guía de práctica clínica preliminar - paho/who | pan

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del virus de la Influenza

A Porcina H1N1

Guía de Práctica Clínica Preliminar

CIE 10: Capítulo X Enfermedades del SistemaRespiratorio (J9-J11)

J10 Influenza debido a otro virus de la influenzaidentificado

Abril 28, 2009

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DR. JAVIER DÁVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TÉLLEZ COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

CIE 10: Capítulo X Enfermedades del Sistema

Respiratorio (J9-J11) J10 Influenza debido a otro virus de la influenza

identificado

Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Influenza

Nombre Área de

conocimiento /especialidad

Institución/Unidad Adscripción/ Cargo

Autores: Antonio Barrera Cruz Medicina Interna Instituto Mexicano del

Seguro Social CUMAE División de Excelencia Clínica

Virginia Rosario Cortéz Casimiro Pediatria Médica Instituto Mexicano del Seguro Social

CUMAE División de Excelencia Clínica

Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Cardiología Instituto Mexicano del Seguro Social


Rita Delia Díaz Ramos Infectología Instituto Mexicano del Seguro Social


Carlos Martínez Murillo Hematología Instituto Mexicano del Seguro Social


Agustina Consuelo Medecigo Micete Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social


Yuribia Millán Gamez Oftalmología Instituto Mexicano del Seguro Social


Maria Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social


Aidé Sandoval Mex Pediatría Médica Instituto Mexicano del Seguro Social


Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social


Adriana Abigail Valenzuela Flores Pediatría Médica Instituto Mexicano del Seguro Social


Arturo Viniegra Osorio Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social


Validación Interna: Validación Externa:

Índice

1. CLASIFICACIÓN.............................................................................................. 1 2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA ........................................... 2 3. ASPECTOS GENERALES............................................................................... 3

3.1 INTRODUCCIÓN........................................................................................ 3 3.2 JUSTIFICACIÓN......................................................................................... 4 3.3 OBJETIVO DE ESTA GUÍA ........................................................................ 5 3.4 DEFINICIÓN ............................................................................................... 5

4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES .......................................................... 5 4.1 PREVENCION PRIMARIA.......................................................................... 6 4.1.1. PROMOCION DE LA SALUD ................................................................. 6

4.1.1.1 RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PERSONAL DE SALUD .......................................................................................................... 6 4.1.1.2 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA POBLACIÓN ....... 9 4.1.1.3 RECOMENDACIONES GENERALES PARA CONTACTOS DE CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS ........................................... 10 4.1.1.4 RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO EN EL DOMICILIO ..... 12 4.1.1.5 RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL ..... 13 4.1.1.6 EL USO DE MASCARILLAS COMO UNA ACCIÓN DE BARRERA DE PROTECCIÓN ...................................................................................... 14 4.1.1.7 QUIMIOPROFILAXIS ...................................................................... 16 4.1.1.8 INMUNIZACIÓN............................................................................. 21

4.2.1 DETECCIÓN.......................................................................................... 24 4.2.1.1 GRUPOS DE RIESGO.................................................................... 24

4.3 DIAGNÓSTICO......................................................................................... 25 4.3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO.................................................................. 25 4.3.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS .............................................................. 26

4.4 TRATAMIENTO ........................................................................................ 28 4.4.1 TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA NEUROAMINIDASA EN NIÑOS ............................................................................................................ 28

4.4.1.1 EFECTO DEL TRATAMIENTO EN EL TIEMPO HASTA LA RESOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. ...................................................... 28 4.4.1. IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN EL REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS, FRECUENCIA DE COMPLICACIONES, Y EFECTO DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ASMA...................................................................... 32 4.4.2 RESISTENCIA A LOS ANTIVIRALES................................................ 33

4.5 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.............................................................. 34 4.5.1 RECOMENDACIONES PARA EL MONITOREO DE LOS CONTACTOS.............................................................................................. 34

4.6 CRITERIOS DE REFERENCIA DE CASOS PROBABLES, SOSPECHOSOS Y CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA A PORCINO H1N1 35

ALGORITMOS ................................................................................................... 37 DEFINICIONES OPERATIVAS.......................................................................... 40 ANEXOS ............................................................................................................ 41 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 48

1

1. CLASIFICACIÓN

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

PROFESIONALES

DE LA SALUD Medicina Familiar, Medicina interna, Pediatría, Oftalmología, Cardiología, Hematología, Infectología

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD X Enfermedades del Sistema Respiratorio J9-J11. J10 Influenza debida a otro virus de influenza identificado

CATEGORÍA DE GPC Primero Segundo y Tercer Nivel de Atención Prevención, Diagnóstico y Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Médico Internista Médico infectólogo Médico de Urgencias Médico Neumológo Médico Familiar Médico General Personal de salud en formación y servicio social Profesionales de enfermería, otros profesionales de la salud

TIPO DE ORGANIZACIÓN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de UMAE División de Excelencia Clínica

POBLACIÓN BLANCO Niños y adultos de cualquier edad y sexo

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Mecanismos de Protección Promoción de la Salud Pruebas de diagnóstico rápido RT-PCR, Inmunofluorescencia, Elisa, Cultivo Tratamiento con Antivirales Quimioprofilaxis

IMPACTO ESPERADO EN

SALUD

Diagnóstico temprano Tratamiento oportuno Contención de la infección Referencia oportuna Aislamiento eficaz

METODOLOGÍA

Se definió el enfoque de la GPC y se elaboraron preguntas clínicas específicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 60 Guías seleccionadas: 7 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 18 ….Consenso de expertos: 15 ….Estudios Observacionales: 13 Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades MédEspecialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidenciaConstrucción de la guía para su validación Responder a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MÉTODO DE VALIDACIÓN

Validación del protocolo de búsqueda Validación Interna: por pares en proceso Revisión externa : pendiente

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la informaciópropósitos de la presente Guía de Práctica Clínica

REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro cada año

2

2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA

• ¿Cuáles son los signos y síntomas que generan la sospecha de infección por virus influenza A porcina H1N1?

• ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio para el diagnóstico rápido del

virus de la influenza A porcina H1N1?

• ¿Cuál es el método que confirma la presencia del virus de la influenza?

• ¿Cuál es el tratamiento antiviral indicado en el paciente sospechoso y confirmado de infección por virus influenza A porcina H1N1?

• ¿Cuál es el tratamiento antiviral indicado en el paciente probable de infección por virus influenza A porcina H1N1

• ¿Cuál es el esquema de quimioprofilaxis en el personal de salud que

tiene contacto cercano con un caso confirmado o altamente sospechoso de infección por virus influenza A porcina H1N1?

• ¿Cuál es el esquema de quimioprofilaxis en familiares de casos confirmados o altamente sospechosos de infección por virus influenza A porcina H1N1?

• ¿Cuáles son los criterios clínicos para la hospitalización de un paciente con influenza?

• ¿Cuáles son las medidas generales para el manejo ambulatorio del

paciente con influenza?

• ¿Cuáles son las medidas generales para el manejo hospitalario del paciente con influenza?

3

3. ASPECTOS GENERALES

3.1 INTRODUCCIÓN La influenza A porcina H1N1 es una infección viral de las vías aéreas, incluyendo al pulmón. Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 39oC, cefalea intensa, tos, dolor muscular y articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor faríngeo, náusea, vómitos y diarrea. Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, por estornudos o tosiduras y puede ser confundida con los cuadros gripales graves distintos a la influenza que son causados por diferentes virus. La influenza estacional se presenta con mayor frecuencia entre diciembre y marzo de cada año. Las mutaciones del virus de influenza generalmente se presentan fuera de este periodo y en algunos casos se puede identificar la exposición de portadores animales. Aunque la mayoría de las personas que contraen la influenza presentan una mejoría en el lapso de una a dos semanas, en algunos casos la evolución es al empeoramiento clínico con infecciones agregadas del tracto respiratorio bajo (neumonías) con cuadros graves y en ocasiones desenlace fatal, sobre todo en sujetos con enfermedades crónicas subyacentes. (NICE ,2008). Se conocen 3 tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo A muta más rápidamente y por lo tanto muestra mayor flexibilidad antigénica y mayor virulencia que los tipos B y C. Todos pueden tener como huéspedes a humanos, caballos, cerdos, mamíferos marinos y aves. Las cepas H1 N1 y H3 N2 son las que circulan comúnmente en la población humana. Las cepas que circulan habitualmente no tienen suficiente virulencia para causar mortalidad elevada, sin embargo su habilidad para mutar y originar una cepa diferente con mayor virulencia, puede convertir a la infección en una emergencia epidemiológica, en una epidemia y hasta una pandemia, ya que la población no posee inmunidad específica. Las pandemias causadas por el virus de la influenza tipo A en el pasado, han presentado una morbilidad y mortalidad elevadas así como problemas sociales y pérdidas económicas considerables. La pandemia más importante fue la llamada "gripe española" que afectó a gran parte de la población mundial y se estima que al menos 40 millones de personas fallecieron entre 1918-1919. Posteriormente se presentaron dos pandemias de influenza A, una en 1957 (“gripe asiática") y otra en 1968 (“gripe de Hong Kong"), generando una gran morbilidad y mortalidad a nivel mundial. (Cuadro 1).

4

CUADRO 1. PANDEMIAS DEL SIGLO XX

Año Cepa Muertes Grupo de edad

Medidas consideradas

1918 Gripe española

H!N 40-100 millones

25 años No vacuna disponible

1959 Gripe asiática

H2N2 2 millones Niños pequeños y

adultos jóvenes

Poca vacuna disponible de forma tardía

1969 Gripe Hong Kong

H3N2 1 millón Niños pequeños y

adultos jóvenes

Vacuna disponible en forma tardía

La infección por el virus de la influenza A porcina es esporádica en humanos y puede producir signos y síntomas clínicos similares a la influenza estacional. Puede o no existir el antecedente de contacto físico directo reciente con cerdos antes del inicio de la enfermedad. Hay evidencia documentada de casos de transmisión de la infección entre humanos e incluso algunos casos confirmados no han tenido historia de exposición a cerdos. De diciembre del 2005 a febrero del 2009, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), reportó un total de 12 casos en humanos con influenza porcina en 10 estados de la Unión Americana y desde marzo del 2009 se confirmó la infección en humanos con una nueva cepa de virus (H1N1) en California, Texas y México. (Human Swine Flu Investigation, 2009). El período de incubación generalmente es de 1 a 4 días, con un promedio de 2. Los adultos pueden contagiar el virus desde un día previo al comienzo de los síntomas y hasta 7 días después, los niños pueden transmitirlo durante un período de hasta 14 días, posterior al inicio de los síntomas. (M Khanna et al, 2008).

3.2 JUSTIFICACIÓN Ante la presencia de casos de influenza producidas por un virus genéticamente diferente al de la influenza estacional y sin una respuesta inmune en la población además del alto grado de morbi-mortalidad, se requiere de una guía de práctica clínica para orientar la toma de decisiones médicas para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección por virus de influenza A porcina H1N1. La información disponible tiene una rápida evolución en función de la producción de lineamientos y recomendaciones específicas emitidas por los actores de salud involucrados. Las recomendaciones que se presentan en esta GPC deben invariablemente considerarse en función de su fecha de

5

elaboración y para su aplicación readecuarse en correspondencia con la información que se genere posteriormente.

3.3 OBJETIVO DE ESTA GUÍA La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Influenza A porcina H1 N1 es un instrumento que sistematiza la información disponible de la emergencia epidemiológica que actualmente ocurre en el país y busca proporcionar al personal de salud, los lineamientos generales y específicos para la atención de estos pacientes. Esta guía pone a disposición del personal de salud de los tres niveles de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible hasta el momento sobre la infección por virus de influenza A porcina H1N1. La información actual sobre la nueva cepa que afecta a México, es limitada, procede de los estudios realizados a los casos identificados en Estados Unidos de América, así como a las disposiciones y lineamientos emitidos durante el presente año. El objetivo de esta guía es establecer estrategias y líneas de acción para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del paciente con infección por virus de influenza A porcina H1N1.

3.4 DEFINICIÓN La influenza A porcina H1 N1 es una infección viral de las vías aéreas, incluyendo al pulmón. Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 39oC, cefalea intensa, tos, dolor muscular y articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor faríngeo, náusea, vómitos y diarrea. Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, por estornudos o tosiduras y puede ser confundida con el cuadro de catarro o gripe común el cual es causado por un tipo diferente de virus. La identificación de la cepa de los casos ocurridos en México realizada por los centros especializados de Canadá y Estados Unidos de América demuestra que se trata del serotipo H1N1, similar al identificado en casos previos en la Unión Americana. Se destaca la mayor incidencia de estos casos al final y fuera del periodo correspondiente a la influenza estacional, con casos graves. (CDC, 2009)

4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada

6

según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Guía de Práctica Clínica. Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

4.1 PREVENCION PRIMARIA

4.1.1. PROMOCION DE LA SALUD

4.1.1.1 RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PERSONAL DE SALUD

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El lavado de manos reduce sustancialmente la flora transitoria de las manos y por lo tanto la incidencia de infecciones adquiridas en el hospital y en la comunidad

IA

CDC, 2002

Los virus influenza y parainfluenza contaminan las manos durante 10 a 15 minutos y permanecen en las superficies inertes de 12 a 48 horas

Ib [E: Shekelle] Kampf, 2004

El equipo personal de protección consiste en guantes, goggles y bata, entre otros. Las mascarillas son utilizadas para prevenir la inhalación de pequeñas partículas que contienen microorganismos que son trasmitidos por gotas y por vía aérea

IB/IC

Siegel (CDC), 2007

En la recepción de individuos sin evidencia clínica de enfermedad respiratoria aguda reciente, incluyendo el contacto cercano de casos confirmados de infección por influenza A porcina H1N1, no es necesario utilizar equipo de protección personal o quimioprofilaxis antiviral

D [E: Shekelle] CDC, 2009

D [E: Shekelle] WHO, 2009

E

R

Evidencia

Recomendación

E

E

R

E

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En la entrevista de un enfermo, caso confirmado o sospechoso de infección por virus de influenza A porcina H1N1, se recomienda: 1. Mantener una distancia mayor de

1.80 metros de la persona enferma si no se cuenta con barreras de protección

2. Utilizar mascarilla N95 (si no está disponible, emplear mascarilla quirúrgica rígida).

3. Desechar el equipo de protección personal utilizado (mascarilla) en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos

4. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol gel

IA CDC, 2002



En la atención de un enfermo no hospitalizado con infección respiratoria aguda, caso confirmado o sospechoso de infección por virus de influenza A porcina H1N1, se recomienda: 1. Designar para las áreas de manejo

personal inmunizado contra influenza estacional (de preferencia) y evitar su rotación a otras áreas.

2. Utilizar equipo de protección personal que incluye mascarilla de N95 cuando se disponga, o en su defecto, mascarilla quirúrgica rígida, bata y guantes desechables y goggles

3. Desechar el equipo de protección personal utilizado y el material que haya estado en contacto con la mucosa nasofaríngea del enfermo en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos.

4. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol gel

5. Descontaminar todo equipo utilizado durante la exploración de un enfermo; por medio de una gasa, torunda o toalla alcoholada

IA CDC, 2002



R

R

8

Durante el traslado de un enfermo, caso confirmado o sospechoso de infección por virus de Influenza A porcino H1N1, se recomienda: 1. Colocar mascarilla quirúrgica rígida

al enfermo 2. El personal debe utilizar mascarilla

quirúrgica rígida y guantes desechables (no estériles) durante el traslado del paciente

3. El personal debe realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol gel, antes de colocarse la mascarilla y los guantes y también cuando sean retirados.

D CDC, 2009

[E: Shekelle] D

[E: Shekelle] WHO, 2009

En un paciente hospitalizado, caso confirmado o sospechoso de infección por virus de influenza A porcina H1N1, se recomienda: 1. Cumplir de forma obligatoria las

precauciones de aislamiento estándar, de contacto y por gotas durante los primeros siete (7) días a partir del inicio de la enfermedad o hasta que los síntomas hallan remitido

2. Designar para las áreas de manejo, preferentemente personal con inmunización para influenza estacional y evitar su rotación a otras áreas

3. Colocar mascarilla quirúrgica rígida de forma permanente al paciente, de acuerdo a sus condiciones clínicas

4. El personal de salud que atiende al paciente deberá utilizar equipo de protección personal que incluya mascarilla N95 cuando esté disponible o en su defecto, mascarilla quirúrgica rígida, bata y guantes desechables y goggles.

5. Desechar el equipo de protección personal utilizado (mascarilla) y el material que haya estado en contacto con la mucosa nasofaríngea de pacientes, en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos

D CDC, 2009

[E: Shekelle] D

[E: Shekelle] WHO, 2009

R

R

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6. Realizar periódicamente lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol gel.

7. Descontaminar el equipo utilizado en la exploración; con una gasa, torunda o toalla alcoholada.

8. Debe utilizar el personal de servicios básicos o técnicos auxiliares para la entrada a los cuartos de atención: mascarilla quirúrgica rígida y guantes desechables; los cuales deberá eliminar en una bolsa de plástico para residuos peligrosos biológico-infecciosos, posterior a su uso

4.1.1.2 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA POBLACIÓN


Se recomienda lo siguiente en la población en general: 1. Cubrir nariz y boca con un pañuelo

desechable al toser o estornudar y desecharlo en una bolsa de plástico que deberá mantener cerrada

2. Si no tiene pañuelo, utilizar el ángulo del codo

3. Lavar las manos con agua y jabón después de toser o estornudar

4. Evitar asistir a lugares concurridos, exhortándole para recuperarse en casa

5. Evitar saludar de mano, de beso o de abrazo, cuando esté enfermo

6. Evitar escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente

7. No compartir vasos, platos y cubiertos, así como alimentos y bebidas y utensilios de aseo personal

8. Seguir las recomendaciones del médico y no automedicarse.

IA CDC, 2002

IB/IC Siegel (CDC), 2007

D SSA, 2009

R

10

4.1.1.3 RECOMENDACIONES GENERALES PARA CONTACTOS DE CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS


Los detergentes o el lavado a temperaturas elevadas son útiles para remover el material orgánico de platos y utensilios; logrando de esta forma la desinfección

IV [E: Shekelle] CDC, 1998

El uso de mascarilla ha demostrado utilidad en la prevención de enfermedades respiratorias (OR 0.1 IC95% 0.03-0.04, p=0.001)

III [E: Shekelle]

Teleman, 2004

Cuando el familiar o cuidador este en contacto con un caso sospecho o confirmado (en el domicilio) deberá: 1. Utilizar mascarilla quirúrgica rígida 2. No saludar invariablemente de

mano, de beso o de abrazo. 3. No acudir a sitios concurridos y si

es indispensable hacerlo, acudir portando en todo momento mascarilla quirúrgica rígida.

4. Toser o estornudar en un pañuelo desechable que deberá ser eliminado inmediatamente en una bolsa de plástico y mantenerla cerrada. En caso de carecer de pañuelo desechable debe toser o estornudar sobre la cara interna de su antebrazo.

5. Usar de forma permanente mascarilla rígida hasta la resolución de la sintomatología del paciente con infección respiratoria aguda

6. Desechar el equipo de protección personal utilizado (mascarilla) diariamente en una bolsa de plástico y mantenerla cerrada.

7. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol-gel inmediatamente después de cada contacto

8. Contar con inmunización contra influenza estacional o en su defecto, utilizar mascarilla quirúrgica rígida durante toda su

C [E: Shekelle]

Teleman, 2004 D

[E: Shekelle] CDC, 1998

D [E: Shekelle] SSA, 2009

E

E

R

11

interacción con el enfermo 9. Lavar los platos, vasos y cubiertos

del paciente con abundante agua y jabón cada vez que sean usados por él o por cualquier otra persona. No se requiere separar los utensilios del paciente si el lavado es adecuado

Cuando el familiar o cuidador esté en contacto con un caso sospechoso o confirmado (en el hospital) deberá: 1. Realizar el lavado de manos con

agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto

2. Utilizar guantes desechables al entrar al cuarto y durante el contacto con el enfermo; desechándolos al salir en la bolsa para residuos peligrosos biológico infecciosos

3. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al enfermo

4. Utilizar mascarillas N95, si no se dispone del recurso, utilizar mascarilla quirúrgica rígida y evitar al máximo acercarse al enfermo

C [E: Shekelle]

Teleman, 2004 D


D [E: Shekelle]

Secretaría Salud, 2009

R

12

4.1.1.4 RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO EN EL DOMICILIO


Investigaciones mundiales muestran que las gotas pueden viajar en el aire desde el enfermo (fuente) hasta 1.8 metros de distancia


El microorganismo se mantiene infectante a 1.8 metros, dependiendo de las condiciones del ambiente y de las características de las secreciones respiratorias del enfermo


Aislar al enfermo en su domicilio durante 7 días, después de la aparición de los primeros síntomas o hasta 24 horas después de la remisión de los datos clínicos


D


En la medida posible ubicar al enfermo en una habitación independiente y bien ventilada, así como mantener la puerta cerrada

D [E: Shekelle]

Secretaria de Salud, 2009

Buena práctica

Dentro del domicilio el enfermo debe mantener una distancia de 1.8 metros entre él y sus familiares (o visitantes)


E

E

R

R

R

13

4.1.1.5 RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL


Las mascarillas quirúrgicas rígidas son efectivas y reducen el 30% de las infecciones

III [E: Shekelle] Seto, 2003

Asignar áreas de ubicación para pacientes con infección respiratoria aguda y mantener la puerta cerrada



Señalizar con una tarjeta para identificar el tipo de asilamiento en la puerta del cuarto del enfermo que especifique las precauciones estándar de contacto y para gotas, que deben cumplir tanto el personal como los visitantes, que consisten en: 1. Lavado de manos con agua y jabón

o descontaminación de manos con alcohol-gel

2. Uso de bata quirúrgica no estéril 3. Uso de guantes desechables 4. Uso de mascarilla N95 o quirúrgica

rígida y cuando se realizan procedimientos que generen gotas además, usar goggles

C [E: Shekelle] Seto W, 2003



E

R

R

14

4.1.1.6 EL USO DE MASCARILLAS COMO UNA ACCIÓN DE BARRERA DE PROTECCIÓN


El factor de protección de los respiradores N95 es 8 a 12 veces mayor del que proporcionan las máscaras quirúrgicas. Tienen cobertura para partículas con tamaño entre 0.04 y 0.2 µm

I [E: Shekelle] Lee S, 2008

Se comparó la eficacia del N95 con dos tipos de mascaras quirúrgicas con virions MS2 de 10 a 80 nm y con un flujo de aire de 85 l/min, las mascaras quirúrgicas permitieron el paso aproximadamente 20.5% y 84.5% y el N95 aproximadamente 5%. Aunque la protección contra los agentes virales en suspensión en el aire proporcionada por algunos respiradores N95 puede ser inferior a 95%, especialmente en altas tasas de flujo de inhalación, la eficiencia de las mascarillas quirúrgicas rígidas es inferior con partículas muy pequeñas.

Ib [E: Shekelle] Balazy,2006

Ib

[E: Shekelle] Fica, 2007

Organismos internacionales CDC y OMS recomiendan las mascarillas N95 debido a su alta eficiencia de filtración para retener partículas de tamaño muy pequeño como algunos agentes virales y bacterias

D [E: Shekelle] Aledort, 2006

Las mascarillas quirúrgicas rígidas están indicadas para proteger contra microorganismos, fluidos corporales y partículas grandes en el aire, ayudan a prevenir la exposición a saliva y secreciones respiratorias, y están recomendadas para el control nosocomial de influenza aviar por Reino Unido, Chile y la OMS (en la segunda etapa de la epidemia). Las mascarillas N95 están indicadas para los trabajadores de la salud con exposición directa y continua en la atención de pacientes con influenza

D [E: Shekelle]

Fica,2006

Buena práctica

E

R

E

R

15

Las mascarillas quirúrgicas rígidas utilizadas por pacientes, trabajadores de la salud que los atienden y familiares de enfermos deben ser desechadas diariamente en una bolsa plástica que deberá mantenerse cerrada en la comunidad o en bolsa para residuos peligrosos biológico infecciosos en el hospital


El uso de mascarillas quirúrgicas rígidas o N95 por sí solo no protegen completamente de la adquisición de una infección. Otras prácticas para el control de las infecciones como el lavado de manos, el aislamiento de los pacientes infectados y el adecuado manejo de la etiqueta respiratoria son también importantes para minimizar el riesgo de infección

IV [E: Shekelle] FDA, 2008

Las mascarillas y los goggles pueden ser usados para prevenir la exposición de los trabajadores de la salud a los aerosoles con sangre, secreciones corporales o excreciones. Las mascarillas quirúrgicas son consideradas adecuadas para este propósito

IV [E: Shekelle]

Pandemic Influenza Committee, 2006

Cuando las mascarillas N95 de alta eficiencia no estén disponibles, se recomienda como alternativa epidemiológica utilizar mascarillas quirúrgicas rígidas

Buena práctica

Durante periodos de incremento en la prevalencia de infecciones respiratorias en la comunidad, se deben ofrecer mascarillas a los pacientes que tosen así como a las personas que acompañan a los pacientes enfermos y que entran a unidades médicas, fomentando en ellos mantener una separación mínima de al menos de un metro de otros en áreas comunes de espera

IB Siegel (CDC), 2007

Utilizar equipo de protección personal para resguardar las mucosas de ojos, nariz y boca durante la realización de procedimientos y actividades del cuidado de pacientes que tienen la probabilidad de generar o expulsar secreciones y fluidos corporales. El


R

R

R

E

R

R

16

equipo de protección incluye: mascarillas, goggles, guantes desechables y bata no estéril

Se recomienda la utilización de mascarillas N95 ya que proporcionan mayor protección, si hay problemas de disponibilidad preferir su utilización en personas con mayor riesgo y las mascarillas quirúrgicas rígidas para personas con menor riesgo

A [E: Shekelle] Balazy, 2006

A [E: Shekelle] Aledort, 2007

No existen estudios sistematizados sobre el tiempo de uso de las mascarillas N95, no obstante éstas pueden ser rehusadas siempre y cuando no estén húmedas, interfieran con la respiración o estén visiblemente dañadas o sucias. La mascarilla N95 puede ser rehusada por el mismo trabajador de salud si fue almacenada en un lugar limpio y seco. La humedad, la suciedad y las rasgaduras reducen la eficiencia de la mascarilla.

IV [E: Shekelle]

Health Canada, 2003

IV [E: Shekelle] CDC, 2005

Ante la imposibilidad de un recambio frecuente de la mascarilla N95, se recomienda su rehúso por un período no mayor de 7 días, siempre y cuando esta se encuentre en buenas condiciones.

Buena práctica

Al rehusar la mascarilla N95 debe guardarse en un lugar limpio y seco, preferentemente en una bolsa de papel, no marque la mascarilla con pluma o marcador. Escriba su nombre por fuera de la bolsa de papel para identificar que es de su uso y lave sus manos inmediatamente después de guardar la mascarilla.


4.1.1.7 QUIMIOPROFILAXIS


En situaciones especiales en las que existe divergencia entre el virus circulante y la cepa de la vacuna, así como en pandemia, se recomienda seleccionar el esquema de profilaxis para influenza según las características epidemiológicas del evento y el grupo de la población en riesgo de adquirir la infección

A NICE, 2008

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17

Las alternativas para la quimioprofilaxis antiviral en la infección por el virus de la Influenza son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), los cuales han demostrado su eficacia para la prevención de la infección

IV [E: Shekelle]

CDC, 28 Abril 2009 Ib

Matheson, 2008

En brotes epidémicos de influenza (fuera del periodo estacional), se recomienda utilizar oseltamivir o zanamivir para la profilaxis posterior a la exposición en personas que viven en la zona de contención. Sin embargo esto debe hacerse solo si existe un alto nivel de certeza que el agente causal es el virus de la influenza preferentemente corroborado con pruebas virológicas.

A NICE, 2008

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

En un metanálisis realizado en niños oseltamivir reporto una eficacia protectora del 64 a 81% para influenza estacional

Ia [E: Shekelle] NICE, 2008

Varios reportes muestran que en adultos sanos la profilaxis con oseltamivir para prevenir influenza estacional tiene una eficacia del 83%; y en adultos mayores, la eficacia es de 92%


Diversos estudios han mostrado que el zanamivir tiene una eficacia protectora del 79% (IC95% 62-89) posterior a la exposición, cuando se proporciona de 7 a 10 días

1a NICE, 2008

Ib [E: Shekelle]

Jefferson , 2008 IV

[E: Shekelle] CDC; Abril 27-28 de 2009

En un ensayo clínico aleatorio controlado realizado en niños; en el que se evaluó la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de un ciclo de 10 días de oseltamivir una vez al día, se observó que la incidencia de la infección confirmada disminuyo en un 64% (p=0,019) con el esquema de profilaxis en todos los contactos pediátricos; sin embargo, la reducción se alcanzó sólo en un 55% de los contactos pediátricos en los casos índices con infección confirmada (p=0,089)

Ib [E: Shekelle]

Matheson, 2008

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18

Se recomienda en los pacientes con riesgo de desarrollar infección proporcionar quimioprofilaxis antiviral durante 10 días después de la última exposición al caso confirmado o sospechoso de influenza A porcina H1N1

A [E: Shekelle]

Matheson, 2009 D

[E: Shekelle] CDC, 27 abril de 2009

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

Se recomienda en el personal de salud expuesto sin protección a casos sospechosos o confirmados de influenza A porcina H1N1 o a familiares de casos confirmados o sospechosos identificados en el estudio epidemiológico, administrar oseltamivir (de primera elección) tan pronto como se identifique el riesgo, preferentemente dentro de las 48 horas posteriores al contacto; o zanamivir (de segunda elección) dentro de las primeras 36 horas, después del contacto. Esta también recomendada trabajadores de atención a la salud o de salud pública con riesgo alto de complicaciones por influenza (enfermedades crónicas, personas > 65 años) quienes trabajan en áreas de atención con pacientes con influenza A porcina H1N1 confirmada, o que estén cuidando a pacientes con enfermedades febriles respiratorias

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

Se recomienda utilizar sólo zanamivir en niños mayores de 7 años

A NICE, 2008

D [E: Shekelle] CDC; 2009

A [E: Shekelle]

Jefferson, 2008

La quimioprofilaxis viral para el personal de salud o persona expuesta a casos sospechosos o confirmados de influenza A porcina H1N1, se debe dar las dosis recomendadas por el CDC según el grupo de edad al que pertenece y de acuerdo al antiviral disponible; considerando el oseltamivir de primera elección y zanamivir de

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

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19

segunda elección (ver anexo 3, cuadro 3)

La dosis profiláctica de oseltamivir en niños mayores de un año varía de acuerdo al peso corporal

• <15 kg: 30 mg una vez al día por 10 días

• 15 kg a 23 kg: 45 mg una vez al día por 10 días

• 23 kg a 40 kg: 60 mg una vez al día por 10 días

• >40 kg: 75 mg una vez al día por 10 días

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

La dosis profiláctica de oseltamivir para adultos es de 75 mg una vez al día por 10 días

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

El zanamivir tiene indicación para profilaxis post exposición de la influenza A y B en adultos y niños mayores de 7 años tras el contacto cercano con un caso diagnosticado en el hogar. La dosis recomendada es 2 inhalaciones de 5 mg cada una, una vez al día por 10 días.

A NICE, 2008

D [E: Shekelle]

CDC Abril 24, 2009 A

[E: Shekelle] Jefferson, 2008

La quimioprofilaxis antiviral no ha sido aprobada en mujeres embarazadas, durante la lactancia materna y en niños menores de 1 año de edad, debido a que no existen estudios clínicos que evalúen la seguridad y eficacia en estos grupos poblacionales.


El uso de los antivirales durante el embarazo, durante la lactancia materna o en niños menores de 1 año se recomienda únicamente cuando el beneficio esperado supera el riesgo potencial que causa la infección

D [E: Shekelle] WHO,2007

El CDC no recomienda el uso de la profilaxis antiviral en menores de 3 meses y en los niños de 3 a 5 meses sugiere la administración de 20mg una vez al día por 10 días, en los lactantes de 6 a 11 meses 25 mg una vez al día por 10 días

D [E: Shekelle]

CDC; 28 Abril 2009

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20

En caso de no disponer de la suspensión oral comercial, se recomienda diluir el contenido de una cápsula de oseltamivir en 5 ml de agua estéril, y proporcionar de esta dilución la cantidad requerida según el peso corporal del niño. La preparación se puede conservar en refrigeración entre 2–8 grados C, para las tomas del día.


A NICE, 2008

Se recomienda siempre informar sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis, esta información puede ser establecida de acuerdo a las autoridades de salud de cada nación


Se recomienda llevar un sistema de monitoreo apegado en los pacientes que reciban profilaxis antiviral en busca de identificación de eventos adversos en la zona de contención. El monitoreo de la zona de contención con profilaxis antiviral debe registrar e informar sobre los nuevos casos, y si esto se debe a un mal cumplimiento del régimen profiláctico ó por resistencia al antiviral.


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21

4.1.1.8 INMUNIZACIÓN


La eficacia de la vacuna parenteral contra la influenza estacional (es decir, no epidémica) es alrededor del 75% para la cepa recomendada por la OMS y compatible

Ib [E: Shekelle]

Jefferson, 2008

El desempeño de la vacuna es deficiente cuando su contenido no es compatible con la cepa pandémica

Ib [E: Shekelle]

Jefferson, 2008

Una o dos dosis de las vacunas monovalentes de virón entero logran el 65% de protección en los casos probables de influenza estacional y el 93% de protección en los casos de influenza confirmada, así como evitan el 65% de casos de hospitalización, sin embargo, no existe efecto alguno para disminuir la neumonía por influenza.

Ib [E: Shekelle]

Jefferson, 2008

La efectividad de la vacuna depende de la inmunocompetencia del receptor y del grado de semejanza entre las cepas de virus en la vacuna y las cepas circulantes

Ib Jefferson, 2008

[E: Shekelle] Ib

[E: Shekelle] Demicheli, 2004

No existen pruebas convincentes de que la vacunación entre profesionales de la salud sanos (menores de 60 años de edad) que atienden a ancianos, modifique el comportamiento de las complicaciones en quienes reciben dicha atención

Ib [E: Shekelle]

Jefferson, 2008 Ib


La única contraindicación absoluta para la vacunación es la alergia al huevo de gallina o reacción alérgica a componentes de la vacuna en una aplicación previa

Ib [E: Shekelle] Poole, 2008

La efectividad de la vacunación se limita a las exacerbaciones a largo plazo, es decir, aquellas que ocurren después de 3 ó 4 semanas de la vacunación


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22

La vacunación con virus inactivo es altamente efectiva en función de los costos en los pacientes con EPOC, particularmente en aquellos con obstrucción grave de las vías respiratorias


Como parte del control de la enfermedad se recomienda la vacunación en: • Niños • Pacientes con enfermedades

pulmonares como EPOC • Cuidadores: todas las personas

que viven o prestan atención a las personas que se encuentran en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza.

• Personal de la salud • Personas mayores de 60 años

A [E: Shekelle]

Jefferson, 2008 A


A [E: Shekelle] Poole, 2008

Ib [E: Shekelle] ACIP, 1999

Existe controversia sobre la efectividad de la vacuna contra diferentes cepas de influenza Algunos autores sugieren que puede haber protección cruzada, dado que los antígenos son similares (N1). Otros autores sugieren que tal protección no es confiable

IV [E: Shekelle]

PROMED, 2006 IV

[E: Shekelle] Leroux, 2009

No existe suficiente evidencia para recomendar que las vacunas existentes en la actualidad puedan tener inmunidad cruzada con los virus de presentación en un futuro. Sin embargo, ante la posibilidad teórica de que esto se presente, se recomienda utilizar las vacunas actuales en las personas expuestas (o de riesgo) a contraer la enfermedad

D [E: Shekelle]

PROMED, 2006 D

[E: Shekelle] Leroux, 2009

D [E: Shekelle]

Secretaría de Salud, 2009

Buena práctica

El plazo de tiempo desde la identificación de una nueva cepa y el desarrollo de la vacuna para el inicio de la producción suele ser de 2 a 3 meses, y los primeros lotes de vacunas disponible en un plazo de 4 a 5 meses después de la inoculación de los huevos. En la amenaza de una pandemia, el tiempo mínimo de espera es de 8 meses; antes de aprobar cualquier vacuna

IV [E: Shekelle] WHO, 1999

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23

La producción precipitada de la vacuna puede conllevar a daños graves de salud en la población. Un ejemplo, son los casos que ocurrieron de síndrome de Guillain Barré en 1976 cuando se realizó una campaña de vacunación masiva ante la posibilidad de una epidemia en la Unión Americana

IV [E: Shekelle] Garret, 2006

Aún contando con la identificación de la cepa no es recomendable una producción apresurada ante la posibilidad de generar complicaciones graves en los individuos vacunados


D [E: Shekelle] Garret, 2006

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24

4.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA

4.2.1 DETECCIÓN

4.2.1.1 GRUPOS DE RIESGO


Estudios epidemiológicos han encontrado que en los brotes epidémicos de influenza hay cambios en los grupos de edad afectados (con diferencias a los observados en los brotes estacionales)

III [E: Shekelle]

Provisional guidelines from the British Infection Society, British Thoracic

Society, and Health Protection Agency in collaboration with the

Department of Health, 2007

La mortalidad observada en los brotes epidémicos de influenza y su distribución en los grupos de edad, depende de algunos factores como: los tipos y subtipos de virus y la inmunidad preexistente en la población

III

[E: Shekelle] Provisional guidelines from the British

Infection Society, British Thoracic Society, and Health Protection

Agency in collaboration with the Department of Health, 2007

La mayor mortalidad en los brotes estacionales, se observa en grupos mayores de 65 años, sin embargo en los brotes epidémicos se aprecia una tendencia de mayor mortalidad en los adultos jóvenes

III [E: Shekelle]




Las complicaciones de la influenza que pueden aumentar el riesgo de mortalidad, se observan con mayor frecuencia en pacientes de todas las edades que presentan condiciones médicas preexistentes como: insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad coronaria, asma, EPOC, inmunosupresión ó enfermedades hepáticas crónicas

III [E: Shekelle]




Identifique como personas de alto riesgo para presentar complicaciones secundarias al cuadro de influenza y por lo tanto mayor mortalidad a los pacientes con más de 65 años, y a todos los grupos de edad con patología preexistente ya mencionada

C [E: Shekelle]

Provisional guidelines from British Thoracic Society, and Health Protection Agency in collaboration with the Department of Health, 2007

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25

En el curso de una pandemia, pueden emerger grupos de alto riesgo, que difieran de los grupos actualmente identificados

III

[E: Shekelle] Provisional guidelines from the British

Infection Society, British Thoracic Society, and Health Protection

Agency in collaboration with the Department of Health, 2007

En caso de emerger nuevos grupos de alto riesgo, identifíquelos en base a los datos epidemiológicos del brote

C

[E: Shekelle] Provisional guidelines from British

Thoracic Society, and Health Protection Agency in collaboration

with the Department of Health, 2007

4.3 DIAGNÓSTICO

4.3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO


En un brote epidémico de influenza, ciertos datos clínicos, tienen un valor predictivo positivo alto, de los que destacan: la presencia simultánea de fiebre >38.5 oC y tos desde el inicio del cuadro.

III

[E: Shekelle] Shen W, 2007

En un brote epidémico de influenza, si no se cuenta con la prueba de diagnóstico rápido se debe iniciar el tratamiento antiviral, ante la sospecha por datos clínicos.

C

[E: Shekelle] Shen W, 2007

En adultos, la presencia de tos y fiebre durante un brote estacional, pueden tener un valor predictivo positivo de 79% para el diagnóstico de influenza.

III [E: Shekelle]

Ohmit S, 2006

Otro estudio encontró que el comienzo súbito de los síntomas con un tiempo menor de 48 horas mejora la probabilidad del diagnóstico clínico de influenza

III [E: Shekelle] Senn, 2005

Arnold, 2000

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El paciente con un cuadro de influenza puede presentar con menor frecuencia los siguientes datos clínicos: Cefalea: OR 1.13 IC95% 0.16-5.15 Mialgias: OR 0.97 IC95% 0.14-4.31 Dolor faringeo: OR 0.60 IC95% 0.09-2.48

III [E: Shekelle] Boivin, 2000

En brotes de influenza, se debe sospechar que un paciente pueda padecerla si presenta: tos y fiebre mayor a 38.5 oC de inicio súbito acompañado de ataque al estado general y otros síntomas como cefalea, mialgias, artralgias y dolor faríngeo

C [E: Shekelle]

Mark, E C

[E: Shekelle] Boivin, 2000 Ebell, 2003

4.3.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS


La prueba rápida para la detección del virus de la influenza A y B se realiza en 15 minutos y comparado con el estándar de oro (cultivo viral) tiene una sensibilidad de 83% a 96% con un VPP para la prueba Quickvue de 98% y VPN de 94%

Ib [E: Shekelle]

Poehling, 2006 Ib

[E: Shekelle] Call, 2005

La prueba rápida consiste en la detección de un antígeno proteico de la influenza A ó B El Inmunoanálisis óptico permite la detección visual directa del cambio de coloración. El resultado es positivo cuando aparece el cambio de color de acuerdo a la especificación del catalogo de la prueba

IIb [E: Shekelle]

Poehling, 2006 Ib

[E: Shekelle] Bonner, 2003

Las pruebas rápidas de diagnóstico presentan una sensibilidad por arriba del 90% para identificar influenza A en muestras nasofaríngeas comparado con el cultivo viral

III [E: Shekelle]

MitamuraI, 2006

Ante la sospecha de un cuadro clínico sugestivo de infección, se recomienda la realización de la prueba rápida para la identificación de los casos

B [E: Shekelle]

Poehling, 2006 A

[E: Shekelle] Bonner, 2003

C [E: Shekelle]

MitamuraI, 2006

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La prueba rápida diseñada para detectar los virus de la influenza A debería ser capaz de detectar el virus de la influenza porcina, pero algunos autores reportan baja sensibilidad en comparación con otros métodos de diagnóstico y puede ocasionar resultados falsos negativos

IV [E: Shekelle]

World Health Organization, 2009

Ante una prueba rápida negativa con la presencia de datos clínicos altamente compatibles, el diagnóstico clínico de influenza deberá prevalecer

A [E: Shekelle] Poehling, 2006

Se recomienda como prueba de escrutinio la prueba rápida para la detección del virus de la influenza A, sobre todo en casos de brote epidémico

D [E: Shekelle]


La prueba de PCR es el estándar de oro para la detección del virus de la influenza A, al permitir la identificación de partes del genoma del virus. Sin embargo, puede no identificar la nueva cepa de la especie porcina [Influenza A(H1N1)]

IV [E: Shekelle]


La prueba de PCR disponible actualmente para la detección del virus de la influenza A puede no detectar la nueva cepa de la especie porcina la influenza A H1N1, por lo tanto, no se recomienda como prueba confirmatoria, para influenza porcina hasta no contar con los reactivos específicos

D [E: Shekelle]


El único medio de confirmar la infección por el virus de la influenza porcina A/H1N1, es aislando al virus (cultivo) y al menos la secuenciación parcial o total del genoma.

IV [E: Shekelle]


La identificación completa del genoma del nuevo virus de la influenza porcina A/California/04/2009 A (H1N1), se ha logrado entre los Centros de Control de Enfermedades (CDC) y la OMS

IV [E: Shekelle]


Se recomienda como prueba definitiva para la identificación del virus de la influenza porcina A H1N1 el aislamiento del virus por secuenciación parcial o total del genoma, utilizando la técnica de RT-PCR en las primeras horas de la enfermedad

D [E: Shekelle]


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4.4 TRATAMIENTO

4.4.1 TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA NEUROAMINIDASA

4.4.1.1 EFECTO DEL TRATAMIENTO EN EL TIEMPO HASTA LA RESOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD


Se ha documentado la asociación entre la administración de salicilatos en pacientes pediátricos y adolescentes con influenza, con la aparición del Síndrome de Reye, que es una afección hepática severa que produce encefalopatía. Cuando éste fue corroborado por biopsia, se identificó que el nivel de salicitalos en sangre fue de 12.3 mg/dL y los pacientes que fallecieron o sobrevivieron después de presentar complicaciones neurológicas, la concentración de salicilatos fue de 15 mg/dL.

IV [E: Shekelle]

Pediatric Forum, 2003

No administrar aspirina o productos que contengan ácido acetil salicílico, (ejem:subsalicilato de bismuto) a ningún caso confirmado o sospechoso de influenza A porcina H1N1 menor de 18 años debido al riesgo de desarrollar el Síndrome de Reye. Para el tratamiento de la fiebre deberá usarse otro antipirético como el acetaminofén.

C [E: Shekelle]

CDC .Abril 28, 2009

El oseltamivir disminuye la duración de la enfermedad en 36 horas en el 26% de pacientes pediátricos con influenza estacional confirmada (p<0.0001) y 21 horas en el 17% de pacientes con diagnóstico clínico (p=0.0002).

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

El oseltamivir en niños asmáticos de 6 a 12 años con influenza estacional confirmada, disminuyó la duración de la enfermedad 10 horas, en el 7.7% de los pacientes (p=0.54).

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

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El zanamivir inhalado dos veces al día disminuyó la duración de la enfermedad 1.25 días en 24% de los niños con influenza estacional A y B confirmada (p<0.001).

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

La evidencia indica que el tratamiento es más eficaz en los casos en que el diagnóstico se confirma por laboratorio, por lo que es deseable, siempre que sea posible y sin que esto signifique retraso en el tratamiento, realizar pruebas confirmatorias.

A [E: Shekelle]

Matheson, 2007

El tratamiento empírico antiviral debe ser considerado para casos confirmados, probables o sospechosos de infección por virus de la influenza A porcina H1N1

D [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

Debe priorizarse el tratamiento de pacientes hospitalizados y de pacientes con alto riesgo de complicaciones

D [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

La efectividad de los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) disminuye conforme se incrementa el tiempo desde el inicio del cuadro clínico al inicio del tratamiento.

1A [E: Shekelle] NICE, 2009

El tratamiento con inhibidores de neuraminidasa se debe empezar tempranamente; en los niños antes de las 36 horas de iniciado el cuadro clínico y en los adultos antes de 48 horas.

A [E: Shekelle] NICE, 2009

A

[E: Shekelle] American Academy of Pediatrics, 2007

Algunos estudios en el tratamiento de influenza estacional han indicado beneficio, incluyendo reducción en la mortalidad o duración de la hospitalización incluso en pacientes con inicio de tratamiento después de las 48 horas de la aparición de los síntomas de la enfermedad.

IV [E: Shekelle]

CDC .Abril 28, 2009

El tratamiento antiviral para los casos confirmados o sospechosos de influenza porcina A H1N1, puede incluir tanto oseltamivir o zanamivir, ya que se ha documentado sensibilidad para ambos.

D [E: Shekelle] CDC 2009

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La efectividad del tratamiento con oseltamivir y zanamivir es similar por lo que para la prescripción habrá de considerarse, la posibilidad de resistencias virales, presencia de enfermedades respiratorias crónicas concomitantes, edad del paciente, vía de administración, efectos adversos y disponibilidad así como los lineamientos institucionales en la materia.

A [E: Shekelle]

Jeffferson TO, 2008

El oseltamivir y el zanamivir son medicamentos categoría C para la embarazada que indica que no existen estudios clínicos bien conducidos para probar su seguridad durante la gestación. No han sido reportados efectos adversos entre las mujeres que recibieron inhibidores de neuraminidasa durante el embarazo o entre sus recién nacidos. El embarazo no debe ser considerado una contraindicación para su prescripción.

III [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

El uso de oseltamivir y zanamivir durante el embarazo podría utilizarse cuando el beneficio potencial sea mayor que el riesgo para el producto.

C [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

Debido a que el zanamivir es un medicamento inhalado y tiene una menor absorción sistémica, algunos expertos prefieren su uso durante el embarazo sobre el oseltamivir

D [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

La dosis de oseltamivir recomendada de tratamiento para niños con peso de 15 kg o menos es de 30 mg dos veces al día, con un peso mayor de 15 mg y hasta 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día, con peso mayor de 23 kg y hasta 40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día y para niños con peso mayor a 40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día. La duración del tratamiento es de 5 días.

D [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

Existen datos limitados sobre el uso y la seguridad de los inhibidores de la neuraminidasa en menores de 1 año. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América ha expresado que existen limitados datos retrospectivos sobre la seguridad y

IV [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

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eficacia del oseltamivir en este grupo, no demostrando toxicidad atribuible de la droga específica para edad. Derivado de la mayor morbi-mortalidad de los lactantes, los afectados por influenza A porcina H1N1 pueden beneficiarse con el tratamiento con oseltamivir.

Para el tratamiento en menores de 1 año el CDC ha recomendado el uso de oseltamivir cuando el beneficio es mayor que el riesgo. Las dosis sugeridas son:

• < 3 meses 12 mg dos veces al día por 5 días

• de 3 a 5 meses 20 mg dos veces al día por 5 días

• de 6 a 11 meses 25 mg dos veces al día por 5 días

D [E: Shekelle]

CDC Abril 28, 2009

La dosis recomendada para el tratamiento con oseltamivir en pacientes adultos es de 75 mg dos veces al día por 5 días.


El tratamiento alternativo para influenza porcina A H1N1 en pacientes pediátricos de 7 años o mayores y personas adultas, es el zanamivir. La dosis recomendada es de 2 inhalaciones de 5 mg cada una, dos veces al día por 5 días.


La eficacia de oseltamivir oral 75 mg diarios para la influenza sintomática estacional es 61% (RR 0.39; IC95%: 0.18 a 0.85), o 73% (RR 0.27; IC95%: 0.11 a 0,67) con dosis de 150 mg diarios.

Ia [E: Shekelle]

Jeffferson, 2008

La eficacia del zanamivir inhalado 10 mg diarios en influenza estacional es 62% (RR 0,38; IC95%: 0,17 a 0,85).

Ia [E: Shekelle]

Jeffferson, 2008

Los cocientes de riesgo del tiempo hasta el alivio de los síntomas de influenza favorecieron al grupo tratado 1,33 (1,29 a 1,37) para zanamivir y 1,30 (1,13 a 1,50) para oseltamivir. La carga viral nasal disminuyó significativamente con ambos fármacos

Ia [E: Shekelle]

Jeffferson, 2008

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4.4.1. IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN EL REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS, FRECUENCIA DE COMPLICACIONES, Y EFECTO DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ASMA


El oseltamivir disminuye la incidencia de las complicaciones bacterianas agregadas en 40% (p=0.005) y el uso de antibióticos en 24% (p=0.03) en niños con influenza confirmada.

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

El oseltamivir con 150 mg diarios, previno las complicaciones de las vías respiratorias inferiores (OR 0,32; IC95%: 0,18 a 0,57).

Ia [E: Shekelle]

Jeffferson, 2008

Con base a la información, aparentemente se puede presentar una discreta asociación entre el tratamiento con oseltamivir con la disminución de las complicaciones bacterianas en pacientes pediátricos asmáticos con influenza estacional.

A [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los efectos adversos asociados con oseltamivir incluyen síntomas gastrointestinales, bronquitis y tos, disinesia y fatiga, síntomas neurológicos como cefalea insomnio y vértigo. Se han reportado como poco frecuentes: exantema cutáneo, reacciones alérgicas y trastornos del sistema hepatobiliar. Las convulsiones y desórdenes neuropsiquiátricos se ven principalmente en niños y adolescentes. Los efectos adversos asociados al tratamiento con zanamivir son poco frecuentes e incluyen broncoespasmo y fenómenos alérgicos.


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4.4.2 RESISTENCIA A LOS ANTIVIRALES


Antes del año 2007 la resistencia a oseltamivir para el virus de la influenza estacional A H1N1 en los Estados Unidos de América era menor al 1%, sin embargo entre el 2007 y 2008 la resistencia incremento al 12.3%

III [E: Shekelle] Dharan, 2009

Resultados preliminares sobre pruebas de resistencia informadas el 25 de abril de 2009 en 7 muestras de virus de influenza A porcino H1N1 en Estados Unidos de Norteamérica muestran ausencia de resistencia a oseltamivir y zanamivir

IV

[E: Shekelle] CDC. Abril 25, 28, 2009

El CDC recomienda que la elección de la terapia antiviral se debe basar en los tipos y subtipos del virus de la influenza de la localidad y de pruebas de susceptibilidad.

C [E: Shekelle] Dharan, 2009

El CDC recomienda se utilice en el tratamiento de pacientes que presentan infección por virus de influenza estacional resistentes a oseltamivir, emplear zanamivir o una combinación de oseltamivir mas rimantadina.

C [E: Shekelle]

Dharan , 2009 Weinstock, 2009

El CDC informa que la resistencia entre las cepas de temporada no predice la resistencia de los virus en una pandemia de influenza.

C [E: Shekelle]

CDC, Abril 2009

El CDC informa que es difícil predecir la eficacia de un antiviral durante una pandemia, hasta conocer las características del virus causal.

C [E: Shekelle]

CDC, Abril 2009

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34

4.5 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

4.5.1 RECOMENDACIONES PARA EL MONITOREO DE LOS CONTACTOS


El epidemiológo de la unidad médica u hospital deberá monitorear en los contactos cercanos la aparición de fiebre o síntomas respiratorios (tos, rinorrea, dificultad para respirar) hasta por siete días después de la última ocasión en que estuvo en contacto con el caso probable o confirmado.

D [E: Shekelle]

Vigilancia Epidemiológica Secretaría de Salud

Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud

Se deberá informar a los contactos cercanos de un caso, respecto a los signos de alarma y recomendarles consultar a su médico si presenta fiebre o síntomas respiratorios hasta por siete días después de la fecha del último contacto con el caso probable o confirmado.

D [E: Shekelle]



Se deberá informar a los contactos cercanos de un caso, respecto a los signos de alarma y recomendarles consultar a su médico si presentan fiebre o síntomas respiratorios hasta por 7 días después de la fecha del último contacto con el caso probable o confirmado.

D [E: Shekelle]



Se debe notificar a la Secretaria de Salud al sistema nacional de vigilancia epidemiológica (SINAVE) www.sinave.gob.mx para los casos sospechosos, probables y confirmados de acuerdo a la definición operacional y a los lineamientos y procedimientos en la materia.

D [E: Shekelle]

Secretaria de Salud, 2009

R

R

R

R

35

4.6 CRITERIOS DE REFERENCIA DE CASOS PROBABLES, SOSPECHOSOS Y CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA A PORCINO H1N1


Se debe enviar a unidad médica (Hospital general regional o Unidad Médica de Alta Especialidad) a los casos confirmados o sospechosos de infección por virus de influenza A porcina H1N1 que presenten alguno de los siguientes datos de alarma: • Fiebre > 39 oC • Dificultad para respirar • Taquipnea • Rechazo a la vía oral • Diarrea o Vómito persistentes • Convulsiones • Trastornos del estado de

conciencia • Deterioro agudo de la función

cardiaca • Agravamiento de una enfermedad

crónica

Buena práctica

Los pacientes con sintomatología de enfermedad respiratoria aguda NO compatible con infección por virus de influenza, deben recibir atención en Unidad de Medicina Familiar (UMF) y continuar tratamiento médico sintomático ambulatorio

Buena práctica

En los casos probables o sospechosos de infección por virus de influenza A porcino H1N1 SIN enfermedad grave, se debe valorar su atención ambulatoria.

Buena práctica

R

R

R

36

En los casos probables o sospechosos de infección por virus de influenza A porcino H1N1 CON enfermedad grave, se debe enviar en forma inmediata al Hospital General Regional o Unidad Médica de Alta Especialidad para hospitalización y valorar ingreso a Terapia Intensiva en donde se realizará: toma y estudio de muestra respiratoria (ver algoritmo 2), inicio de tratamiento antiviral (ver algoritmo 3), en su caso tratamiento antimicrobiano (ver algoritmo 3). El seguimiento y control de contactos familiares se realizará a través de su UMF.

Buena práctica

R

37

ALGORITMOS ALGORITMO 1.DETECCIÓN Y REFERENCIA DE PACIENTES CON SOSPECHA DE INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA A

PORCINO H1N1

38

ALGORITMO 2 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA A PORCINO H1N1

39

ALGORITMO 3 TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR VIRUS DE INFLUENZA A PORCINO H1N1

40

DEFINICIONES OPERATIVAS

Caso confirmado de infección por virus de influenza A porcino H1N1: Aquella persona con enfermedad respiratoria febril aguda que tiene infección confirmada por virus de influenza A porcino H1N1 mediante laboratorio por una o más de las siguientes pruebas:

• RT-PCR en tiempo real • Cultivo viral

Caso sospechoso de infección por virus de influenza A porcino H1N1: Aquella persona con enfermedad respiratoria febril aguda que presenta:

• Contacto cercano dentro de un período de 7 días con un caso confirmado de infección por virus de influenza A porcina H1 N, o

• Antecedente de haber viajado en un periodo de 7 días tanto en los Estados Unidos o área internacional donde exista uno o más casos confirmados de infección por virus de influenza A porcina H1 N, o

• Residencia en una comunidad donde exista uno o más casos confirmados de infección por virus de influenza A porcina H1 N

Caso probable de infección por virus de influenza A porcino H1N1:

• Aquella persona con enfermedad respiratoria aguda con una prueba positiva para influenza A, pero negativa para H1 y H3 por RT-PCR, o

• Caso sospechoso por criterios clínicos positivo para influenza A a través de prueba rápida

Período infeccioso para los casos confirmados:

• Un día antes del inicio de los síntomas y hasta 7 días después de la presentación de los síntomas. Los niños especialmente los más pequeños, pueden ser potencialmente contagiosos por un período mayor, hasta 14 días.

Contacto cercano:

• Aquella persona que se encuentra en un cercanía aproximada de 1.80 metros con un caso confirmado de infección por virus de influenza A porcino H1N1.

Enfermedad respiratoria aguda:

• Presentación reciente de al menos dos de los síntomas siguientes: rinorrea o congestión nasal, odinofagia y tos (con o sin fiebre).

Enfermedad por influenza:

• Presentación súbita en pacientes sanos previamente de los síntomas y signos siguientes: fiebre mayor a 38.5°C, conjuntivitis, ataque al estado general, mialgias y artralgias, cefalea intensa, tos seca y odinofagia.

41

ANEXOS ANEXO 1. PROTOCOLO DE BÚSQUEDA Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención-comparación-resultado (PICO) sobre infección por virus de influenza A porcino H1N1 Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre virus de influenza A porcino H1N1 en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Así como en portales electrónicos de organismos internacionales como la OMS, CDC y nacionales( SSA, DGE, IMSS) El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1. Idioma inglés y español 2. Metodología de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicación reciente 5. Libre acceso

Se encontraron 7 guías, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

• Boycve JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA: Hand hygiene task force. Centers Control Diseases (CDC) MMWR;2002:51(RR16):1-44

• Division at the Laboratory Centre for Disease Control, (CDC) Health

Canada. Canada Communicable Disease Report Date of Publication: Infection Diseases Guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care December 1998 Volume 24S8 Supplement. web http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc

• Interim guidance on infection control and antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenza A virus infection.and closed contacts. 25-28 April 2009

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). NICE reviews

guidance on the treatment of “flu” www.nice.org.uk. Ref:2008/016

• Poland GA, Schaffner W. Immunization guidelines for adult patients: an annual update and a challenge. Ann Intern Med. 2009 Jan 6;150(1):53-4

42

• Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S65-164 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

• World Health Organization. Guidance to Influenza Laboratorios Diagnosing Swine Influenza A/H1N1 Infections of current concern, WHO, 2009

De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras claves: swine influenzae A H1N1, swine flu, diagnosis and treatment, antiviral treatment. La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales y consensos en idioma inglés y español, publicados a partir del 2000.

43

ANEXO 2 ESCALAS DE EVIDENCIA

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categoría I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

44

CUADRO II. FUERZA Y CALIDAD DE LA EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES DIVISION AT THE LABORATORY CENTRE FOR DISEASE CONTROL Categorías para la fuerza de cada una de las recomendaciones Categoría Definición A Buena evidencia par apoyar el uso de la recomendación B Moderada evidencia para apoyar el uso de la recomendación C Insuficiente evidencia par apoyar una recomendación a favor o en

contra de uso D Moderada evidencia para apoyar una recomendación en contra de

su uso E Buena evidencia para apoyar una recomendación en contra de su

uso Grado Definición I Prueba de al menos un bien al azar, ensayo controlado II Prueba de al menos un bien diseñado estudio clínico sin

aleatorización, de cohortes o caso-control estudios analíticos, de preferencia de más de un centro de múltiples series de tiempo, o de resultados dramáticos en experimentos incontrolados

III Opinión de autoridades con experiencia clínica, estudios descriptivos o reporte de comités de expertos

Division at the Laboratory Centre for Disease Control, Health Canada. Canada Communicable Infection control guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care Disease Report December 1998 Volume 24S8 CUADRO III. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN CDC/HICPAC PARA CATEGORIZAR LA EVIDENCIA: Categoría IA Recomendación fuerte para su implementación con fundamento sólido por estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos Categoría IB Recomendación fuerte para su implementación con fundamento sólido por algunos estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos, con adecuado razonamiento Categoría IC Recomendación requerida para su implementación, como mandato federal o regulación del estado Categoría II Recomendación sugerida para su implementación y fundamentada por estudios clínicos y epidemiológicos o con razonamiento teórico No recomendable Evidencia no concluyente o no Consenso sobre la eficacia existente

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CUADRO IV. CLASIFICACIÓN CDC, 2007 Categoría Descripción IA Se recomienda para la aplicación, basado en estudios

experimentales, epidemiológicos y clínicos bien diseñados IB Se recomienda para la aplicación, basado en algunos

estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos bien diseñados y con una fuerte justificación teórica

IC Requerida para la aplicación, según lo dispuesto por las leyes federales y reglamentos

II Sugerida para la aplicación, basada en justificaciones teóricasNinguna recomendación

Evidencia insuficiente para la práctica

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ANEXO 2. MEDICAMENTOS CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCION POR VIRUS DE LA INFLUENZA A PORCINA H1N1……. Clave Principio

Activo Dosis

recomendada Presentación Tiempo

(período de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

4582 Oseltamivir Para tratamiento: Adultos: 150mg/día divididos en 2 dosis Niños: ≤ 15 Kg 60 mg/día dividido en 2 dosis. De 15 a 23 Kg 90mg/día dividido en 2 dosis. De 24 a 40 Kg 120mg/día

Capsulas de 75 mg. Envase con 10 capsulas

Para tratamiento cinco días

Naúsea, vómito, bronquitis, insomnio y vértigo

Ninguna de importancia clínica

Hipersensibilidad al fármaco o a algún otro componente del medicamento

4374 Zanamivir Para tratamiento: Niños mayores de 7 años y adultos 2 inhalaciones (10mg total por dosis) dos veces al día.

Cada dosis de polvo contiene Zanamivir 5 mg, envase con 5 discos de alumnio, cada uno con 4 dosis de 5 mg y un dispositivo inhalador

Para tratamiento por 5 días

En muy raras ocasiones se han presentado reacciones de hipersesibilidad. Broncoespasmo, disnea y eritema cutaneo.

Ninguna de importancia clínica

Hipersensibilidad al fármaco

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ANEXO 3 CUADRO I. TABLA DE APOYO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INFLUENZA Y CATARRO COMÚN

Dato clínico Influenza Catarro Común Inicio de cuadro Súbito Gradual Fiebre Frecuente entre 37-40 oC Poco común o febrícula Mialgias Frecuentes e intensas Poco común Artralgias Frecuentes e intensas Poco común Anorexia Frecuente Poco frecuente Cefalea Frecuente e intensa Poco común y leve Tos seca Frecuente e intensa Leve a moderada Malestar general Intenso Leve Fatiga Más frecuente, duración 2 a 3

semanas Leve y período corto

Molestias torácicas Comunes e intensas Leve a moderada Congestión nasal Ocasional Común Estornudos Ocasional Común Dolor faríngeo Ocasional Común Fuente: Norman J Montalto. An Office-Based Approach to Influenza: Clinical Diagnosis and Laboratory Testing. Am Fam Physician 2003;67:111-8 Cuadro II. Recomendaciones de dosificación de los medicamentos antivirales indicados para influenza porcina (Cuadro extraído de la guia IDSA para la influenza estacional.) Población y medicamento Tratamiento Quimioprofilaxis Oseltamivir Adultos 75 mg (cápsula) dos veces al

día por 5 días 75mg (cápsula) una vez al día por 10 días

Niños (edad: 12 meses o más), peso:

15 kg o menos 60 mg por día divido en 2 dosis por 5 días

30 mg una vez al día por 10 días

15–23 kg 90 mg por día divido en 2 dosis por 5 días


24–40 kg 120 mg por día divido en 2 dosis por 5 días


>40 kg 150 mg por día divido en 2 dosis por 5 días


Zanamivir Adultos Dos inhalaciones de 5mg (10

mg total) 2 dosis al día por 5 días

Dos inhalaciones de 5mg (10 mg total) una vez al día por 10 días

Niños Dos inhalaciones de 5mg (10 mg total) 2 dosis al día ( en niños de 7 años de edad o mayores) por 5 días

Dos inhalaciones de 5mg (10 mg total) una vez al día (en niños de 7 años de edad o mayores) por 10 días

Fuente: CDC 28 Abril 2009

48

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49

Center for Disease Control and Prevention. (CDC). Interim guidance on infection control and antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenza A virus infection. April 24, 2009 http://www.cdc.gov/swinwflu/recommendations.htm Center for Disease Control and Prevention. (CDC). Interim guidance on antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenzae A (H1N1) virus infection and close contacts. April 28, 2009 Interim guidance on antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenzae A (H1N1) virus infection and close contacts. April 28, 2009 Center for Disease Control and Prevention. (CDC) Interim guidance on infection control and antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenzae A virus infection. April 20, 2009 Center for Disease Control and Prevention. (CDC). Interim guidance on specimen collection and processing for patients with suspected swine influenza A (H1N1) virus infection. April 28, 2009. http://www.cdc.gov/swinwflu/recommendations.htm Chow E, Cherry J, Harrison R, MacDiarmid S, Bhuta S. Reassessing Reye Syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:1241-42. Committee on Infectious Diseases. Antiviral Therapy and Prophylaxis for influenza in children. Pediatrics 2007;119:852-860 Center for Disease Control and Prevention. (CDC). Swine influenza (Flu). Human Swine Flu Investigation. Apr 24, 2009, http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/swine_espanol.htm Covalciuc K, Webb K, Carlson C. Comparison of Four Clinical Specimen Types for Detection of Influenza A and B Viruses by Optical Immunoassay (FLU OIA Test) and Cell Culture Methods. J Clin Microbiol 1999;37(12):3971-3974 Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3: CD004876 Dharan NJ, Gubarena LV, Meyer JJ. Infections with Oseltamivir-resistant influenza A (H1N1) virus in the United States. JAMA 2009;301:1034-1041 Division at the Laboratory Centre for Disease Control, (CDC) Health Canada. Canada Communicable Disease Report Date of Publication: Infection Diseases Guidelines Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care December 1998 Volume 24S8 Supplement. Dsiponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc Ebell MH, White LL, Casault T.A Systematic Review of the History and Physical Examination to Diagnose Influenza. J Am Board Fam Pract 2004;17:1-5

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guía de práctica clínica preliminar - paho/who | pan

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