hospital clínico universidad de chile, apuntes de bolsillo upc.pdf

8/10/2019 Hospital Clnico Universidad de Chile, Apuntes de Bolsillo UPC.pdf

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Hospital Clnico Universidad de ChileUnidad de Paciente Critico

Apuntes de Bolsillo

Programa de estada de entrenamiento enKinesiologa intensiva

Klgo. Andro Marinkovic M. / Klgo. Daniel Arellano S.


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ndice

1.- Clculos hemodinmicos 03

2.- Clculos oximetricos 04

3.- Fisiologa respiratoria aplicada 05

4.- Principios fsicos terapia respiratoria 06

5.- Humedad y oxigenoterapia 08

6.- Gases en sangre 09

7.- Hemograma y seria blanca 10

8.- Electrolitos 11

9.- Funcin heptica y renal 12

10.- Drogas vasoactivas 13

11.- Sedantes y analgsicos 1512.- Escalas de sedacin y coma de Glasgow 16

13.- Bloqueo neuromuscular 17

14.- Ventilacin mecnica 18

15.- Shock 19

16.- SIRS / Sepsis 2017.- Trastornos V/Q 21

18.- Protocolo weaning 22

19.- Protocolo desconexin progresiva 23

20.- Scores de gravedad 24


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1.- Clculos Hemodinmicos

GC= FC x VS (4 - 6 lt/min)IC = GC / SC (2,4 4,2 lt/min/m2)

SC = (talla (cm) + peso (kg) 60) / 100 (mts2)VS = VDF VSF (60 - 100 ml/lat)VS = GC x 1000 / FCFE = VS/ VDF x 100 (65 - 75%)PAM = (PS +(PAD x 2) / 3 (70 - 100 mmhg)RVS = PAM PVC) x 80 / GC (800 - 1600 dinas)RVP = (PAPM PCP) x / 80 (150 - 250 dinas)ndice VS = VS / SC (33 - 47 ml/lat/m2)ITVI = IVS (PAM PCP) x 0,0136 (45 - 75 mg/m2/lat)ITVD = IVS (PAPM PVC) (5 - 10 mg/m2/lat)PCP = Presin de capilar pulmonar (5 - 10 mmhg)PAP = Presin de arteria pulmonar (15 - 30 / 5 - 10 mmhg)PAPM = Presin media arteria pulmonar. (12 - 16 mmhg)PVC = Presin venosa central (2 - 8 mmhg)

FC = Frecuencia cardiaca RVS = Resistencia vascular sistmica

GC = Gasto cardiaco ITVI = ndice de trabajo ventrculo izquierdoIC = ndice cardiaco ITVD = ndice de trabajo ventrculo derechoSC = Superficie corporal VDF = Volumen diastlico finalVS = Volumen sistlico VSF = Volumen sistlico finalPAM = Presin arterial media FE = Fraccin de eyeccinRVP = Resistencia vascular pulmonar FC = Frecuencia cardiaca

FC mxima terica = 220 EdadFC reserva = FC mx. FC reposo

FC trabajo = FC reserva x %Trabajo (0 - 1)Signos vitales

Edad FC FR PAS PAD TRN 120-170 30-80 50-75 30-50 36,1-37,3

1M- 1A 120-160 20-40 60-90 30-62 37,21A- 2A 110-130 20-30 60-90 30-62 37,22A- 4A 100-120 20-30 78-112 48-78 376A- 8A 100-115 20-25 85-114 52-85 37Adulto 60-80 15-20 100-140 60-90 36-37


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$

2.- Clculos oximetricos

CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) + (PaO2 x 0,003) (21 mlO2/dl)CvO2 = (1.34 x Hb x SatvO2) + (PvO2 x 0,003) (15 mlO2/dl)

Ext.O2 = CaO2 CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)CavO2= CaO2 CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)% Ext.O2 = (CaO2 CvO2x 100)/CaO2 (20 - 30%)DO2 = CaO2 x GC x 10 (500 - 600 mlO2/min/m2)VO2 = CavO2 x GC x 10 (120 - 160 mlO2/min/m2)

CaO2 = Contenido arterial de oxgeno Ext.O2 = Extraccin de oxgenoCvO2 = Contenido venoso de oxgeno DO2 = Transporte de oxigeno

CavO2 = Diferencia arterio venosa de oxgeno VO2 = Consumo de oxgeno

Saturacin venosa de O2 - Representacin de la perfusin tisular

Sv02 70 75% Extraccin normal, disponibilidad de O2 > que la demanda.Sv02 70 50% Extraccin compensatoria, incremento demanda O2,

descenso disponibilidad O2.Sv0230 50% Extraccin mxima, inicio de acidosis lctica, disponibilidad

O2


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%

3.- Fisiologa respiratoria aplicada

PAO2 = PiO2 (PaCO2 / CR)PiO2= (Pb PH2O) x FiO2

DA-aO2 = Edad x 0,3 (Normal 10 mmhg)PaO2 = PAO2 (edad x 0,3)PaO2= 91 (edad x 0,3)

PAO2 = Presin alveolar de oxigeno Pb = Presin baromtrica (Stgo = 715 mmhg)PiO2 = Presin inspirada de oxigeno PH2O = Presin vapor agua (47 mmhg)DA-aO2 = Diferencia alveolo arterial de oxigeno PaCO2 = Presin arterial dixido de carbonoPaO2 = Presin arterial de oxigeno CR = Coeficiente respiratorio (0,8)

Presin inspiratoria mxima.(Pimax)Normal - 60 a -110 cmH2O ( > 20 aos)Anormal - 70/ - 50

< 20. Dificultad ventilacin espontnea

Presin espiratoria mxima.(Pemax)Normal 90 -100 cmH2O< 40 cmH2O. Alteracin mecanismo tos

ndice Tensin Tiempo del diafragma (TTdi)

TTdi = (Pdi / Pdimax) x Ti / Ttot.Pdi = Presin transdiafragmaticaPdi max = Presin transdiafragmatica mximaTi = Tiempo inspiratorioTtot = Tiempo total del ciclo respiratorioNormal < 0,15

Presin transdiafragmatica (Pdi)

Pdi = Pga PesPga = Presin gstrica (P Intrabdominal)Pes = Presin esofgica (P intratoracica)Pdi max = Estima la fuerza diafragmtica

En ventilacin de reposo:Pdi = 11 cmH2OPga = 7 cmH2OPes = - 4 cmH2OPdi max = 115 cmH2O

Utilizando 60-70% Pdimax, el diafragma tolera 4-5 minutod antes de fatigarse.Mientras no se supere el 40% Pdimax, la ventilacin se mantiene indefinidamente.


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4.- Principios fsicos terapia ventilatoria

Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (Temperatura constante)Ley de Charles: V1 / T1 = V2 / T2 (Presin constante)

Ley Gay - Lussac: P1 / T1 = P2 / T2 (Volumen cte. y T en K)Ley universal de los gases: P1 x V1 = P2 x V2 (T en KELVIN)

T1 T2

Ley de DaltonPresin parcial de un gas es igual a su concentracin en la mezcla por la presin total.

Ley de FickVelocidad difusin es proporcional al rea tisular, gradiente concentraciones e inversamenteproporcional al espesor del tejido

Difusin = !P x A x DG

!P = Diferencia de presin parcialA = rea de difusin (80 m2)D = Coeficiente de difusin (O2: CO2= 1 : 24)G = Grosor de membrana alveolo capilar (0,1 0,4 u)

Ley de Graham y HenryLa tasa de difusin es proporcional al coeficiente de solubilidad del gas e inversamenteproporcional a su densidad


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Principio de BernoulliA mayor velocidad lineal de un fluido por un tubo, aumenta su presin central y disminuye supresin lateral.

Ley de Torricelli

Si el flujo enfrenta una restriccin, deber viajar ms rpido.Principio de VenturiLa adicin de un tubo que aumenta el dimetro, restaura la presin lateral y disminuye lavelocidad del flujo

Ley de PouseuilleDetermina la resistencia de un flujo por un tuboDonde:

R = Resistenciar = radioL = longitudn = Viscosidad

Ley de LaplaceCuando el alvolo se expande se genera una fuerza de tensin superficial, determinada por lainterface liquida, que se opone al desplazamiento. Acta atrayendo sus molculas, hacia su

centro geomtrico, hacindose lo mas compacto posible.

P = 2 TS / R

P = Presin de distensinTS = Tensin superficialR = Radio

TS disminuye gracias al surfactante y la interdependencia pulmonar.

Grados Kelvin: (273 +C)Cero Absoluto: - 273,15 C = O KGrados Fahrenheit: (1,8 x C) +32

Grados Celsius: (F 32) / 1,8


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(

5.- Humedad y oxigenoterapia

Capacidad mxima de transporteMxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a T determinada

Humedad absoluta (HA mg/l)Cantidad real de vapor de agua en un litro de gasHumedad relativa (HR %)Cantidad de vapor de agua en un gas en relacin a la cantidad mxima que puede contener

Condicin alveolar = 37 C "HA 44 ml/lt"HR 100%

Relacin entre temperatura ycapacidad de transporte

Temp. (C) H.A (mgH2O/L)37 44.036 41.834 37.632 33.830 30.425 23.1

22 19.530 17.3

Relacin entre FiO2y aire

Partes de aire = (100 - FIO2) / (FIO2 20)

FIO2 02 Aire21% 1 024% 1 2528% 1 1030% 1 735% 1 5

40% 1 350% 1 1,7

Tiempo funcionamiento Cilindro O2

Tiempo (min) = P cilindro (PSIG) x Factor (E = 0,28 H = 3,14)Flujo (L/min)

Principio Bernoulli para mascarillas O2


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)

6.- Gases en sangre

Arterial Venosa

pH7.35 7.45 7.35 7.45

PaO2 80 100 40

PCO2 35 45 40 - 52

Sat O2 > 90% 70 - 75%

HCO3 22 26 22 - 26

BE - 2 + 2 - 2 + 2

GSA

Ph < 7.4Acidosis

HCO3 < 24(meq/L)

Acidosismetablica.

PCO2 < 40Compensacin

respiratoria.

1,2!PCO2por 1!HCO3

PCO2 > 40(mmhg)

Acidosisrespiratoria

HCO3 > 24Compensacin

renal

3,5!HCO3por 10!

PCO2

Ph > 7.4Alcalosis

HCO3 > 24(meq/L)

Alcalosismetablica

PCO2 > 40Compensacin

respiratoria

0,7!PCO2por 1!HCO3

PCO2 < 40(mmhg)

Alcalosisrespiratoria

HCO3 < 24Compensacin

renal

5"HCO3 por10"PCO2


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7.- Hemograma y Serie Blanca

Hombres Mujeres

Hematocrito (Hto) 47% 42%

Hemoglobina (Hb) 16 14

Eritrocitos 5 x 106 4,5 x 106

Plaquetas 150.000 a 200.000

Leucocitos 5.000 a 10.000

Neutrfilos 60 70%

Linfocitos 20 45%

Monocitos 3 7 %Eosinfilos 1 3 %

Basfilos 0 1 %

Baciliformes 0 - 4 %

Leucocitosis (> 10.000)Causas: Ejercicio, estrs, infecciones bacterianas, fngicas, parasitarias y algunas virales.Desordenes metablicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamaciones, quemaduras,corticoides, intoxicacin con plomo.

Leucopenias (< 5.000)Causa mas frecuente, Neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

Protena C reactiva ( Normal < 5 mg/ml)Se produce en el hgado cuando hay una infeccin o inflamacin inespecfica en el cuerpo.

Procalcitonina (normal < 0.05 ng/ml)Mediador secundario de SIRS. Biomarcador til en procesos originadados por bacterias.

ndice de glbulos rojosRefleja las caractersticas morfolgicas de los glbulos rojos.

Volumen Corpuscular medio (V.C.M.)Volumen promedio de los glbulos rojos (Normo, macro o microciticos)V.C.M = (Hematocrito) / (N Glbulos rojos en millones/m3) Normales = 82 94 m3.

Concentracin Hb corpuscular media (C.H.C.M.)Es la concentracin promedio por unidad de volumen de glbulo rojoC.H.C.M = hemoglobina x 100 / Hematocrito (%) Normales = 32 a 36 %.

Hemoglobina corpuscular media (H.C.M)Promedio de hemoglobina que contiene cada glbulo rojoH.C.M = Hemoglobina (g/dl) / N eritrocitos (m3) (pg) Normales = 27 a 31 pg.


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8.- Electrolitos

Sodio (Na+) 135 145 meq/LHiponatremia (Na < 135 meq/L)

Causas ClnicaInsuf. Cardiaca congestiva, diaforesis,

diurticos, ingesta inadecuada, quemadurasevera, perdidas gastrointestinales.

Debilidad muscular, confusin, convulsiones,ansiedad, alteracin del sensorio.

Hipernatremia (Na > 145 meq/L)Causas Clnica

Perdida agua excesiva, Falla renal, Ingestainadecuada liquido, administracin esteroides.

Confusin, disfuncin SNC, coma.

Potasio (K+) 3.5 5.0 meq/LHipokalemia (K+ < 3.5 meq/L)Causas Clnica

Diurticos, esteroides, vmitos, diarrea,quemaduras, trauma severo.

Debilidad muscular severa, arritmiascardiacas, depresin segmento S-T al ECG,

disminucin motilidad gastrointestinal.Hiperkalemia (K+ > 5.0 meq/L)

Causas ClnicaAcidosis, Insuf. Renal, necrosis tisular,

hemorragia.Parlisis, alteraciones ECG, arritmias

cardiacas.

Cloro (Cl-) 95 - 105 meq/LHipocloremia (Cl < 95 meq/L)

Causas ClnicaVmitos, diarrea, puede llegar a producir

alcalosis metablica.Espasmo muscular, coma.

Hipercloremia (Cl > 105 meq/L)Causas Clnica

Alcalosis respiratoria, Acidosis metablica,deshidratacin

Cefalea, malestar general, debilidad,inconciencia, coma.

Calcio (Ca) 4.25 5.25 meq/LHipocalcemia (Ca < 4.25 meq/L)

Causas ClnicaTrauma severo, falla renal, pancreatitis severa,

dficit vit. D y hormona paratiroideaEspasmos musculares, calambres, Intervalo

Q-T prolongada al ECG.Hipercalcemia (Ca > 5,25 meq/L)

Causas ClnicaHipertiroidismo, Intoxicacin vit. D,

sarcoidosis, Cncer, hiperparatiroidismo.Debilidad muscular, fatiga, depresin mental,

anorexia, nauseas, vmitos.


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9.- Funcin heptica y renal

Transaminasas (SGOT, SGPT)SGOT: Enzima glutamato oxalacetato deshidrogenasa. SGPT: Enzima glutamato piruvato

deshidrogenasa. Se encuentran en todo el organismo, siendo la concentracin de SGOT >SGPT. En el hgado se encuentran en la misma proporcin.

Niveles aumentados de SGOT y SGPT indican muerte celular o dao severoSGTP hombres hasta 40 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37C)SGOT hombres hasta 37 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37C)

Cociente internacional normalizado (INR)Sistema estndar propuesto por la WHO para los resultados de las pruebas de coagulacin.

Independiente de los valores de TP, los INR se puede extrapolar.

Valores normales 0,8 a 1,2

Tiempo de protrombina (TP)Evala el funcionamiento de la va extrnseca de la cascada de coagulacin. Su elevacin se

produce por diversos trastornos. (Falla heptica, dficit vit. K, TACO)Valores normales 11 a 13,5 seg.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)Evala el funcionamiento de la va intrnseca de la cascada de coagulacin. til para ver control

de tratamientos anticoagulantes.Valores normales 25 a 38 seg.

Nitrgeno ureico en sangre (BUN)Cantidad de nitrgeno circulando en forma de urea en el torrente sanguneo, producto del

metabolismo proteico, que es eliminada a travs de los riones. Estima la funcin renal Valores normales 7 a 21 mg/dl

Creatinina (Crea)

Desecho metablico derivado de la creatina muscular. Se elimina por el rin y sirve paraestimar su funcin.Valores normales 0,7 a 1,54 mg/100 ml

Acido ricoProducto final del metabolismo de las purinas. A niveles elevados se satura y precipita en forma

de cristales de urato de sodio en los tejidos blandos. (caracterstica gota)Valores normales plasma. !36 77 / "25 - 68 mg/L

Valores normales orina 24 hrs. 250 750 mg


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10.- Drogas vasoactivas

Simptico > Norepinefrina > Receptores adrenrgicos alfa (A1, A2) beta (B1, B2)Parasimptico > Acetilcolina > Receptores muscarinicos, nicotnico

Alfa 1:Vasoconstriccin Musculatura lisa, #RVS, #PA Alfa 2: Vasoconstriccin, $contraccin musculatura lisa gastrointestinal, Inhibe produccin

insulina,#Glicemia, $liberacin NAD, induce liberacin glucagn. Beta 1:#FC, #GC, #Contractilidad miocardio, #liberacin renina. Beta 2: Relajacin musculatura lisa (broncodilatacion), dilatacin arterias del msculo

esqueltica etc.

Adrenalina (Epinefrina)Dosis bajas 0,05 a 0,2 (g/kg/min).Efecto Beta 1 > Beta 2 = Inotropo, cronotropo (+), Vasodilatacin PerifricaDosis alta > 0,2 (mg/kg/min).Efectos Alfa 1 = #RVS, #PA.Indicaciones: PCR, Bradicardia sintomtica, hipotensin severa.

Noradrenalina (Levophed)Dosis 0,05 a 0,5 (g/kg/min).Efecto Alfa 1 = #PA, #flujo coronario, mejora PAM, $flujo cutneo, renal, heptico, muscular.

Efectos Beta 1 = #FC, #GC.Indicaciones: Shock distributivo con $RVS, Hipotensin severa.

DopaminaDosis bajas 0,5 a 3 (g/kg/min).Efecto dopaminergico = Vasodilatacin territorio esplcnico y renal.Dosis media 3 a 10 (g/kg/min)Efecto Beta 1 = #FC, #GC, Inotropicos.Dosis alta > 10 (mg/kg/min).Efectos Alfa 1 = Vasoconstriccin perifrica.

Indicaciones: Shock cardiogenico, fase inicial shock sptico e hipovolemico, ICC (tto. Temporal)

DobutaminaDosis 2 a 30 (g/kg/min)Efecto Beta 1 > Beta 2 = #FC, #velocidad conduccin, #contractilidad, $RVPIndicaciones: Tto. temporal shock cardiognico, coadyuvante shock sptico, ciruga cardiaca,IAM y situaciones que cursen con disfuncin sistlica.

NitroglicerinaDosis 10 (g/kg/min) + 10 ml/hora segn PA

Efecto: Vasodilatacin venosa,$

RVS,$

Precarga,$

PAM,#

flujo coronario.Indicaciones: Edema pulmonar cardiognico, angina inestable, IAM, crisis hipertensiva enpaciente coronario.


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*$

MilrinonaDosis de carga: 50 (g/kg) en 10 minutos / mantencin: 0,3 a 0,7Efecto: Inhibidor de la fosfodiesterasa III y degradacin de AMPc. Intropo positivo,vasodilatacin y relajacin bronquial, $RVP.Indicacin: Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diurticos, vasodilatadores e intropos.

Edema pulmonar cardiognico. Falla cardiaca post ciruga miocrdica

AmrinonaDosis carga: 0,75 mg/kg en 2-3 minutos / mantencin 5-10 mcg/kg/minEfectos: Intropo (+),$la RVP, vasodilatacin perifrica, $pre y post carga, $retorno venoso, #PCP, flujo coronario y mejora conduccin A-V.Indicacin: Falla cardiaca congestiva, IAM

Nitroprusiato sodico (Nipride)

Efecto: Vasodilatador arterial y venoso. Disminuye pre-carga y RVS.Indicacin: Insuficiencia cardiaca, dolor tipo anginoso


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*%

11.- Sedantes y analgsicos

Benzodiacepinas: (Loracepam, Midazolam)

Sedantes ansiolticos, producen amnesia, reducen ansiedad. Tienen metabolizacin hepticacon excrecin renal. $consumo cerebral de O2, $PIC, deprimen centros respiratorios (relacina la dosis), baja la PA por vasodilatacin.

Midazolam (Dormonid)Sndromes de deprivacion en relacin a dosis altas y prolongadas, acumulacin en tejido graso.Rpido inicio (1 2 min), accin corta (30 min 2 hr)Dosis: Bolo 2,5 - 5 mg (0,07-0,3 mg/kg.), Infusin: 0,5- 6 mg/h (0,1 mg/kg.)

Loracepam

No afectado por funcin renal, efectos cardiovasculares mnimos, profunda amnesia, vida media15 horas, mas potente diazepam.Inicio mas lento, Dosis: Bolo: 0,5- 2mg, Infusin: 1 mg/h

PropofolPuede producir bradicardia por efectos sistema de conduccin, bolos rpidos causanhipotensin,$PIC, $centros respiratorios, dosis baja produce sedacion, rpida recuperacindespus suspensin (5 10 min)Dosis: Bolo: 1-3 mg/kg, Infusin: 1-6 mg/kg./h

Dexmedetomidina (Precedex)Agonista adrenrgico selectivo Alfa 2, produce sedacin consciente, simpaticolisis y ausencia dedepresin respiratoria. Efecto rpido con vida media 6 min. y tiempo eliminacin 2 hrs. Tienemetabolizacin heptica y excrecin renal.Dosis de carga de 1.0 mcg/kg durante 10 minutos, infusin 0.2 a 0.7 mcg/kg/h

Opiceos: (Fentanilo, Morfina)

Efectivo para el dolor visceral, Producen depresin respiratoria, nauseas, vmitos, espasmoesfnter oddi, hipomotilidad intestinal, retencin urinaria, rigidez muscular.

MorfinaVida media 2-4 hrs, mas hidrosoluble, inicio accin mas lento (20-30 min.) con efecto masprolongado. Produce dilatacin arteriolar y venosa. $ FC. Produce liberacin histaminaDosis: Bolo 2-5 mg, Infusin: 2-10 mg/h.

FentaniloMetabolizacin no afectado insuficiencia heptica o renal, $ centros respiratorios y $FC , 100veces mas potente morfina. Vida media 1,5-6 hr. Mas lipofilico. Inicio accin mas rpido (30 seg.)Efecto mximo 4-5 min. Duracin mas corta 30 min a 1 hr.Dosis: Bolo: 75-150 microgr, Infusin: 25-100 microgr/h


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12.- Escalas de sedacin y coma de Glasgow.

Escala de Sedacin - Agitacin (SAS)1. No despertable. Movimiento o gesticulacin mnima al estmulo, no despierta.

2. Muy sedado. Despierta al estmulo fsico, pero no se comunica ni sigue rdenes.

3. Sedado. Difcil de despertar. Obedece rdenes pero se duerme.

4. Calmo y Cooperador. Calmado o fcilmente despertable. Obedece rdenes.

5. Agitado. Ansioso o agitado, pero se calma al estmulo verbal.

6. Muy Agitado. No se calma al estmulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contencin.

7. Agitacin Peligrosa. Tira el TET o catteres, salta o combate.

Escala de Ramsay1. Paciente ansioso, agitado.2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo.

3. Paciente dormido con respuesta a las rdenes.

4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.

5. Dormido con slo respuesta al dolor.

6. No respuesta.

Escala coma de GlasgowApertura ocular

Espontnea 4A mandatos verbales 3Al dolor 2Sin respuesta 1

Mejor respuesta verbalConversa y orientado 5

Conversa pero desorientado 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles 2Sin respuesta 1

Mejor respuesta motoraObedece a mandatos verbales 6Localiza el dolor 5Flexin - Retirada 4Flexin anormal (Rigidez decorticacin) 3

Extensin (Rigidez descerebracin) 2Sin respuesta 1


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13.- Bloqueo neuromuscular (BNM)

Despolarizantes (Activacin receptor nicotnico con despolarizacin sostenida).

Succinilcolina.Inicio de accin 1 min. duracin de 8 -17 minutos. Utilizada para intubaciones traqueales rpidas.Rpidamente hidrolizada. Efectos adversos comodolor muscular, hipercalemia y el aumento delas presiones intraoculares e intragstrica.

No despolarizantes (Inhibicin competitiva).

Compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura molculas por lomenos un tomo de nitrgeno cargado positivamente. Se pueden dividir en:

Bencilisoquinolonas Esteroides Atracurio Doxacurio Mivacurio Cisatracurio

Pancuronio Vecuronio Pipecuronio Rocuronio Rapacuronio

Por su mecanismo de accin, no tienen los efectos colaterales que la succinilcolina por lo que suefecto de accin es ms lento, tienen un mayor tiempo de duracin lo que las hace ms aptaspara su uso en procedimientos que requieren uso prolongado.

DiferenciasDespolarizantes No despolarizantes

1.- Fasciculaciones.2.- Respuesta sostenida tanto con estimulacintetnica como con estimulacin nerviosa lenta.3.- No hay facilitacin postetnica4.- Drogas anticolinestersicas no producen efecto

1. No hay fasciculaciones2. Efecto en escalera3. Facilitacin postetnica4. Reversin medianteanticolinestersicos.

Efectos adversos y precaucionesEfectos cardiovasculares (taquicardia, hipotensin)Liberacin de histamina (vasodilatacin)Miopata del paciente criticoPacientes ancianos (prolongada)Pacientes con insuficiencia renalPatologa hepticaPatologa cardiovascularAlteraciones neuromuscularesQuemadosActividad colinesterasa reducida


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*(

14.- Ventilacin Mecnica

Compliance esttica= VC / Pplat PEEP(Normal en VM 60 - 70 ml/cmH2O)Resistencia va area= (PIM Pplat) /Flujo insp (L/s)(Normal VM 4 - 6 cmH2O/l/s)

IRRS (ndice Tobin)= FR (rpm) / VC (Lts)(Normal < 100 a 10 min y < 80 a 60 min)Volumen corriente= Vol.minuto / FRIox = (PMVA x 100) / PaFi (Normal < 5)PaFi = PaO2 / FiO2(0 1) (Normal > 300, < 200 = SDRA)Flujo inspiratorio (L/min)= Volumen (Lts) / Tiempo (min)Elastancia (cmH2O/L) = 1/ C.estFR ideal = (PCO2 real x FR real) / PCO2 ideal

PMVA (cmH2O) = k (PIM PEEP) x Ti + (Pplat PEEP) x Tp + PEEPTTC TTC

IRRS = ndice de respiraron rpida y superficial Ti = Tiempo inspiratorioIox = ndice de oxigenacin TTC = Tiempo total ciclo FR/60PMVA = Presin media de va area (K en PC = 1, VC = !) Tp = Tiempo de pausaPplat = Presin Plateau o meseta VC = Volumen corrientePIM = Presin inspiratoria mxima C.est = Compliance esttica.

Presin del cuff

Mximo = 25 mmhg o 34 cmH2O (1,36 cmH2O = 1 mmhg)Presin de perfusin mucosa traqueal = 34 cmH2OPresin venosa mucosa traqueal = 18 cmH2O

Ecuacin de movimiento

Wpcte + Vvm = (Flujo x resistencia) + (Volumen / Distensibilidad)


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*)

15.- Shock

Perfusin tisular inadecuada para los requerimientos metablicos, que de persistir finalmentelleva a muerte celular y disfuncin orgnica

Clasificacin Shock

Compensado:PAS dentro de rango normal con signos de perfusin tisular y orgnicainadecuada (Ac. Lctica, oliguria, alteracin sensorio, mal perfusin distal, etc)

Descompensado:Cuando los signos de perfusin inadecuada estn asociadas a hipotensinsistlica.

FASE PRECOZ

Hipovolemico Cardiogenico Sptico FASE TARDIA

FC ## ## # ###

PA $$- N $- N $- N $$

PVC $$$ ## $ $#

GC $$ $$$ ## $$$

RVS ## ## $$$ ###

VO2 $ $ $ $$$

!"#$% '( )*$+,

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23$45.6

7"%891+"$14"$+./'"+.: ;$


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16.- SIRS, Sepsis

Sepsis:Cuadro clnico que resulta de la respuesta del husped a la infeccin.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)Para establecer el SIRS deben estar presentes al menos 2.

Temperatura > 38 C o < 36 CFrecuencia cardiaca > 90 lpmFrecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmhgLeucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000 o > 10% elementos inmaduros

en frotis.

Shock sptico:Sepsis que cursa con hipotensin arterial (PAS < 90 o < 40 basal),que no responde a la adecuada reposicin de volumen, en ausencia de otra causaque lo explique.

Sepsis severa: SIRS que cursa con hipotensin y signos clnicos o de laboratoriode hipoperfusion o alteracin del funcionamiento de rganos o sistemas.

Signos y sntomas de Shock

HipotensinTaquicardiaTaquipneaConfusin mentalOliguriaPiel FraPalidezAcidosis metablicaPulsos dbiles o ausentes


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17.- Trastornos V/Q

V/Q Normal = 0,8 (> perfusin)

Baja = (> perfusin o < ventilacin)Aumento admisin venosa, aumento RVA, aumentos regionales de la perfusin, restriccin localde la movilidad torcica.Shunt = (Perfusin sin ventilacin)Asfixia, ocupacin alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.Alta = (< perfusin o > ventilacin)En casos de aumento de espacio muerto, vasoconstriccin pulmonar, shock.E.M = (Ventilacin sin perfusin)Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar.

Existe alteracin V/Q durante la ventilacin mecnica (con presin positiva) debidoa que el flujo ingresa a las zonas que oponen menor resistencia (No

dependientes).


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18.- Protocolo weaning


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19.- Protocolo desconexin progresiva


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20.- Score de gravedad

Sistema de puntuacin APACHE II(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

Puntuacin por enfermedad crnica:Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnicasistmica o est inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirrgicosurgentes o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa alingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hgado: Cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragiagastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo heptico,encefalohepatopata, o coma.

Cardiovascular: Clase IV segn la New York Heart Association

Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir elejercicio o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia

secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.


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Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a lainfeccin (ejm: quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico esteroides), o que padezca unaenfermedad avanzada. (ejm: leucemia, linfoma, SIDA)

Interpretacin del Score

Puntuacin Mortalidad (%)

0 - 4 4 %

5 - 9 8 %

10 - 14 15 %

15 - 19 25 %

20 - 24 40 %

25 - 29 55 %

30 - 34 75 %

> 34 85 %

Sistema de puntuacin SAPS II(Simplified Acute Physiology Score)

Consta de 12 variables fisiolgicas, 3 variables de estado de salud previo, la edad, y una variableindicando la causa de admisin en la UCI. Se determina en las primeras 24 horas de ingreso,escogiendo el peor valor de cada variable. Las enfermedades crnicas que puntan en el estado

de salud previo son SIDA, carcinoma metastsico y neoplasia hematolgica.


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Probabilidad de mortalidad = E Logit / (1 + E Logit)

Donde E = 2,72 ; Logit = -7,7631 + 0,0737 (puntos SAPS II) + 0,9971 [ ln ( puntos SAPS II + 1)]

Sistema de puntuacin SOFA(Sequential organ failure assesment)


La sumatoria de todos los tems, da el puntaje total.

Puntuacin Mortalidad (%)

> 15 90 %

(Con falla ingreso > 4 rganos) 82,6 %

> 3 (Sin falla orgnica ingreso) 9 %

Score SOFA 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2/FIO2>400

hospital clínico universidad de chile, apuntes de bolsillo upc.pdf

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