gc.initelabs.comgc.initelabs.com/.../files/r161r/w18948w/handout_s5.docx · web viewse coloca al...

5.1 Desarrollo psicomotor

Es el proceso de incremento de las habilidades en el ser humano que inicia al nacimiento y termina en la vida adulta, fundamental en los primeros años de vida; resultado de la interacción de factores ambientales y el genético; proceso evolutivo y no rígido. Se exploran las conductas actuales del desarrollo del niño, de manera simple, consistente y comprobable, tomando de cada área, los hitos más sobresalientes. La guía, ya sea Gessell / Amatruda, o, Denver simplificados, son de gran ayuda.

La primera publicación sobre el desarrollo psicomotor fue de Darwin en 1877; en 1920 se toma interés en el tema apareciendo después los trabajos de Gesell y Amatruda, Bailey, Brunet-Lézine, André-Thomas, Saint- Anne y otros tantos. En 1967 se publicó el estudio de Denver y en 1970 las escalas de Mc Carthy. Todos ellos han contribuido una batería de herramientas para la valoración del desarrollo de los niños.

Unidad 5: Historia clínica. Exploración física IIPropedéutica clínica en discapacidad infantil

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Hay para comparar poblaciones diferentes, como la de Brunet-Lézine, la BSID (Bailey scales infantdevelopment), la de Kent 6 y las escalas de Gesell y Mc Carthy.También hay tests de screening, destinados a diferenciar de una manera rápida y sencilla niños promedio de aquellos con posibles alteraciones del desarrollo. Son una aproximación al desarrollo del niño, pero sin una puntuación, ni definen un grado de alteración puesto que no son un instrumento de medida. Permiten repetidas aplicaciones y son baratos. Entre ellos, el DDST7 (Denver developmental screening test), el test Knobloch (derivado de Gesell) de 1980, el Stycar de Sheridan (1983), y la tabla de desarrollo de Haizea-Llevant (1991).

Se describirá en forma sencilla cada área del desarrollo:Motor grueso: Motor fino / adaptativoLenguaje y comunicaciónPersonal social

Para la exploración del desarrollo es necesario considerar la edad cronológica (a partir de la fecha de nacimiento) y la edad corregida del niño. La edad corregida es la que tendría el niño si hubiera nacido a término (40 semanas de edad gestacional). Generalmente se corrige la edad hasta los 2 años en los niños prematuros. La fórmula de la edad corregida es: Edad cronológica (en semanas/meses) – número de semanas/meses de prematuridad Por ejemplo, un niño que nace con 24 semanas de edad gestacional, a los 5 meses de nacido, tiene 1 mes de edad corregida. Su desarrollo será de un bebé de 1 mes de edad.

5.2 Desarrollo reflejo del sistema nervioso central

En el desarrollo, el sistema nervioso debido a la sinaptogénesis, mielinización, perfeccionamiento de vías de señales entre los medios internos y la exposición al medio, se generan diferentes actividades reflejas -involuntarias-, con un control inhibitorio paulatino de los centros nerviosos superiores.Los reflejos, unidades funcionales del sistema nervioso, están constituidos por receptores, aferencia, integración, eferencia y efector; para evocarlos requieren de un estímulo específico y observar así la respuesta..


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Por estudios neurofisiológicos los autores, como los esposos Bobath y Sherrington, han coincidido en su identificación; con el tiempo, los reflejos inferiores se van integrando de acuerdo al control superior. Al ocurrir algún trastorno o lesión en esos centros nerviosos superiores, concluye el control suprasegmentario, manifestándose los reflejos que estaban integrados.

Fiorentino hace detalladamente la descripción del examen de reflejos para evaluar el desarrollo del sistema nervioso central, con los propósitos de describir:

La secuencia normal en el desarrollo de la maduración de los reflejos La detección de posibles respuestas anormales cuando existen pacientes con

disfunción en el sistema nervioso central Una guía de pruebas de reflejos y una guía de desarrollo motriz

Secuencia de desarrollo normal


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Nivel de maduración del sistema nervioso central

Niveles que corresponden al desarrollo de los reflejos

Niveles que resultan del desarrollo motriz

Espinal y / o del tallo cerebral

ApedalReflejos primitivos

Decúbito pronoDecúbito supino

Mesencéfalo Cuadrupedal / enderezamiento GatearSentarse

Cortical BipedalReacciones de equilibrio

De pieCaminar

Cada nivel de maduración tiene una edad en donde la actividad refleja es evidente, si no aparece o permanece en ciertas edades, puede indicar alteraciones en la maduración incluso patología. Algunos de ellos se manifestaran durante toda la vida.

Reflejos primitivos Reflejos superiores

Reacciones negativas - Normales

Reacciones negativas - Anormales

Reacciones positivas - Anormales Reacciones positivas - Normales

Nivel espinal

Son reflejos fásicos; movimientos reflejos que inervan a los músculos de las extremidades en patrones totales de flexión o extensión.

Estímulo Receptor

Aferencia periférica

Aferencia central

Integración

Eferencia central

Eferencia periférica

Efector Respuesta

Nociceptivo / propioceptivo de extremidades pélvicas

Sensitivo somático

Sensitiva ganglio espinal

Vía espino-vestibular

Médula espinal, mediado por núcleo de Deiters (tallo cerebral)

Vía vestíbulo-espinal

Motoneuronas alfa de médula espinal

Músculos estriados de extremida des

Movimiento


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Los reflejos que se buscan son: Retracción flexora Extensión refleja Extensión cruzada

Retracción flexoraLa exploración se realiza con el niño en posición de decúbito supino con extremidades pélvicas extendidas, cabeza en posición neutra en línea media; se estimula la planta del pie. La respuesta es de flexión de la extremidad estimulada. La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de ésta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad.

Extensión reflejaLa exploración se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, una extremidad pélvica extendida y otra flexionada; se estimula la planta del pie de la flexionada. Respuesta, extensión de la pierna estimulada. La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de ésta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad.

Extensión cruzadaLa exploración se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, una extremidad pélvica flexionada y la otra extendida; se flexiona la extendida, se observa la respuesta de extensión de la opuesta.De otra forma se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, con extremidades pélvicas extendidas, se dan golpecillos en la superficie medial y proximal de alguna de ellas, obteniendo respuesta en la opuesta al estímulo de aducción, rotación interna y extensión plantar.La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de ésta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad.


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Nivel de tallo cerebralSon reflejos posturales estáticos, producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo.

Estímulo Receptor


Aferencia central

Integración

Eferencia central

Eferencia Efector Respuesta

Vestibular (movimien-tos de cabeza) / propiocep-tivo de cuello

Células ciliadas de conductos semicircula-res / propiocep-tores de cuello

Sensitiva en sistema nervioso periférico

Vías espino-reticular, espinovestibular, cordones posteriores, espinocerebelosos

Mediado entre el núcleo de Deiters (tallo cerebral), el núcleo rojo (Mesencéfa-lo) y el extremo caudal de los ganglios basales

Vías rubro-espinal, retículo-espinal

Motoneuronas alfa de médula espinal

Músculos estriados de estremida des y tronco

Patrón muscular flexor / extensor

Las actividades que se buscan son: Reflejo tónico asimétrico del cuello Reflejo tónico simétrico de cuello Reflejo tónico laberíntico supino Reflejo tónico laberíntico prono Reacciones asociadas Reacción de apoyo positivo Reacción de apoyo negativo


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Reflejo tónico simétrico de cuelloPaciente en prono sobre las rodillas del examinador, se estimula con flexión de la cabeza. La reacción negativa será sin cambios en el tono de las extremidades. La reacción positiva, flexión de las extremidades torácicas y las pélvicas extendidas. También se puede obtener con extensión de cuello desde la misma posición, resultado, extensión de las extremidades torácicas y flexión de las pélvicas. Está presente como normal entre los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central.

Reflejo tónico laberíntico supinoPaciente en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, extremidades extendidas. El estímulo es la posición supina por sí misma. La reacción negativa sin aumento en el tono extensor cuando las cuatro extremidades se flexionan pasivamente. En la reacción positiva, el tono extensor domina y se dificulta la flexión pasiva de las extremidades.La reacción positiva es normal de los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses de edad indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central.

Reflejo tónico laberíntico pronoPaciente en decúbito prono, cabeza en posición neutra en línea media, extremidades extendidas. El estímulo es la posición prona por sí misma. La reacción negativa sin aumento en el tono flexor cuando las cuatro extremidades se extienden pasivamente. En la reacción positiva, el tono flexor domina y se dificulta la extensión pasiva de las extremidades.La reacción positiva es normal de los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses de edad indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central.

Reacciones asociadasPaciente en decúbito supino, se le pide que con la mano tome un objeto con fuerza- En la reacción negativa no hay reacción o un mínimo aumento de tono. La reacción positiva, genera una reacción idéntica del miembro opuesto o aumento del tono en otras partes del cuerpo. La reacción positiva con otra reflexología anormal puede indicar inmadurez.

Reacción de apoyo positivoSe sostiene al paciente en posición de pie. Se hace que brinque varias veces sobre la planta de los pies. La reacción es negativa cuando no aumenta el tono. La reacción positiva, aumenta el tono extensor en las extremidades pélvicas, asociado a flexión plantar y genu recurvatum. La reacción positiva es normal de los 3 a los 8 meses de edad. Su persistencia después de ésta edad indica inmadurez.

Reacción de apoyo negativo


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Se sostiene al paciente en posición de pie, que soporte su peso será el estímulo. La reacción negativa, libera el tono extensor del apoyo positivo que permite pies plantígrados y flexión de las extremidades pélvicas. La reacción positiva será, si no libera el tono extensor, persiste el apoyo positivo. La reacción normal es una liberación suficiente del tono extensor para permitir una flexión por reciprocidad. La reacción anormal es una continuación del reflejo de apoyo positivo más allá de los 8 meses de edad. Una reacción exagerada de flexión al soportar peso es anormal más allá de los 4 meses de edad.

Nivel mesencefálicoLas reacciones de enderezamiento interactúan entre sí para una relación entre la cabeza y el cuerpo, tanto en el espacio como entre sí. Son las primeras reacciones que se desarrollan después del nacimiento, alcanzan su máximo efecto entre los 10 a 12 meses de edad. Conforme aumenta el control cortical se modifican e inhiben gradualmente, desaparecen hacia el final del 5o año. Sus acciones combinadas permiten sedestación, rodamiento, apoyo de manos y rodillas, y posición cuadrúpeda.

Estímulo

Receptor


Aferencia central

Integración

Eferencia central

Eferencia

Efector Respuesta

Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep-tivo de cuello / visual

Células ciliadas de conductos semicirculares / propiocep-tores de cuello / Conos y bastones de retina


Vías: espino-reticular, espino vestibular, espinorreticular , cordones posteriores, espinocerebelosos, visual

A nivel mesence-fálico, por encima del núcleo rojo, excluyendo la corteza

Vías rubro-espinal, retículo-espinal, vestíbulo espinal, visual

Motoneuronas alfa de médula espinal, núcleos del tallo oculomotores

Músculos estriados de cuello, tronco y extremidades

Reaccio nes de enderezamiento de cuello, tronco y extremida des

Se buscarán:


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Reflejo de enderezamiento del cuello Reflejo de enderezamiento del cuerpo actuando sobre el cuerpo Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza Reflejo de enderezamiento óptico actuando sobre la cabeza Reacción anfibia

Reflejo de enderezamiento del cuelloSe coloca al paciente en decúbito supino, cabeza en posición neutra a la línea media, extremidades extendidas. Para desencadenar el reflejo, se rota la cabeza del paciente hacia un lado activa o pasivamente. Reacción negativa, el cuerpo no rota. Reacción positiva, el cuerpo rota como un todo hacia la misma dirección de la cabeza. La reacción positiva es normal del nacimiento a los 6 meses de edad. La reacción negativa después del mes de edad indica inmadurez.

Reflejo de enderezamiento del cuerpo actuando sobre el cuerpoEl paciente se coloca en decúbito supino, cabeza en posición neutra en la línea media, extremidades extendidas. Se rota la cabeza del paciente hacia un lado activa o pasivamente. Reacción negativa, el cuerpo rota hacia un lado como un todo (enderezamiento del cuello) no segmentariamente. Reacción positiva, rotación segmentada del cuerpo entre los hombros y la pelvis. La reacción positiva es normal de los 6 a 18 meses. La reacción negativa puede indicar inmadurez.

Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (prono)Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados en posición prona, el estímulo es ésta posición. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, La cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal. La reacción positiva es normal del primer al segundo mes de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los dos meses puede indicar inmadurez.

Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (supino)Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados, en posición supina, el estímulo es la posición supina. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal.La reacción positiva es normal del sexto mes y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los seis meses de edad indica inmadurez.

Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (vertical)


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Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados, alrededor de la pelvis, se estimula inclinando al paciente hacia la derecha o a la izquierda. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente a la vertical. Reacción positiva, la cabeza se endereza a la posición vertical, la cara vertical y la boca horizontal.La reacción positiva es normal entre 6-8 meses de edad, persiste a lo largo de la vida. Reacción negativa después de los 8 meses de edad indica inmadurez.

Reflejo de enderezamiento óptico pronoSe sostiene al paciente en el aire, en posición prona, el estímulo es ésta posición. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal.La reacción positiva aparece poco después del enderezamiento laberíntico, actuando sobre la cabeza (1-2 meses de edad), persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los dos meses de edad indica inmadurez.

Reflejo de enderezamiento óptico supinoSe sostiene al paciente en el aire, en posición supina, que el estímulo. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal, ocurre desde los 6 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los 6 meses de edad indica inmadurez.

Reflejos de enderezamiento óptico inclinando el troncoSe sostiene al paciente en el aire, tomándolo de la pelvis, se le inclina a la derecha o a la izquierda (es el estímulo). Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal, ocurre entre los 6-8 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los 8 meses de edad indica inmadurez.

Reacción anfibiaSe coloca al paciente en decúbito prono, cabeza en posición media, extremidades extendidas, las superiores por encima de la cabeza. Se levanta la pelvis de un lado, como estímulo. Reacción positiva, flexión automática del brazo, cadera y rodilla del mismo lado del estímulo. Se presenta a partir de los 6 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los 6 meses de edad es dato de inmadurez.

Nivel cortical


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La maduración de las reacciones de equilibrio conduce a la etapa bípeda del desarrollo motriz; ocurre cuando el tono muscular se normaliza y provee una adaptación corporal en respuesta al cambio de centro de la gravedad en el cuerpo. Estas reacciones emergen a partir del 6º mes de edad. La reacción positiva indica que es posible alcanzar el más alto nivel de actividad motriz. Es un nivel bipedal.

Estímulo

Receptor


Aferencia central

Integración

Eferencia central

Eferencia

Efector Respuesta

Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep tivo de cuello, tronco y extremidades / visual

Células ciliadas de conductos semicirculares / propiocep-tores de cuello / propiocep tores de extremida des y tronco / Conos y bastones de retina


Vías: espino-reticular, espino vestibular, espinorreticular , cordones posteriores, espinocerebelosos, visual

Corteza, ganglios basales y cerebelo

Vías rubro-espinal, retículo-espinal, vestíbulo espinal, visual



Reaccio nes de equilibra ción de cuello, tronco y extremida des

Son reacciones de equilibrio a partir de:Decúbito supinoDecúbito pronoPosición cuadrúpedaSentadoHincadoBrincos DorsiflexiónCoordinación (sube y baja)Posición simio

Decúbito supino


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Se coloca al niño en decúbito supino sobre una plataforma (plano) inclinable; extremidades extendidas, se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 6 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa después de los 6 meses de edad indica inmadurez.

Decúbito pronoEl niño en decúbito prono sobre una plataforma inclinable, extremidades extendidas. Se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio) reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 6 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 6 meses de edad indica inmadurez.

Posición cuadrúpedaSe coloca al niño en posición cuadrúpeda en una plataforma inclinable. Se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo).Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio) reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 8 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 8 meses de edad indica inmadurez.

SentadoEl niño sentado sobre una silla, se empuja o inclina hacia un lado al paciente. Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio) reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 10-12 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 12 meses de edad, indica inmadurez.

HincadoPaciente en posición hincado, se empuja o Inclina al paciente hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio) reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 15 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 15 meses de edad indica inmadurez.

Brincos


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Paciente de pie, sostenido por el explorador de los brazos, el estímulo de prueba es mover al niño hacia el lado derecho o izquierdo, atrás o adelante. Reacción positiva, endereza el niño la cabeza y el tórax, con pequeños brincos laterales para mantener el equilibrio. Ocurre a los 15-18 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 18 meses de edad indica inmadurez.

DorsiflexiónEl niño de pie, se le sostiene por debajo de las axilas, se le inclina hacia atrás. Reacción positiva, el paciente endereza la cabeza y el tórax, con dorsiflexión de los pies. Ocurre a los 15-18 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 18 meses de edad indica inmadurez.

Coordinación (sube y baja)Paciente ha conseguido la posición de pie, se le toma de una mano y un pie, con flexión de rodilla y cadera. Se tira el brazo hacia adelante suavemente y un poco hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, endereza el niño la cabeza y el tórax, ligera abducción y extensión completa de la rodilla manualmente flexionada para mantener el equilibrio. Ocurre a los 15-18 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 18 meses de edad indica inmadurez.

Posición simioPaciente en cuclillas, se le inclina hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezar la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado levantado (reacción de equilibrio) reacción de defensa en el lado inclinado. Ocurre a los 15-18 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 18 meses de edad indica inmadurez.

Reacciones de movimientos automáticos


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Grupo de reflejos observados en lactantes y niños pequeños que no son estrictamente reflejos de enderezamiento sino reacciones producidas por cambios en la posición de la cabeza e implican los canales semicirculares o propioceptores del cuello

Estímulo

Receptor


Aferencia central

Integración

Eferencia central

Eferencia

Efector Respuesta

Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep-tivo de cuello /

Células ciliadas de conductos semicirculares / propiocep-tores de cuello /


Vías:Vestibular, espinovestibular, cordones posteriores, espinocerebelosos

Vías rubro-espinal, vestíbulo espinal



Patrón muscular flexor / extensor y movimientos en extremidades, reacciones de defensa

Las reacciones que se exploran son:Reflejo de MoroReflejo de LandauReflejo extensor de defensa

Reflejo de MoroSe coloca al niño en posición semi-reclinada en prono, con la mano entre sus hombros, dejándole caer la cabeza hacia atrás (estímulo). Reacción positiva, abducción, extensión (o flexión) rotación externa de brazos, extensión y abducción de los dedos.Está presente (bien definido) de las 37-8 semanas de gestación a los 4 meses de vida extrauterina. Puede observarse de manera incompleta desde las 27 semanas de gestación.

Reflejo de Landau


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Se sostiene al paciente en el aire deteniéndolo del tórax en posición prona, se le levanta la cabeza de forma activa o pasiva (estímulo). Reacción positiva, el tronco y las extremidades pélvicas se extienden. Si se flexiona la cabeza, las extremidades se flexionan.

Ocurre de los 6 a los 24 meses de edad. La reacción es negativa del nacimiento a los 6 meses de edad y de los dos años y medio en adelante. La reacción negativa entre los 6 y 24 meses indica inmadurez.

Reflejo extensor de defensa (Reacción de paracaídas)Se suspende (estímulo) al niño de las caderas en prono, o sosteniéndolo por los tobillos de forma repentina. Reacción positiva, inmediata extensión de los brazos con abducción y extensión de los dedos para proteger la cabeza. Ocurre a los 6 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa indica inmadurez.

5.3 Evaluación de los movimientos activos

Evaluación de los movimientos espontáneos en el recién nacido y lactante

Esta evaluación es un tanto subjetiva, sin embargo, es orientadora para detectar alteraciones neurológicas en forma temprana. Son movimientos que se van transformando según la edad del bebé:

a. Movimientos generales, se observan a partir de las 9 semanas de gestación por ultrasonido diagnóstico hasta el segundo mes de vida extrauterina, son movimientos gruesos, elegantes, fluentes, complejos y variables, del tronco y las extremidades

b. Movimientos generales de torsión (Writhing movements), son amplios variables en extensión y se ven más en las extremidades torácicas en neonatos de 40 semanas de gestación durante los primeros meses de vida

c. Movimientos generales fidgety, son circulares del tronco y extremidades de amplitud pequeña y aceleración variable, que ocurren entre la 6ª y 9ª a la 20ª semana de vida

Se les estudia amplitud, velocidad, características, secuencia, aparición, desaparición entre otros.En los niños mayores, también se agrega la simetría, estereotipo, repetividad.Para los especialistas Amiel y Tison, éstos movimientos se observan en prono, supino, rodamiento, sedente, arrastre, cuatro puntos, gateo, hincado, bipedestación, marcha en línea, marcha con obstáculos, salto en un pie, salto alterno, subir y bajar escaleras, dibujo, escritura, según la edad del niño y lo que se espera de su desarrollo.Se considera para los niños prematuros la edad corregida.


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