glomerulonefritis
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INTRODUCCIÓN
En la tabla I se enumeran los elementosque constituyen el síndrome.
En determinados cuadros clínicos deSNA puede no existir proliferación celu-lar, como ocurre en la microangiopatíatrombótica secundaria al síndrome he-molítico-urémico.
Por otra parte, cuadros de comienzoagudo pueden prolongarse en el tiempo
e incluso en muchas ocasiones evolucio-nar a insuficiencia renal crónica; por loque, la barrera entre denominación deaguda y crónica es difícil de establecer.Así, por ejemplo, la nefropatía IgA figuraen todos los listados de glomerulonefritisagudas y también en crónicas.
Las entidades clínicas que se asocianmás frecuentemente a GNA están enu-meradas en la tabla II. De ellas, las másfrecuentes en pediatría, y objeto de co-mentarios en este artículo, son la GNApost-infecciosa, nefropatía IgA, nefropa- 353
Glomerulonefritis aguda
Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con lacaracterística común de su comienzo brusco y la proliferación de las células endocapilares delglomérulo.Clínicamente, suelen manifestarse como síndrome nefrítico agudo: hematuria, insuficiencia renalaguda, hipertensión y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuriarecurrente.Las GNA pueden presentarse en asociación con una variedad de infecciones bacterianas yvíricas, pero en la mayoría de los casos el estímulo antigénico inicial es desconocido.En los países desarrollados, la nefropatía IgA es, en la actualidad, la más frecuente de lasglomerulonefritis primarias.En este artículo, se exponen la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y tratamientos de lasGNA más frecuentes en Pediatría.Glomerulonefritis aguda; Síndrome nefrítico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa;Nefropatía IgA; Enfermedad de Berger.
ACUTE GLOMERULONEPHRITISAcute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics ofabrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells.Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure,hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria.GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most theantigenic initiating stimulus initial is unknown.In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primaryglomerulonephritis.In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequentGNA in Pediatrics are exposed.Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,;IgA nephropathy; Berger’ disease.
J. Martín Govantes
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360.
El término glomerulonefritis aguda(GNA) se emplea numerosas veces co-mo sinónimo de síndrome nefrítico agu-do (SNA), aunque ambas denomina-ciones definen conceptos diferentes.La GNA es una inflamación aguda delglomérulo y representa, por consi-guiente, una alteración anatomopato-lógica caracterizada por proliferaciónde células del ovillo glomerular e infil-trado inflamatorio. El término SNA co-rresponde a un concepto clínico, es de-
cir, a un conjunto de síntomas que pue-den aparecer ante agresiones muy di-ferentes.
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tía de la púrpura de Schönlein-Henoch yGN membrano-proliferativa.
GLOMERULONEFRITIS AGUDAPOST-INFECCIOSA (GNAPI)
La incidencia de GNA ha sufrido gran-des cambios a lo largo de los casi dos si-glos transcurridos desde que fue descri-ta. En los últimos años, su frecuencia pa-recía haber disminuido en Europa y Esta-dos Unidos. Actualmente, existe un nuevoresurgimiento, particularmente en formasoligosintomáticas, muchas veces encon-tradas en hermanos de pacientes afectos.
La edad típica de aparición es entrelos dos y catorce años. Por razones no co-
nocidas, afecta al sexo masculino en laproporción 2:1.
Etiopatogenia
El estreptococo β-hemolítico del gru-po A es, con mucho, el germen más fre-cuentemente implicado, especialmentelos tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones farín-geas y 47, 49 y 57 en infecciones cutá-neas.
La GNAPI tiene un origen inmunológi-co. La reacción antígeno-anticuerpo tienelugar bien en la circulación, con depósi-to posterior en la membrana glomerular decomplejos inmunes, o in situ, previa im-plantación del antígeno. Este último me-canismo parece ser el más frecuente. Sehan descrito dos antígenos (zimógeno,precursor de exotoxina B, y gliceril-al-dehido-fosfato-deshidrogenasa) con es-pecial afinidad por la membrana basal, in-duciendo una posterior reactividad condepósito de IgG y complemento. La neu-raminidasa estreptocócica juega un papelimportante en la infiltración de leucocitos.
Además de los mecanismos humora-les, existen claras evidencias de la parti-cipación de la inmunidad celular.
Anatomía patológica
Existe aumento de número de célulasmesangiales y endoteliales (Fig. 1) entodos los glomérulos (proliferación en-docapilar difusa). En fases precoces, seencuentra infiltrado de neutrófilos (glo-merulonefritis exudativa), linfocitos y ma-crófagos en áreas intersticiales y tubula-res.
En microscopía electrónica, puedenobservarse depósitos de IgG en la ver-tiente epitelial de la membrana basal (jo-robas o “humps”).
Por técnicas de inmunofluorescen-cia, se demuestra la presencia de de-
pósitos granulares de C3 e IgG en el me-sangio.
Manifestaciones clínicas y exámenescomplementarios
En la anamnesis, suele recogerse unainfección previa, habitualmente ya resueltaal debutar la glomerulonefritis. En el casode infecciones faríngeas, el intervalo en-tre ambos procesos oscila entre 7 y 21 dí-as. En las infecciones cutáneas es másprolongado.
Los síntomas clínicos iniciales suelenser oliguria, con orina de color oscuro, yedema moderado. En ocasiones, puededebutar con anuria, encefalopatía hiper-tensiva o edema agudo de pulmón se-cundario a la retención hidrosalina.
La hematuria está presente en el 100%de los casos, siendo macroscópica enel 75-90% de los pacientes. Los hematí-es en orina están deformados, a conse-cuencia de su paso a través de la pareddel capilar glomerular, y se suelen en-contrar cilindros hemáticos.
La proteinuria suele ser moderada, in-ferior a 500 mg/dl, aunque últimamenteestamos observando proteinuria en ran-go nefrótico durante los primeros días deevolución.
La insuficiencia renal es de rango muyvariable: desde función renal normal, li-gero aumento de las cifras de urea y cre-atinina, hasta fallo renal severo con azo-temia e hiperkaliemia, que hacen nece-saria la depuración extra-renal.
La hipertensión se presenta entre el60 y 80% de pacientes. Su severidad esmuy variable y su etiología el aumento devolemia por retención hidro-salina.
Los exámenes complementarios sue-len mostrar anemia moderada, de tipo di-lucional, elevación variable de urea y cre-tinina y, en ocasiones, hiponatremia e hi-perkaliemia.
La fracción C3 del complemento seencuentra descendida en el 70-90% delos casos. Su normalidad no excluye eldiagnóstico de GNAPI, pero debe hacerpensar en otras etiologías de SNA, es-354
• Hematuria microscópica omacroscópica
• Proteinuria de rango variable• Hipertensión• Insuficiencia renal aguda• Edema hipervolémico
TABLA I. Elementos
que definenal síndrome
nefrítico agudo
Post-infecciosa
Asociadas a enfermedadessistémicas• Púrpura de Schönlein-Henoch• Lupus eritematoso sistémico • Panarteritis nodosa• Enfermedad anti-membrana basal• Crioglobulinemia esencial
Primarias• Nefropatía IgA• GN membrano-proliferativa• GN rápidamente progresiva
TABLA II. Glomerulonefritis
aguda
Bacterias• Estreptococo β-hemolítico• Neumococo• Estafilococo• Sallmonella• Mycoplasma pneumoniae• Klebsiella
Virus• Coxsackie• Epstein-Barr• Sarampión• Parotiditis• Influenza• Virus ECHO
TABLA III. Bacterias
y viruscausantes de
glomerulonefritisaguda
Aunque la mayor parte de las GNApost-infecciosas son causadas por es-treptococos, existen otras muchas bac-terias y virus que pueden producirla (Ta-bla III).
La forma anatomopatológica de laGNAPI es la proliferación de las célu-las mesangiales y endoteliales del glo-mérulo, en tanto que la membrana basaltiene características normales.
La forma típica de presentación clí-nica es la de síndrome nefrítico agudo:hematuria con proteinuria moderada, in-suficiencia renal aguda, hipertensión yedema palpebral y maleolar.
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pecialmente nefropatía IgA. El C4 es nor-mal en la GNAPI; su disminución seríaconsecuencia de activación por la víaclásica y sugestivo de otros procesos,como lupus.
El frotis faríngeo suele ser negativo enel momento de debut de la nefritis. La se-rología de antígenos estreptocócicos mues-tra resultados muy variables, siendo mássensible la determinación de DNA-asa queASLO. Otros antígenos, como zimógenoy gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogena-sa no son de investigación rutinaria.
Diagnóstico
La presencia de SNA en un niño deedad de 4 a 12 años debe hacer pensar,como primera opción en GNAPI. La anam-nesis, manifestaciones clínicas y datos delaboratorio (especialmente descenso deC3) son fundamentales.
No obstante, el diagnóstico de se-guridad vendrá determinado por: 1º evo-lución posterior; y 2º realización de biop-sia renal.
En la sospecha inicial de GNAPI nose realiza biopsia. Sus indicaciones sonlas expuestas en la tabla IV.
El diagnóstico diferencial con otraspatologías causantes de SNA se descri-be más adelante.
Evolución, pronóstico y tratamiento
Habitualmente, en pocos días aumentala diuresis, desaparecen la insuficienciarenal e hipertensión y la hematuria se ha-ce microscópica. Es normal la persisten-cia de microhematuria e indicios de pro-
teínas durante tiempo prolongado. La re-aparición de macrohematuria es abso-lutamente excepcional y debe originarun replanteamiento diagnóstico.
No existe tratamiento específico deGNAPI. Deben adaptarse medidas desostén con adecuación de aporte die-tético y eventual uso de diuréticos, hi-potensores o diálisis.
En el caso de sobrecarga de volumen,debe limitarse la ingesta líquida a 300-400ml/m2/día y la de sodio a 1-2 meq/kg/día.Está indicado el uso de diuréticos del asa(como furosemida 1-2 mg/kg).
Las cifras tensionales deben ser es-trechamente controladas. Si existe hiper-tensión, tratar preferentemente con vaso-dilatadores, como antagonistas de ca-nales del calcio. No se recomienda el usoinicial de IECA por su efecto hiperkalie-miante.
Aunque muchos autores recomiendanel tratamiento con penicilina o macrólidos,no existe evidencia de que esta indica-ción sea necesaria.
NEFROPATÍA IgA (ENFERMEDAD DEBERGER)
Descrita por Berger en 1967, es en laactualidad la forma más común de enfer-medad glomerular en el mundo, repre-sentando entre el 20-40% de los pacien-tes con glomerulonefritis primarias biop-siadas. Considerada inicialmente comouna enfermedad benigna, hace más de10 años que se ha reconocido, de formaclara, su evolución progresiva a insufi-ciencia renal terminal hasta en un 20-30%de los casos en adultos, tras 20 años demanifestaciones clínicas. En la poblacióninfantil, el pronóstico es mejor: en los po-cos estudios existentes realizados en ni-ños, la supervivencia renal actuarial esmayor del 90% a los 10 años de enfer-medad. No obstante, un 2% de los niñosque inician tratamiento con diálisis cadaaño en nuestro país, padecen NIgA comoenfermedad primitiva (Registro EspañolPediátrico de Insuficiencia Renal).
Los depósitos mesangiales de IgApueden observarse en múltiples altera-ciones de la respuesta inmune mediados
por esta inmunoglobulina: enfermedadesautoinmunes, neoplasias, infecciones,etc.
La forma primaria de NIgA puedemanifestarse con clínica exclusivamenterenal o con manifestaciones en otrosórganos, constituyendo el síndrome deSchönlein-Henoch, considerado en laactualidad como la forma sistémica dela NIgA.
EtiopatogeniaLa mayoría de los datos apoyan la
etiología por complejos inmunes, siendola aparición de complejos conteniendoIgA en el mesangio glomerular, con la re-sultante expansión de la matriz extrace-lular y la proliferación de células mesan-giales, la principal característica de es-ta enfermedad. No obstante, el meca-nismo básico molecular responsable deeste depósito anormal de IgA sigue sien-do desconocido. La recidiva de la en-fermedad en riñones trasplantados de-muestra que se trata de un trastorno ex-trarrenal.
Las diversas teorías expuestas so-bre la patogenia de NIgA son:• Defecto en la expulsión de antígenos,
principalmente por el intestino. Lo queexplicaría su frecuente aparición en laenfermedad celíaca y enfermedad deCrohn.
• Disminución del aclaramiento de com-plejos inmunes por el sistema retícu-lo-endotelial, principalmente las célu-las de Kupffer hepáticas. 355
Insuficiencia renal > 15 díasHematuria macroscópica > 4 semanasHematuria microscópica > 1 añoProteinuria nefrótica > 4 semanasHipertensión > 4 semanasC3 descendido > 8 semanas
TABLA IV. Indicaciones debiopsia renalen síndromenefrítico agudo
FIGURA 1. Glomerulonefrisaguda post-infecciosa. Seobserva intensaproliferación delas células delovillo glomerular
En su forma de SNA completo, eldiagnóstico de sospecha de GNAPI essencillo. En las presentaciones oligo-sintomáticas o subclínicas, puede pa-sar desapercibida, por lo que hay queinvestigar sistemáticamente la presen-cia de microhemuria en familiares de ni-ños afectos.
La evolución de la GNAPI es buena,con resolución progresiva de los sínto-mas. No obstante, al comienzo de la en-fermedad puede haber graves compli-caciones como consecuencia de insu-ficiencia renal e hipertensión, que pue-den derivar en exitus o importantes se-cuelas.
La nefropatía IgA (NIgA) se carac-teriza por el depósito granular difuso deIgA en el mesangio glomerular.
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• Estructura anormal de la inmunoglo-bulina A, que permitiría su escape dela ruta de degradación normal.
• Posible defecto en la regulación de laproducción de IgA por las células plas-máticas.
• Aumento de unión debido a un re-ceptor específico de IgA (quizás concaracterísticas alteradas) en las célu-las mesangiales.
Anatomía patológica
En microscopía óptica, las lesionesson muy variables y han sido clasificadasen grados:• Grado I: glomérulos normales o con
mínima proliferación mesangial.• Grado II: proliferación mesangial pu-
ra en menos del 50% de los gloméru-los.
• Grado III: glomerulonefritis proliferati-va focal y segmentaria.
• Grado IV: proliferación mesangial di-fusa.
• Grado V: glomerulonefritis difusa es-clerosante, con más del 50% de se-milunas.Los hallazgos de sinequias, semilu-
nas, fibrosis intersticial, zonas de atrofiatubular y alteraciones vasculares son ele-mentos de mal pronóstico.
Manifestaciones clínicas y hallazgosde laboratorio
La NIgA es más frecuente en varones(2:1). La edad habitual de aparición desíntomas es entre 5 y 12 años.
Se acompaña de proteinuria, gene-ralmente ligera o moderada, aunque enocasiones puede ser de rango nefrótico.La duración de la hematuria macroscó-pica y el intervalo entre los brotes sonmuy variables, sin significación pronós-tica. En los intervalos, persiste microhe-maturia.
En muchas ocasiones, la forma decomienzo es la de síndrome nefríticoagudo, con oligoanuria, ascenso de ureay creatinina e hipertensión transitorios.Este síndrome puede aparecer tambiénen la forma de hematuria recurrente encualquier momento de su evolución.
Otras formas clínicas menos frecuen-tes son las de síndrome nefrótico o mi-crohematuria aislada persistente.
Los niveles séricos de IgA están ele-vados en 20-45% de los pacientes pe-diátricos afectados, habiéndose detec-tado complejos inmunes circulanteshasta en un 30-60% de los casos, se-gún la técnica utilizada. Estos nivelesno se correlacionan con la severidad dela enfermedad. Puede demostrarse tam-bién la existencia de IgA, mediante biop-sia, en la piel de los pacientes.
Los valores de complemento séricoson normales, dato importante en el diag-nóstico diferencial cuando se presenta co-mo síndrome nefrítico agudo.
Factores pronósticos e indicacionesde biopsia
Por causas desconocidas, la propor-ción de pacientes con evolución desfa-
vorable es superior en el sexo masculi-no.
Los criterios para indicar biopsia re-nal son muy dispares entre distintos gru-pos. Es imprescindible, por definición, pa-ra el diagnóstico de seguridad, pero an-te la sospecha clínica fundada no se jus-tifica la práctica indiscriminada de estatécnica. Nuestro criterio es biopsiar cuan-do existen datos clínicos de mal pronós-tico, como paso previo al inicio de trata-miento.
TratamientosSe han empleado múltiples trata-
mientos, en un intento de actuar sobre losposibles mecanismos patogénicos:• Intervención sobre la entrada de an-
tígenos: amigdalectomía, antibiotera-pia precoz, dieta sin gluten y cromo-glicato disódico.
• Modulación de la respuesta inmune:fenitoína, ciclofosfamida, azatioprina,esteroides, ciclosporina.
• Intervención sobre inmunocomplejos:plasmaféresis, dapsona, D-penicila-mina y fibronectina.
• Manipulación de la inflamación glo-merular: inhibidores de tromboxano-sintetasa, antiagregantes plaquetariosy anticoagulantes.Las últimas recomendaciones de
tratamiento de la nefropatía IgA basa-das en la evidencia son las siguientes:1. Los pacientes con alteraciones histo-
patológicas moderadas, proteinuria >3 g/1,73 m2/día y función renal con-servada, deben ser tratados con pred-nisona a una dosis inicial de 1mg/kg/día, durante 4 a 6 meses, pa-sando a días alternos y gradual dis-minución después de 8 semanas enlos pacientes respondedores.
2. La combinación ciclofosfamida, dipi-ridamol y warfarina no debería ser usa-da en pacientes con NIgA, así comotampoco ciclosporina.
3. En pacientes con lenta progresión dela insuficiencia renal, dar aceite depescado, rico en ácidos grasos po-linsaturados de cadena larga, que ac-túan como substratos de las enzimaslipoxigenasa y cicloxigenasa, resul-tando en la producción de prosta-glandinas y leucotrienos alterados ymenos efectivos biológicamente, con356
FIGURA 2. Nefropatía IgA.
En la inmunofluo-rescencia,
depósitos de IgAde distribución
mesangial
La alteración que define la enferme-dad es la presencia de depósitos gra-nulares de IgA (subclase IgA1) en me-sangio, detectados con técnica de in-munofluorescencia en la biopsia renal(Fig. 2).
La forma clínica típica es la de he-maturia recurrente. Los episodios de ma-crohematuria suelen coincidir con vira-sis respiratoria o faringoamigdalitis.
El grado de disminución de la fun-ción renal al diagnóstico es un impor-tante factor predictor de mal pronósti-co; ya que, a menudo, se asocia con ha-llazgos anatomopatológicos desfavora-bles en la biopsia, como son: la escle-rosis glomerular y atrofia o fibrosis tu-bulointersticial. La proteinuria manteni-da en rango nefrótico y el desarrollo dehipertensión arterial son indicadores demala evolución. Por el contrario, la fre-cuencia de brotes de macrohematuriay los niveles de IgA no tienen valor pro-nóstico.
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cambios en la fluidez de membrana yreducida agregabilidad plaquetaria.
4. Los datos disponibles son insuficien-tes para recomendar el uso de aza-tioprina asociada a prednisona.
5. No existe evidencia de tratamiento efi-caz en pacientes con enfermedad rá-pidamente progresiva.
6. La amigdalectomía puede ser bene-ficiosa en pacientes con amigdalitisrecurrentes.
7. La hipertensión arterial debe ser tra-tada precozmente con inhibidores dela enzima convertidora de angioten-sina.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO-PROLIFERATIVA (GNMP)O MESANGIO-CAPILAR
Por causas no conocidas, su fre-cuencia ha experimentado una disminu-ción en nuestro medio; de forma que, hapasado del 10,9% de las biopsias reali-zadas en glomerulopatías idiopáticas al5,4%.
Etiopatogenia
La patogenia es incierta y probable-mente diferente en los distintos tipos deGNMP. Parece existir una base o sus-ceptibilidad genética para el desarrollo deGNMP, por su frecuente asociación condeterminados antígenos HLA (A2, Bw44,B7). Junto a esta base genética, un me-canismo inmunológico está implicado enla patogenia. En la GNMP tipo I, en la ma-yor parte de los casos, existe activacióndel complemento por la vía clásica, con
consumo de los factores precoces (C1q yC4) y presencia de C3, C1q, C4, y a vecesinmunoglobulinas, en los depósitos. En laGNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar des-cendida, con normalidad de C1q y C4. Losdepósitos a nivel mesangial y en las pa-redes capilares presentan C3 y están au-sentes los factores precoces, todo ello su-giriendo una activación del complementopor la vía alterna.
En el 60% de los casos de tipo I y enel 20% del tipo II existe un factor plas-mático (factor nefrítico o C3NeF) que es unautoanticuerpo IgG para la C3-convertasade la vía alterna. Este factor protege a es-ta enzima de las proteínas inhibidoras, pro-vocando una división continua del C3.
Anatomía patológicaSe distinguen cuatro tipos de lesiones
histopatológicas:• Tipo I: existe proliferación mesangial
y endotelial difusa y depósitos su-bendoteliales de complemento e in-munoglobulinas. La membrana basalse encuentra engrosada (Fig. 3) for-mando, a veces, dobles contornos.
• Tipo II: depósitos intramembranosos,fundamentalmente de C3, claramentedemostrables con microscopía elec-trónica (GN de depósitos densos).
• Tipo III: variante de tipo I, se añadendepósitos subepiteliales (“humps”),similares a los encontrados en la glo-merulonefritis aguda.
• Tipo IV: lesiones descritas en el tipoI pero de carácter focal.
Manifestaciones clínicas y hallazgosde laboratorio
Suele debutar tras un episodio infec-cioso y adopta en su presentación algu-na de las siguientes formas:• Síndrome nefrítico agudo.• Síndrome nefrótico con hematuria ma-
cro o microscópica persistente.• Hematuria macroscópica persistente.• Proteinuria descubierta de forma ruti-
naria.Un tercio de los pacientes presentan
HTA, que suele ser transitoria, y dismi-nución del filtrado glomerular, que puede
evolucionar hacia la mejoría, persistenciadurante muchos años de déficit funcionalmoderado o rápida evolución a insufi-ciencia renal terminal.
El diagnóstico se realiza mediantebiopsia renal, indicada ante la persisten-cia de signos de síndrome nefrítico agu-do o proteinuria importante.
Pronóstico y tratamiento
Factores pronósticos de mala evolu-ción clínica son el síndrome nefrótico y lainsuficiencia renal y, desde el punto devista histológico, la presencia de semilu- 357
Infecciosas• Hepatitis B y C. VIH• Endocarditis• Nefritis de shunt• Paludismo• Esquistosomiasis• Micoplasma
E. sistémicas• Lupus sistémico• Artritis reumatoide• Síndrome de Sjögren
Neoplasias• Tumores sólidos• Leucemias. Linfomas
Otras causas• Déficit de α-1-antitripsina• Déficit de fracción C1
• Drepanocitosis• Nefropatía postrasplante
TABLA V. Causasde GNMPsecundarias
FIGURA 3.GNMP tipo I.Se observaproliferaciónmesangialacompañada deengrosamientode las paredescapilares
Se caracteriza por proliferación en-docapilar, al igual que en GNAPI, te-niendo además diferentes alteracionesde la membrana basal. La GNMP es unanefropatía crónica, pero habitualmentedebuta clínicamente como un síndromenefrítico agudo indistinguible de otrasetiologías de este síndrome.
La mayor parte de las GNMP son idio-páticas. En el adulto, se describen for-mas secundarias a hepatitis B y C, en-docarditis, neoplasias, etc. En patologíapediátrica, pueden ser secundarias a de-rivaciones atrio-ventriculares, drepano-citosis y déficit de α-1 antitripsina y otraspatologías (Tabla V).
La GNMP es una enfermedad de ni-ños mayores y adultos jóvenes, con unrango de edad que oscila de 8 a 30 años.
La historia natural de la GNMP idio-pática es en conjunto desfavorable, aun-que existan casos de remisiones es-pontáneas; hasta un 50% de los pa-cientes desarrollarán insuficiencia renalterminal antes de los 10 años de evolu-ción.
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nas difusas y lesiones túbulo-intersticia-les. En general, el tipo II tiene peor pro-nóstico que el tipo I y, con frecuencia, sue-le recidivar en el injerto renal.
Múltiples tratamientos han sido pro-puestos en la GNMP idiopática con re-sultados muy diversos y en la mayor par-te de los casos desalentadores. En la ac-tualidad, las siguientes recomendacionesgozan de un fuerte grado de evidenciacientífica:1. Aconsejar la intervención terapéutica
cuando concurran las siguientes cir-cunstancias: niños con proteinuria su-perior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insufi-ciencia renal o alteraciones túbulo-in-tersticiales en la biopsia.
2. En las anteriores situaciones, los es-teroides administrados a razón de 40mg/m2/día, durante un plazo de 6-12 meses, pueden influir favorable-mente en la evolución de la enferme-dad.
GLOMERULONEFRITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
La etiopatogenia es desconocida.Muchas de ellas se desarrollan en el cur-so de enfermedades sistémicas (lupuseritematoso, púrpura de Schölein-He-noch, artritis reumatoide, vasculitis AN-CA +); otras veces, se desarrollan en elcurso de infecciones (endocarditis, abs-cesos), tumores (linfoma, carcinoma) oadministración de fármacos (alopurinol,rifampicina, penicilamina, hidralazina).Puede aparecer como forma evolutiva decualquier tipo de GN primaria o secun-daria.
El origen inmunológico es sospecha-do en la mayor parte de ellas. No obstan-te, en un número importante no se en-cuentran datos biológicos o estructuralesque apoyen esta etiología.
Considerando el desconocimiento so-bre su mecanismo de producción, la cla-
sificación de GNRP se basa en hallazgosinmunológicos en la biopsia renal. En to-dos los tipos, la característica común esla proliferación extracapilar, es decir, delas células de la cápsula de Bowman, conformación de semilunas primero celularesy más tarde fibrosadas, y evolución a laesclerosis glomerular. Las diferencias es-triban en los hallazgos por inmunofluo-rescencia.• Tipo I: presencia de anticuerpos anti-
membrana basal glomerular.• Tipo II: depósitos granulares de com-
plejos inmunes.• Tipo III: ausencia de depósitos inmu-
nes.• Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y
ANCA.
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
La plasmaféresis ha sido de utilidaden algunos casos. Otros múltiples ensa-yos (anticoagulantes, azatioprina, warfa-rina, antiinflamatorios, etc.) no han de-mostrado su efectividad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LASGLOMERULONEFRITIS AGUDAS
Los datos fundamentales a conside-rar son:
• Antecedente de infección previa, es-pecialmente amigdalitis, orienta haciaGNAPI.
• Elevación de antígenos anti-estrepto-cócicos puede encontrarse en todaslas formas, pero están alterados másfrecuentemente en la GNA postes-treptocócica.
• Descenso del complemento: hace muypoco probable el diagnóstico de NIgAy extracapilar. Fuerte sospecha de GNaguda o GNMP, en ausencia de datosde enfermedad sistémica. Por el con-trario, la normalidad del complemen-to no excluye estos diagnósticos. Eldescenso simultáneo de C3 y C4 debehacer pensar en GNA secundara a en-fermedad sistémica, como GNMP tipoI, lupus y algunas vasculitis ANCA (+).
• Elevación de Ig A plasmática: a favorde NIgA, recordando que puede sernormal en esta enfermedad.
• C3NeF: su presencia es un importan-te dato a favor de GNMP.
• Evolución: la persistencia de hipo-complementemia superior a 8 sema-nas, insuficiencia renal prolongada yhematuria macroscópica de más de1 mes hacen sospechar formas dife-rentes a GN agudas y son indicacio-nes de biopsia. Le evolución rápida ainsuficiencia renal crónica es clásicade la GNRP.
BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.
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Artículo de divulgación con una amplia revisiónde los distintos tipos de glomerulonefritis. Ennuestra opinión, demasiado extenso y pococoncreto. No distingue claramente entre pa-tología pediátrica y de adultos.
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Los autores revisan una amplia serie de 220pacientes pediátricos diagnosticados de GNA358
Constituye un amplio grupo de GNcon la característica común de apariciónbrusca y evolución rápida, en meses eincluso días, a la insuficiencia renal ter-minal. También, son conocidas por GNmaligna, GN subaguda y GN extracapi-lar. En su conjunto, son raras en la in-fancia, representando sólo el 3,5% delas GN biopsiadas.
Aparece de forma brusca como sín-drome nefrítico agudo, con insuficienciarenal progresiva. Se asocia hipertensiónen el 85% de los casos. El complemen-to sérico suele ser normal en las formasprimarias.
No existen estudios controlados enniños, dada la escasa frecuencia. In-terpolando datos de evidencia basa-dos en estudios en adultos, los este-roides en altas dosis o en bolos y la ci-clofosfamida pueden deparar benefi-cios en una fase precoz de la enfer-medad.
La presentación como síndrome ne-frítico agudo puede darse en todas lasformas anatomopatológicas de glome-rulonefritis; por lo que, las manifestacio-nes clínicas no permiten un diagnósticodiferencial en el comienzo de la enfer-medad.
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postestreptocócica, enfatizando en su buenaevolución cuando han sido tratados precoz yadecuadamente.
4.** Rodríguez-Iturbe B. Postinfectious glo-merulonephritis. Am J Kidney Dis 2000;35: 46-8.
Trabajo de revisión sobre el papel de los dife-rentes antígenos estreptocócicos en el desen-cadenamiento de las lesiones renales, así co-mo la importancia de su determinación para eldiagnóstico.
5.*** De los Santos NM, Wyatt RJ. PediatricIgA nephropathies: clinical aspects andtherapeutic approaches. Semin Neph-rol 2004; 24: 269-86.
Completa revisión de la enfermedad de Bergery Schönlein-Henoch. Se revisan aspectos epi-demiológicos, evolución, macadores de pro-nóstico y opciones terapéuticas, enfatizando
sobre la dificultad de hacer recomendacio-nes específicas en este último apartado.
6.** D’Amico G. Natural history of idiopathicIgA nephropathy: role of clinical and his-tological prognostic factors. Am J Kid-ney Dis 2000; 36: 227-37.
Análisis de los factores pronósticos.
7.*** Nolin L, Courteau M. Management of IgAnephropathy: evidence-based recom-mendations. Kidney Int Suppl 1999; 55:S56-S62.
Documento básico de referencia en todos lostrabajos posteriores sobre evidencias en el tra-tamiento de la nefropatía IgA.
8.** Strippoli GF, Manno C. An “evidence-ba-sed” survey of therapeutic options for IgAnephropathy: assessment and criticism.Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39.
Revisión posterior a la anterior, con la conclu-sión de que sólo existen escasos ensayos ran-domizados y de deficiente calidad para ex-traer conclusiones sobre manejo de la nefro-patía por IgA.
9.*** Levin A. Management of mebranopro-liferactive glomerulonephritis: evidencebased recommendations. Kidney Int1999: 55: S41-S46.
Documento básico de referencia en todos lostrabajos posteriores sobre evidencias en el tra-tamiento de glomerulonefritis membranoproli-ferativa.
10.** Catran D. Predicting outcome in the idio-pathic glomerulopathies. Curr Opin Pe-diatr 1997; 9: 154-9.
Los autores hacen una revisión bibliográfica delos elementos pronósticos a largo plazo dediferentes glomerulopatías.
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Niño de 6 años de edad con ante-cedentes personales de amigdalitis derepetición. Coincidiendo con fiebre, lamadre le nota hinchazón palpebral y ori-na de color oscuro.
El paciente presenta buen estadogeneral. A la exploración, ligero edema
palpebral y maleolar. Hipertensión de150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos pa-tológicos.
Los datos iniciales de laboratoriomuestran creatinina de 1,1 mg/dl, albú-mina sérica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/Ly ASLO 762 unidades Todd. En orina,proteinuria de 400 mg/dl e incontableseritrocitos.
Tras tratamiento sintomático, el pa-ciente mejora, normalizándose las cifrastensionales. Desaparece el edema. Per-sisten indicios de proteínas en orina ymicrohematuria.
Un mes más tarde, vuelve a pre-sentar un cuadro clínico con las mis-mas características que al inicio, per-sistiendo posteriormente proteinuria enrango nefrótico.
Caso clínico
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ALGORITMO:SOSPECHA
DIAGNÓSTICADEL TIPO DE
GLOMERULO-NEFRITIS SEGÚN
EVOLUCIÓN
*IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoprolifera-tiva; NIgA: nefropatía IgA; GNRP: GN rápidamente progresiva.
SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EVOLUCIÓN
Hipocomplementemia Macrohematuria al mes de evolución IRA a los 15 días de evolución
Sí No
GNAPI. NIgAGN secundariasGNRP. GNMP
NIgA
Cualquier GN
NoSí
NIgA. GNMPGN secundarias
GNRP
NIgAGNAPIGNRP
NoSí
GNAPIGNMP
GN secundarias
Persiste a las8 semanas
GNMPGN secundarias
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