gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente · nuestro hospital, el hospital clínico...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Cancelaciones quirúrgicas en un Servicio de Cirugía

General“

Proyecto realizado por:

María del Pilar Catalá Navarro

Manuela Elia Guedea

Carmen Rosa Gallardo Quesada

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Marzo 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 7

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 9

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 18

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 22

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 25

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 27

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 34

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 37

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 38

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 39

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 41

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 46

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 53

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 56


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

La Comunidad Autónoma de Aragón se divide en 8 Sectores de Salud,

Nuestro Hospital, el Hospital Clínico de Zaragoza, está integrado en el Sector

3, es Centro de Atención Especializada y Hospital de referencia para el Sector

y en algunos procesos para la Comunidad Autónoma, así como para las

Comunidades de Soria y La Rioja.

El Sector Zaragoza III está compuesto por:

• 15 Centros de Salud rurales

• 7 Centros de Salud urbanos

• C. R. P. “Nuestra Señora del Pilar”

• 2 Centros de Salud Mental

• 1 Centro de especialidades “Inocencio Jiménez”

• Consultas en la Policlínica del HCU

El número aproximado de trabajadores es de 3.000.

Número de camas: 762

Número de camas de UCI: 32

Ingresos: 29.444

Ingresos programados: 12431

Ingresos urgentes: 17013

Intervenciones programadas: 11520

Intervenciones urgentes: 2677

Rendimiento quirúrgico: 67.8%

Intervenciones programadas/sesiones disponibles: 2.7%

Número de quirófanos para cirugía programada: 13

Número de quirófanos para cirugía urgente: 2


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Cirugía general

Camas disponibles por Servicio de Cirugía General: 37

Número de cirujanos de plantilla en el servicio de cirugía general:

1 Catedrático, Jefe de Servicio

1 Jefe de servicio

4 Jefes de sección

8 Adjuntos

5 Residentes (uno por año).

Dos Servicios de Cirugía General que funcionan de manera independiente.

Dos quirófanos disponibles para cada servicio de cirugía 4 días a la semana.

Un día un quirófano y una vez a la semana un quirófano de Cirugía mayor

ambulatoria. Cada 15 días un quirófano de cirugía menor. Cuatro días a la

semana un quirófano de tardes para cirujanos mayores de 55 años y reducción

de LEQ. Una vez a la semana un quirófano de tarde para peonada quirúrgica.

Los pacientes que ingresan en el servicio de Cirugía para Intervención

quirúrgica proceden de:

- Otro centro (somos centro de referencia para algunas patologías)

- Consultas Externas

- Traslados de otros servicios (mediante hoja de consulta)

- Urgencias

- UCI

Realización de guardias

Nuestro servicio cubre 15 días del mes (los otros 15 el otro servicio de cirugía).

Las guardias las realizan dos cirujanos de plantilla y uno o dos residentes de la

especialidad o rotantes.

Programación quirúrgica

El jefe de servicio realiza el parte de quirófano de forma semanal con una

antelación de 5-6 días. En el incluye pacientes de LEQ, hojas de consulta e

incidencias. También programa peonadas, cirugía menor y cirugía de tardes.

Cada cirujano conoce el parte de quirófano con antelación por lo que es

responsable de que el paciente esté preparado para el día programado.


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La secretaria avisa a los pacientes con una semana de antelación (vía

telefónica) por si tuvieran que ajustar medicación previa a la intervención (esto

viene reseñado en la hoja de ingreso).

Realización de preoperatorio

El paciente valorado en consultas no entra en LEQ hasta que ha sido valorado

el preoperatorio (incluida valoración anestésica) de nuevo en la consulta. El la

hoja de ingreso se señala las posibles medicaciones que el paciente tiene que

dejar de cara a la cirugía y con cuanto tiempo.

Los pacientes ingresados que son valorados mediante hoja de consulta y

pueden esperar, son dados de alta generalmente con el preoperatorio realizado

y la visita anestésica hecha. De no ser así son citados a consultas de cirugía

para realización del mismo.

Cuando se da ingreso al paciente desde consulta se rellena una hoja para el

jefe de servicio que incluye el procedimiento a realizar y el tiempo estimado de

duración de la intervención quirúrgica.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Este proyecto lo enfocaremos a un área o grupo de servicios específicos. Este

es el Servicio de Cirugía General B del Hospital Clínico Universitario de

Zaragoza. Dentro del mismo analizaremos y desarrollaremos el plan de riesgos

de las cancelaciones quirúrgicas que se producen en este servicio. Aquí

incluiremos las intervenciones programadas, como urgentes y la cirugía

realizada en cirugía de tarde (jornada sustitutoria y/o peonadas quirúrgicas),

además de las intervenciones de cirugía menor.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de MISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

• Proporcionar a la población del Sector III una Atención Sanitaria

Especializada, centrada en las necesidades de salud y basada en criterios

de mejora continua de la calidad.

• Ofrecer un trato personal a los pacientes en un entorno de seguridad y

confianza.

• Favorecer la participación, la asunción de responsabilidades y el

desarrollo personal y profesional de sus trabajadores.

b) Enuncie la propuesta de VISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

• Orientar la atención a la población del Sector III y la Organización hacia

la excelencia de los resultados.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

• Respeto a las personas.

• Atención centrada en el cliente.

• Profesionalidad.

• Trabajo en equipo.

• Equidad.

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

Centralizamos las acciones en beneficio del paciente, siendo este el

objetivo de nuestra atención, abarcando sus necesidades y a su entorno.

Buscado el beneficio, que los servicios y cuidados lleguen a todos por igual,

con los mejores resultados posibles y la mejor calidad.

Tenemos en cuenta el desarrollo, participación de los profesionales como

parte integrante de la organización, no solo como meros trabajadores, para

conseguir un progreso y mejora continua.


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Para que una empresa funcione ha de haber equipos bien entrenados, con

programas de formación continuada, que sean capaces de trabajar en

equipo, y con objetivos y metas comunes.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

El cliente principal es, sin duda, el paciente pendiente de intervención, tanto

programada como urgente del Servicio de Cirugía General B del Hospital

Clínico Universitario de Zaragoza; sin olvidar que alrededor de un proceso

quirúrgico casi siempre hay un grupo familiar que se ve be afectado tanto a

nivel emocional, laboral como organizativo.

También hemos considerado que existen otros clientes internos, que son los

profesionales del mismo servicio u otros servicios que se ven implicados por las

suspensiones, tanto por tener que volver a reprogramar las intervenciones,

nuevas consultas, a veces repetir pruebas, preparación del paciente,

preparación de material, etc.

Hemos elegido dos tipos de clientes: el paciente-familia y otros profesionales

del mismo o de otros Servicios. Los motivos de esta elección han sido:

- El paciente es el principal beneficiario de nuestra asistencia y la familia que le acompaña y se ve involucrada en el proceso y que tienen creadas unas expectativas.

- Otros profesionales que se ven afectados en su trabajo, aumentando sus cargas laborales.

La metodología ha sido la siguiente:

Los datos obtenidos de los pacientes-familiares han sido utilizados de unas

entrevistas realizadas en la consulta postoperatoria, antes de ser dado de alta

el paciente, ya que habitualmente viene acompañado también de algún familiar,

sobre la percepción de los pacientes-familiares en relación a las suspensiones

quirúrgicas.

En el caso de los profesionales de otros servicios, hemos realizado entrevista a

dos médicos, uno de ellos de Cirugía General, y un anestesiólogo, dos

enfermeras, una de ellas de unidad de hospitalización de Cirugía General y otra

del área quirúrgica, y una administrativa.


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.

Las entrevistas que se realizaron a los pacientes-familia fueron con preguntas

sobre 6 aspectos y requerimientos del paciente-familia sobre la suspensión

quirúrgica. Se muestran a continuación en la siguiente tabla con la asignación

de su importancia (del 1 al 5). (Tabla 1)

REQUERIMIENTOS A LA SUSPENSIÓN QUIRÚRGICA

PUNTUACIÓN

-Que se le avise con antelación si van a suspender la

intervención…………………………5

-Que le informen del motivo por el cual se ha suspendido la

intervención……………..4

-Que le vuelvan a programarle

nuevamente…………………………………..……………………..5

-Que la intervención se programe en el menor tiempo

posible……………………………….4

-Que se pueda evitar la repetición de las pruebas

preoperatorias…………………………..3

-Facilitarle los justificantes de asistencia a él y a sus

familiares……………………………….3

-Trato amable

……………………………………………………………………………………………

…………….4

-

Intimidad…………………………………………………………………………………

…………….………………4

-Que no se vuelva a suspender su

intervención…………………………………………………….5

TABLA 1: Requerimientos del paciente-familia

Las entrevistas que se realizaron a los profesionales fueron con preguntas

sobre 6 aspectos y se abordaron de la misma manera, con la asignación de su

importancia (del 1 al 5). (Tabla 2)


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-Trabajo en equipo: nos interesaba saber, si hay percepción de que se trabaja

en equipo y si ellos se sienten parte de ese equipo, puesto que para llevar a

cabo una intervención quirúrgica, las decisiones deben ser tomadas de manera

conjunta o por lo menos consensuada.

-La comunicación entre profesionales: protocolos preoperatorios incompletos,

falta de material quirúrgico específico, etc.

-La información al paciente: sobre medicación antes de la intervención, avisar

si tiene algún problema de salud inesperado previo a la intervención,

enfermedad crónica descompensada, avisar si tiene algún problema que le

impida presentarse a la intervención, etc.

- Calidad: que la reprogramación quirúrgica se pueda hacer en el menor

tiempo posible y evitar esperas y repetición de pruebas

-Gestión adecuada de recursos: nos interesaba saber si ellos consideran que

se gestiona de manera eficaz y eficiente el programa quirúrgico.

En las entrevistas les pedimos que nos puntuaran por orden de importancia

todos los temas. c. Se muestran en la tabla: (Tabla 2).

REQUERIMIENTOS DE PROFESIONALES PUNTUACIÓN

Trabajo en equipo……………………………………………………… 3

Comunicación entre profesionales…………………………….. 3

Información al paciente……………………………………………… 2

Calidad……………………………………………………………………….. 4

Gestión adecuada a los recursos…………………………………. 3

TABLA 2: Requerimientos de los profesionales

Establecimos los “COMOS”, es decir las características que tenían nuestro

servicio y nuestros profesionales en relación con las expectativas que habían

manifestado nuestros clientes. Éstas las agrupamos en 5 áreas. (Tabla 3).

CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD Y DE LOS PROFESIONALES


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Condiciones medio-ambientales

-Sala de información médica

Información

-Entrega de díptico de información, en la visita preoperatoria

- Información de la suspensión con la mayor antelación posible

-Información del médico responsable sobre el motivo de la suspensión

Administrativo:

-Facilitar justificantes sobre la suspensión para la empresa al paciente

y familiares.

-Comunicación de nueva fecha de intervención quirúrgica, lo antes

posible

-Revisión de disponibilidad de las pruebas o consultas

-Inclusión en lista de espera preferente

Atención de los profesionales al paciente

Trato amable y cercano

Atención a sus necesidades

Coordinación con otros Servicios

Trabajo en equipo

Gestión adecuada de recursos humanos y materiales

Historia clínica informatizada

Buena comunicación

TABLA 3: Características del servicio y de los profesionales

La comparación se hizo con otro del Hospitales de Sant Pau Barcelona del

Servicio de Cirugía General . Para ello, se utilizó estudiantes en el lugar del

paciente-familia y otros especialistas, infirieron la puntuación de a los diferentes

temas propuestos.


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b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


Sala de

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ación méd

ica

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anos

y m

ateriales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PAC Avisar con antelación de la suspensión 9 9 3 3 9 9 3 9 5 5 5 1

2 PAC Motivo suspensión 9 3 1 3 3 3 9 4 3 3 2

3 PAC Nueva programación 1 3 9 9 3 3 3 9 9 3 5 4 4 3

4 PAC Intervención en el menor tiempo posible 1 3 9 9 9 3 3 4 4 3 4

5 PAC Evitar repetición de pruebas 1 3 9 3 3 9 9 3 3 4 4 5

6 PROF Facilitar justificantes 3 3 1 3 3 3 4 6

7 PROF Trato amable 3 3 3 9 3 9 3 4 4 3 7

8 PROF Intimidad 9 3 3 1 1 9 1 3 2 2 8

9 PROF No volver a suspender 9 9 3 3 9 9 3 9 3 5 4 3 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

3 2 1 3 2 3 1 3 3 2 2

ABSOLUTA 0 0 39 63 63 132 165 0 66 96 61 69 99 177 0 0 156 114 144 60

RELATIVA (%) 0 0 3 4 4 9 11 0 4 6 4 5 7 12 0 0 10 8 10 4

X X X X X

5 2 3 4 1

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION

COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Importancia para el cliente (1 - 5)

NOSOTROS

ORGANIZACIÓN 1

EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

CONDICIONES AMBIENTALES

COORDINACIÓN CON OTROS SERVICIOS

ATENCIÓN PROFESIONALES

INFORMACIÓN ADMINISTRATIVO

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

El ejercicio nos ha servido para escuchar las demandas y necesidades de

nuestros clientes paciente- familiares y de los profesionales implicados,

escuchar sus demandas y hacer la matriz QFD para relacionar esas

expectativas con nuestras características y, en lo posible, establecer áreas de

mejora.

De los resultados de las entrevistas, en ambas partes nos llama la atención que

un punto de gran interés común a ambos clientes es la información,

comunicación y la atención a sus necesidades. Ambos clientes, valoran

mucho la información de la suspensión en la mayor brevedad posible, para

poder seguir con sus actividades con normalidad, porque se ven implicados los

familiares y la vida laboral por parte de los pacientes, y por parte de los

profesionales porque pueden reorganizar la actividad laboral.

El análisis QFD evalúa las características que tiene nuestro servicio en relación

con las demandas del cliente. Los resultados del QFD no atiende a aquello que

nosotros sabemos que necesitamos mejorar sino sólo aquello en lo que puede

cubrir mejor las expectativas del cliente. Desde el punto de vista profesional

además de las áreas marcadas por la herramienta, como a desarrollar hemos

marcado aquellas que teníamos especial interés en mejorar.

Comentando los resultados de la matriz QFD destaca que las características

más valoradas de nuestro servicio son aquellas relacionadas con la

Información de los profesionales donde destaca el trato amable y cercano, en

esta situación que tanto al paciente como a la familia les supone mucho stress

e incertidumbre. El grupo con puntuaciones más altas es el de la información

lo antes posible y la causa de la suspensión para evitar que se vuelva a

producir, y también la calidad de la información (clara y precisa). La


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reprogramación de la intervención que se haga lo antes posible, y evitando la

repetición de pruebas preoperatorias y consultas que producen molestias a los

pacientes y aumento de cargas y recursos materiales a los servicios implicados.

El trabajo en equipo para que esté todo preparado antes de la intervención así

como la comunicación entre estos por si hubiera algún problema que pudiera

ser solventado con anticipación. En la cuestión administrativa, atención amable

para la entrega de justificantes, así como facilidad para programar nuevamente,

en la menor brevedad, recabando la prioridad tanto en la programación como

en evitar las causas ajenas que han llevado a la suspensión para que esta no

se vuelva a producir.

Las características que por su importancia, hemos decidido desplegar son:

información lo antes posible de la suspensión quirúrgica con intimidad y trato

amable.

Siguiendo la matriz QFD, les hemos dado una puntuación de dificultad para su

desarrollo, puntuando 1 aquellas que no tienen dificultad y 5 las de máxima

dificultad.

Hemos puntuado 1, o sea, dificultad menor, a “la comunicación de los

profesionales” ya que es bastante importante para poder solucionar situaciones

que puedan llevar a producir suspensiones de la programación.

Hemos puntuado 2 a “la comunicación de la suspensión por parte del médico

responsable” con un trato amable y cercano.

3 la “atención a las necesidades del paciente”, dependiendo de la urgencia,

gravedad de su enfermedad, de los problemas personales o laborales, etc., que

le producen ansiedad.

“El trabajo en equipo” lo hemos asignado una puntuación de 4 de tal manera

que es algo que tenemos mejorar sobre todo en el ámbito de las relaciones con

otros profesionales, donde la información de las necesidades y la urgencia en

la resolución de las tareas es importante. Con unos cuidados de calidad y una

atención segura .

Por último, “información de la suspensión con la mayor antelación posible”

consideramos que también tiene un grado de dificultad 5 porque implica

cambios en conceptos y actitudes no siempre fáciles; somos conscientes de

que no siempre se sabe con mucha antelación pero sus repercusiones son


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importantes tanto a nivel del paciente y su familia, como para los servicios que

lo atienden en cuestiones como los recursos materiales, económicos y

humanos.

Para determinar la prioridad de las características del servicio a desplegar

hemos considerado varios criterios, la puntuación obtenida, el grado de

dificultad para desarrollarla y además el grado de desarrollo actual de cada

característica, ya que tan importante es promover aquello que se realiza bien y

el cliente demanda como impulsar aquellas característica muy puntuada por el

cliente y poco desarrollada por el servicio.

La prioridad, resumiendo, para desplegar las recomendaciones son las

siguientes:

1. Comunicación entre los profesionales, para evitar o solucionar los

problemas que puedan causar suspensiones quirúrgicas.

2. Comunicación de la suspensión por parte del médico responsable, como

respeto hacia el paciente y para que este le pueda informar los motivos

y soluciones al respecto.

3. Atención a las necesidades del paciente, desde las físicas a las

emocionales.

4. Trabajo en equipo, para resolver lo antes posible los problemas que se

puedan presentar, que se vuelva programar lo antes posible y evitar que

se vuelva a suspender la intervención.

5. Informar de la suspensión lo antes posible, por las repercusiones que

tiene a nivel del paciente, para el resto de la organización.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN: 01/01/2011 01/02/2012

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 BAJO RENDIMIENTO QUIRÚRCICO 30 0 0 1 30 2 60 1 SITUACIÓN DE CRISIS ECONÓMICA 40 0 0 1 40 1 402 BAJO Nº DE SESIONES DISPONIBLES 10 1 10 1 10 1 10 2 CIERRE Nª DE QUIROFANOS Y DE TARDE 20 1 20 1 20 1 203 Nº EXCESIVO DE GURARDIAS 10 1 10 2 20 2 20 3 CIERRE Nº CAMAS 20 1 20 1 20 2 40

4COMUNICACIÓN POCO EFECTIVA CON LOS

PACIENTES 20 1 20 1 20 1 20 4 COMPETENCIA (PRIVADA) 10 0 0 1 10 2 20

5 FALTA DE COMUNICACIÓN CON ENFERMERIA Y

OTROS SERVICIOS 20 0 0 1 20 1 20 5 MEDIOS DE COMUNICACIÓN 10 1 10 1 10 1 10

6 PERSONAL INEXPERTO 10 1 10 2 20 1 10 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 50 120 140 Suma 100 50 100 130

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1QUIROFANO TARDES PARA REDUCCIÓN LISTAS

DE ESPERA 10 1 10 2 20 3 30 1 COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES 30 2 60 2 60 1 30

2PARTE QUIRÚRGICO CON ANTELACION DE 5-6

DIAS 20 2 40 1 20 2 40 2 CONCIENCIACIÓN DE REDUCCIÓN DE CONSUMO 30 2 60 1 30 1 30

3INFORMACIÓN AL CIRUJANO DEL PARTE

QUIRÚRGICO CON ANTELACIÓN 10 2 20 2 20 1 10 3NUEVAS DIRECTRICES DEL MINISTERIO DE

SANIDAD 30 2 60 1 30 1 30

4REALIZACIÓN DE PREOPERATORIO EN PACIENTES

QUE SE DAN DE ALTA PENDIENTES DE INTERVENCIÓN

30 3 90 2 60 1 30 4 MEDIOS DE COMUNICACIÓN 10 1 10 1 10 2 20

5INFORME DE TIEMPO ESTIMADO DE DURACIÓN DE

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 20 2 40 1 20 1 20 5 0 0 0

6NO ENTRA EN LEQ HASTA VALORACIÓN

ANESTÉSICA 10 2 20 2 20 2 20 6 0 0 0

7 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 220 160 150 Suma 100 190 130 110

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

01/01/2012REVISIÓN: FECHA:

PROYECTO / SERVICIO: CANCELACIONES QUIRÚRGICAS/ SEVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas


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DAFO

DA

FO

DA

FODA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

1- Aumentar el rendimiento quirúrgico aprovechando que se hace una aproximación del tiempo

quirúrgico de la intervención a realizar, evitando tiempos muertos.

2- Mejorar comunicación con equipo de enfermería y otros servicios, para evitar tiempos de

espera y repetición de pruebas. También comunicarse con el equipo quirúrgico para tener

todos los recursos necesarios.

3- Aumentar el nivel de comunicación de los pacientes, para que estos estén preparados y en

condiciones antes de las intervenciones quirúrgicas (en ayunas, control de medicación,

anticoagulantes, control diabetes, etc.), y que ante cualquier duda puedan ponerse en

comunicación con el equipo.

4- Solicitar las pruebas preoperatorias por parte del cirujano y acortar el tiempo de consulta con

anestesia, verificando que todo está correcto antes de programar la intervención.

5- Rentabilizar los recursos, y solicitar previamente el material quirúrgico para evitar esperas y

gastos de material innecesarios.

6- Utilizar los medios de comunicación para informar a los clientes (pacientes) de los costes de los

procesos quirúrgicos, de la importancia de preguntar a los profesionales cuando no han

entendido alguna cosa, de la importancia de avisar con antelación en el caso de que no puedan

acudir el día de la intervención, etc.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

El benchmarking aplicado al ámbito hospitalario sería un proceso sistemático y continuo

para comparar nuestra propia eficiencia en términos de productividad, calidad y prácticas con

otras organizaciones, en un proceso continuo con el objeto de mejorar.

En el siguiente gráfico se compara la implementación del listado de verificación quirúrgico,

CHECK LIST, de 20 Hospitales de la Comunidad de Cataluña, desde su puesta en marcha en

julio del 2009 hasta diciembre del 2011. Los datos son acumulados durante dicho periodo.

Se puede observar que pese que en un principio se incluyeron 20 centros, solo se ha llevado a

cabo la actividad en 12, siendo el nivel de implementación muy diferente entre los centros.

Muy bajo en dos centros (menor de 10%), bajo en cuatro centros (menor de 40%), los otros

seis centros han llegado a un nivel de cumplimiento mayor, siendo solo tres los que llegan a

obtener porcentaje por encima del 90%.


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Haciendo comparación del grado de implementación desde junio 2009 hasta diciembre del

mismo año en 15 centros, con la evolución del listado desde enero del 2010 hasta enero del

2011.


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El grado de implementación fue en aumento un 47,2% el año 2009 hasta un 63% el 2010. La

distribución quincenal fue siguiendo una tendencia en aumento durante el resto del periodo de

evaluación.

En 3 años se ha aplicado 163.131 listados de comprobación, un 60% de las cirugías aportadas.

El grado de implantación del listado quirúrgico ha estado heterogéneo en los centros

participantes.

Esta variabilidad se podría atribuir a aspectos organizativos y estructurales de los centros


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

A continuación se describen algunos de los objetivos de calidad e indicadores de enfermería

del área quirúrgica y reanimación del año 2011

OBJETIVO

INDICADOR

Minimizar las caídas en los pacientes ingresados

Enfermos que presentan riesgo de caída.


Aplicación de medidas de prevención de caídas


Tasa de caídas

Garantizar el funcionamiento del material de RCP

Revisiones periódicas de carro de paradas cardiacas según protocolo

Garantizar el funcionamiento del material de RCP

Revisiones periódicas del desfibrilador

Garantizar que los productos sanguíneos se administran de manera segura

Constancia en el registro del grupo ABO

Garantizar que los productos sanguíneos se administran de manera segura

Constancia en el registro de la concordancia entre la identificación del paciente y del

producto. Garantizar que los productos sanguíneos

se administran de manera segura Constancia en el registro del número de la

unidad del producto administrado

La dirección decide cuales son los objetivos estratégicos (objetivos institucionales) y los

transfiere tácticamente a cada uno de sus sistemas funcionales.

Esta técnica permite que los objetivos estratégicos del centro sean asignables a las personas,

mediante un despliegue y ejecución en diferentes niveles de responsabilidad. Este proceso

debe ser formalizado, sistemático, periódico y necesita de seguimiento y evaluación.


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La mayor parte de los objetivos de los trabajadores en este centro son objetivos desde una

perspectiva de Gestión de Calidad, Procesos y Seguridad de Pacientes. Esta preponderancia

de los objetivos de calidad es una tendencia actual en los sistemas de salud y en ella se

fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. La calidad se

define como «la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos

como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son

pertinentes al conocimiento profesional». Así, la garantía de calidad es una herramienta para

«asegurar que lo básico se hace bien». El concepto de calidad asistencial se caracteriza por

diferentes rasgos:

-Conocimiento científico y tecnológico disponible y ajustado al estado del arte Mínimo riesgo

para el paciente asociado al ejercicio clínico,

-Uso racional de recursos (eficientes, eficaces y efectivos),

-Satisfacción del usuario.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

Una vez realizado el análisis de nuestra situación y contexto, que nos ayuda a conocer cuáles

son los requerimientos del cliente y la voz de nuestros profesionales y cómo ambos se

interrelacionan, nos encontramos en nuestra organización y tenemos que identificar los

riesgos. ¿Qué áreas o procesos son los más relevantes para el funcionamiento de nuestro

Servicio?. En un Servicio de Cirugía General hay multitud de procesos o áreas en los que se

pueden identificar errores con diferentes repercusiones para el paciente. Hemos intentando

elegir aquellos procesos de mayor repercusión o de mayor frecuencia.

Entre ellos se encuentran:

• El diagnóstico preoperatorio

• La preparación del paciente previa a los distintos tipos de cirugía

• El quirófano

• El procedimiento quirúrgico

• El seguimiento y tratamiento postoperatorio en planta

Los dos procesos que hemos seleccionado para la utilización de la herramienta “Espina de

pescado” utilizando las categorías de riesgos NPSA son la preparación del paciente previa

cirugía y las cancelaciones/suspensiones una vez que el paciente ha sido trasladado a

antequirófano.

La preparación del paciente, previa a cirugía progr amada

El motivo de nuestra elección del proceso de preparación del paciente, previa a cirugía es

por que es una de las áreas que debemos analizar e identificar dado que está implicada en

la suspensión/cancelación de intervenciones quirúrgicas con la consiguiente alteración para

paciente y familiares, alteraciones en la organización y gasto económico que supone.

Siendo además un área dónde creemos que una vez estudiada y analizada podremos poner

en marcha acciones de mejora que reduzcan el número de suspensiones.

En el proceso de preparación del paciente previa a cirugía programada, se suceden varias

fases y en todas ellas existen riesgos potenciales:

• selección del paciente


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• diagnóstico correcto

• indicación de procedimiento

• solicitud de preoperatorio

• solicitud de valoración pre anestésica

• inclusión en LEQ

• programación quirúrgica

• transmisión de la orden de jefe de servicio a secretaria

• comunicación de fecha de intervención mediante llamada telefónica

• ingreso del paciente en hospital

• revisión de preoperatorio y anestesia por parte del cirujano

• selección de las medidas preoperatorias a adoptar

En todas las fases del proceso debemos de identificar los posibles riesgos para poner

planificar mejoras que supongan un método de barrera para la aparición de eventos

adversos o si se producen el poder detectarlos de manera precoz, de tal manera que

minimicemos los riesgos para el paciente.

Se utiliza para la identificación y análisis de los riesgos la herramienta de espina de

pescado, y la clasificación de riesgos de la NPSA por las siguientes categorías:

• Estratégicos y de organización

• Tareas/actividad

• Recursos y equipamientos

• Condiciones de trabajo

• Factores individuales

• Factores del paciente

• Formación y conocimiento

• Equipo y sociales

Para obtener los riesgos hicimos una lluvia de ideas entre los miembros del grupo de trabajo

y consensuamos el incluir cada riesgo en su categoría.

Se identifican, dentro del proceso de la medicación, los siguientes riesgos analizados según

la categoría de riesgos de la NPSA:

� Estratégicos /organización:

Mala organización.


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No hay cama para ingresar al paciente y cuando ingresa no existe el tiempo suficiente para

seguir la correcta preparación (esperan en la sala de espera).

Las altas no se dan de forma precoz y los pacientes deciden cuando quieren abandonar el

hospital (todas las altas deberían estar gestionadas antes de las 12 del mediodía).

En nuestro Servicio muchos de los procedimientos están protocolizados. Estos están

recogidos en libros, no informatizados. Cuando un paciente ingresa, en las órdenes de

tratamiento de forma manual se indica “seguir protocolo preoperatorio para…”, si el personal

de enfermería es nuevo o no hay una adecuada transmisión de la información, no se sigue

el protocolo puesto que no se sabe ni dónde está.

Otro motivo: Participamos en numerosos ensayos clínicos que llevan protocolos a parte. Si

no se transmite al personal de la planta que esos pacientes están sujetos a un protocolo

diferente se les aplica el de “rutina”.

� Tareas/actividad:

Inexistencia de protocolo determinado para las inte rvenciones menos frecuentes.

El cirujano no visita al paciente de forma preopera toria porque se entera en ese mismo

día de la programación quirúrgica.

La sobrecarga de trabajo hace que no se llegue a to do y a veces se conozca al

paciente en la mesa de quirófano.

El paciente ingresa la misma mañana de la intervención y no da tiempo a revisar, su historia,

preoperatorio o alguna prescripción en concreto.

La prescripción del tratamiento es a mano y la enfermera no ha entendido una orden y no ha

preguntado.

El paciente no ha sido rasurado porque nadie lo había ordenado y no estaba protocolizado o

por que el peluquero no trabajaba el fin de semana.

� Recursos y equipamientos:

Falta de informatización de los protocolos.

No se dispone de la historia clínica a tiempo para poder revisarla y en la intranet no se

indica si el paciente ha dejado el tratamiento anticoagulante, antiagregante, etc

Falta de personal en planta para atender de forma adecuada a los pacientes.

� Condiciones de trabajo:

Exceso de carga de trabajo y ratio de enfermería insuficiente. La distribución de las cargas

de trabajo en la planta de cirugía es compleja y no siempre es la más adecuada. Es

necesario adaptar los recursos a las necesidades del momento, porque está demostrado


Página 30 de 65

que un ratio de enfermería insuficiente, no contribuye a evitar los “despistes”. No se dispone

de todo el personal que se desearía para poder proporcionar unos cuidados de calidad.

Personal nueva incorporación. Los profesionales de la plata de cirugía, deben ser personal

experimentados, y con los conocimientos suficientes del paciente quirúrgico. Sin embargo,

se escapa de nuestras manos el que entre personal nuevo sin experiencia. Es importante,

asumir este problema y poner medidas de barreras (Plan de Acogida), para poder disminuir

el riesgo o evitarlo.

Turnicidad. Nuestro personal está sujeto a turnos en su trabajo, mañanas, tardes y noches.

Son las enfermeras del turno de noche las encargadas de preparar al paciente ya ingresado.

La noche es un turno en el que la fatiga y el cansancio puede llevar a errores o a falta de

atención.

� Factores individuales:

Stress, cansancio, falta de atención, falta de cuidado y olvido. En algunas ocasiones el ritmo

de trabajo provoca en el profesional un déficit de atención que supone un riesgo en la

asistencia.

No revisar, ni visitar al paciente previo a la intervención puede suponer graves

consecuencias.

No concienciación de los problemas de seguridad en relación con la importancia de la

adecuada preparación de un paciente previa a cirugía.

La preparación y administración de medicación es una tarea específica de enfermería, que a

veces por la frecuencia puede suponer una “rutina”, que hace que no seamos conscientes

del riesgo que conlleva un error en el proceso.

� Factores del paciente:

Imposibilidad de canalizar la vía adecuada de administración para la profilaxis antibiótica.

El paciente por descuido u olvido o fallo de comunicación no ha dejado la medicación

antiagregante o anticoagulante.

El paciente ha sufrido un evento (IAM, ingreso por neumonía) ”, desde su inclusión en LEQ

que desaconseja su intervención por el momento y no ha sabido que tenía que comunicarlo

ni a quien.

El paciente no ha guardado el ayuno necesario o no se ha tomado su medicación antiHTA…

porque nadie le ha dicho que tenía que hacerlo o no se le ha comunicado de forma

adecuada y no “lo recuerda.

El paciente no quiere tomarse la preparación previa a cirugía colónica.

� Formación y conocimiento:


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Falta de formación para trabajar en planta quirúrgica.

Es importante que el personal que trabaje en la planta de cirugía, conozca los protocolos

existentes y la dinámica de trabajo. La formación y la información son el mejor aliado para

evitar el error.

� Equipo y sociales:

Déficit en la comunicación y mal uso de la prescripción verbal. Las prescripciones han de

ser por escrito, pero eso no exime la comunicación verbal que debe ser fluida e incluso una

verificación verbal en momentos de urgencia sería útil para evitar los errores. Se debe de

evitar la prescripción verbal.

Trabajo en equipo mejorable y Roles mal definidos. El trabajo en equipo es un pilar

fundamental, donde cada uno tenemos nuestro papel que ha de estar bien definido, pero

que sin el trabajo del otro, la atención del enfermo no sería de calidad.

La representación gráfica en espina de pescado se muestra en la figura de página siguiente.

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO

Estratégicos/

organización Condiciones

de trabajo

Equipo y

sociales

Desmotivación del

personal que lleva a

la poca vigilancia

Stress por falta

de formación,

cansancio,

preocupación

No reconocimiento

personal, ni

profesional

Falta de trabajo

en equipo y

liderazgo

Déficit en la comunicación

y

mal uso de la prescripción

Roles mal

definidos

Mala organización

del trabajo y

planificación

Falta de

personal

Falta de UCI

Desmotivación

Falta de

reconocimiento

Personal de nueva

incorporación

en bloque

Factores individuales

Las

cancelaciones/suspensi

ones una vez que el

paciente ha sido

trasladado a

antequirófano

Tareas/

actividades

Alargamiento

inesperado de

intervención previa

Dificultades en

la técnica

anestésica

Falta de estudio preoperatorio

Formación y

conocimiento

Dejarse llevar por

el sisitema

Nuevos

procedimientos/curv

a de aprendizaje

Exceso de confianza

en

personal

experimentado que

Recursos y

equipamiento

Fallo de material

No disponibilidad de

derivados

hematopoyéticos

Mala previsión de

material adecuado

Factores del

paciente

Evento/inci

dente

cardiovascul

Miedo

Negativa a

ser

intervenido

por un

cirujano


Página 33 de 65

Estratégicos/

organización Condiciones

de trabajo

Equipo y

sociales

Falta de cuidado y

olvido

Stress, cansancio,

falta de atención

No concienciación

de los

problemas de

seguridad en

relación con la

Trabajo en equipo

mejorable

Roles mal definidos

Déficit en la

comunicación y

mal uso de la

prescripción verbal

Exceso de órdenes

verbales

Mala organización del trabajo

Turnicidad (noche)

Exceso de carga de

trabajo y ratio de

enfermería

insuficiente

Personal nueva

incorporación

Factores individuales

Preparación

del paciente

en cirugía

programada

Tareas/

actividades

Mala programación

quirúrgica

Inexistencia de protocolos para

intervenciones menos frecuentes

Exceso de órdenes verbales

Sobrecarga de trabajo

Formación y

conocimiento

Falta de formación

en cirugía y en

servicios

quirúrgicos

Falta de formación

en buenas prácticas

preoperatorias

Formación en

medicación

Recursos y

equipamiento

Falta de sistema de alerta

en programa informático

Protocolos no

informatizados

Falta de personal

Factores de

paciente

Riesgo 6.a

Imposibilidad de

canalizar vía

adecuada de

Descuido u olvido


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del Servicio

Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Retraso en la cirugía CT1

Aumento en la estancia hospitalaria

Paciente ambulatorio no asiste a consulta pre-

anestésicaRetraso en la curugía No se da cita telefónica CT CT1 CT11

Cheking de enfermera supervisora de citas telefónicas

solicitadas en su planta1 10 1 10

La enfermera suprvisora llevará registro diario de

las interconsultas solicitadas para pacientes que se van de alta medica

Enfermera supervisoraRegistro diario de interconsultas con

anestesia1 7 1 7

Administrativa de archivos se equivoca en el número de HC

CT CT1 CT11

Comprobación por enfermera de consulta externa de HC de

consultas de ese día antes del inicio de consulta

4 7 1 28

La enfermera de consulta externa comprobará la presencia de la HC de

todos los pacientes citados en cada consulta

Enfermera de consulta externaConteo y chequeo

de HCs4 4 1 16

Celadora lleva la HC para otra consulta

CT CT1 CT11

Comprobación por enfermera de consulta externa de HC de consultas de ese día de su

consulta (antes de la llegada del médico)

4 7 1 28

La enfermera de consulta externa comprobará la presencia de la HC de

todos los pacientes citados en cada consulta

Enfermera de consulta externaConteo y chequeo

de HCs4 4 1 16

No hay valoración de cardiología en HC de paciente con IMA de menos de 5 meses

Imposiblidad de realizar la consulta pre-anestésica en

ese momento

No se ha realizado la consulta con Cardiologia

FC FC2 FC23Comprobacion por enfermera de documentos requeridos a cada

paciente4 7 1 28

La enfermera de consulta externa comprobará las

interconsultas pendientes con otras especialidades de todos los pacientes

citados en cada consulta

Enfermera de consulta externaChequeo de

interconsultas pendientes

4 4 1 16

Paciente no informó que toma anticoagulates

FP FP1 FP11Conocer co-morbilidades y

medicamentos habituales de los pacientes programados

4 10 4 160

Especificar en hoja de interconsulta y en HC co-

morbilidades y medicacion habitual de cada paciente

Médico responsable

Hoja de interconsulta con

informacion completa.

Confeccionar via de derivacion detallada

4 7 4 112

El anestesista no recomendó al paciente interrumpir tratamiento

anticoagulanteFFE FFE1 FFE16

Conocer co-morbilidades y medicamentos habituales de los

pacientes programados y escribirlo en HC para

conocimiento de anestesista

4 7 4 112

Conocer adecuadamente cada paciente en consultya

de anestesia. Lectura de sus antecedentes, co-

morbilidades y medicación habitual

Médico anestesista




4 4 4 64

No indicación en HC referente a su tratamiento antihipertensor

FFE FFE1 FFE16Cheking por parte del medico

responsable de HC el dia antes de la cirugia

4 7 1 28

Comprobar indicacion medica de cada paciente que va quirófano al día

siguiente

Médico responsable Chequeo de HC 4 4 1 16

El anestesista no hace recomendaciones al paciente sobre

tratamiento de HTAFFE FFE1 FFE16

Conocer co-morbilidades y medicamentos habituales de los

pacientes programados y escribirlo en HC para

conocimiento de anestesista

4 7 4 112

Conocer adecuadamente cada paciente en consultya

de anestesia. Lectura de sus antecedentes, co-

morbilidades y medicación habitual

Médico anestesista




4 4 4 64

La enfermera no administra tratamiento antihipertensor

FT FT2 FT24Cheking por parte del medico

responsable de HC el dia antes de la cirugia

4 7 1 28Anotar en hoja de

enferemria co-morbilidades de pacientes

Personal de enfermeria

Confección de hoja de enfermria con

detalles de medicación habitual

4 4 1 16

Administración de medicamentos

antihipertensivos de urgencias y monitorización

clínica

Emergencia hipertensiva en paciente con cirugia programada

FP FP1 FP11

Toma de signos vitales en el turno de la mañana en planta antes de llevar al paciente a

quirofano

7 7 4 196

Tomar signos vitales cada turno y especificamente el

paciente que va a quirofano la mañana de la

intervención

Personal de enfermeria

Confección Protocolo de

enfermeria para paciente que van a

quirófano el dia siguiente

7 4 1 28

0

0

1 28

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Perdida de hoja de interconsulta con servicio

anestesia en paciente hospitalizado

4 10Registro diario de interconsultas con

anestesia4 7

Valoración pre-anestésica del paciente con indicación

de cirugía programada

Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Jefe de Servicio Cirugia

Responsable de calidad del hospital

La administrativa del servicio de cirugia no curso hoja de

interconsulta con anestesiaCT

Nombre del Sistema (Título): Valoración pre-anestésica del paciente con indicación de cirugía programada.

Cancelación del acto quirúrgico el día programado

La enfermera suprvisora llevará registro diario de

las interconsultas solicitadas con anestesia

Enfermera supervisora

Imposiblidad de realizar la consulta pre-anestésica en

ese momento

Historia clínica (HC) de paciente ambulatorio no

está en consulta pre-anestésica

CT11Cheking del médico o enfermera supervisora con administrativa de

las interconsultas cursadas

Cancelación del acto quirúrgico el día programado

Crisis hipertensiva la mañana de intervención quirúrgica en paciente

con HTA en tratamiento que no tomó su

medicación habitual

1 40

No interrupción de tratamiento

anticoagulante la mañana de la intervención


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AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250La

adm

inis

trat

iva

del s

ervi

cio

de c

irugi

ano

cur

so h

oja

de in

terc

onsu

lta c

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inis

trat

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l núm

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Cel

ador

a lle

va la

HC

par

a ot

ra c

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lta

No

se h

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aliz

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lta c

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ardi

olog

ia

Pac

ient

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gula

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El a

nest

esis

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o re

com

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al

paci

ente

inte

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pir

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lant

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No

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El a

nest

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amie

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nsiv

a en

pac

ient

eco

n ci

rugi

a pr

ogra

mad

a

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5Perdida de hoja de interconsulta con servicio

anestesia en paciente hospitalizado2 3 6 Apreciable

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Paciente ambulatorio no asiste a consulta pre-

anestésica2 2 4 Apreciable

ALTA 4 4 8 12 16 20

Historia clínica (HC) de paciente ambulatorio no está en consulta pre-anestésica

2 2 4 Apreciable

MEDIA 3 3 6 9 12 15


2 3 6 ApreciableBAJA 2 2 4 6 8 12

No interrupción de tratamiento anticoagulante la mañana de la intervención

2 4 8 ApreciableMUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Crisis hipertensiva la mañana de intervención quirúrgica en paciente con HTA en tratamiento

que no tomó su medicación habitual3 5 15 Muy grave

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

RIESGO Probabilidad

Impacto económico caso de sucedar el

riesgo (euros)

Valor

monetario

esperado

Perdida de hoja de interconsulta con servicio anestesia en paciente

hospitalizado 2 300 600

Paciente ambulatorio no asiste a consulta pre-anestésica 2 20 40

Historia clínica (HC) de paciente ambulatorio no está en consulta pre-

anestésica 2 150 300

No hay valoración de cardiología en HC de paciente con IMA de menos de 5

meses 2 100 200

No interrupción de tratamiento anticoagulante la mañana de la

intervención 2 500 1000

Crisis hipertensiva la mañana de intervención quirúrgica en paciente con

HTA en tratamiento que no tomó su medicación habitual

3 600 1200

VME: 3340


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGIA

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med/

Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Se lleva historia clínica equivocada a quirófano (HC de otro paciente)

Colocación de brazalete identificativo al paciente por parte de la enfermera de planta. Comprobación por parte de enfermera y celador del nombre correcto del paciente en relación a la HC en el momento de llevar el paciente a quirófano

Alto

Comprobación por enfermera de quirófano y médico cirujano responsable de nombre del paciente y la HC antes del inicio de la anestesia

Alto No coste adicional

Supervisora de enfermeras, responsable de celadores y jefe de servicio de cirugía y anestesia

Paciente va a quirófano sin firmar consentimiento informado

Comprobación por parte del médico responsable el día antes de la intervención si su paciente ha firmado el consentimiento informado.

Alto

Comprobación en quirófano por parte de la persona responsable de comprobar el “check list”

Alto No coste adicional

Supervisora de enfermeras, y jefe de servicio de cirugía


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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: CIRUGIA

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med/

Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Comprobación por parte de la enfermera de la planta el momento antes de llevar el paciente a quirófano


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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TABLA CRONOLÓGICA


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES


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ESPINA DE PESCADO


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ANÁLISIS DE BARRERAS


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1

Pareto 2


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Los datos del Pareto 1 muestran que hay 3 causas (fundamentalmente 2) que destacan por su frecuencia y que ocasiona el 78% de los EA. Esto facilitará mucho las estrategias de seguridad a desplegar y el coste económico, pues actuando solo sobre el 25% de las causas, conseguiremos una reducción muy significativa de los EA (mayor del 70-78%).

Por el contrario, los datos del Pareto 2, muestran una menor preponderancia de unas causas sobre otras, lo que lleva a tener que actuar sobre el 50% de las causas para conseguir un nivel de reducción similar al caso anterior. Esto conllevará más acciones a tomar, más gastos y también más probabilidad de no alcanzar los objetivos finales.


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

El Histograma 1 no muestras gran dispersión de datos, ya que se agrupan en 6 intervalos. El centro de las observaciones está un poco sesgado hacía el extremo de mayor valor, con colas descendentes, bruscamente en un lado y más lento en el otro. No hay datos fuera de rango.

El Histograma 2 muestra más dispersión de datos (hay más intervalos) y una distribución con dos picos claros. Es como si hubiera dos procesos dsitintos relacionados con el EA, que se agrupan cada uno por separado. No hay valores fuera de rango, pero es mayor la dispersión del segundo pico. Quizás sería interesante analizar ambos procesos por separado, porque puede que las causas fueran diferentes. Por ejemplo si hablamos de tiempos de espera en urgencias desde la llegada al alta, esto distingue claramente que hay dos situaciones diferentes, aquellos que estan menos tiempo (primer pico) probablemente porque son problemas vanales y no se hacen estudios complementarios, y ahí la causa del retraso será por unos motivos (pocos médicos, pocos ordenadores para hacer el alta, etc) y aquellos que están más tiempo porque precisan más estudios y en estos las causas del retraso seguro que son otras (retardos de resultados de laboratorio, pocos celadores para llevar el enfermo a radilogía, etc.)

El Histograma 3 es el que presenta mayor dispersión de datos, con la presencia de datos muy fuera del rango, y evidentemente esos son los valores que hay que analizar. Por su frecuencia esos valores extremos parecen excepcionales y por ello sería más fácil poder actuar. Por ejemplo para el caso anterior, podrían ser pacientes que requieran una prueba que por su excepcionalidad se tarda más tiempo en realizar, por ello al hacerlo pocas veces, el tiempo de espera está fuera de rango. Por otro lado y dada la baja frecuencia, a lo mejor es algo tolerable por el sistema y no se debe hacer nada siempre que no aumente de frecuencia.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

El Diagrama 1 representa 4 grupos de datos en general con poca dispersión ya que se agrupan bastante en torno a la mediana. Los grupos 1, 3 y 4 son bastante homogéneos con una mediana entre 23-24 y un rango intercuartílico y mínimos y máximo parecidos. El grupo 2, aunque tambien presenta sus datos bastante agrupados, tiene una mediana inferior. Si por ejemplo hablamos de tiempo de espera para cirugía desde el diagnóstico en 4 servicios quirúrgicos, se podría decir que el servicio 2 presenta unos tiempos de espera inferiores a los otros 3 que tiene un comportamiento similar. Si esto fuera un benchmarking el servicio 2 sería el ejemplo a seguir por los otros 3.

En el Diagrama 2, hay un grupo que no presenta datos, los otros 3 grupos tienen una mediana similiar pero uno de ellos, el grupo 2, con una mayor


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dispersión de datos, incluso con algún valor máximo bastante alejado de la mediana, si bien no podría considerarse atípico ya que no supera en 1,5 el rango intercuartil

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE



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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El Gráfico de control 1 muestra un periodo inicial hasta el momento 15 dónde el proceso está

bajo control, ya que presenta mínimas variaciones entorno al valor objeto o valor esperado.

Sin embargo a partir del día 15, se va desviando paulatinamente del valor esperado, llegando

al límite superior del control, y con una tendencia que parece que va a derivar a estar fuera del

rango y por encima del límite tolerable. Esta tendencia parece indicar que ha habido un evento

que ocurrió en el día 15 que alteró un proceso que iba bien. Se me ocurre que puede ser una

avería por ejemplo de un equipo de radiodiagnóstico que hace que se vayan acumulando

pacientes en lista de espera para realizar una prueba.

El Gráfico de control 2 parece indicar una tendencia cíclica y no controlada de un proceso, ya

que durante el primer periodo está por debajo del valor esperado y durante el segundo perido

por encima, pero no hay manera de ajustar el proceso a los valores esperados. Puede ser

debido a un factor extrínseco que influye de forma periódica en nuestro proceso, o que es un

proceso dificil de ajustar al valor esperado de forma precisa.

El Gráfico de control 3 es yo creo el peor escenario de los tres ya que no hay ningun patrón, si

no que el proceso se comporta de forma errática y completamente fuera de contol. Sería una

situación de alto riego.

Creo que la mejor situación de las tres sería el gráfico 1 pues parece fácil poder identificar el

factor desestabilizador.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

Riesgo detectado en

el AMFE

Evitar el

riesgo

Controlar o mitigar el riesgo

Transferir el riesgo

Aceptar el riesgo

Perdida de hoja de interconsulta con servicio anestesia en paciente hospitalizado

Sistema informatizado de solicitud de interconsultas interservicios

Adecuada concienciación del personal responsable

Control por parte de la supervisora de enfermería al final de la jornada laboral de interconsultas de su planta

Seguro de responsabilidad civil

Implementar realización de interconsulta por parte de equipo de anestesia de urgencia si necesario

Paciente ambulatorio no asiste a consulta pre-anestésica (no conoce día de cita)

Implantar doble sistema de aviso de cita a consulta pre-anestésica: por correos y por teléfono

Comprobación por parte de enfermera de consulta externa si personal administrativo responsable de citas se ha comunicado con el paciente


Implementar sistema de cita rápida a consulta de anestesia

Historia clínica (HC) de paciente ambulatorio no está en consulta pre-anestésica

Implantar sistema informatizado de historia clínica en el hospital

Doble comprobación (2 personas de servicios archivos) que la HC ha sido debidamente preparada para llevar a consulta


Implementar sistema de cita rápida a consulta de anestesia


Sistema informatizado de solicitud de interconsultas interservicios


Implementar realización de interconsulta por parte de cardiólogo de guardia si necesario


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No interrupción de tratamiento anticoagulante la mañana de la intervención

Informatizar hoja de administración de medicamentos

Implementar protocolo de manejo de paciente con tratamiento anticoagulante con intervención programada.

Formación trimestral personal enfermería en efectos de anticoagulantes durante la cirugía programada

Involucrar a la familia.


Interconsulta con Hematología para valoración del paciente

Crisis hipertensiva la mañana de intervención quirúrgica en paciente con HTA en tratamiento que no tomó su medicación habitual

Ajuste del tratamiento antihipertensor por parte del médico tratante antes de la intervención.

Informatizar hoja de administración de medicamentos

Implementar “Protocolo de seguimiento y monitorización de paciente con HTA con intervención programada”, en planta de cirugía.

Debe contemplar:

• Médico cirujano responsable debe estar seguro de que su paciente está bien controlado de la HTA

• toma de signos vitales por enfermería (tanto turno saliente y entrante la mañana de la intervención

• adecuado


Aplicación “protocolo” mencionado antes: comunicación urgente con guardia de Medicina Interna para valoración del paciente hipertenso


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cumplimiento por parte de enfermería del tratamiento impuesto

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

1. Comunicación interna en la planta de cirugía de pérdida de interconsulta. Análisis de

responsabilidades y tareas asignadas.

2. Análisis en comisión de calidad del hospital de niveles aceptables de ocurrencia de

los riesgos planteados.

3. Alerta centinela para analizar emergencia hipertensiva en paciente que no toma

tratamiento antihipertensor la mañana de la intervención programada. Realizar

comunicado en planta de cirugía que sea del conocimiento de todos los sanitarios.

Análisis de responsabilidades y tareas asignadas.

4. Actualización de protocolos que permitan evitar los riesgos planteados.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Objetivos:

1. Describir las fases que las organizaciones del Sistema de Salud del Reino Unido (NHS) han de abordar para mejorar la seguridad.

2. Diseñar la planificación y seguimiento de las actividades ligadas a la seguridad del paciente.

3. Alcanzar los objetivos de gestión clínica y gestión de riesgos de las organizaciones del Sistema de Salud del Reino Unido.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

• Premisa: ”Cuando la cultura de una organización se conciencia de la seguridad y se habla de los fallos / errores, la seguridad mejora”.

• Definición de "Cultura de Seguridad" :

- Es la concienciación de una organización de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar.

- Tiene que ser abierta, imparcial y justa para permitir a los profesionales compartir la información y analizar los eventos adversos sin miedos ni represalias.

- Basada en un enfoque del sistema: los errores no están solo ligados a los individuos, sino también al sistema donde desarrolla su trabajo. Esta mentalidad ayuda a aprender lecciones y prevenir las recurrencias de los errores.

- La seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misión, Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar de una organización.

• Beneficios de una "Cultura de Seguridad" :

- Produce un impacto positivo en el funcionamiento de toda organización.

- Desarrolla en los profesionales de la organización la cultura de análisis sistemático de los fallos con la finalidad de conseguir una mejora continua y un mayor grado de excelencia.

- Favorece en los profesionales una actitud más abierta para afrontar los errores sin miedos, sin estrés y con mayor naturalidad para hablar de ellos.


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- Debido a que el objetivo de la cultura de seguridad es conseguir mejoras reduce los costes extra-tratamiento, de recursos requeridos para gestionar quejas y reclamaciones, costes sociales y financieros entre otros.

• Elementos necesarios para construir una "Cultura de Seguridad" :

- Conocer si tiene la organización tiene cultura de seguridad.

- Potenciar en la organización el concepto de seguridad del paciente.

- Explicar los beneficios que supone en una organización disponer de una cultura de seguridad.

- Disponer de un liderazgo que promueva aprender la cultura de seguridad del paciente, la comunicación entre los profesionales de la organización y actúe gestionando los riesgos proactivamente.

- Difundir la gestión de eventos adversos.

- Promover la información y el diálogo entre los profesionales y los pacientes.

- Sin obviar que en situaciones de eventos graves debe de plantearse medidas disciplinarias con enfoque al sistema; basado en ¿Por qué? en lugar de ¿Quién.

• Resumen Paso 1:

La cultura de seguridad es la concienciación de una organización de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar. Tiene que ser abierta, imparcial y justa para permitir a los profesionales compartir la información y analizar los eventos adversos sin miedos ni represalias. Así mismo, está basada en un enfoque hacia el cliente.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

• Importancia del liderazgo:

- El liderazgo es fundamental para que la cultura de seguridad sea efectiva.

- Sin un líder el trabajo en equipo es pobre y poco productivo.

• Perfil del líder:

1. Ser valorado y respetado en la organización.

2. Capacidad de formar.

3. Experiencia en la organización.

4. Autoridad para decidir y asegurar recursos.


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5. Experto en gestión de riesgos.

6. Dependencia directa del director ejecutivo.

• Papel del liderazgo:

1. Fomentar una cultura de seguridad abierta y justa.

2. Fomentar el liderazgo de su equipo

1. Designar responsable ejecutivo de seguridad del paciente dentro de la dirección de la organización.

2. Designar responsable operacional y responsables de seguridad del paciente en cada área

3. Mantener contactos directos 4. Realizar reuniones de seguimiento 5. Incorporar la seguridad del paciente a la formación del personal nuevo y del actual. 6. Proporcionar formación especializada a responsables y especialistas.

3. Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización.

1. Desarrollar indicadores, objetivos, seguimiento e implementación de planes de mejora.

4. Promover la comunicación de eventos adversos.

5. Involucrar y comunicar a pacientes y familiares

6. Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal de cómo y por qué los efectos adversos suceden.

7. Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante cambios en prácticas, proceso o sistema.

8. Mantener contacto con otras organizaciones y líderes que hayan implementado soluciones.

• Resumen Paso 2:

El liderazgo es fundamental para que la cultura de seguridad sea efectiva. Sin un líder el trabajo en equipo es pobre y poco productivo. El líder tiene que ser valorado y respetado en la organización, tener capacidad de formar, experiencia en la organización, con autoridad para decidir y asegurar recursos, experto en gestión de riesgos y con dependencia directa del director ejecutivo.

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

• Definición de GESTIÓN INTEGRADA DE RIESGOS:

- Es el resultado de identificar, baremar, analizar y gestionar todo tipo de riesgos (clínicos y no clínicos) en todos los niveles de la organización.

• Beneficios que aporta la GESTIÓN INTEGRADA DE RIESG OS:


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- Facilita prioridades y toma de decisiones que optimizan riesgos, costes y beneficios.

- Favorece mejor información, mejorando la seguridad del paciente.

- Apoya la gestión hospitalaria y mejora la calidad (Standard o referencia).

- Permite planificar en entorno incierto y prever impactos de eventualidades.

- Mejora en confianza de público y pacientes.

• Herramientas utilizadas GESTIÓN INTEGRADA DE RIESGO S:

- ACR para analizar incidencias, quejas y reclamaciones.

- Análisis de probabilidades de cada riesgo.

- Matriz de riesgos

- Análisis de Modo de Fallos y sus Efectos (AMFE)

• Resumen Paso 3:

La gestión integrada de riesgos es el resultado de identificar, baremar, analizar y gestionar todo tipo de riesgos (clínicos y no clínicos) en todos los niveles de la organización. Facilita prioridades y toma de decisiones que optimizan riesgos, costes y beneficios, favorece mejor información, mejorando la seguridad del paciente, apoya la gestión hospitalaria y mejora la calidad, permite planificar en entorno incierto y prever impactos de eventualidades y mejora en confianza de público y pacientes.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME

• ¿Por qué?:

- Es imprescindible asegurar que se aprende de las lecciones y se actúa proactivamente para prevenir y mejorar.

- Permite disponer a nivel nacional de una base de datos para análisis y recomendaciones.

• ¿Qué se necesita?:

- La confianza en informar sobre efectos adversos y de un entorno y cultura establecida de seguridad del paciente.

- Conocer ¿Qué y Cómo informar?, y poder hacerlo de forma clara y sencilla.

- Apreciar por parte del profesional que se recibe respuesta, cambios, resultados de las notificaciones realizadas y analizadas.

• Beneficios de promover la información:


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- Los recursos se podrán usar de forma más eficaz para mejorar seguridad del paciente.

- Ayudará a una mejor respuesta, análisis y contacto temprano con el paciente.

• Reducir costes.

• Resumen Paso 4:

Es imprescindible asegurar que se aprende de las lecciones y se actúa proactivamente para prevenir y mejorar. Para promover que se informe es necesaria la confianza en informar sobre efectos adversos y disponer de un entorno y cultura establecida de seguridad del paciente. Además es necesario apreciar por parte del profesional que se recibe respuesta, cambios, resultados de las notificaciones realizadas y analizadas.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO

• ¿Por qué?:

- Involucrar a los pacientes en los diferentes aspectos de la sanidad puede mejorar la seguridad y el servicio prestado mediante:

1. Identificación precoz de riesgos y problemas por parte de los pacientes 2. Aportación de ideas y preocupaciones que puedan suponer mejoras 3. Las soluciones serán más viables y realistas con su participación.

• Resumen Paso 5:

Involucrar a los pacientes en los diferentes aspectos de la sanidad puede mejorar la seguridad y el servicio prestado mediante la identificación precoz de riesgos y problemas por parte de los pacientes y su aportación de ideas y preocupaciones que puedan suponer mejoras. Así mismo, gracias a la participación de los pacientes las soluciones serán más viables y realistas.


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PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

• ¿Por qué?:

- La eficacia de la cultura de seguridad implica una respuesta rápida, clara y educativa frente a los errores cometidos en una organización.

- Es necesario comunicar el error, analizar las causas subyacentes, el contexto en el cuál ocurrió el incidente y aprender de las conclusiones extraídas del análisis para prevenir.

• Herramienta para analizar los errores: ACR (Análisi s de Causa Raíz)

- Concepto de ACR:

- Herramienta para una investigación sistemática de causas subyacentes y contexto o ambiente en que se produce el evento adverso.

- Serie estructurada de preguntas al personal involucrado en un evento adverso, acerca de acciones, sus motivos y comportamientos (¿qué? y ¿por qué? en vez de quién?)”

- Aborda posibles razones para la actuación individual tratando de identificar la explicación más probable y sirve de apoyo a la toma de una decisión fundada y ecuánime.

- Fases del ACR:

1. Identificar qué eventos deben ser investigados- 2. Recabar información. 3. Secuencia cronológica de los hechos. 4. Análisis de la información. 5. Análisis de barreras. 6. Desarrollo de soluciones y plan de implementación. 7. Redactar informe y compartir lecciones.

• Resumen Paso 6:

La eficacia de la cultura de seguridad implica una respuesta rápida, clara y educativa frente a los errores cometidos en una organización. Es necesario comunicar el error, analizar las causas subyacentes, el contexto en el cuál ocurrió el incidente y aprender de las conclusiones extraídas del análisis para prevenir. Una de las herramientas utilizadas para analizar los errores es el Análisis de Causa Raíz (ACR).

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

• Objetivos:

- Incorporar a los procesos y sistemas de la organización las lecciones aprendidas para que se produzcan los cambios en la cultura y prácticas.


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- Asegurar soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes en nuestra organización.

- Realizar control y evaluación de la implementación de las medidas y soluciones adaptadas para la prevención de los riesgos en la organización.

• Proceso de implementación:

1. Identificar los cambios necesarios. 2. Centrarse en cambios sencillos porque se extienden más rápido y más

eficazmente. 3. Diseñar un plan de acción que incluya:

3.a- Rediseño de sistemas y procesos.

3.b- Adaptación de formación y prácticas.

4. Medir el impacto del plan de acción en el tiempo. 5. Demostrar que el cambio marca una diferencia. 6. Gestión del cambio y seguimiento de toda organización. 7. Demostrar liderazgo durante el cambio. 8. Implicar a personal y pacientes afectados

• Soporte de la Administración Sanitaria de Calidad y Seguridad del Paciente (NPSA):

- Investigación de patrones de errores de áreas críticas y objetivos / medios / formación.

- Aprender de otras instituciones / países y formar alianzas con organismos.

- Priorizar las soluciones: Graves y menos graves / recurrentes.

- Aprender de las investigaciones.

• Resumen Paso 7:

Un objetivo fundamental de la cultura de seguridad es implementar soluciones para prevenir daños. Es necesario incorporar a los procesos y sistemas de la organización las lecciones aprendidas para que se produzcan los cambios en la cultura y prácticas. Asegurar soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes en nuestra organización y realizar control y evaluación de la implementación de las medidas y soluciones adaptadas para la prevención de los riesgos en la organización.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.


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I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del documento).

Aunque es evidente que una de las cualidades que deben requerir los jefes clínicos o los

jefes de servicio, es la capacidad de liderazgo, para ser capaces de conducir al grupo que

dirigen a obtener la excelencia en la realización de la tarea asignada, basada en buenas

prácticas y prácticas seguras, por desgracia y ajustándonos a la realidad que vivimos, no

siempre las personas que dirigen estas unidades están capacitadas para llevar esto a la

práctica. Por este motivo debe ser el personal motivado en intentar mejorar su entorno en

base a prácticas seguras el que deberá liderar el cambio en cuanto a implantar una cultura

de seguridad del paciente. La motivación es la base de que los profesionales realicen con

auténtica responsabilidad las buenas prácticas clínicas. Los cambios tienen que realizarse a

través de los profesionales involucrados dentro de cada Servicio. Este cambio en la

perspectiva del error y la gestión de riesgos poco a poco deberá hacerse extensivo a la

mayor parte del entorno de esos profesionales, consiguiendo que al cabo de un tiempo, las

prácticas seguras no sean “novedades”, si no que sean una práctica rutinaria en el quehacer

cotidiano de los profesionales. Conceptos como el trabajo en equipo, una adecuada

comunicación entre los miembros de una unidad, o el aprender de nuestros errores ganan

un protagonismo excepcional y se hacen imprescindibles para un buen funcionamiento.

Imprimir un estilo de pensamiento, actuación y trabajo en base a la seguridad del paciente

conlleva mayores beneficios en los resultados.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).

En la prevención y análisis de errores es fundamental involucrar a todos los profesionales

que integran un Servicio o Unidad (médicos especialistas, médicos residentes, enfermeros,

auxiliares de enfermería, celadores, personal de limpieza, personal administrativo), de esta

manera un mismo error será analizado desde diferentes perspectivas. Así, cada uno de los

estamentos expondrá las causas y/o factores contribuyentes que han podido ser motivo del

error y las soluciones o acciones de mejora serán de esta manera mucho más

enriquecedoras. Además todos los miembros de la organización se sentirán implicados con

un mismo objetivo. Esto lleva asociado una mayor colaboración y motivación. Todos los

miembros del equipo se sienten “igual de importantes”, por lo que las acciones de mejora al

ser responsabilidad de todo el personal es más sencillo que se continúen a lo largo del

tiempo.


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III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

Al ser la seguridad una dimensión básica de la calidad, es imposible desligarlas. De hecho

en los servicios y unidades dónde se realizan áreas de mejora de hechos concretos

(protocolos, guías de práctica clínica, etc..), es decir dónde se implementan medidas de

mejora continua de calidad es dónde existe o cuesta menos implantar medidas que mejoren

la seguridad. Un ejemplo de ello sería el check list quirúrgico ya que su implantación es un

área de mejora de calidad que va íntimamente relacionado con la mejora de seguridad del

paciente.

En las Unidad quirúrgicas dónde se ha implantado el check list y se realiza de forma

adecuada se persigue entre otros objetivos la mejora de la comunicación entre los miembros

del equipo en aras a reforzar las prácticas de seguridad para disminuir las complicaciones y

muertes evitables de pacientes quirúrgicos. Con esta medida se consigue que cada

miembro del equipo comprenda el rol que desempeña y la parte del procedimiento del que

es responsable. Se ha demostrado que la realización de este listado de verificación en el

que se incluye la administración de la profilaxis antibiótica, la disponibilidad de sangre y de

los dispositivos e instrumentos especiales, así como el mantenimiento del tratamiento con

beta bloqueantes y la profilaxis de la enfermedad tromboembólica, aumenta brevemente la

duración del tiempo muerto y se ha mostrado efectiva para reducir el número de efectos

adversos como son, la infección de herida operatoria, el infarto de miocardio y la

enfermedad tromboembólica.

Este es un ejemplo claro de la interrelación arriba comentada.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

En el ámbito sanitario hay una cultura que nos guste o no todavía hoy en día

mantenemos y es difícil de cambiar. Esta es la de buscar culpables ante los errores. La

mentalidad de castigo o punitiva por parte de las direcciones o de nuestros gestores

nos lleva con frecuencia a obviar la existencia de problemas e incluso mirar hacia otro

lado antes que a comunicarlos, analizarlos y aprender de ellos. Este es el primer tópico

a desechar; A la larga sale mucho más rentable saber gestionar bien los riesgos para

implantar áreas de mejora y evitar que se vuelvan a repetir que buscar culpables.

El enfoque hacia el cliente por parte de la organización y de los profesionales que la

integran hará que la seguridad del paciente esté implícita en la forma de pensar,

conocer y actuar.


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Puede ser importante también aprender a propósito de un error sucedido en una unidad

concreta y aprovechar ese momento para implantar medidas de mejora, en definitivas

cambios llevados a cabo por los líderes de dicha unidad que serán bien entendidos por

el resto del personal que en este momento estará muy sensibilizado y motivado y

recibirá de forma positiva y colaboradora las medidas que se propongan llevar a cabo.

Otro tópico muy frecuente es la mentalidad del personal sanitario del elevado coste que

supone aplicar medidas para reducir errores en sus diferentes Unidades, sin pensar

que a largo plazo es mucho más rentable prevenir el error que solucionarlo.

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