Un protocolo de diagnóstico, tratamiento y monitorización

• Tiempo de enfermería para educar al paciente.

• Citas directas entre enfermería y los pacientes para el seguimiento. 7

• Un lugar físico para la consulta de enfermería

AUDITORÍA. CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE REGISTRO

El registro de las actividades en una hoja estandarizada puede mejorarsu cumplimiento. ( anexos 1 y 2). El conjunto mínimo de datos recogidos enlas hojas ayuda a la evaluación de proceso y resultados.

138


AUDITORÍA DE LA ATENCION AL PACIENTE ASMÁTICO

La evaluación de las actividades y los resultados es importante para co-nocer el nivel de calidad ofrecido y optimizar el uso de los recursos. El usode indicadores críticos (Anexo3) permite a los equipos comprobar el nivelde calidad de la atención al paciente asmático.

Evaluación de resultados

Los indicadores de resultado de la atención al paciente asmático en aten-ción primaria están poco desarrollados 8 . Los resultados se centran en doscuestiones básicas:

• ¿Se reduce al mínimo el impacto de la enfermedad en el bienestar delpaciente?

• ¿Se mantiene la función pulmonar lo más cerca posible de sus valoresóptimos?

Se han usado diferentes medidas de la calidad de vida para valorar elefecto del asma en el bienestar del paciente 9 .

Evaluación de proceso

La evaluación del proceso permite revisar los componentes de la aten-ción al paciente asmático y monitorizar el cumplimiento de las recomenda-ciones de las guías de práctica clínica.

Es necesario desarrollar mejores aplicaciones informáticas para facilitarla realización de auditorías de la atención al paciente asmático.

ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

ROL DEL MÉDICO DE FAMILIA

Se recomienda nombrar a un médico coordinador que será el responsa-ble de supervisar la organización de la atención al paciente asmático en elequipo.

• Debe existir un médico responsable que coordine la organización de laatención al paciente asmático así como la relación con enfermería(Grado C)


139


• Todos los profesionales del equipo deben implicarse en la toma dedecisiones en el manejo del paciente asmático (Grado C)

ROL DE ENFERMERIA

Todos los miembros del equipo deben reconocer la importancia de la con-sulta de enfermería.

El National Asthma and Respiratory Training Centre ha definido tres nive-les de responsabilidad: (Anexo 4)

Nivel mínimo

El paciente acude siempre a la consulta médica. No hay una consulta deenfermería específica para pacientes asmáticos. Enfermería es capaz deregistrar el FEM, enseñar y comprobar la técnica inhalatoria y establecer unregistro de pacientes asmáticos.

Nivel medio

Existe una consulta específica de asma atendida por un médico y enfer-mería. Enfermería sería capaz de realizar test de ejercicio o reversibilidad,enseñar la monitorización del FEM, mejorar los conocimientos del pacientesobre su enfermedad y proporcionar material escrito.

Nivel máximo

Enfermería atiende una consulta específica de asma con asesoramientomédico cuando sea necesario. Enfermería puede llevar a cabo revisiones,dar consejo telefónico y atender a pacientes de urgencia.

En cualquier caso en todas las actividades existe responsabilidadcompartida entre médicos y enfermería, siendo diferente el grado deresponsabilidad para cada colectivo en función de la actividad de quese trate (Tabla 1)

140


Tabla 1. Nivel de responsabilidad en las diferentes actividades.

ACTIVIDADES MEDICO ENFERMERIA

Diagnóstico y clasificación ••• •

Realización de pruebas funcionales • •••respiratorias

Información de la enfermedad ••• ••

Instauración del tratamiento ••• •

Elección del sistema de inhalación ••• •••

Adiestramiento y valoración de técnicas • •••y habilidades, FEM y autocontrol

Consejo antitabaco ••• •••

Consejo sobre normas ambientales •• •••

Valoración adherencia al tratamiento •• •••

Consulta/derivación ••• •

Registros ••• •••

Naberan Toña KX. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 557-584.

FORMACIÓN CONTINUADA DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Formación del médico de familia

Se requieren actividades acreditadas de formación para posgraduadoscon carácter regular. Se deben atender las necesidades de formación de losmédicos para ofertar los cursos apropiados.

Formación de enfermería

El nivel de formación de enfermería debe ser adecuado al nivel de res-ponsabilidad asumido en la consulta. Las actividades de formación debenser en horas de trabajo y sus costes asumidos por la administración.


141


El equipo de atención primaria necesita mantenerse al día asistiendo acursos y haciendo una lectura crítica de la literatura (Grado C)

RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓNESPECIALIZADA

Para una buena atención continuada se requiere una valoración adecua-da, un tratamiento efectivo y una transmisión eficiente de la información en-tre los profesionales de ambos niveles.

Los sistemas de atención compartida han sido evaluados y han demos-trado una gran importancia en el seguimiento a largo plazo de grupos depacientes con asma 10 .

INTERCONSULTA A SEGUNDO NIVEL

Criterios de interconsulta

La interconsulta se considera apropiada cuando:

• Existen dudas o dificultades diagnósticas (Grado C)

• No hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado elbuen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria. (Grado C)

• Asma ocupacional (Grado C)11

• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales Ingre-sos por asma con riesgo vital. (Grado C)

• A demanda del paciente (Grado C)

• Pacientes inseguros en el autotratamiento a pesar de los esfuerzosdel equipo de atención primaria

El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y

• los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando seaapropiado. (Grado C)

El informe de derivación

El informe de derivación debe incluir :

142


• El motivo de la derivación, las dudas sobre las que se desea consejoespecializado

• Datos sociales, medioambientales y familiares en caso de que seanrelevantes

• Pruebas y tratamientos realizados( dosis y dispositivos).

COMUNICACIÓN ENTRE NIVELES

Se necesita un diálogo continuo entre niveles que mejoraría el nivel decalidad de manejo del asma, incluyendo el proceso de educación mutua, eldesarrollo de protocolos a nivel local y la realización de auditorías regulares.

Una buena comunicación entre la atención primaria, el hospital y el pa-ciente es esencial para una buena atención. (Grado C)

INFORME DE ALTA HOSPITALARIA

Pacientes

Los pacientes al ser dados de alta deberían conocer:

• El uso de la medicación y el plan de tratamiento (por escrito y verbal-mente)

• Como usar el medidor de FEM y como interpretar los resultados

• El plan de seguimiento, incluyendo la necesidad de contactar con sumédico de familia en 72 horas.

El medico de familia

Los médicos de familia deberían tener información sobres sus pacientesdados de alta desde el hospital en un plazo de 72 horas.

La información requerida por el médico de familia en el informe de altahospitalario incluye: (Grado C)

• Informe de estancia hospitalaria (pruebas realizadas, tratamientos re-cibidos, complicaciones, etc.)

• FEM al alta

• Medicación al alta


143


• Citas de revisión propuestas

• Propuestas de manejo a largo plazo

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA

Se debe utilizar información escrita que anime a los pacientes que hanestado hospitalizados por asma a contactar con su médico de familia lo an-tes posible al ser dados de alta.

Primera revisión

Debe revisarse el plan de autotratamiento del paciente así como las lec-turas de FEM, las dosis de los medicamentos, el sistema de administraciónutilizado y comprobar la técnica inhalatoria. Puede ser necesaria algunamodificación del tratamiento. Esta revisión debe intentar hacerse en las pri-meras 72 horas tras el alta. (Grado C)

EDUCACIÓN DESPUÉS DEL EPISODIO AGUDO

• El objetivo de educación en este momento es prevenir el reingreso.

• Se necesita conocer las causas del ataque agudo con el fin de evitarproblemas similares en el futuro.

• Se deben recordar los conocimientos básicos para que el pacientemaneje su asma mejor.

• Usualmente se necesitará mas de una sesión educativa para conse-guirlo.

144



145


ANEXO 1

CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA EVALUACIÓN INICIALDE UN PACIENTE ASMÁTICO

Datos de identificación

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nº de historia:

Ocupación:

Exploración física

Talla:

Peso:

Tabaco

Fumador: Si No Cantidad:

Ex fumador: Si No

Fumador pasivo: Si No

Síntomas

Durante las últimas cuatro semanas:

• ¿Ha tenido dificultad para dormir debido a los síntomas del asma (in-cluida la tos)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

• ¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día (tos, pitos, opresióntorácica o dificultad para respirar )? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuantas veces?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

146


• ¿Ha interferido el asma con sus actividades habituales (en casa, eltrabajo, la escuela, etc.)? Si/No

En caso afirmativo, ¿cuántas veces ?

Dispositivos de inhalación que conoce:

Técnica: *

Medicación actual

Fármaco, Dispositivo, Dosis:

FEM: **

Usa medidor de FEM en casa: Si/No

Último FEM:

Mejor marca personal FEM:

FEM previsto:

Se le proporciona medidor de FEM: Si/No

Educación

Educación verbal : Si/No

Folletos: Si/No

Plan de auto-tratamiento escrito: Si/No

Factores desencadenantes:

Pruebas diagnósticas realizadas:

* Debe registrarse la calidad de la técnica inhalatoria y corregirla en caso de noser adecuada.

** Se recomienda que cada equipo use el mismo medidor de FEM y las mismastablas de FEM para todos los pacientes.


147


ANEXO 2

CONJUNTO MINIMO DE DATOS EN LA VISTA DE REVISIÓN

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nº de historia:

Mejor marca personal FEM:

/ min

FEM previsto :

/ min

Fecha de la revisión :

FEM actual :

Síntomas durante las últimas 4 semanas:

¿Ha tenido dificultad para dormir debido a lossíntomas del asma?(incluida la tos) Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha tenido síntomas asmáticos durante el día?(tos, pitos, opresión torácica o dificultad pararespirar ) Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

¿Ha interferido el asma con sus actividades ha-bituales? (en casa, el trabajo, la escuela, etc.)Si/NoEn caso afirmativo, cuantas veces

Desde la última visita:Revisión 2º nivel Si/NoUrgencias Si/NoIngreso Si/No

Adherencia al tratamiento: Satisfactoria Si/NoTécnica inhalatoria: Satisfactoria Si/No

Actualmente:Fumador : Si/NoCantidad:Ex fumador: Si/NoFumador pasivo: Si/No

Medicación antiasmática actual:

Próxima revisión en :

148


ANEXO 3

PROPUESTA DE INDICADORES CLAVE EN LA AUDITORÍADE LA ATENCIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO

1. Número de pacientes asmáticos registrados / población total asignada.

2. Número de pacientes asmáticos clasificados según severidad (GINA) /Número de pacientes asmáticos registrados.

3. Nº de asmáticos en los que consta el hábito tabáquico / Número depacientes asmáticos registrados.

4. Pacientes asmáticos que tienen registro del FEM en la historia clínicaen el último año/ Número de pacientes asmáticos registrados.

5. Nº de pacientes asmáticos con espirometría realizada / Número depacientes asmáticos registrados.

6. Nº de asmáticos en cuya historia clínica conste el adiestramiento y/orevisión de la técnica de inhalación en el último año / Número de pa-cientes asmáticos registrados.

7. Pacientes que realizan auto-monitorización en casa del FEM / Númerode pacientes en el registro de asma.

8. Planes de auto-tratamiento proporcionados / Número de pacientes enel registro de asma.

9. Nº de asmáticos fumadores en los que consta el consejo antitabáquicoen el último año / Número de pacientes asmáticos registrados.

10. Número de pacientes correctamente tratados en cada estadio / núme-ro de pacientes en cada estadio.

11. Número de consultas por asma por año / Número de pacientes en elregistro de asma.

12. Nº de asmáticos que han utilizado los servicios de urgencias en elúltimo año por asma / Número de pacientes en el registro de asma.

13. Nº de asmáticos que han ingresado en hospital en el último año porasma / Número de pacientes en el registro de asma.

14. Nº de días de baja laboral por asma y año / 365 días x Número depacientes trabajadores en el registro de asma


149


ANEXO 4

FORMACIÓN ESPECÍFICA EN ASMA CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES

NIVEL MÍNIMO

Actividades:

1. Establecer un registro de asma

2. Abrir una historia clínica estructurada

3. Medir el FEM en la consulta

4. Enseñar el uso el medidor del FEM en casa y como recoger un registro diariodel mismo

5. Enseñar y comprobar la técnica inhalatoria

Formación preliminar sugerida:

• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma

• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MEDIO

Actividades 1-5 y además:

6. Realizar procedimientos diagnósticos (test de ejercicio y monitorización seriadadel FEM)

7. Mejorar la educación del paciente asmático

8. Proporcionar información escrita

9. Reconocer a los pacientes mal controlados y derivarlos a la consulta médica.

10. Establecer revisiones periódicas

Formación intermedia sugerida:

• Pasar consulta con un médico con formación específica en asma

• Realizar cursos acreditados relacionados con el asma

NIVEL MÁXIMO (AUTONOMÍA)

Actividades 1-10 y además:

11.Llevar a cabo revisiones completas y periódicas

12.Formular planes de tratamiento estructurados en coordinación con el médico

13.Realizar recetas de largo tratamiento

14.Dar consejo telefónico y citar para revisión

15.Primera valoración en la sala de urgencias

150



151


BIBLIOGRAFÍA

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Managementof asthma. December 1998. Royal College of Physicians. ISBN 1 89989361 X.

2 Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco áreas espa-ñolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.

3 Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. AtenPrimaria. 1998 15;21:557-84.

4 Martys CR. Asthma care in Darley Dale: general practitioner audit. BMJ1992; 304: 758-60.

5 Jones KP, Mullee MA. Proactive, nurse-run asthma care in general practicereduces asthma morbidity: scientific fact or medical assumption? Br JGen Pract 1995; 45: 497-9.

6 Robertson R, Osman LM, Douglas JG. Adult asthma review in generalpractice: nurses’ perception of their role. Fam Pract 1997; 14: 227-32.

7 Robson J, Boomla K, Fitzpatrick S, Jewell AJ, Taylor J, Self J, et al. Usingnurses for preventive activities with computer assisted follow up: arandomised controlled trial. BMJ 1989; 298: 433-6.

8 Blaiss, M. S. Outcomes analysis in asthma. JAMA. 1997. 278:1874-1880.

9 Schmier, J. K. The impact of asthma on health-related quality of life.J.Asthma. 1998. 35:585-597.

10 Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma.Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) BMJ 1994; 308:564-7.

11 North of England evidence based guidelines development project:summary version of evidence based guideline for the primary caremanagement in adults. North of England Asthma Guideline DevelopmentGroup. BMJ. 1996 23;312:762-6.

152



153


154



155


156



157


158



159


160



161


162



163


164



165


166



167


guía de asma 2ª parte

Documents