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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad alimentaria”

SOLICITA: Constancia de Inicio de Actividades

SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LIMA.

S.D.

El que suscribe................................................................................. con DNI N°.......................................

Representante Legal del establecimiento de salud....................................................................................

Ubicado en CENTRO POBLADO PALPA, distrito Aucallama provincia Huaral.

Ante usted con el debido respeto me presento y solicito la Constancia de Inicio de Actividades, dando cumplimiento al Artículo 7º del Decreto Supremo Nº 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.

Atentamente,

Huaral, 29 de Noviembre del 2013

__________________________ ________________________Firma y sello del Propietario y/o Firma y Sello del Profesional Representante Legal Responsable de la Atención

Dirección Ejecutiva de Salud IntegralTeléfono: 232-2574- Anexo 309

Calle José Arambulo La Rosa Nº134-HUACHO



DECLARACIÓN JURADA

El suscrito .................................................... ……….......... identificado con DNI Nº ..................................,en calidad de Representante Legal del establecimiento de salud…………………………………………….. ................................................................................, declaro bajo juramento que garantizo la calidad y seguridad de los servicios que brindamos; así como los datos consignados y documentos adjuntos presentados, expresan la verdad de acuerdo con lo regulado por la Ley Nº 27444 Ley de Procedimientos Administrativos.

La información que se adjunta es la siguiente:

1. Copia del Registro Único del Contribuyente (RUC) de la persona natural o jurídica propietario del establecimiento.





2. Nombre y dirección del establecimiento así como su respectivo croquis de ubicación, y croquis de distribución de ambientes.

EL Centro de Palpa esta ubicado : avenida san carlos sin numero Centro Poblado Palpa DISTRIO DE AUCALLAMA a 07 kilometros de Huaral.

Croquis:

3. Nombre del Responsable de la Atención o Director Médico se adjunta Constancia de

Habilitación otorgado por el colegio profesional en original o fedateado.Dr Alex corzo marticorena Medico general



CROQUIS DEL C.S PALPA

COCHERA

OBSTETICIA ENFERMERIA MEDICINA ODONTOLOGIA TOPICO

SALA DE REPOS

O

ALMACEN

AR

EA

VE

RD

E

BAÑO

SALA DE ESPERA

TRIAJE

COMPUTO

FARMACIA

BA

ÑO



4. Tipo de establecimiento de acuerdo a la clasificación que establece el presente reglamento, numero de ambientes y los servicios que funcionan (cartera de servicios).

CENTRO DESALUD PALPA TIPO DE ESTABLECIMIENTO : I 3NUMERO DE AMBIENTES : 12SERVICIOS:

MEDICINA GENERALOBSTETRICIAENFERMERIAODONTOLOGIALABORATORIOFARMACIAEMERGENCIAS

5. Relación de Especialidades de prestación que brindan

MEDICINA GENERALODONTOLOGIAENFERMERIAOBSTETRICIA

6. Grupo objetivo a quien van atenderPOBLACION ASIGNADA INEI 2013 : 5061GRUPOS DE EDADES

0- 4 5- 9 10 - 11 12 - 17 18- 19 20-49 50-64 65-79 80 +452 408 177 556 191 2343 564 310 60

7. Relación de equipamiento (biomédicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus actividades) diferenciando lo propio de los provistos por terceros.COPIA DE INVENTARIO

8. Relación de todos los profesionales de la salud que trabajan en el establecimiento y se adjunta constancia de habilitación vigente original o legalizada:

Nº Nombre y Apellidos del Profesional

Profesión Nº de colegiatura

Nº de RNE Observaciones

1 ALEX CORZO MARTICORENA MEDICO 47380 CAS

2 ROBERTO QUIROS SILVA ODONTOLOGO 11999 NOMBRADO

3 SUSANA HIDALGO VARA OBSTETRA 9854 CAS

4 JENNY CHAVEZ CAJACHAGUA ENFERMERA 56149 CAS





9. Horario de atención.

DE LUNES A SABADOMAÑANAS : 8:00 A 2: PMTARDE: 2:00 PM A 8 PM

10. Compatibilidad de uso.11. Documentos que sustenten la operación y funcionamiento de la UPS (para el caso de uso de

Tomógrafos, Equipo de Rayos X, Densitómetro y Mamógrafo, tienen que tener autorización por IPEN/OTAN).

Firma y sello del Representante Legal Firma y Sello del Profesional DNI Nº…………………………….. Responsable de la Atención o

Director Médico DNI Nº 40008572



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