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3142 Medicine. 2014;11(53):3142-51

Geohelmintiasis y nematodosis tisularesI. Cano Timn, C. Piero Sez, E.A. Snchez Tejero y A. Navarro MartnezServicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

ResumenLa infeccin por geohelmintos es una de las parasitosis ms prevalentes del mundo. Predomina en pases tropicales y subtropicales y se asocia con malas condiciones sociosanitarias y deficiencias higinicas y de saneamiento.La helmintiasis ms frecuente en los pases occidentales es la oxiu-riasis. Suele ser asintomtica o provocar prurito anal de predominio nocturno. Los huevos se de-tectan por el mtodo de la cinta adhesiva o de Graham. La ascariasis suele ser asintomtica, aun-que puede provocar clnica segn su localizacin (pulmn, tubo digestivo y va biliar). La tricuriasis en nios puede provocar molestias abdominales inespecficas y un cuadro disenteriforme; aunque suele ser asintomtica. En las uncinariasis la clnica depende de su localizacin (cutnea, pulmo-nar y digestiva). En las estrongiloidosis el mtodo de eleccin para su diagnstico es el estudio co-proparasitario y se trata con ivermectina. Las anisakiasis y triquinelosis se deben a la ingestin de carnes y pescados crudos. La toxocariasis suele ser asintomtica o puede causar entidades clni-cas como el sndrome de larva visceral emigrante o toxocariasis ocular.

AbstractSoil transmitted helminths and tissue nematodosis

Infection by soil-transmitted helminths is one of the most prevalent parasitosis in the world. It predominates in tropical and subtropical countries and is associated with poor health care conditions and hygiene and sanitation deficiencies. The most frequent helminthiasis of Western countries is oxyuriasis (pinworms). It is generally asymptomatic or may cause anal pruritus having nighttime predominance. Eggs are detected by the adhesive tap or Graham method. Ascariasis is generally asymptomatic, although it may cause symptoms according to its location (lung, digestive track and gall bladder). Trichuriasis (whipworm) in children may cause non-specific abdominal discomfort and a dysenteriform picture, although it is generally asymptomatic. In the uncinariasis, the symptoms depend on its location (skin, lung and digestive). In strongyloidosis, the method of choice for its diagnosis is the copro-parasitological study and it is treated with ivermectin. Anisakiasis and trichinellosis are due to intake of raw meats and fish. Toxocariasis is generally asymptomatic or can cause clinical entities as the visceral larva migrans syndrome or ocular toxocariasis.

Palabras Clave:

- Nematodos

- Geohelmintos

- Diarrea

Keywords:

- Nematodes

- Geohelminths

- Diarrhea

ACTUALIZACIN

Introduccin

La infeccin por nematodos es una de las parasitosis ms prevalentes del mundo, lo que ocasiona un importante pro-blema de salud pblica. Los geohelmintos reciben este nom-

bre porque parte de su ciclo vital (fases de huevo o larva) se desarrolla en el suelo antes de tener capacidad para infectar al ser humano, por lo que predominan en lugares de clima templado y hmedo. Estn incluidos en este grupo Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura y uncinarias (Ancylostoma duode

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Geohelmintiasis y nematodosis tisulares

nale y Necator americanus), mientras que Enterobius vermicularis y Strongyloides stercolaris, adems, son ca-paces de completar su ciclo en el ser humano y por tanto transmitir-se de persona a persona.

Geohelmintos

Oxiuriasis o enterobiasis

EpidemiologaRepresenta la infeccin por hel-mintos ms frecuente en EE. UU. y Europa occidental, incluida Es-paa1-3. Est producida por Enterobius vermicularis cuyo nico hus-ped natural es el hombre. La transmisin est favorecida por condiciones de hacinamiento, sien-do su prevalencia mayor en nios de 5-10 aos.

Ciclo vital y patogeniaSu transmisin es feco-oral con au-toinfeccin o transmisin a otras personas a travs de las manos con-taminadas directa o indirectamente (agua, comida, ropa, etc.)3. Ms rara es la transmisin area.

Una vez ingeridos los huevos, eclosionan en el intestino delgado, desplazndose posteriormente has-ta alcanzar el ciego y el apndice. Cada individuo puede te-ner cientos de gusanos adultos, con una vida media de 2-3 meses. Al mes de la ingesta las hembras tienen capacidad para poner ms de 10.000 huevos diarios. Las hembras gr-vidas se desplazan a travs del recto hasta alcanzar la piel perianal donde depositan los huevos, principalmente por la noche. Dentro del huevo la larva adquiere capacidad infec-tante en 4-6 horas, disminuyendo esta bajo condiciones de calor y poca humedad (en ambientes hmedos y fros pueden llegar a mantener la capacidad infectante hasta 2 semanas). Con el rascado en la zona perianal se acumulan los huevos debajo de las uas, contaminando manos y ropa, e iniciando nuevamente el ciclo tras su ingestin4 (fig. 1).

ClnicaLa infeccin por E. vermicularis es generalmente asintom-tica. El sntoma ms frecuente es el prurito anal, de predo-minio nocturno, que sucede durante la migracin de la hembra para depositar los huevos en el margen perianal. Puede provocar irritabilidad, insomnio, falta de descanso y bruxismo; adems el rascado facilita la contaminacin de las manos y la autoinfeccin posterior. Cuando la carga de gu-sanos es muy alta puede provocar dolor abdominal, nuseas y vmitos3. Los gusanos pueden migrar al tracto genitouri-nario, habindose descrito infecciones de la va urinaria,

salpingitis, granulomas genitales, apendicitis e inflamacin peritoneal5,6.

DiagnsticoEl diagnstico implica la demostracin de la existencia de huevos o gusanos. Los huevos se pueden identificar a prime-ra hora de la maana, antes del aseo, mediante el mtodo de la cinta de Graham3. Sobre un depresor de madera se coloca cinta adhesiva con el lado que pega hacia afuera y se presiona sobre el margen perianal, permitiendo que los huevos se ad-hieran a la misma. Posteriormente, la cinta se traslada a un porta, se tie y se visualiza al microscopio. Los huevos tienen forma de habichuela y miden 50x25 micras (fig. 2). La repe-ticin de la prueba aumenta su sensibilidad.

El estudio de gusanos y huevos en las heces es poco ren-table, pues rara vez aparecen en estas. Sin embargo, a veces es posible detectar gusanos blancos de 8-13 mm en el mar-gen perianal que corresponden a hembras adultas que se des-plazan para poner los huevos7.

TratamientoEl tratamiento de eleccin es albendazol (400 mg) o me-bendazol (100 mg) ambos en dosis nica. Se recomienda repetir la dosis a las 2 semanas para aumentar la tasa de erradicacin y prevenir recurrencias. La reinfeccin es fre-

Las larvaseclosionan enel intestinodelgado

Hembra grvidamigra por la noche ala regin perianala poner sus huevos

Huevo embrionadoingerido por los humanos

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Huevos en los pliegesperianales. Las larvas dentrode los huevos maduranen 4 a 6 horas

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Adultos en el lumen del ciego

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= Etapa infectiva= Etapa diagnstica

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Fig. 1. Ciclo vital de Enterobius vermicularis. Modificada de http://dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm.


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EnfErmEdadEs InfECCIOsas (V)

cuente, por lo que se aconseja el tratamiento de los convivientes, el lavado de la ropa y medidas hi-ginicas como el lavado frecuente de las manos para reducir la trans-misin de la infeccin3. En gestan-tes se debe realizar tratamiento solo en presencia de sntomas sig-nificativos, usando preferente-mente el pamoato de pirantel (11 mg/kg con mximo de 1 g)4,7 (ta-bla 1).

Ascariasis

EpidemiologaEs la infestacin por helmintos ms frecuente a nivel mun-dial, estimndose que aproximadamente 1 de cada 6 perso-nas estn infectadas por Ascaris lumbricoides, con una preva-lencia en reas endmicas que llega al 90 % de la poblacin. Su transmisin es favorecida por factores como el clima clido y hmedo, la falta de higiene y una mala situacin sociosanitaria. Se distribuye prioritariamente entre nios de 2-10 aos y en zonas tropicales y subtropicales de Asia, frica y Sudamrica. Representa la tercera causa de infec-cin entrica por helmintos en inmigrantes y turistas (tras la estrongiloidosis y la teniasis)8.

Ciclo vital y patogeniaEl gusano adulto se desarrolla habitualmente en yeyuno o leon durante 10-24 meses. La hembra produce unos 200.000 huevos fecundados diarios que son eliminados con las heces. En condiciones idneas los huevos pueden llegar a sobrevivir hasta 10 aos, siendo resistentes a los mtodos qumicos de purificacin del agua, pero pueden ser eliminados por filtra-cin o tras ebullicin. Tras su expulsin precisan de 2-4 se-manas para adquirir capacidad infectante.

Tras ser ingeridos por el hombre, se liberan las larvas en el duodeno y penetran su pared, alcanzando el hgado por la vena porta. A los 3-5 das de la ingesta llegan al pulmn. En el alveolo pulmonar crecen durante unos 10 das, ascendien-do por el rbol bronquial hasta su deglucin. Nuevamente en el intestino, principalmente en el yeyuno, maduran hasta

convertirse en gusanos adultos con capacidad reproductiva en 2-3 meses y completando el ciclo (fig. 3).

La transmisin ocurre principalmente tras la ingesta por contaminacin de las manos, agua o comida, sin que se co-nozca el reservorio animal. Los gusanos adultos no se multi-plican en el ser humano y la infeccin previa no confiere inmunidad, por lo que la carga de gusanos depende del grado de exposicin a huevos infectantes en el tiempo9.

Los mecanismos lesivos de la infeccin por gusanos en el ser humano derivan del dao tisular directo; respuesta inmu-nolgica frente a larvas, huevos o gusanos adultos; obstruc-cin del tracto gastrointestinal por su agregacin y/o secue-las nutricionales de la infeccin.

Manifestaciones clnicasLa mayora de las infecciones por A. lumbricoides son asinto-mticas, y en las sintomticas la clnica es proporcional a la carga de gusanos. Segn el momento del ciclo y la localiza-cin se puede clasificar segn indicamos a continuacin.

Fase o periodo larvario. La migracin de la larva a nivel pulmonar puede provocar a la semana de la ingesta sntomas respiratorios transitorios por neumonitis (sndrome de Le-ffler); cursando con fiebre elevada, disnea, tos y estertores pulmonares, as como eosinofilia local y sangunea e infiltra-dos pulmonares transitorios. Tambin puede aparecer urtica-ria y otros sntomas de hipersensibilidad.

A B C D

Fig. 2. Huevos de los nematodos. A. Enterobius vermicularis; B. Ascaris lumbricoides; C. Trichuris trichura y D. Ancylostoma duodenale. Tomada de http://dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm.

TABLA 1Principales antibiticos en el tratamiento de las nematosis

Eleccin (adultos y nios)* Alternativa

Enterobiasis Albendazol 400 mg o mebenzadol 100 mg en dosis nica. Administrar a toda la familia y repetir a las dos semanas

Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mx. 1 g) en dosis nica, repetir en dos semanas

Ascariasis Albendazol 400 mg oral (dosis nica) o mebendazol 500 mg (dosis nica) o 100 mg/12 horas durante 3 das

Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mx. 1 g) en dosis nica

Trichuriosis Mebendazol 100 mg/12 horas o albendazol 400 mg oral durante 3 das

Ivermectina 200 mcg/kg/da, en combinacin con alguno de los previos

Uncinariasis Albendazol 400 mg, dosis nica Mebendazol 100 mg/12 horas o pamoato de pirantel 11 mg/kg (mx. 1 g), ambos durante 3 das

Estrongiloidosis Ivermectina 200 mcg/kg/da, durante 2 das o una dosis semanal durante 2 semanas

Albendazol 400 mg/12 h durante 3-7 das

*En las gestantes se recomienda retrasar el tratamiento hasta el parto; si no fuera posible se esperar hasta el segundo o tercer trimestre y se usar preferiblemente pamoato de pirantel.


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Fase adulta. Puede producirse una accin irritativa de la mucosa intestinal que se manifiesta como molestia abdomi-nal inespecfica, anorexia, nuseas y diarrea que puede con-dicionar una prdida de peso y desnutricin, dificultando el crecimiento normal en nios.

Dado su gran tamao, cuando existe gran carga de gusa-nos puede producirse una oclusin intestinal parcial o total con dolor abdominal clico, vmitos y estreimiento. Suele producirse a nivel de la vlvula ileocecal y puede complicarse con la presencia de un vlvulo, gangrena o incluso perfora-cin. En reas endmicas llega a representar hasta una terce-ra parte de todas las obstrucciones intestinales9.

La migracin de los gusanos adultos en el rbol biliar puede provocar clicos biliares, colecistitis sin clculos, pan-creatitis aguda, colangitis, ictericia obstructiva, abscesos he-pticos e incluso peritonitis secundaria a perforacin del conducto biliar. La retencin de fragmentos del gusano pue-de provocar colangitis pigena recurrente. El antecedente de colecistectoma, esfinterotoma endoscpica y presencia de em- barazo podra favorecer la entrada de Ascaris en la va biliar. En la India hasta una tercera parte de la patologa biliopan-cretica se ha relacionado con este parsito9,10.

La elevada carga de gusanos parece relacionarse con d-ficits nutricionales, especialmente por la alteracin de la ab-sorcin de protenas, vitamina A y C y dficits de lactasa con intolerancia a este azcar. Algunos autores han relacionado el

retraso del crecimiento y la desnu-tricin en nios con la infeccin por estos gusanos7.

DiagnsticoEl diagnstico se establece gene-ralmente demostrando la presencia de huevos por microscopa. Se es-tudian heces en fresco o fijadas principalmente mediante la tcnica de Kato-Katz7,9. Se necesita ms de 1 mes tras la infeccin para que los huevos aparezcan en las heces, ade-ms, en caso de infeccin solo por gusanos macho no aparecen. Los huevos tienen forma ovalada y un tamao aproximado de 40 a 80 mi-cras de largo y 25 a 50 micras de ancho (fig. 2). Contienen una membrana vitelina o interna que es inerte, por lo que impide la lesin del embrin por el paso de sustan-cias txicas y una membrana exter-na mamelonada. Se recomiendan al menos 3 muestras para aumentar la sensibilidad diagnstica.

Ocasionalmente puede encon-trarse un gusano adulto en el recto y ms rara vez expulsarlo con la tos o en otra localizacin. Es el nematodo intestinal ms grande que parasita el tubo digestivo, midiendo la hembra 20-35 cm y el macho unos

15-20 cm, con un grosor de unos 4 mm aproximadamente y de color blanco o rosa9.

En el hemograma puede observarse eosinofilia perifrica del 5-12 %, aunque puede llegar hasta el 30-50 %, especial-mente en la fase de larva. Los niveles de IgG e IgE pueden elevarse durante la infeccin temprana.

En individuos con alta carga de gusanos pueden visuali-zarse en la radiografa simple de abdomen, creando una ima-gen en forma de remolino y tambin sirve para demostrar la presencia de obstruccin intestinal asociada. La radiografa con contraste puede poner de manifiesto defectos de reple-cin alargados en el intestino delgado o incluso el canal de alimentacin del gusano si este ingiere el contraste.

La presencia de anticuerpos contra A. lumbricoides solo tiene uso en estudios epidemiolgicos y no parecen que ten-gan efecto protector contra la infeccin. La realizacin de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) actualmente est en investigacin7.

La ecografa puede identificar la ascariasis hepatobiliar o pancretica, visualizndose estructuras ecognicas pseudotu-morales, tubulares o bandas curvadas que en cortes transver-sales dan apariencia en ojo de buey. Ocasionalmente puede detectarse movimiento en dichas estructuras. En la tomogra-fa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) puede visualizarse en imgenes de corte trasversal la aparien-cia de ojo de buey, aunque en caso de afectacin de la va

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Los huevos nofertilizados nocontinan su desarrollo biolgico

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= Etapa infectiva= Etapa diagnstica

Heces

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dHuevofertilizado

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Fig. 3. Ciclo vital de Ascaris lumbricoides. Modificada de http://dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm.


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biliar la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede servir de diagnstico y tratamiento con la ex-traccin del gusano9.

TratamientoEl objetivo del tratamiento en pacientes sintomticos es re-ducir la morbilidad. No debe realizarse tratamiento en la fase inicial de infeccin del pulmn, porque la inflamacin aso-ciada a los organismos muertos es ms perjudicial que el pro-pio gusano.

Los agentes de primera lnea para la ascariasis son los benzamidazoles: albendazol (400 mg oral en dosis nica) y mebendazol (100 mg cada 12 horas durante 3 das o una do-sis nica de 500 mg)11. Sus efectos adversos incluyen la dis-pepsia transitoria, la cefalea y en menos ocasiones leucopenia (tabla 1).

En pacientes gestantes se debe usar el pamoato de piran-tel (11 mg/kg de peso con un mximo de 1 g en dosis nica). Sus efectos adversos son las molestias gastrointestinales, ce-falea, rash y fiebre.

Otros frmacos de segunda lnea son ivermectina (200 mcg/kg), nitazoxamida, citrato de piperazina (50-75mg/kg diario hasta un mximo de 3,5g durante 2 das) y levamisol (150mg para adultos y 5mg/kg para nios). Oca-sionalmente se requieren tcnicas endoscpicas, laparoscpi-cas o incluso ciruga.

El tratamiento antihelmntico acta contra el gusano adulto, pero no contra las larvas, por lo que los pacientes deben ser reevaluados a los 2-3 meses del tratamiento. En reas de gran prevalencia el 80 % se ha reinfectado en 6 meses9, motivo por el que se aconsejan medidas preventivas como la higiene y el lavado de las manos, consumo de agua y comida no contaminada (evitar la fertilizacin con heces hu-manas) y mejora de las condiciones sociosanitarias. Aunque los estudios son de baja calidad, las medidas preventivas con-tra los helmintos en poblaciones con alta prevalencia parecen ser eficaces12.

Tricuriasis

EpidemiologaSe produce por el tricotfalo llamado Trichuris trichiura. Es la tercera lombriz intestinal ms comn en los seres humanos, siendo portadores aproximadamente una cuarta parte de la poblacin mundial. Se asocia a otros geohelmintos con los que comparten hbitats y mecanismo de transmisin, encon-trndose en relacin con un clima tropical, edad infantil y malas condiciones sociosanitarias e higinicas7.

Ciclo vital y patogeniaTras la eliminacin de los huevos en las heces, deben pasar 15-30 das antes de adquirir capacidad infectante. Se ingie-ren con la comida o a travs de las manos contaminadas con tierra, liberndose las larvas en el intestino delgado. Durante 2-3 meses maduran hasta alcanzar el ciego y el colon ascen-dente donde se adhieren, aunque en caso de gran carga de gusanos pueden llegar al colon distal y al recto3. Su vida me-

dia es de 1-3 aos, y a los dos meses de su ingesta las hembras pueden producir hasta 5.000 huevos diarios7.

Manifestaciones clnicasLa infeccin suele ser asintomtica, aunque los nios con infeccin crnica pueden presentar dolor abdominal, anemia ferropnica, diarrea crnica, retraso del crecimiento, pica y dedos en palillo de tambor. En presencia de ms de 200 gu-sanos puede aparecer colitis con tenesmo rectal, diarrea con moco y sangre y prolapso rectal. A veces se pueden observar vermes adultos en la mucosa prolapsada. Puede asociar eosi-nofilia perifrica3.

DiagnsticoLos huevos son visibles en el examen microscpico de las heces, especialmente con la tcnica de Kato-Katz. Se visuali-zan huevos en forma de barril de 50x20 micras (fig. 2). Du-rante la colonoscopia es posible identificar gusanos de color gris rosado de unos 4 cm protruyendo de la mucosa intesti-nal3.

TratamientoEl tratamiento se realiza con mebendazol (100 mg cada 12 horas) o albendazol (400 mg diarios) mantenidos durante 3 das. Si existe gran carga de gusanos puede ser necesario mantener el frmaco durante 5-7 das o combinar ambos fr-macos13. El ndice de curaciones es bajo11, por lo que se en-saya el tratamiento combinado con ivermectina que podra mejorar algo el porcentaje de curacin (tabla 1). En las ges-tantes, en ausencia de sntomas significativos es preferible demorar los frmacos hasta el parto.

Uncinariasis

EpidemiologaSe estima que afecta a ms del 10 % de la poblacin a nivel mundial, especialmente en zonas subtropicales14. Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y Necator americanus, cuyas diferencias pueden verse en la tabla 2.

Ciclo vital y patogeniaUna vez eliminados los huevos con las heces, maduran en el suelo hasta convertirse en larvas con capacidad infectante en presencia de condiciones adecuadas de humedad, calor y sombra. Al contactar con la piel humana, penetran a travs de ella, siendo suficientes 3 larvas para producir la infeccin. Ms rara es la transmisin feco-oral. La larva migra por el sistema venoso, alcanzando el pulmn en 1-3 semanas. Del alveolo pulmonar asciende por el rbol bronquial hasta la faringe donde es deglutida, llegando al duodeno y al yeyuno donde se desarrolla como gusano adulto. En el intestino del-gado se adhiere a la mucosa intestinal a travs de su cpsula bucal, provocando prdida de sangre3,7.

ClnicaSegn la fase del parsito puede manifestarse clnicamente en las formas que enumeramos a continuacin.


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Cuadro cutneo. Al atravesar la piel puede provocar una erupcin maculopapular pruriginosa localizada. Ms rara es la aparicin de lesiones serpentiginosas similares a las de la larva cutnea migrans.

Cuadro pulmonar. Habitualmente es asintomtico, siendo poco frecuente la irritacin farngea y los infiltrados pulmo-nares eosinoflicos (pseudo-Loffler).

Cuadro digestivo. Pueden aparecer nuseas, vmitos, epi-gastralgia que aumenta tras la ingesta, flatulencia y diarrea.

Anemia y trastorno nutricional. La prdida de sangre aso-ciada al dao de la mucosa e ingestin de la misma por el parsito condiciona la prdida de sangre, hierro y albmina que favorece la malnutricin, especialmente si la infeccin es severa3,7.

Sndrome de Wakana. Se produce cuando la va de infec-cin es oral, ocasionando nuseas, vmitos, irritacin farn-gea, tos, disnea y ronquera15.

DiagnsticoLa demostracin de la existencia de huevos en las heces solo es posible en la enfermedad intestinal establecida y no en las fases previas, requiriendo exmenes seriados. Es muy difcil en la prctica habitual diferenciar los huevos de A. duodenale de los de N. americanus3 (fig. 2). En pocas ocasiones se encuentran gusanos en las heces o mediante endoscopia.

Puede asociar una eosinofilia perifrica, ms intensa a las 5-9 semanas y que suele disminuir posteriormente.

TratamientoAdems del tratamiento antihelmntico con albendazol (400mg en dosis nica) o mebendazol (100 mg/12 horas du-rante 3 das)3, es aconsejable valorar la ferropenia y el estado nutricional, pues suelen precisar suplementos de hierro y a veces otras medidas de soporte. En embarazadas se puede usar el pamoato de pirantel (11 mg/kg diario durante 3 das sin exceder 1 g/da) (tabla 1).

Las medidas de prevencin incluyen, al igual que con el resto de geohelmintos, el lavado de manos, calzado, limpieza

y cocinado de la comida y el uso de agua higienizada. Est en investi-gacin el uso de vacunas16.

Estrongiloidosis

Es una geohelmintiasis producida generalmente por Strongyloides stercolaris, aunque se han descrito otras especies menos frecuentes como S. fuelleborni.

Ciclo biolgicoLa infeccin en el ser humano se produce por la penetracin trans-

cutnea de las larvas filiariformes y, en algunas ocasiones, por la ingestin de las mismas. Despus, las larvas viajan por el torrente sanguneo hasta los pulmones, donde perforan los espacios alveolares, ascienden por el rbol bronquial, son de-glutidas y as alcanzan el intestino delgado. All maduran has-ta convertirse en gusanos adultos que atraviesan la mucosa del intestino delgado. Las hembras adultas se reproducen por partenognesis, pues no hay machos adultos. Los huevos se rompen localmente dentro de la mucosa intestinal, libe-rando larvas rabditiformes que emigran hacia la luz y se eli-minan con las heces. En el medio ambiente pueden seguir dos caminos: uno es transformarse en larvas filiariformes que pueden penetrar en un nuevo hospedador, y el otro es madu-rar a formas adultas, que tras la cpula producen huevos que eclosionan liberando larvas rabditiformes, estas pasan a lar-vas filiariformes que pueden infectar a un nuevo hospedador. Dentro de ciclo parasitario, las larvas rabditiformes, en lugar de ser eliminadas por las heces, pueden atravesar la pared del colon o la piel perianal, penetrar en el torrente circulatorio para repetir la migracin y perpetuar la infeccin. Este ciclo de autoinfeccin hace que la estrongoloidosis pueda persistir durante mucho tiempo o producir un cuadro de hiperinfec-cin (fig. 4).

EpidemiologaSe calcula que la estrongoloidosis, afecta de 30-100 millones de personas en el mundo, pero esta afeccin est infradiag-nosticada. Es endmica en regiones tropicales y subtropica-les, estimando una prevalencia superior al 25 %. En Espaa se calcula una incidencia del 0,9 % y es ms frecuente en la regin mediterrnea y asociada a la agricultura17.

Manifestaciones clnicasLa mitad de los pacientes infectados permanecen asintom-ticos, pudiendo o no presentar eosinofilia. Entre las manifes-taciones ms frecuentes se destacan las cutneas, en forma de una lesin serpiginosa que desaparece en un par de das y que es la ms caracterstica, o puede presentarse en forma de exantema urticariforme inespecfico. Pueden aparecer tam-bin prurito intenso y reacciones inflamatorias. Dado que las larvas suelen encontrarse en el suelo, es muy frecuente que estas lesiones se localicen en los pies. En el aparato digestivo produce dolor abdominal, de predominio superior, nuseas,

TABLA 2Diferencias entre Ancylostoma duodenale y Necator americanus

Ancylostoma duodenale Necator americanus

Tamao 10-13 mm 10-12 mm

Vida 5-7 aos 4-20 aos

Puesta diaria 25.000 huevos 10.000 huevos

Tiempo de maduracin 38 semanas 8 semanas

Cpsula bucal rganos cortantes Dientes

Sangre succionada 0,05-0,30 ml/da 0,01-0,04 ml/da

Transmisin Cutnea y feco-oral Cutnea

Estado latente tisular (hipobiosis) S No

Distribucin Mediterrneo y Lejano Oriente Amrica, frica central e islas del Pacfico Sur


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vmitos, diarrea y anorexia. Puede dar lugar a malabsorcin y prdida de peso. A nivel pulmonar puede ocasionar tos seca, irritacin farngea, disnea, sibilancias y hemoptisis. En inmunodeprimidos el cuadro es ms grave y diseminado, de manera que las larvas pueden afectar al sistema nervioso cen-tral (SNC), pulmones, corazn e hgado, pudiendo derivar en fracaso multiorgnico e incluso un shock sptico que es lo que se conoce como sndrome de hiperinfeccin, pudiendo ser fatal. Puede haber bacteriemia por bacterias del tubo di-gestivo producida por la alteracin de la barrera intestinal18.

Papel del sistema inmuneLa respuesta inmunolgica es generada por los linfocitos Th2 con produccin elevada de citocinas, aumento de IgE y eosinfilos. Estados con inmunodeficiencia congnita, neo-plasias, malnutricin, alcoholismo, trasplante o administra-cin de corticoides o citotxicos provocan compromiso del sistema inmune con disfuncin de los linfocitos Th2 y, por tanto, la respuesta de estos ser insuficiente. Sin embargo, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el tratamiento con ciclosporina no parecen aumentar el riesgo de infeccin diseminada de Strongyloides. Otras condi-ciones que aumentan el riesgo de infeccin por Strongyloides pueden ser la hipogammaglobulinemia y la toma de anti-factores de necrosis tumoral (anti-TNF).

DiagnsticoEl diagnstico etiolgico puede realizarse mediante la detec-cin directa de larvas en las heces (los huevos no se detectan porque se rompen en el intestino) o aspirado duodenal e in-cluso en lavado broncoalveolar (BAL) y lquido pleural. Los mtodos ms utilizados son la concentracin en formalina-ter y migracin de larvas en medio slido (cultivo en placas

de agar enriquecido) o lquido (tc-nicas de Baerman y Harda-Mori). Se han desarrollado tcnicas de PCR en tiempo real para la detec-cin de las larvas en las heces. En cuanto a las tcnicas indirectas, la mayora se basa en la deteccin de anticuerpos especficos contra Strongyloides. Se emplea la tcnica ELISA pero presenta reaccin cru-zada con otras helmintiasis. Se han desarrollado tcnicas de diagnsti-co basadas en la inmunofluores-cencia indirecta y en un sistema de inmunoprecipitacin con luciferasa (LIPS). Los estudios serolgicos son, adems, tiles en el segui-miento y puede observarse un des-censo de los anticuerpos al iniciar el tratamiento19.

TratamientoEl tratamiento de eleccin es iver-mectina 200 mcg/kg durante dos das o una dosis semanal durante dos semanas, y tiene una tasa de

curacin superior al 90 %. Como tratamiento alternativo, puede administrarse albendazol 400 mg/12 horas de tres a siete das. En pacientes inmunodeprimidos se recomienda ivermectina en dosis de 200 mcg/kg/da hasta que los estu-dios en heces permanezcan negativos ms de dos semanas. Para aquellos pacientes que no lo puedan tomar por va oral, ivermectina puede administrarse por va subcutnea y/o rec-tal20,21.

Nematodos tisulares

Anisakiasis

Producida por ascridos del gnero Anisakis, cuya especie principal es A. simplex.

Ciclo biolgicoA. simplex tiene diferentes hospedadores a lo largo de su ciclo vital. Se encuentran en el tubo digestivo de gran variedad de mamferos marinos que son los hospedadores definitivos. Los huevos sin eclosionar son expulsados con las heces. Ya en el medio marino embrionan y eclosionan de manera que se liberan las larvas. Estas larvas son ingeridas por crustceos que posteriormente son devorados por peces. La ingestin de los peces por otros mamferos marinos cierra el ciclo. La transmisin al ser humano se produce al ingerir estos peces crudos o poco cocinados22.

EpidemiologaLa incidencia y prevalencia de la anisakiasis tiene marca- do carcter cultural, en cuanto a las costumbres culinarias.

Larvas filariformes migran a pulmones,espacios alveolares, trquea y faringe,son deglutidas y en int. delgado sedesarrollan hembras adultas

7

5

Autoinfeccin:larvas rabditoides en int.grueso se transformanen I. filariformes ypenetran la mucosao piel perianal

10

Hembra adultaen intestino

8

9

2

3

4

Larvas rabditoideseliminadas en heces

Huevos depositados en mucosaintestinal eclosionan

Desarrollo de formas de vida libre

Hembra fertilizadaelimina huevos

Larva rabditoide esliberada

Desarrollo de larvafilariforme

(infectante)

6Larva filariforme (L3)penetra piel

ii

1 d

AUTO

INFE

CCI

N

Nueva generacin de adultos

Transformacin en larvas filariformes

= Forma infectante= Forma diagnstica

id

Fig. 4: Ciclo vital de Strongiloides estercolaris. Tomada de http://dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm.


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En Espaa, es una parasitosis cuya incidencia va en aumento, adems de la costumbre del consumo del boquern en esca-beche, por el auge de las cocinas orientales.

Manifestaciones clnicasLas manifestaciones son consecuencia tanto de la accin de la larva como de la reaccin de hipersensibilidad que produ-ce el organismo.

Clnicamente predominan las manifestaciones gastroin-testinales, las ms frecuentes son dolor abdominal, nuseas y vmitos que suelen aparecer a las pocas horas de ingerir el pescado contaminado. Tambin puede aparecer diarrea, pi-rosis, hematemesis, anorexia y febrcula. En cuanto a las ma-nifestaciones alrgicas, puede producir urticaria y angioede-ma y clsicamente se ha incluido en el diagnstico diferencial del shock anafilctico. Las larvas pueden penetrar la pared del estmago o el intestino y migrar, dando lugar a anisakia-sis ectpica. La infeccin crnica puede presentarse como masas intestinales22.

DiagnsticoLos mtodos endoscpicos son de eleccin, pues permiten ver directamente las larvas y extraerlas. Puede realizarse la deteccin de anticuerpos IgE contra Anisakis. Tcnicas de ELISA o PRICK test pueden ser de utilidad. La tomografa es de utilidad en el diagnstico, pudiendo encontrar linfade-nopatas, lesiones focales y/o ascitis. Los anlisis de heces no son tiles en las anisakiasis. Se estn desarrollando tcnicas mediante PCR22.

TratamientoEl tratamiento se basa en la extirpacin de las larvas, aunque puede ser til la administracin de albendazol 400-800 mg/24 horas durante 6-21 das23.

Esta parasitosis puede prevenirse mediante la congela-cin del pescado antes de su consumo.

Toxocariasis

Es una enfermedad producida por ascridos pertenecientes al gnero Toxocara cuya principal especie es T. canis. Otra es-pecie menos frecuente es T. cati.

En el ciclo biolgico de T. canis, los hospedadores defini-tivos son el perro y otros cnidos. En ellos se desarrollan las formas adultas en el intestino, que tras reproducirse eliminan los huevos a travs de las heces al exterior. La infeccin en el ser humano se produce por la ingestin de los huevos em-brionados, que al llegar al tubo digestivo liberan las larvas. Estas atraviesan la pared intestinal y pasan a la circulacin portal alcanzando los pulmones. Desde estos pasan a la cir-culacin sistmica pudiendo acceder a cualquier rincn del organismo.

EpidemiologaEs una parasitosis de distribucin mundial de prevalencia desconocida, pero se sabe que es ms frecuente en las regio-nes tropicales y ms entre la poblacin rural que la urbana, mostrando mayor prevalencia en la poblacin infantil.

PatogeniaLa patogenia se debe al asentamiento de las larvas en los te-jidos, a la liberacin de antgenos y a la respuesta inmune que se desencadena frente a ellas, que es predominantemente Th2. Se ha demostrado que determinados antgenos de T. canis pueden estimular la produccin de xido ntrico y prostaglandina F2 por parte de los macrfagos alveolares. Estos mediadores pueden causar procesos de vasodilatacin y, por ello, facilitar los procesos de migracin sistmica del parsito.

Manifestaciones clnicasLa toxocariasis puede cursar de forma asintomtica, pero cl-nicamente se han descrito dos cuadros bien caracterizados. El sndrome de larva visceral emigrante aparece ms fre-cuentemente en nios y produce manifestaciones muy diver-sas, pudiendo ser asintomtico o causar un proceso infeccio-so fulminante. El hgado y el pulmn son los rganos afectados con ms frecuencia, por lo que cursa con un cuadro de hepatitis con hepatomegalia y lesiones granulomatosas y neumonitis, cuyas manifestaciones ms frecuentes son dis-nea, sibilantes y tos seca. Puede aparecer fiebre, anorexia, prurito y eosinofilia. La toxocariasis ocular se produce por la migracin de la larva al ojo. Cursa con dolor ocular y prdi-da de visin de forma unilateral. Aparecen granulomas y en-doftalmitis crnica24.

DiagnsticoSe realiza habitualmente por la determinacin de anticuer-pos especficos mediante ELISA, no siendo til en la afecta-cin ocular, siendo necesaria una exploracin oftalmolgica. Pueden realizarse determinaciones serolgicas con Western blot y existen tcnicas con PCR, pero no se encuentran co-mercializadas. El estudio de heces no es til en esta entidad25.

TratamientoEl tratamiento de eleccin es albendazol 400 mg/12 horas durante 5 das, en nios se administra la mitad de la dosis. Como alternativa puede utilizarse mebendazol 100-200 mg/12 horas durante 5 das. Ivermectina parece no ser til en esta parasitosis. En los casos con afectacin sistmica grave, pueden administrarse corticoides en dosis de 0,5-1 mg/kg al da. En la toxocariasis ocular es necesario un tratamiento quirrgico26.

Triquinelosis

Est producida por nematodos del gnero Trichinella. Existen 12 especies conocidas, pero la ms importante es T. spiralis.

T. sprialis es una especie con un ciclo biolgico particular, pues necesita ms de un hospedador para poder completarlo. La infeccin se produce por el consumo de carne cruda o poco cocinada parasitada de larvas. En el intestino las larvas se liberan e invaden la mucosa del intestino delgado, madu-rando rpidamente hasta convertirse en vermes adultos. Los adultos se aparean y los huevos producidos por las hembras eclosionan en el tero de las mismas y liberan larvas de pri-


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mer estadio que se sueltan a la circulacin sangunea o linf-tica y parasitan las clulas del msculo estriado, donde las larvas mudan a tercer estadio. All pueden permanecer via-bles durante meses o aos.

EpidemiologaEs una parasitosis de distribucin mundial. En Espaa se asocia al consumo de carne de cerdo, principalmente en for-ma de embutidos y tambin por el consumo de carne de ja-bal.

Manifestaciones clnicasLa fase intestinal suele ser asintomtica o puede cursar con nuseas, vmitos y diarrea. Es frecuente presentar fiebre y los sntomas musculares asociadas. El dolor y la debilidad muscular aparecen generalmente a las dos semanas de la infeccin y es de predominio en hemicuerpo superior, la intensidad es variable y aumenta con la presin. Hay un dato caracterstico que suele ser de aparicin precoz, se tra-ta del edema palpebral que se produce durante la fase de migracin y por reaccin de hipersensibilidad. Puede acompaarse de sintomatologa ocular, como por ejemplo dolor, fotofobia, congestin y hemorragias conjuntivales. Son frecuentes tambin las hemorragias en astilla y subun-gueales, as como la presencia de exantema en tronco y ex-tremidades.

DiagnsticoAnalticamente, aparece un aumento de creatinfosfocinasa (CPK), lactatodeshidrogenasa (LDH) e hipoalbuminemia. Podemos encontrar eosinofilia en ms del 90 % de los casos y un aumento de IgE. El mtodo ms utilizado es la detec-cin de anticuerpos mediante ELISA, pero no es til en la fase intestinal. El resultado de la prueba ELISA puede con-firmarse con Western blot. La biopsia muscular resulta ser una tcnica agresiva y poco sensible para el diagnstico de la tri-quinelosis. Se han desarrollado tcnicas con PCR en tiempo real para su diagnstico, pero no se encuentran comerciali-zadas para su uso clnico27.

TratamientoEl tratamiento depende de la presencia de sintomatologa. Aquellas infecciones no complicadas y autolimitadas pueden no precisar tratamiento. En presencia de clnica, el trata-miento antiparasitario debe ser precoz, pues una vez encap-suladas las larvas ya no resulta efectivo. Puede realizarse con albendazol 400 mg cada 12 horas durante 10-14 das o puede utilizarse mebendazol 200-400 mg cada 8 horas durante 3 das o en pauta de 400-500 mg cada 8 horas durante 10 das. En casos con mayor afectacin sistmica podra administrar-se prednisona 30-60 mg al da durante 10-15 das27.

PrevencinLa prevencin de la triquinelosis se basa en la educacin po-blacional sobre la necesidad de que exista un reconocimiento veterinario de la carne de animales domsticos o de caza an-tes de su consumo. Es preferible no comer los productos crudos y se recomienda la congelacin de la carne previa al consumo y una coccin adecuada de la misma.

Otras nematodosis de menor importancia

Angiostrogilosis

Producida por Angiostrngylus cantonesis. Esta infeccin se da principalmente en el Sudeste Asitico y la cuenca del Pacfi-co, pero se ha propagado a otras reas del planeta y se han descrito casos en regiones de frica, Australia, Cuba, Puerto Rico y Jamaica. Es un gusano que habita en los pulmones de la rata. Las larvas producidas por estos gusanos emigran des-de el pulmn hacia el tubo digestivo y son eliminadas por las heces. Se transforman en larvas infecciosas dentro de caraco-les y babosas. El ser humano contrae la infeccin al ingerir moluscos crudos infectados o verduras contaminadas. Des-pus las larvas emigran hasta el cerebro y los parsitos mue-ren finalmente en el SNC, no sin antes producir reaccin en el organismo. Las larvas migratorias producen lesiones pro-teolticas con inflamacin y eosinofilia local y hemorragia importante, con la subsiguiente necrosis y formacin de granulomas alrededor de los gusanos muertos. A. cantonesis es la causa ms frecuente de meningitis eosinoflica en la espe-cie humana. La sintomatologa aparece ente 2 y 35 das des-pus de la ingestin de las larvas. Los pacientes suelen pre-sentar cefalea de comienzo insidioso o agudo e intolerable. Son frecuentes la rigidez de nuca, las nuseas, los vmitos y las parestesias. De forma ocasional pueden aparecer fiebre, parlisis de pares craneales, convulsiones, parlisis y letargo. Ante la sospecha clnica, es obligado el estudio del lquido cefalorraqudeo. Suele haber un aumento de la presin de apertura, y presenta linfocitosis con eosinofilia y aumento de protenas con glucosa normal. Encontrar larvas del par-sito es muy raro. La esosinofilia en sangre perifrica puede ser leve. El papel de las tcnicas de imagen es poco notable para el diagnstico, pero pueden ayudar a diferenciar el cua-dro de otras infecciones del SNC. El diagnstico general-mente se basa en la presentacin clnica de meningitis eosi-noflica junto con antecedentes epidemiolgicos compatibles. El test de ELISA es til para confirmar el diagnstico pero no est ampliamente disponible. El tratamiento se basa en medidas de soporte como analgsicos, sedantes y, en casos graves, corticoides. La administracin de frmacos larvicidas no ha demostrado ser beneficiosa e incluso pueden exacerbar las lesiones inflamatorias cerebrales.

Gnatostomiasis

Producida por Gnathostoma spinigerum. Parasitosis que se da en muchos pases y de forma endmica en el Sudeste Asiti-co, China y Japn. Los gusanos adultos se encuentran en el tubo digestivo de perros y gatos. Las larvas de primera fase salen de los huevos que llegan al agua y son ingeridos por especies Cyclops (pulga acutica). Las larvas infecciosas de la tercera fase maduran en los msculos de muchas especies animales (peces, ranas, serpientes, pollos, patos, etc.) que in-gieren Cyclops infectados o cualquier otro hospedador infec-tado. El ser humano contrae la infeccin al consumir carne o


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pescado crudo o poco cocinado. Los sntomas se deben a la migracin aberrante de una nica larva al tejido cutneo, vis-ceral, nervioso u ocular. Despus de la invasin, la migracin de la larva puede ocasionar inflamacin local con dolor, tos o hematuria, acompaada de fiebre y eosinofilia. En la piel pueden aparecer tumefacciones migratorias dolorosas y pru-riginosas. Las tumefacciones cutneas suelen persistir duran-te una semana, aunque pueden presentar recurrencias inter-mitentes durante aos. La invasin ocular de la larva puede poner en peligro la visin debido a la reaccin inflamatoria que se produce. La invasin del SNC puede producir una meningitis eosinoflica con mieloencefalitis, complicacin grave debida a la migracin de de la larva. El paciente pre-senta intenso dolor radicular con parestesias en tronco o en una extremidad y poco despus parapleja. La presencia de hemorragias cerebrales focales y la destruccin tisular pue-den ser letales. La base del diagnstico es la presencia de tumefacciones cutneas con eosinofilia en un paciente con antecedentes epidemiolgicos compatibles. En el estudio de la afectacin nerviosa, el lquido cefalorraqudeo presenta pleiocitosis eosinoflica acompaada de hemorragia o xanto-croma del mismo y casi nunca se aslan los gusanos. La ex-traccin quirrgica del gusano raramente es posible, pero resulta diagnstica y teraputica. El tratamiento se basa en medidas de soporte y tratamiento antihelmntico con alben-dazol 400 mg cada 12 horas durante 21 das o ivermectina 200 mcg/kg al da durante 2 das28,29.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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