L/O/G/O

Sindrome NefríticoSindrome Nefrítico

Dra. Silvana AlcaláAsesor: Dr. Carlos Rendón

Síndrome NefríticoSíndrome Nefrítico

Hematuria Hipertensión Edemas

Variedad de Patologías Renales caracterizadas por Inflamación Aguda del Glomérulo con proliferación celular, secundarias a un mecanismo inmunológico, expresadas clinicamente por:

Leucocituria Proteinuria Oliguria

The Kidney, Brenner/ Comprehensive Nephrology/ Harrison´s Nephrology

EtiologíaEtiología

Enfermedad Anti MBG

Nefropatía por IgA

GMN Membranoproliferativa

GMN Mesangioproliferativa

GMN Postinfecciosa

GMN relacionada a Endocarditis

Nefritis Lúpica

Púrpura de Henoch-Schonlein

Vasculitis ANCA+

PrimariasPrimarias SecundariasSecundarias

Granulomatosis Wegener Poliangitis microscópica Churg-Strauss

Crioglobulinemia

The Kidney, Brenner/ Comprehensive Nephrology/ Harrison´s Nephrology

FisiopatologíaFisiopatología Proliferación e Infiltrado

Celular

↓ Superficie de Filtración

Reabsorción de Agua y

Na+

Hipervolemia

Edema HTA

↓FG

Oliguria

Lesión Glomerular

Hematuria Proteinuria

Angiotensina IIVasopresinaCatecolaminasAldosterona

GMN PostinfecciosaGMN Postinfecciosa

Niños

– Edad: 2-6 años– Infección estreptocóccica de

piel o respiratorias. – Recuperación de Funcion

Renal.– Periodo de Latencia 1-6

semanas (piel > Resp)– Resolución Benigna

Adultos

– Mayores e Inmunocomprometidos– Alcoholismo, DM, Uso de drogas

parenterales, – Infecciones no solo Resp y Piel– No estreptocóccicas, y

estafilocóccicas– NO recuperación de Función Renal– No Latencia– Falla Cardiaca

Kidney International (2013) 83, 792–803;

GMN Inmunomediada Sexo MasculinoHipocomplementemia, (C3)

Kidney International (2013) 83, 792–803;

ClínicaClínica Hipertensión 64-80%. Volumen dependiente

• En Adultos, complicada con ICC 40%• En niños complicada con Encefalopatía

Edema periférico 2/3 de casos Hematuria

• Microscópica con o sin cilindros Eritroc: casi 100%• Macroscópica 17-56%

Leucocituria: 60% Proteinuria en Rango Subnefrótico

• Proteinuria Nefrótica en 20% (Adultos)

Azoemia. • Falla renal mas común en Adultos que en niños

Hipocomplementemia (C3) • Niños (90%) / Adultos (35-80%)

ASTO elevados en 2/3 de casos (niños) ANCA + en 8% de casos.

PatogeniaPatogeniaKidney International (2013) 83, 792–803;

PatogeniaPatogenia

– GMN Inmunomediada

1. Depósitos de inmunocomplejos circulantes• Presentes tambien en infecciones Strp/Sthap no complicadas

• Nefritis por Shunt y Endocarditis

2. Formación Insitu de Inmunocomplejos. Ac contra:• Antígenos bacterianos catiónicos plantados en espacio subepitelia

• Atraviesan MBG y forman “Humps”

• Antígenos intrínsecos glomerulares (mimetismo molecular)

3. Activación del Complemento por Depósitos glomerulares de Ag Bacterianos cationicos

1. No intervención de Inmunoglobulinas

• Mimetismo molecular: Ag de Cepa M12– Colágeno, Laminina, Heparán Sulfato

• Ag Streptocóccicos Nefritogénicos– 3 fosfato gliceraldehido deshidrogenasa (GAPDH)– Receptor de Plasmina asociado a la membrana estreptocóccica– Exotoxina B pirogénica (zimóeno)

• Superantígenos: Activación de Celulas T– Chlamydia/MRSA

• Ag Stafilocóccicos Nefritogénicos– Enterotoxina– Fosfatasa Neutra estafilocóccica– 70-kDa protein– Estafiloquinasa

PatogeniaPatogenia

Microscopía OpticaMicroscopía Optica

• GN Proliferativa endocapilar Difusa y exudativa con numerosos neutrofilos intracapilares• Hipercelularidad (endoteliales +mesangiales +PMN• Obliteración de luces capilares• Fibrina en luces capilares y en el mesangio

• GN Proliferativa Endocapilar Focal

• GN Mesangioproliferativa

• GN Crecentica y necrotizante

• GN Membranoproliferativa – (Shunt nefritis)

• Concomitante: Glomeruloesclerosis, atrofia tubular, fibrosis intersticial, hialinosis arteriolar

Con el tricrómico resalta la disminución o pérdida de luces capilares con abundantes polimorfos que presentan núcleos irregulares y más hipercromáticos

Ocasionalmente, los depósitos logran visualizarse con una buena tinción de tricrómico: fuscinofílicos (rojos) por la fuschina de la tinción, Este hallazgo respalda fuertemente el diagnóstico de GN postinfecciosa. (Tricrómico de Masson, X1000).

InmunofluorescenciaInmunofluorescencia• Tinción dominante o co-

dominante con C3– Patrón de cielo estrellado:

Tinción granular gruesa de Mesangio y pardes glomerulares

– Patrón en Guirnalda: Tinción predominante de Paredes Glomerulares

– Patrón Mesangial:

• Depósitos de IgG, IgM, IgA, C1q

Kidney International (2013) 83, 792–803;

• Variante: GMN Postinfecciosa con IgA dominante:– GMN endocapilar proliferativa + Predominancia de IgA en

Inmunofluorescencia + depósitos subepiteliales/mesangiales– Estafilococo– Diabéticos– Adultos Mayores

• Depósito Predominente de IgA: Nefritis por Shunt

InmunofluorescenciaInmunofluorescencia

Kidney International (2013) 83, 792–803;

Depósitos subepiteliales grandes electrodensos dispersos (humps)

Criterios Diagnósticos (3/5)Criterios Diagnósticos (3/5)

• Evidencia Clínica o de laboratorio de Infección precediendo o en conjunto con GMN

• Hipocomplementemia

• Biopsia: GMN Proliferativa y exudativa endocapilar

• IF Dominante o co-dominante para C3

• Depósitos subepiteliales en Joroba (humps)

Kidney International (2013) 83, 792–803;

Indicacion de BiopsiaIndicacion de Biopsia

• Niños: No Biopsia de Rutina

• Recomendada en Adultos para diferenciar de otras GMN con clínica similar pero que ameriten tto Inmunosupresor

Edema, HTA, oliguria y azoemia 1 semana Hematuria macroscópica 1-2 semanas Proteinuria 2-4 semanas Disminución filtración glomerular 2-4 semanas Hipocomplementemia 4-6 semanas Hematuria microscópica 6-12 meses

Tratamiento

GMN Postinfecciosa

GMN crecéntica: Pulsos esteriores

Erradicación de Infección Subyacente

Diuréticos de ASA

IECA/NIfedipina

TratamientoTratamiento

Manifestaciones Atípicas AsociadasManifestaciones Atípicas Asociadas

Inmunomediadas• Fiebre Reumática• Artritis reactiva

postestreptocóccica• Vasculitis• PTI• Anemia Hemolítica

Autoinmune• Hemorradia alveolar difusa• Uveitis

No Inmunomediadas

• Síndrome de encefalopatía posterior reversible

• Microangiopatía Trombótica• Engrosamiento de Vesícula

Biliar

GMN asociada a EndocarditisGMN asociada a Endocarditis• Endocarditis subaguda (se tarda de 10-14 dias en crear

inmunocomplejos),

• Depósitos de I-C circulantes en el glomérulo

• GMNproliferativa difusa: – Proliferación celular Focal al rededor de focos de necrosis asociado a

deposistos mesangiales, subendoteliales, subepiteliales de IgG, C3

• 20–25% de los px tienen ANCA +

• Hipocomplementemia

• En caso de GMN Crecentica: Pulsos de esteroides ademas de ATB.

Nefropatía por IgANefropatía por IgA– Una de las Causas mas Frecuentes de GMN– Hipercelularidad Mesangial + Depósito mesangial de IgA– Mas frecuente en Caucásicos y Asiáticos– Raro en Afroamericanos– Edad: 20-30 años– Hombres > Mujeres

 Penacho comprimido por una semiluna epitelial circunferencial (flechas negras); hay proliferación mesangial celular y de la matriz (flechas azules)

la inmunotinción mesangial intensa, difusa, para IgA. Observe que la positividad se limita, en este caso, a los tallos mesangiales

Nephropatía IgANephropatía IgA• Presentación Clínica

– 50-60% Episodios de hematuria microscópica – 30-40% Hematuria microscópica permanente– <5% Sindrome Nefrítico Agudo– ESRD 20-40% at 5-25 years

• Tratamiento– Aceite de Pescado– Esteroides– IECA y Ara II

Púrpura Henoch-SchonleinPúrpura Henoch-Schonlein

• Nefropatía por IgA con manifestaciones sistémicas

Enfermedad Anti-GBMEnfermedad Anti-GBM• Presentación Clínica

– Distribución bimodal (3rd and 6th decades)– 60-70% presentan hemorragias pulmonares

• Sind. Goodpasture

– Sintomas sistémicos:• Fatiga, anorexia, mialgias, perdida de peso,

artralgias,

– Mas frecuente en caucácicos

• Patogénesis– Ac contra cadena 3 del colageno tipo IV en MBG– Tinción lineal con IgG a lo largo de la MBG– GMN Crecentica– Anticuerpos Anti-MBG en suero– ANCA + en 30% de Px

Enfermedad Anti-GBMEnfermedad Anti-GBM

• Tratamiento– Corticoesteriodes– Ciclofosfamida– Plasmaféresis

• Pérdida de Función Renal

Enfermedad Anti-GBMEnfermedad Anti-GBM

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