GASTROENTEROLOGÍA.

Dra. Ángeles Tallón Especialista en Medicina del Trabajo.

Médico de Sanidad Marítima ISM Noia – A Coruña. Grupo SEMM ANAMNESIS ESPECÍFICA La importancia que tiene la anamnesis en la elaboración de un diagnóstico diferencial no puede ser subestimada; se calcula que permite efectuar un diagnóstico correcto en aproximadamente el 50% de las enfermedades de medicina interna. El análisis completo de un síntoma debe incluir: - Forma de inicio y cronología. - Localización e irradiación del síntoma. - Características (cualidad) del síntoma. - Intensidad (cantidad) del síntoma. - Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes. - Síntomas acompañantes. - Factores yatrógenos. - Perfil personal y social. - Antecedentes personales y familiares relacionados con el síntoma principal. - Evolución de la enfermedad y su repercusión sobre el paciente. Los signos y síntomas más frecuentes en gastroenterología y sobre los que hay que entrevistar al paciente, siguiendo el esquema de análisis descrito son:

. Disfagía . Odinofagía . Pirosis, dolor torácico . Náuseas y vómitos . Dolor abdominal . Saciedad precoz . Alteraciones del ritmo intestinal . Esteatorrea . Ictericia . Fragilidad capilar (equimosis fácil) . Urgencia/Tenesmo rectal . Hematémesis/Melena . Hematoquecia . Prurito anal . Pérdida de peso . Anorexia . Fiebre

Además de las características de cada uno de los síntomas que refiere el paciente, la anamnesis debe incluir sus hábitos dietéticos (composición de las comidas, número de ingestas, etc.) y sus hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc).

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL 1. ESTADO NUTRICIONAL Inspección: Fundamentalmente para valorar la repercusión general de las en-fermedades que cursan con malabsorción intestinal o que se asocian a un estado hi-percatabólico (neoplasias, cirrosis avanzada, enteropatías graves). 2. PIEL Y MUCOSAS Inspección y palpación. - Color :

. Ictericia : excluida la hemólisis supone la existencia de enfermedad hepatobiliar . Palidez: sugiere anemia, que puede estar causada por alguna lesión ulcerada el tracto gastro-intestinal o por deficiencias de la absorción de ácido fólico o vitami-na B12. . Melanodermia generalizada: aparece en la hemocromatosis, en la malabsorción intestinal de larga evolución y por rascado crónico en la cirrosis biliar primaria

- Manchas cutáneas: . Arañas vaculares, telangiectasias y eritema palmar: aunque oca-sionalmente aparecen en personas sanas, esta tríada de signos se observa en la insufi-ciencia hepatocelular.

. Angiomas mucocutáneos: en pacientes con hemorragia digestiva sugiere la existencia de lesiones vasculares hemorrágicas del tubo digestivo. . Manchas color café con leche: en el Síndrome de Peutz-Jeghers son típicas este tipo de manchas alrededor del orificio bucal.

-Púrpuras: petequias y equimosis

. La presencia de púrpura cutánea y dolor abdominal o hemorragia digestiva al-ta sugiere el diagnóstico de síndrome de Schonelin Henoch u otra vasculitis ge-neralizada. .También pueden observarse lesiones purpúricas en los pacientes con deficiencia de factores de coagulación (hepatopatía avanzada o malabsorción in-testinal y en pacientes cirróticos)

-Xantomas y xantelasmas:

. Se observan en la colestasis crónica tanto intra como extrahepáticas. - Otras lesiones:

. Adenopatías palpables en la región cervical, supraclavicular e inguinal pueden ser una manifestación de un cáncer de aparato digestivo. . Lesiones extensas por rascado: son indicativas de prurito, que puede ser secunda-rio a colestasis crónica. . Edema en extremidades inferiores: es frecuente en pacientes cirróticos con hiper-tensión portal y casi siempre se asocia ascitis, puede traducir también una hipopro-teinemia intensa en pacientes con malabsorción intestinal o una enteropatía pierde-proteinas. . La contractura de Dupuytren y la distribución feminoide del vello corporal (junto con otros signos) se asocia a hepatopatía crónica.

3. CAVIDAD ORAL Inspección y palpación - Procesos proliferativos de la mucosa oral: procesos reactivos pseudotumorales, le-siones precancerosas, tumores. - Infecciones: impétigo, candidiasis, herpes... - Pigmentaciones: pueden estar relacionadas con medicación, exposiciones laborales a metales etc... - Queilitis (angular, actínica..) - Alteraciones de las papilas de la lengua (atrofia o hipertrofia), glositis, macroglo-sia... - Abscesos y fístulas dentarias, periodontitis, caries, ausencia de piezas. 4. GLÁNDULAS SALIVARES Ispeccion y palpación - Anomalias del desarrollo: conductos excretorios, fistulas, glándulas aberrantes... - Quistes y mucoceles. - Tumefacciones (sialoadenitis, sialoadenosis). - Tumoraciones. 5. ABDOMEN Inspección y palpación - Cicatrices indicativas de cirugía previa. - Distensión abdominal (ascitis, meteorismo, quistes o tumores voluminosos) - Masas o tumoraciones. - Circulación venosa colateral. - Hepatomegalia. - Esplenomegalia - Existencia de zonas dolorosas a la palpación. Auscultación y percusión son métodos complementarios a la hora de hacer diagnósti-co diferencial: la auscultación para comprobar la peristalsis y detectar soplos y la per-cusión es fundamental para distinguir si una distensión es debida a gas, líquido o a una masa (quística o sólida) 6. EXAMEN RECTAL Inspección y tacto rectal. - Lesiones cutáneas. - Hemorroides. - Fisuras y fístulas. - Prolapso rectal. - Tumores. 7. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Es importante en la evaluación del paciente con hepatopatía crónica. Valorar funda-mentalmente: Asterixis y neuropatía periférica. PRUEBAS DE LABORATORIO BÁSICAS EN GASTROENTEROLOGIA

La mayoría de los enfermos con patología gastrointestinal presentan determinaciones analíticas normales. Sin embargo, pueden ser útiles: . la determinación de las llamadas "pruebas de función hepática": transaminasas, G.G.T.; bilirrubina y fosfatasa alcalina, ya que su alteración puede indicar la existencia de una lesión hepato-biliar. . el hemograma para detectar anemias por sangrado digestivo, malabsorción de vita-mina B12. .el perfil lipídico, fundamentalmente para valorar hipertrigliceridemia o hipocolesterolemia. Si se sospecha patología será útil determinar otros parámetros (calcemia, amilasa, proteínas plasmáticas, serología de hepatitis, etc.) EXAMEN ESPECIFICO POR TRAMOS DE EDADES * - < 18 años, especial atención a: Dieta. Hábitos tóxicos. Salud dental (caries, maloclusión, alteraciones posicionales de los dientes,gingivitis) - 19 a 39 años: Dieta. Hábitos tóxicos. Salud dental (caries, gingivitis, ausencia de piezas). Colesterol total. Colonoscopía, si hay historial familiar de poliposis. - 40 a 64 años: Dieta. Hábitos tóxicos. Salud dental (caries, gingivitis, ausencia de piezas). Colesterol total. Estudio de sangre oculta en heces y/o sigmoidoscopia, si hay diagnóstico previo de enfermedad intestinal inflamatoria, pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o perso-nas de más de 50 años con parientes de primer grado con cáncer colorrectal. Estudio de sangre oculta en heces y/o colonoscopia si existe historial de poloposis familiar de colon.

* Extracto de "El examen periódico de salud. Tablas especificas por edades" de la Guía de ac-

tividades preventivas de "U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE". Este grupo operativo re-comienda que cada médico establezca su propio plan en función de los problemas de salud priorita-rios en su comunidad y de los recursos disponibles. Hacen una valoración de la efectividad en 169 intervenciones

Desde mi punto de vista habría que añadir, en los tres tramos de edades, la petición de mar-cadores de hepatitis vírica con el fin de realizar actividades preventivas.

PATOLOGÍA ENTÉRICA DE ESPECIAL PREVALENCIA Y/O MORBIMORTALIDAD O DE INTERES EN EL SECTOR MARÍTIMO. SALUD MENTAL.

La literatura médica internacional recoge que las afecciones del aparato digestivo son muy frecuentes en el trabajador marítimo, sin embargo, estudios realizados en nuestro país por el Dr. Jesús Gracia* parecen indicar que la prevalencia de estas enfermedades en este colectivo es similar a la encontrada en la población general. De especial interés en nuestro sector son las siguientes patologías: Caries dental, úlce-ras gástricas y duodenales, litiasis biliar, hernia de hiato, esofagitis por reflujo, hepa-topatías (agudas o crónicas), pancreatitis y hernias inguinales.

*Estudio epidemiológico del estado de salud de los trabajadores del mar, tesis doctoral rea-lizado por el Dr. Gracia, médico de Sanidad Marítima de la D.P. de Valencia.

SALUD DENTAL Al igual que entre la población general, la caries y la enfermedad periodontal son es-pecialmente prevalentes en nuestro sector. Las personas fumadoras o que abusan del alcohol, que toman ciertas medicaciones o que padecen enfermedades coexistentes (diabetes mellitus, xerostomías) tienen más riesgo de padecer patología oral. Las prácticas de prevención pueden reducir el riesgo de desarrollar caries y enferme-dad periodontal, estas medidas incluyen:

- Ingesta reducida de alimentos que contienen azucares refinados, especialmente entre las comidas. - Cepillado diario de dientes con pastas que contengan flúor. - Uso de seda dental - Visita periódica al odontólogo para limpieza profiláctica del sarro y detección precoz de la enfermedad dental.

Cuando se examine la cavidad oral habrá que estar alerta sobre los signos obvios de caries no tratada, encías inflamadas o cianótica, ausencia de piezas, etc. El screening de cáncer oral debería realizarse en los grupos de alto riesgo (abuso de alchol o tabaco) y ante síntomas o lesiones sospechosas detectadas mediante autoex-amen. VALORACIÓN ESPECÍFICA EN RELACION CON LA PATOLOGÍA DETECTADA. VALORACION DE LA APTITUD.

La valoración de la aptitud para el trabajo a bordo va a depender fundamentalmente del tipo de patología (leve o grave), de las posibles complicaciones, del tipo de nave-gación (donde juega un gran papel la distancia máxima del barco a la costa) y del puesto que ocupa el trabajador a bordo. Patología digestiva de especial relevancia que pueda ser causa de una valoración de

NO APTO TEMPORAL: -Anodoncia o graves defectos dentales de tal forma que no permitan o di-ficulten la masticación. - Ulceras gástricas o duodenales agudas o que presente sangrado digesti-vo - Litiasis biliar.

- Hepatitis aguda. - Hemorroides sangrantes que originen anemia. - Estenosis esofágicas. - Hernias con posibilidad de estrangulación, eventraciones.

PATOLOGIA CLARAMENTE EXCLUYENTE PARA EL TRABAJO EN LA MAR:

- Varices esofágicas. - Cirrosis hepática. - Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y Crohn) que pre-senten complicaciones y/o que no responden a tratamiento. - Resecciones intestinales importantes. Estoma intestinal - Pancreatitis recidivante. - Suboclusiones intestinales reiteradas debidas a cirugía abdominal previa.

BIBLIOGRAFÍA:

- Libros generales de interés: C. Rozman: Semiología y métodos de explora-ción en medicina. En J. Rodes, E. Ros y M. Bruguera aparato digestivo / J. Macleod, E.B. French, J.F. Munro. Introducción a la exploración clínica / Farreras Rozman-Medicina interna (14 edición). Madrid. Ed. Harcourt SA. volumen I , 2000. - P. G. Brady - Examen abdominal. Tiempos médicos nº 230 Febrero 1983. - Gracia Andrés J.A.- Estudio epidemiológico del estado de salud de los tra-bajadores del mar. Tesis doctoral. Universidad de Valencia 1993. - Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica. Informe del U.S. Preventive Services Task Force. Ed. Díaz de Santos 1.992. - Canadian Task force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-1254. - W.H. Goethe, E. N. Watson, D. T. Jones - Manual de medicina náutica. Madrid. Ed, Springer-Verlag, 1992.