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/ / Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno 01 ( ) Queja ANVERSO Lugar y fecha donde fue atendido (a) Cargo que desempeña Correo electrónico Teléfono: En caso de queja o denuncia favor de proporcionar los siguientes datos del servidor público: Se requiere que identifique al (los) servidor (es) público (s) que desea denunciar con los siguientes datos; en caso de no contar con ellos, favor de proporcionar los rasgos físicos que permitan su pronta identificación. Razgos físicos, por jemplo: sexo, complexión, color de tez, cabello, ojos, nariz, boca, estatura, etc. Calle Entidad Federativa Delegación o municipio Fecha: Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Datos generales En caso de ser beneficiario anote su No. de Folio No. Exterior No. Interior Colonia Domicilio: C.P. Titular Beneficiario No beneficiario Denuncia Sugerencia Solicitud Reconocimiento F U Q Formato Único de Quejas, Solicitudes, Sugerencias y Reconocimientos

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Page 1: Fuq

/ /

Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno

01 ( )

Queja

ANVERSO

Lugar y fecha donde fue atendido (a)

Cargo que desempeña

Correo electrónicoTeléfono:

En caso de queja o denuncia favor de proporcionar los siguientes datos del servidor público:

Se requiere que identifique al (los) servidor (es) público (s) que desea denunciar con los siguientes datos; en caso

de no contar con ellos, favor de proporcionar los rasgos físicos que permitan su pronta identificación.

Razgos físicos, por jemplo: sexo, complexión, color de tez, cabello, ojos, nariz, boca, estatura, etc.

Calle

Entidad Federativa Delegación o municipio

Fecha:

Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno

Datos generales

En caso de ser beneficiario anote su No. de Folio

No. Exterior No. Interior Colonia

Domicilio:

C.P.

Titular Beneficiario No beneficiario

Denuncia Sugerencia SolicitudReconocimiento

F U Q

Formato Único de Quejas, Solicitudes,Sugerencias y Reconocimientos

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REVERSO

De igual forma, podrá utilizar este espacio para describir su sugerencia, reconocimiento o solicitud.

Área exclusiva para el llenado del personal del Seguro Popular

Sabedor de las penas a que se hacen acreedores quienes declaran falsamente ante

autoridades distintas a la judicial; manifiesto bajo protesta de decir verdad que los

datos contenidos en el presente formato son ciertos y verdaderos.

En caso de queja o denuncia, favor de narrar los hechos de forma concreta y en la secuencia en que ocurrieron,

procurando señalar fecha, lugar y hora.

"El Seguro Popular es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social"

Nombre, firma o huella digital

Observaciones: Respuesta:

Atendido por: (Nombre completo) Cargo:

Cargo: Turnado a: (Nombre completo)

Page 3: Fuq