Glomerulonefritis por IgA

Adriana Celemín NietoEstudiante de Pregrado Medicina de la Universidad del Norte

Nefropatia por IgA

Es la mas común de las Glomérulo nefritis

Se presenta en la segunda y tercera década de la vida y es más común en hombres

Nefropatia por IgA

Sólo se puede diagnosticar mediante la demostración inmuno histológica de depósitos inmunes mesangiales que se tiñen dominantes o co - dominantes para IgA.

No se conocen exactamente los mecanimos de lesion de las celulas mesangiales pero se sabe que son por sintensis de IgA anormal

EPIDEMIOLOGIA

Se calcula que afecta al 1.3% de la población

Su incidencia es variable en Asia 29%, Australia 12%, Europa

10%; Estados Unidos 10–15%. Es más frecuente en hombres que

en mujeres con una relación 6:1 a 10:1,

principalmente entre los 16 a los 40 años

es la causa que conlleva trasplante renal en un 10% de los casos.

Causas Idiopáticas

Haemophilus

Parainfluenza

Cirrosis y otras

enfermedades hepáticas

Enteropatía por gluten

HIV

Nefropatía familiar por

IgA

PATOGENESIS

El depósito de IgA y C3 en el mesangio glomerular conduce a la activación de la cascada del complemento a través de la vía alterna .

Esta IgA es predominantemente polimérica-1 que derivan principalmente desde el sistema inmunitario de las mucosas.

la nefropatía IgA es una enfermedad del Sistema inmunitario de las mucosas.

la alteración en la galactosilación a nivel hepático de la IgA-1 que conduce a un aumento de unión de IgA polimérica-1 en el riñón.

Caracteristicas Clinicas•tienden a

ocurrir con una estrecha relación con la infección de las vías respiratorias

•puede ser completamente asintomática, pero más a menudo se asocia con disuria

•Se puede acompañar de sintomas sitemicos: malestar general , fiebre etc.

Hematuria macroscopica 40-50 %

•La Hematuria microscópica y proteinuria persisten entre los episodios de hematuria macroscópica, es común la hipertensión asociada.

Hematuria Microscópica

s 40 %

Manifestaciones clinicas

Síndrome Nefrítico

10%

Hipertensión Arterial Maligna

menos del 5%

GMN rápidamente progresiva

Nefropatia por IgA

Nefropatía por IgA puede ser la expresión glomerular de una manifestación sistémica de la Enfermedad de Henoch Schonlein.

Nefropatia por IgA

la insuficiencia renal puede ocurrir en 20% y el 30% de los pacientes en dos décadas de la presentación original.

La insuficiencia renal normalmente sigue un curso lentamente progresivo, pero una minoría de los pacientes con Nefropatía por IgA manifiesta un curso fulminante

Mal pronostico

hipertensión sostenida

proteinuria persistente > a 1

g / día

deterioro de la función

renal

síndrome nefrótico

la hematuria microscópica persistente se asocia con un mal pronóstico

Si en la biopsia renal se encuentran medias lunas esto constituye un factor de mal pronóstico.

Signos de progresión

Creatinina sérica al diagnóstico (> 1,5 mg / dl) . Los pacientes con creatinina ≥ 2,5 mg / dl empeoran a pesar del tratamiento.

La hipertensión se asocia con los cambios de arteriosclerosis y los tubulointersticial en la biopsia, y usualmente con proteinuria significativa.

Excreción persistente de proteínas > 500 mg / día

Otros factores de riesgo de progresión: Obesidad, Hipertrigliceridemia, Hiperuricemia, Tabaquismo.

Laboratorios

Sedimento urinario: cilindros de hematíes, leucocitarios y glóbulos rojos

Proteinuria en 24 horas y depuración de creatinina

Relación proteínas en orina

Creatinina

Electroforesis de proteínas en orina

Niveles de IgA sérica

Hallazgos de laboratorio

Orina: hematuria microscópica en el análisis de orina y eritrocitos dismórficos en la microscopía de la orina.

La proteinuria se encuentra en muchos pacientes con nefropatía por IgA, aunque la mayoría de los sujetos tienen menos de 1 g / día.

los niveles séricos de IgA se elevan hasta en un 50% de los pacientes, la presencia de IgA elevadas en la circulación no es específica de la nefropatía por IgA

Clasificación histológica: Consenso de Oxford (2009)

Hipercelularidad mesangial.

Hipercelularidad extracapilar.

Glomérulo esclerosis segmentaria.

Atrofia tubular/fibrosis intersticial.

Variable Definición Score

HIPERCELULARIDAD MESANGIAL

Menos de 4 células mesangiales/área mesangial : 0

M 0: Menor de 0,5

4-5 células mesangiales /área mesangial : 1 M 1 : Mayor de 0,5

6-7 células mesangiales /área mesangial : 2

Más de 8 células mesangiales/área mesangial : 3

GLOMEULOESCLEROSIS SEGMENTARIA

S 0: Ausente.S 1 : Presente

HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR

E 0: Ausente.E 1 : Presente

ATROFIA TUBULAR / FIBROSIS INTERSTICIAL

T 0: 0 – 25 %T 1 : 26 – 50 %T 2 : Más de 50 %

Biopsia renal

Microscopio de luzProliferación

mesangial difusa o focal,

expansión de la matriz

extracelular

Lesiones proliferativas

intracapilares o extracapilares

Lesiones necrotizantes segmentarias

Esclerosis glomerular focal

Atrofia tubular-fibrosis

intersticial

Glomerulopatía por IgA - Enfermedad de Berger. Se observa discreto aumento de la celularidad y de la matriz mesangial. Membranas basales y luces capilares conservadas. Se observa una sinequia del ovillo capilar con la membrana de Bowman en hora 5-6. PAS.

Biopsia renal

INMUNOFLUORESCENCIA

Hallazgos patognomónicos:

depósitos de IgA en patrón granular difuso

en el mesangio y ocasionalmente en la pared de los capilares

La IgG puede estar con la IgA

Ocasionalmente el C3 está presente

Glomerulopatía por IgA – Enfermedad de Berger. Se observa depósitos fluorescentes mesangiales. IHQ: técnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando IgG dirigida contra IgA humana.

TRATAMIENTO

INTERVENCIONES GENERALES: control TA ( IECA/ARA II), estatinas en ERC( enf renal crónica) para control de LDL.

Los IECA están especialmente indicados en pacientes con proteinuria.

la terapia con trandolapril y Losartán

TRATAMIENTO Pacientes con proteínas de 1-3,5 g al

día y Creatinina de 1,5 mg / dl (133 mmol / L) o menos. metil prednisolona intravenosa 3 días

consecutivos en los meses 1, 3, y 5 + prednisona oral a una dosis de 0,5 mg / Kg. cada dos días durante el 1 hasta el 6 mes.

pacientes con nefropatía por IgA rápidamente progresiva. dosis bajas de prednisona y Ciclofosfamida

oral durante 3 meses seguidos de 2 años de Azatioprina.

Esquema de manejo de nefropatia por inmunoglobulina a según marcadores de riesgoMARCADORES DE

PROGRESIONRANGO MANEJO INDUCCIÓN MANTENIMIENTO

PROTEINURIA NEGATIVA CONTROL MEDICO

MENOR DE 500 MG /24 HRS

IECA /ARA IIESTATINAS

MAYOR DE 500 MG / 24 HRS

IECA / ARA IIESTATINACORTICOIDE

PULSOS DE METIL PREDNISOLONA 1 GRAMO ENDOVENOSO POR DIA POR 3 DIAS, MESES 1-3-5

PREDNISOLONA ORAL 0,5 MG/KG/DIA. DOSIS DECRECIENTES POR 6 MESES

MAYOR DE 1000 MG/24 HRS

IECA / ARA IIESTATINACORTICOIDE + SEGUNDO INMUNOSUPRESOR

CILOFOSFAMIDA ENDOVENOSA + PULSOS DE METIL PREDNISOLONA 1 GRAMO ENDOVENOSO POR DIA POR 3 DIAS, MESES 1-3-5

CILOFOSFAMIDA ORAL 1,5 MG/ KG/DIA ÓAZATIOPRINA 1,5 MG/KG /DIA + PREDNISOLONA ORAL 1 MG/KG/DIA ,DOSIS DECRECIENTES POR 2 AÑOS

CREATININA MENOR DE 1,5 MG/DL IECA /ARA IIESTATINAS

1,5 MG/DL – 3 MG/DL IECA / ARA IIESTATINACORTICOIDE + SEGUNDO INMUNOSUPRESOR

CILOFOSFAMIDA ENDOVENOSA + PULSOS DE METIL PREDNISOLONA 1 GRAMO ENDOVENOSO POR DIA POR 3 DIAS, MESES 1-3-5

CILOFOSFAMIDA ORAL O AZATIOPRINA + PREDNISOLONA ORAL 1MG/KG/DIA DOSIS DECRECIENTES POR 2 AÑOS

MAYOR DE 3 MG/DL MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

LESION HISTOLOGICA M 0 – S 0 – E 0-TO ( lesiones leves )

IECA /ARA IIESTATINAS

PROLIFERACION ENDOCAPILAR SIN LESIONES CRONICAS ( E 1)

IECA / ARA IIESTATINACORTICOIDE