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FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

EQUIPO DE NEUROREHABILITACIÓN

OBJETIVOS DE LA CLASE…

  Comprender las funciones principales de la CPF   Manejar nociones básicas del trastorno .   Integrar información sobre la función de la CPF

con otras estructuras del SNC y sus respectivas funciones.

  Integrar conceptos de CPF con el funcionamiento del lenguaje y la comunicación.

  Manejar elementos básicos de evaluación de funciones de CPF.

  Describir trastornos más frecuentes asociados a alteraciones del CPF.

INTRODUCCIÓN

  El córtex prefrontal (CPF) interviene en el comportamiento humano.

  Phineas Gage

PHINEAS GAGE

 Era un capataz, responsable de los explosivos y de su detonación en una obra de ferrocarril en Vermont.

 Un error en la manipulación de los explosivos se tradujo en un accidente impactante.

CASO PHINEAS GAGE

 El 13 de septiembre de 1848, un accidente hizo que la barrena metálica que estaba manipulando le atravesase la cabeza.

 La herramienta entró por debajo de la mandíbula y salió por la parte superior del cráneo.

 Gage vivió muchos años más “bien”.

"Sus jefes, que previamente al accidente le veían como el capataz más eficiente y capaz en su empleo, consideraban que el cambio mental era tan marcado que ya no

podían reincorporarle a su puesto. … “Es impulsivo, irreverente y en ocasiones se permite las blasfemias más groseras (lo

que antes era inhabitual en él), manifestando muy poco respeto hacia sus compañeros, no tolera las restricciones o los consejos cuando están reñidos con sus deseos y, muchas

veces es obstinado de modo pertinaz, aunque caprichoso e indeciso, concibiendo numerosos planes de operaciones futuras, que tan pronto, como son organizados,

abandona a su vez por otros que le parecen más viables… Su forma de ser cambió radicalmente por lo que sus amigos y familiares decían que había dejado de ser

“Gage” (Harlow, 1868)

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GENERALIDADES…   Los lóbulos frontales ocupan 1/3 de la corteza cerebral

del ser humano.

  Los términos “corteza prefrontal” y “síndromes del lóbulo frontal” se refieren generalmente a los sectores heteromodales del lóbulo frontal

  .   La corteza prefrontal puede ser conceptualizada como

un lugar de confluencia de 2 ejes funcionales:   uno para la función ejecutiva   y otro para el comportamiento

NEUROANATOMÍA DEL CPF

 Representa la confluencia y síntesis de los aspectos perceptivos, volitivos, cognitivos y emocionales.

 Está constituido por:   Corteza motora primaria   Córtex premotor o área de asociación motora   Córtex prefrontal

LÓBULO FRONTAL

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 Está en constante comunicación, estableciendo conexiones:   Córtico-corticales   Córtico-subcorticales

CÓRTEX PREFRONTAL

 Controla  los  programas  motores  generales  y  añade  flexibilidad   a   la   respuesta   motora   modificando   el  comportamiento   con   respecto   a   factores  específicos   internos   y   externos.   Además,   realiza   el  control   superior   del   comportamiento   afec?vo.   (B.  Kolb  e  I.  Q.  Whishaw)  

 Realiza  interconexiones  con:    Lóbulos  parietales,  temporales    Regiones  límbicas    Núcleos  de  la  base,  GB  y  cerebelo  

CÓRTEX PREFRONTAL FUNCIONES GENERALES

  Coordina señales internas, externas y del contexto:   Las señales internas presentan relación con

información sensitiva existente en el individuo.   Las señales externas tienen relación con los

estímulos provenientes del medio externo mediante vías sensoriales.

  Las señales contextuales tienen relación con el espacio y tiempo en el que suceden determinadas conductas en relación a otras personas y objetos, las que cambian a cada instante.

  Por lo que una conducta que en un momento resulta apropiada, al ocurrir cambios sutiles en el contexto en que ésta se produce, puede dejar de serlo.

¿CÓMO SE EXPLICA EL ROL DEL CORTEX PREFRONTAL?

 Situación anatómica privilegiada:   Conjunción de información:

  Medio externo   Medio interno   Memoria   Emociones

  Elaboración respuestas

El rol del corteza prefrontal: La anatomía

Ganglios de la base

Córtex asociativo sensitivo

Sistema límbico

Córtex Motor y premotor

Ejecución

Esquemas motores

Recuerdos

Medio Externo

Cortex

prefrontal Adaptación

del comportamiento

Hipocampo

Medio Interno

ADAPTACIÓN DEL COMPORTAMIENTO: DEFINICIÓN

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ÁREAS ANATÓMICAS PRINCIPALES FUNCIONES GENERALES DEL

CÓRTEX PREFRONTAL

  Atención   Planificación, control ejecutivo, resolución de

problemas, razonamiento   Memoria de trabajo   Creación y organización de secuencias temporales   Lenguaje   Inhibición del comportamiento   Personalidad

Jonathan Cohen, 2001

FUNCIONES DE CPF

Funciones ejecutivas

  Córtex dorsolateral

Auto-regulación del comportamiento

  Córtex orbitofrontal

  Córtex ventromedial

CPF DORSOLATERAL Y SU FUNCIÓN NORMAL

  Funciones Ejecutivas   Planificación,

organización y ejecución de comportamientos complejos dirigidos a un objetivo.

  Flexibilidad cognitiva   Resolución de

problemas   Conceptualización

CPF DORSOLATERAL Y SUS ALTERACIONES

  Trastorno de la evocación

  Dificultad de modificar el comportamiento frente a un cambio del ambiente

  Trastorno en la generación de estrategias para resolver problemas

  Trastorno de la abstracción

  Trastorno del control mental

  Depresión

Memoria de trabajo Mantener un número telefónico por un corto tiempo en la memoria para luego marcarlo.

Razonamiento Comprender por qué los objetos son similares, deducir una respuesta de un problema, adaptarse a un evento imprevisto.

Comprensión de situaciones

Leer un texto corto o ver un programa y entender el tema principal

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Memoria

Atención

Lenguaje Funciones es

paciales Funciones

Ejecutivas

El director de orquesta

CPF ORBITOFRONTAL Y SUS ALTERACIONES

  Síndrome orbitofrontal   Desinhibición y disminución

de la auto-regulación del comportamiento

  Falta de tacto y empatía   Trastorno del juicio social   Disminución de la capacidad

introspectiva   Irritabilidad   Impulsividad   Labilidad emocional,

depresión   Negligencia personal,

disminución de la higiene

CPF VENTROMEDIAL

Síndrome ventromedial:   Disminución del interés   Disminución de la

motivación   Trastorno de la iniciación   Disminución de la

iniciativa   Indiferencia emocional,

comportamientos estereotipados

  Dificultad en mantenerse en una tarea y terminarla

  Dificultades para tomar decisiones

SÍNDROMES FRONTALES: ELEMENTOS EN COMÚN

 Trastorno en el control voluntario del comportamiento

 Trastorno en la capacidad de “generar” comportamientos

 “Hiperdependencia” del ambiente

CPF Y LENGUAJE

  Afasia  de  broca  .  

  Disminución  de  la  iniciaKva  verbal  

  También  pueden  presentar  trastornos  en  la  formulación  del  lenguaje  que  se   manifiestan   en   el   discurso,   como   por   ejemplo,   en   patologías  psiquiátricas  como  la  esquizofrenia,  en  que  el  lenguaje  es  incoherente.  

  Las  lesiones  frontales  derechas    producen  un  discurso  que  no  respeta  el   tópico,   con   inserción   de   elementos   irrelevantes,   exageración   de  detalles  y  disprosodia.  

  Las   lesiones   frontales   izquierdas   provocan   un   discurso   limitado   en  contenidos  con  tendencia  a  la  omisión  de  elementos  importantes  para  la   comprensión   y   perseveraciones   consistentes   con   la   repeKción   de  segmentos  de  frases  o  frases  enteras.  

CPF E INTELIGENCIA

  Es frecuente no encontrar asociaciones entre las funciones de esta corteza cerebral y las medidas en test de inteligencia.

  Las pruebas psicométricas no son sensibles al daño prefrontal.

  Las habilidades intelectuales no se alteran completamente después de una lesión prefrontal.

  Lo importante es conocer los aspectos de la inteligencia que se encuentran alterados.

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MODELO INTEGRADOR “TRASCENDENCIA DEL MODO PREDETERMINADO”

TRASCEND THE DEFAULT MODE (MESULAM, 2002)

  “Corteza prefrontal permite que las respuesta neuronal a un estimulo dado no sean obligatorias sino contingentes”

 Mecanismos:   Memoria de trabajo   Inhibición de la distractibilidad   Búsqueda activa de la novedad y de la posibilidad de elección   Valor emocional de las experiencias y acciones   Codificación del contexto   Cambio de perspectiva y “relativismo” mental

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN MOTORA  Trastorno motor

  Secuencias motoras (programación). Secuencia de Luria (golpear con nudillo, canto y palma)

EVALUACIÓN TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO

  Índice disejecutivo (BADS).

  Se aplica protocolo de entrevista.

EVALUACIÓN COGNITIVA

 Organización de acciones

  Planificación hacia el futuro.

  Organización de secuencias de acción en dibujos o fotografías.

  Recontado de películas, historias, libros, cortometrajes.

  Recontado de eventos autobiográficos.

EVALUACIÓN COGNITIVA

 Resolución de problemas

EVALUACIÓN COGNITIVA

 Memoria de largo plazo

  Memoria del contexto

  Memoria de la fuente

  Autobiográfica

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ALGUNAS PATOLOGÍAS DEGENERATIVAS FRECUENTES…

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

  Demencia de tipo frontal   Cambio en la personalidad y en el comportamiento   Atrofia de predominio orbitofrontal bilateral

  Afasia progresiva primaria   Afasia no fluente   Atrofia de áreas prefrontales inferiores de predominio

lingüístico.

  Demencia semántica   Afasia fluente anómica, con trastorno de la comprensión y

de los conocimientos semánticos   Atrofia de polo temporal y córtex temporal inferolateral

izquierdos o bilaterales.

DISCUSIÓN

¿Los métodos de evaluación propuestos logran determinar la adaptación del individuo al ambiente?

¿Cuál es el rol del fonoaudiólogo en la intervención de este tipo de pacientes?

¿A qué se refiere cuando se determina que el paciente está “frontalizado”?

¿Cuál es el rol de la teoría de la mente en la intervención en rehabilitación de estos pacientes?

¿Cuál es el rol de las habilidades metacognitivas en la intervención en rehabilitación de estos pacientes?