INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL

PRIMARIA O CRÓNICA

Enfermedad De Addison

• Enfermedad de curso insidioso (DAÑINO)• Generalmente progresivo• Debida a una hipofunción corticosuprarrenal

Etiología E Incidencia

70% Casos

Se deben a una ATROFIA IDIOPÁTICA

de la Corteza Suprarrenal

Procesos

Autoinmunes

causada

Son consecuencia de una destrucción

de la glándula suprarrenal por:

• Granulomas (tuberculosos)

• Tumores

• Amiloidosis

• Necrosis inflamatoria

Casos restantes

Administración de fármacos,

por motivos no endocrinos, que

bloquean la síntesis de esteroides,

como por ejemplo el ketoconazol

Presente en: Todas las edades Incidencia prácticamente igual en ambos sexo Manifestado durante una situación de estrés metabólico o traumatismo.

Hipofunción corticosuprarrenal, causada también:

3 a 1

Fisiopatología

• Cortisol (hidrocortisona)

• Aldosterona

• Deshidroepiandrosterona (DHEA)

Principales hormonas PRODUCIDAS por la Corteza Suprarrenal:

ADULTOS secretan aprox. al día:

20 mg de cortisol 2 mg de corticosterona 0,2 mg de aldosterona

• Aumento de la excreción de Na

• Disminución de la excreción de K: por orina (isotónica),

sudor, saliva y tracto GI.

En la enfermedad de Addison existe…

Se producen en la sangre Concentraciones

bajas de Na y

glucosa

Concentración alta

del Potasio (K)

Niveles bajos de dos hormonas que se producen en la cápsula suprarrenal:

ADEMÁS…

Niveles muy bajos de ,

ya que estos se producen también en la cápsula suprarrenal.

En las mujeres

• Deshidratación grave• Hipertonicidad del plasma• Acidosis• Disminución del volumen

circulatorio• Hipotensión• Colapso circulatorio

Incapacidad para

concentrar la orina

Alteraciones del

equilibrio electrolítico

DEFICIENCIA DE CORTISOL contribuye:

• Hipotensión

• Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasas y

proteínas

• Sensibilidad a la insulina.

AUSENCIA DE CORTISOL, se forma:

• Cantidad insuficiente de carbohidratos a partir de las

proteínas

• Hipoglucemia

• Disminución del glucógeno hepático

• DEBILIDAD, debida en parte a deficiencia de la función neuromuscular.

• Resistencia a las infecciones, los traumatismos y otras formas de estrés está

DISMINUIDA a causa de la reducción de la secreción de las glándulas

suprarrenales.

Consecuencias

DEBILIDAD DEL MIOCARDIO y DESHIDRATACIÓNoriginan una reducción del gasto cardíaco y puede producirse un colapso circulatorio.

• Incremento de los niveles sanguíneos de ,

la cual tiene actividad Estimulante De Los Melanocitos y produce la HIPERPIGMENTACIÓN de la piel y de las membranas mucosas característica de la enfermedad de Addison.

Niveles de cortisol DISMINUIDOS en la sangre

conducen

• Aumento de la producción de por la hipófisis

Signos y Síntomas

• Debilidad

• Fatiga• Hipotensión ortostática• Hiperpigmentación: Partes expuestas

y no expuestas

• Efélides negras: sobre la frente, la

cara, el cuello y los hombros, áreas

de vitíligo y una coloración azulada

negruzca de las aréolas mamarias y de las mucosas de los labios, boca,

recto y vagina

Síntomas Iniciales

Signos y Síntomas

• Producen anorexia, náuseas, vómitos y diarrea• Disminución de la tolerancia al frío, con hipometabolismo.

• Mareos y síncope

ETAPA TARDÍA

• Pérdida de peso• Deshidratación

• Hipotensión

• Pequeño tamaño del

corazón

se caracteriza:

Astenia profunda Dolores intensos en abdomen, espalda o piernas Colapso vascular periférico Claudicación renal con azoemia Temperatura corporal inferior a la normal

• Infección aguda (Septicemia)

• Traumatismos

• Procedimientos quirúrgicos

• Pérdida de Na (por sudación excesiva)

Desencadena por:

Datos de Laboratorio

Niveles anormales de los

electrolitos séricos, como:

→Na bajo (130 mEq/l)→K alto (5 mEq/l),

→HCO3 bajo (15 a 20 mEq/l)

→BUN elevado

Cuadro Clínico

Característico

Niveles de renina y ACTH es plasma aumentan

Producción insuficiente de ACTH por la hipófisis

causada

La INSUFICIENCIA SUPRARRENAL puede diagnosticarse demostrando:

Falta de aumento de los niveles de cortisol en plasma Ó de la excreción de cortisol libre en la orina, tras la

administración de ACTH

Se realiza mediante la inyección i.V. De 5 a 250 mg de cosintropina (tetracosáctido)

El nivel de cortisol plasmático normal previo oscilan desde 5 a 25 g/dl (138 a 690 nmol/l) y se duplica en 30 a 90 min, con un mínimo de 20 g/dl (552 nmol/l).

Los Pacientes tienen valores bajos o normales que no

aumentan con el estímulo.

Distinción entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria

SECUNDARIA son causados por la destrucción de la hipófisisMás frecuente: uso de corticoides y a

su suspensión brusca

PRIMARIA, el nivel de

ACTH en plasma es

alto (³50 pg/ml).

DIAGNO

STICO• Se sospecha por:

signos y síntomas

Pruebas de laboratorio

ENFERMEDAD

ADDISON

Hipoglucemia• Hipersecreción de

insulina• Síntomas• Aumento de

apetito• Ganancia de peso

• PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

• Desarrollan hipoglucemia

• Debido a la reducida capacidad para realizar la neoglucogénesis

• HIPERPIGMENTACION

• HIPERPOTASEMIA

• AUMENTO DE BUN

• Son características de la insuficiencia suprarrenal

DIAGNOS

TICO

Con un TRATAMIENTO:

• El pronostico puede ser excelente

Un paciente con enfermedad de ADDISON:

• Pueden lleva una vida completamente normal

PRONOST

ICO

• Hidrocortisona • Solución dextrosa

• Solución de Cloruro de sódico

INSUFICIENCIA SUPRARRENALAGUDA

• Diagnostico provisional de insuficiencia corticosuprarrenal se debe inicial el tratamiento.

• Paciente gravemente enfermo, la prueba de (ACTH ) debe posponerse

• La identificación Enfermedad de ADDISON

• Reserva corticosuprarrenal limitada

Sanos Insuficiencia corticosuprarrenal aguda

Estrés El shock y la fiebre

Tratamiento no debe quitarse hasta el diagnostico este seguro

Estas complicaciones son:

• Hiperpirexia y reacciones psicópatas

Una fiebre 40.6° en la boca acompaña a veces el proceso de rehidratación.

Si presentan reacciones psicópatas tras las primeras 12 horas de tratamiento la dosis de hidrocortisona debe

reducirse al mínimo.

Mantenimiento de la PA y buena función cardiovascular

TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES

• Una hidratación normal y la ausencia de hipotensión ortostática

• Deben evitar las dosis nocturnas ( insomnio)

Insuficiencia suprarrenal

crónica

HIDROCORTISONA FLUDROCORTISONA

Produce hipertensión

Las enfermedades infecciones deben considerare graves

• En esta manifestación frecuente de un síndrome de deficiencia poli glandular

• Dosis de hidrocortisona

• Necesidades de insulina aumentan

• Difícil controlar la hiperglucemia

Diabetes mellitus y

enfermedad de Addison

coexistentes

• Administrarse enseguida el tratamiento definitivo de la insuficiencia suprarrenal

• Suprarrenalectomia bilateral

• Hiperfunción corticosuprarrenal

• Carcinoma de mama o hipertensión

Coexistencia de tirotoxicosis y

Enfermedad de Addison

La insuficiencia

suprarrenal secundaria

puede producirse en el

panhipopituitarismo, en

la insuficiencia aislada

de la producción de la

hormona

adrenocorticotropina

Tratamiento con

corticosteroides

o

Interrupción al

tratamiento desde

las 4 semanas

Estos pacientes pueden tener una insuficiencia de la secreción de ACTH durante un estrés metabólico que estimule a la glándulas suprarrenales atróficas que no responden a la ACTH. Estos problemas pueden persistir hasta 1 año después de haber interrumpido el tratamiento corticosteroides.

Se puede presentar hiponatremia por un mecanismo dilucional y

esto provoca:

• Depresión de la función tiroidea y gonodal

• Puede haber hipoglucemia

• Coma

• Primero debe diferenciarse de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria

• El buen funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en tratamientos a largo plazo con corticosteroides, se determina con la inyección de i.v. de 5 a 250mg de cosintropina.

• Si hay una masa hipofisaria o de atrofia de la hipófisis se considera que hay insuficiencia suprarrenal secundaria.

TratamientoVaria al tipo y grado de las deficiencias de hormonas corticosuprarrenales.

• Los casos varian en cuanto al tipo y grado de las deficiencias de hormonas corticosuprarrenales concretas.

• Evolucionan mejor con dosis bajas de hidrocortisona

Síndrome de

Cushing

Conjunto de anomalías clínicas debidas a

exposición crónica a cantidades excesivas

de cortisol o de corticoides afines.

EtiologíaHay un exceso de cortisol

Independencia de su causa

Hay una hiperfunción de la

corteza suprarrenal causado

del exceso de ACTH

hipofisaria

Pueden haber adenoma

basófilo o adenoma cromófobo

de la hipófisis.

Síntomas y signosFacies de “luna llena”

Obesidad del tronco,

grasa prominente de

supraclaviculares

“Joroba de búfalo”

Extremidades distales

Los dedos son delgados

Atrofia y debilidad

muscular

Síntomas y signosPiel delgada y atrófica

Mala cicatrización

Facilidad para producirse

hematomas

Estrías purpureas en el

abdomen

En mujeres hay irregularidad en

la menstruación

Síntomas y signosSon frecuentes las enfermedades:

• Hipertensión

• Cálculos renales

• Osteoporosis

• Intolerancia a la

Glucosa

• Poca resistencia a infecciones

• Perturbaciones psiquiátricas

Diagnóstico• Se compara los niveles de

cortisol plasmático con una

persona normal.

• Estos pacientes suelen tener

niveles elevados del cortisol

matutino y los niveles de cortisol

plasmático vespertinos son

superiores a los normales y la

producción de cortisol está

elevada.

• Se administra 1 mg

de dexametasoma a

las 11 o 12 de la

noche y se determina

el cortisol plasmático

a las 7 o 8 de la

mañana siguiente.

Los pacientes con el

síndrome no

hipofisiario darán

respuesta a que el

cortisol matutino sea

de 9 g/dl (248 nmol/l)

como mínimo y

mantendrán su base

de cortisol plasmático

al valor original.

Al administra cada 6 hora una “dosis baja”

0.5 mg, secreción de ACTH hipofisiaria es

relativamente resistente a la supresión, por lo

tanto el cortisol libre urinario no descenderá

de una forma normal. Cuando la dosis

aumenta a 2 mg cada 6hrs durante la “dosis

alta” el cortisol libre urinario descenderá por lo general al menos un 50% .

Prueba de la metirapona.

Mide la capacidad de la hipófisis para secretar ACTH en respuesta a la disminución de cortisol en la sangre.

¿Cómo se realiza?Se administra una dosis de metirapona 9 horas antes de tomar la muestra de sangre para medir el cortisol, en ACTH y la enzima 11-desoxicortisol.

DiagnósticoDiferencial

Tumor suprarrenal

(Sx de ACTH)

Decisión con base en los niveles de

ACTH plasmático

200 pg/ml

SX DE CUSHING

ACTH

75-200 pg/ml

ALCALOSIS

HIPOPOTASÉMICA

Hiperfusióncorticosupra

rrenal en hepatopatías

Px con hepatopatía

crónica ligada al alcoholismo

Cuadro clínico similar al sx de

Cushing

Nivel de cortisol

plasmático elevado

El aumento en el nivel de cortisol son a causa de una disminución de la capacidad del hígado para oxidar el cortisol a su metabolito activo, la cortisona.

Corrige la anomalía

Bloqueantes de la actividad de corticosteroides

Tratamiento

Corregir la hiperfunción de la

hipófisis o la corteza

suprarrenal;

Administración adecuada de K

Alta ingesta proteica.

Bloqueo de secreción esteroidea: aminoglutetimida

Cuando la hipófisis es la fuente de secreción de esteroides excesiva, se realiza una exploración transesfenoidal de la hipófisis y se extirpa el tumor (si se encuentra alguno).

No existe tumor

Hipofisectomía

Irradiación de la hipófisis

Suprarrenalectomíabilateral

No responden a la exploración

hipofisiaria ni a la radiación.

Resultado: restablecimiento de la función hipofisiaria a

la normalidad.

El px necesitara reposición de

esteroides el resto de la vida.

Px hiperfunción corcosuprarrenal de origen hipofisiario.

Sx de NelsonSe presenta en 5-10% de los pxsometidos a suprarrenalectomía.

La hipófisis continúa expandiéndose causando un aumento de ACTH.

Muchos de estos pacientes necesitan una hipofisectomía.

Síndrome clínico producido por un exceso de secreción de aldosterona.

Mineral

corticoide

Mas potente producido Suprarrenales

Causa retención de Na y perdida de de K

Transferencia

Desde

el

túbulo

distal

Las células

tubulares en

intercambio

• Glándulas salivares.

• Glándulas sudoríparas

• Células de la mucosa

intestinal

La zona glomerular Secreta Aldosterona Mecanismo de renina-angiotensina

Y en menor medida por la ACTH

Regulada

Reducción del volumen y flujo sanguíneo

Arteriolas renales aferentes

Secreción de renina

Induce

Células yuxtaglomerulares

Renina

causa

La transformación del angiotensinogeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Secreción de aldosterona y en menor medida, la secreción de cortisol y de desoxicortisona

Orig

ina

Es

con

ve

rtidoRetención de

yProducida por

Aumento de la secreción de aldosterona

Aumenta el volumen sanguíneo

Reduce la secreción de renina.

SINDROME DE CONN

El cuadro clínico también es imitado por la hiperplasia

suprarrenal congénita por deficiencia de la 11-b-

hidroxilasa.

Se debe a un adenoma,

generalmente bilateral, de las

células glomerulares de la

corteza suprarrenal o, con menor

frecuencia, a un carcinoma o a

una hiperplasia suprarrenal.

Los adenomas son sumamente raros

en los niños

En los niños, la hiperpotasemia y el

hiperaldosteronismo del síndrome de Bartter

se diferencian del síndrome de Conn por la

ausencia de hipertensión.

• La hipersecreción de aldosterona puede ocasionar

• Hipernatremia

• Hiperclorhidria

• Hipervolemia

• Alcalosis

• Hipopotasémica

• Parestesias

• Parálisis pasajeras

• Tetania.

Se presentan a veces

trastornos de la personalidad,

hiperglucemia y glucosuria.

En muchos casos, la única

manifestación es una

hipertensión leve o

moderada.

• Administrar espironolactona a dosis de 200 a 400 g porque revierte las manifestaciones de la enfermad, incluida hipertensión, en el curso 5 a 8 sem.

• Es útil la determinación de la renina plasmática y suele realizarse por la mañana con el paciente acostado, administrando 80mg de furosemida y repitiendo la determinación de renina después de que el paciente haya estado de pie durante 3 horas.

• Un 20% de los pacientes con hipertensión esencial, que no tienen hiperaldosteronismo, presenta una renina baja que no responde a la bipedestación.

• Puede ser útil las determinaciones de aldosterona plasmática, ya sea en la periferia o bien después de un cateterismo de las venas suprarrenales.

• El diagnostico depende de la demostración del aumento de secreción de aldosterona en orina y sangre, de una expansión del espacio extracelular, como demuestra la falta de aumento de la renina plasmática en bipedestación y de las anomalías del K señaladas.

TRATAMIENTO • Una vez realizado el diagnóstico de aldosteronismo primario,

• Deben explorarse ambas glándulas en busca de posibles adenomas múltiples.

• Puede ser imprescindible disecar la glándula para demostrar la presencia del tumor.

• El pronóstico es bueno en el aldosteronismo manifiesto cuando se puede delimitar un adenoma solitario.

• En esos casos puede ser posible la extirpación por vía laparoscópica.

• Tras la extirpación de un adenoma productor de aldosterona todos los Pacientes tienen una reducción de la PA; la remisión completa se produce en un 50 a 70% de los casos.

• Es necesario un tratamiento antihipertensivo adicional aproximadamente en la mitad de los Pacientes.

Aldosterona Secundario• Es un aumento de la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal, causado

por estímulos originados por la glándula.

• Está relacionado con la hipertensión y los trastornos edematosos.

• El aldosteronismo secundario presente en la fase acelerada de la hipertensión se debe a la hipersecreción de renina secundaria a la vasoconstricción renal.

• Se observa en hipertensión debida a una enfermedad obstructiva de la arteria renal. Este hiperaldosteronismo es causado por la reducción del flujo sanguíneo del riñonafectado.

• La hipovolemia estimula el mecanismo de la renina-angiotensina, con hipersecreción de aldosterona.

• Las tasas de secreción pueden ser normales en la insuficiencia cardiaca, pero el flujo sanguíneo y el metabolismo hepático están reducidos de modo que los niveles circulantes de la hormona.

Feocromocitoma

Catecolaminas HipertensiónSecreta Causando

80% de los casos, los feocromocitomas Se encuentran

en También se encuentran

Tumor de células cromafines

medula

Tejidos derivados

Son bilaterales en el 10 % de los casos (20% niños) y suelen ser benignos (95%).

Los tumores exytrasuprarrenalessuelen ser más malignos (30%).

Anatomía patológica • Los feocromocitomas

varían de tamaño, en promedio son de 5 a 6 cm

• Suelen pesar de 50 a 200g, se han descrito tumores de varios kilos de peso.

• Rara vez son lo bastante grandes como para ser palpados o causar síntomas de presión u obstrucción.

• El tumor suele construir un nido de células cromafines bien encapsulado con aspecto maligno en el microscopio.

• Las células pueden tener muchas formas abigarradas, con núcleos picnóticos, grandes o múltiples

• Independientemente del aspecto histológico, el tumor puede considerarse benigno si no ha invadido la capsula y no se encuentran metástasis.

Tumores en los paraganglios de la cadena simpática.

Retroperitoneo a lo largo del trayecto de la aorta.Órgano de Zuckerkandl.Quistes dermoides.

Cuerpo carotideo.Aparato GU.Encéfalo. Saco pericardio.

Se pueden hallar

en

Los feocromocitomas Forman

parte del

Síndrome de neoplasia endocrina múltiple IIA

pueden asociarse a

Carcinoma medular tiroideo

Adenoma tiroideos

Existe un grado de asociación importante (10%) con

Neurofibromatosis

Y pueden

encontrarse junto con hemangiomas

como

Enfermedad de Von

Hippel-Lindau

Síntomas y Signos El rasgo más prominente es la hipertensión, que puede ser (45%) o permanente (50%) y falta raras veces . Alrededro de 1/1000 de los pacientes hipertensos tiene un feocromocitoma.

La hipertensión se debe a la secreción de una o más de las hormonas catecolaminas o de sus precursores: noradrenalina, adrenalina, dopamina.

• Taquicardia

• Diaforesis

• Hipotensión postural

• Taquipnea

• Rubor

• Piel fría y pegajosa

• Cefalea intensa

• Angina

• Palpitaciones

• Nauseas

• Vómitos

• Dolor epigástrico

• Trastornos visuales

• Parestesias

• Estreñimiento

• Sensación de muerte inminente

Los ataques paroxísticos pueden provocarse por

• Palpación del tumor

• Cambios de postura

• Compresión o masaje en el abdomen

• Inducción de anestesia

• Emoción intensa

• Fármacos b-bloqueantes

• Micción (si el tumor se encuentra en la vejiga)

Diagnóstico

Productos metabólicos urinarios de la adrenalina y noradrenalina son:

• Las metanefrinas

• Ácido vanililmandelico (VMA)

• Ácido homovanilico (HVA)

Las personas normales excretan solo cantidades muy pequeñas de esas sustancias en la orina.

Los valores normales en 24h son los siguientes:

• Adrenalina y noradrenalina libres 100mg

• Metanefrina 1,3 mg

• VMA 10mg

• HVA 15mg

• En el feocromocitoma y en el neuroblastoma, la excreción urinaria de adrenalina, noradrenalina y sus productos metabólicos aumentan de manera intermitente.

• La excreción de estos compuestos también puede estar elevada en el coma, la deshidratación o en los estados de estrés extremo

• En pacientes que están en tratamientos con alcaloides de la rauwolfia, metildopa o catecolaminas

• Tras la ingestión de alimentos que contienen grandes cantidades de vainilla (en especial si existe insuficiencia renal).

Todos estos compuestos pueden determinarse en

la misma muestra de orina

Administración de fentolamina se mie la PA a

intervalos de 30 seg durante 3 minutos y se

obtiene sangre de nuevo.

Existe un FEOCROMOCITOMA si hay:

• Una caída de la PA 32/35 mmHg

• Descenso de la glucosa 18 g/dl (1 m mol/l)

• Ó una elevecación de la insulina 13 mU/ml

(90pmol/l)

Los pacientes con FEOCROMOCITOMA mantienen

• Utiliza clonidina por v.o.

• Se administran al paciente 0.3 mg de CLONIDINA 48hrs

• Se extrae sangre para determinaciones de catecolaminas

plasmáticas antes de administras la clonidina y 3 hrs

después.

• La respuesta normal es una disminución de noradrenalina hasta la normalidad

Métodos para la detección del VMA y las metanefrinas…

Se fundan en la conversión a vanilina, la extracción de la

vanilina en tolueno y a determinación espectrofotométrico

final de la vanilina a 360 mm.

Las catecolaminas se miden por FLUOROMETRÍA

después de extracción y absorción en gel de alúmina.

Se dispone de técnicas de cromatografía líquida de alto rendimiento y procedimientos radioenzimáticos

• La TC y la RMN pueden ser útiles, con o sin contraste.

• También se ha utilizado con éxito la tomografía de emisión con positrones.

• La pielografía i.v. con tomografía de las áreas perirrenales debe utilizarse sólo si no se dispone de las modalidades anteriores.

• La flebografía, la aortografía y la insuflación de gas en el retroperitoneoestán contraindicadas, ya que pueden inducir una crisis paroxística grave o mortal.

Deben limitarse a varias proyecciones de tórax y abdomen.

• Recientemente se han utilizado radiofármacos para localizar los feocromocitomas con técnicas

gammagráficas.

• La flebografía• La aortografía• La insuflación de

gas en el retroperitoneo

contraindicadasYa que pueden inducir una crisis paroxística

grave o mortal.

Por lo general se puede retrasar la operación hasta que el paciente se restablezca y recupere un estado físico óptimo mediante el uso de una combinación de bloqueantes adrenérgicos a y b (fenoxibenzamina, 40 a 160 g/d, y propranolol, 30 a 60 g/d, respectivamente, v.o.en dosis fraccionadas).

En las crisis hipertensivas antes de la operación o en

el curso de ella

Puede

emplearse

la infusión

Camsilato de trimetafán o de

nitroprusiatosódico.

• El cirujano debe utilizar un abordaje abdominal anterior, incluso si el tumor se ha localizado en el área renal, de modo que pueda hacerse una búsqueda de otros feocromocitomas.

Es preciso monitorizar continuamente la

PA mediante un catéter intraarterial e

igualmente la presión venosa central

para evitar una disminución de la

volemia.